Тема. Методика наложения мышьяковистой пасты и инструментальная обработка корневых каналов при пульпите. Топография зубной полости и этапы её раскрытия у интактных вторых моляров
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
|
Тема. Инструментальная обработка корневых каналов при периодонтите. Определение длины канала. Раскрытие верхушечного отверстия. Возможные ошибки при расширении корневых каналов. Цель. Изучить методы и последовательность проведения инструментальной обработки корневых каналов при периодонтите, методы определения длины канала и технику раскрытия верхушечного отверстия. ^ . Групповое занятие. Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты. Обеспечение Техническое оснащение: стоматологические установки, наборы инструментов для обследования стоматологического больного, аппараты для электроодонтодиагностики, рентгеновские снимки, негатоскоп, образцы медицинской стоматологической документации. Учебные пособия: фантомы головы и челюстей с искусственными зубами, таблицы, муляжи. Средства контроля: контрольные вопросы, задачи, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание. ^ Анатомия зубов (кафедра нормальной анатомии), стоматологический инструментарий и оборудование (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний). ^ 1. Проверка выполнения домашнего задания. 2. Теоретическая часть. Зоны работы, выделяемые при лечении верхушечного периодонтита в процессе раскрытия полости зуба и инструментальной обработки корневых каналов. Основные задачи, выполняемые в процессе проведения инструментальной обработки при периодонтите. Трехступенчатая поэтапная обработка корневых каналов стержневыми инструментами. Методика измерения длины каналов зубов. Ошибки, связанные с ними осложнения, которые могут быть допущены при лечении воспалительных заболеваний пульпы и периодонта в процессе работы эндодонтическим инструментом в полости зуба. Собеседование по контрольным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач. 3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом этапов инструментальной обработки корневых каналов у пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом. Демонстрация метода определения длины корневого канала с применением рентгеновского снимка и метода определения длины корневого канала с использованием аппарата «Апекслокатор». Демонстрация методики раскрытия верхушечного отверстия ручным и машинным способами у пациента с одной из форм хронического деструктивного периодонтита. Демонстрация ошибок и осложнений инструментальной обработки корневых каналов на рентгенологических снимках. 4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме с естественными зубами человека методов измерения длины корневых каналов зубов и особенностей работы в каналах при периодонтитах. Демонстрация методики раскрытия верхушечного отверстия ручным и машинным способами. 5. Самостоятельная работа студентов. Проведение инструментальной обработки корневых каналов студентами на фантомах. Раскрытие верхушечного отверстия ручным и машинным способами студентами на фантомах. 6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. 7. Решение контрольных ситуационных задач. 8. Тестовый контроль знаний. 9. Задание на следующее занятие. Аннотация При лечении верхушечных форм периодонтитов в процессе раскрытия полости зуба и инструментальной обработки корневых каналов выделяют следующие зоны работы: первая зона – кариозная полость (препарирование кариозной полости с учетом локализации ее и правил препарирования с последующей медикаментозной обработкой растворами антисептиков); вторая зона – коронковая полость зуба (вскрытие полости зуба, если отсутствует сообщение между кариозной полостью и полостью зуба, что встречается крайне редко при периодонтитах, чаще – раскрытие и расширение полости зуба и ее обработка с помощью антисептических растворов); третья зона – дно полости зуба и устья корневых каналов (создание адекватного доступа к корневым каналам, расширение устьев корневых каналов); четвертая зона – корневой канал (удаление распада пульпы из прямых, хорошо проходимых корневых каналов, прохождение, расширение и выпрямление узких, плохо проходимых и искривленных корневых каналов с использованием в строгой последовательности эндодонтических инструментов); пятая зона – верхушечное отверстие корневого канала (раскрытие верхушечного отверстия при гранулирующем или гранулематозном периодонтите). ^ 1) удаление инфицированных масс; 2) прохождение корневого канала; 3) его расширение. Решению этих задач, по мнению А.В. Винниченко, способствует трехступенчатая поэтапная обработка корневых каналов стержневыми инструментами. Сущность ее заключается в следующем: сначала с помощью инструментов обрабатывают не более половины длины корневого канала (первый этап). Обработав указанную часть канала, приступают к инструментальной обработке второй половины его (второй этап), но не доводя апикальную часть инструмента на 1-2 мм до верхушечного отверстия канала. На заключительном третьем этапе проводится раскрытие верхушечного отверстия или обработка верхушечной части корневого канала. Это зависит от формы хронического периодонтита. Подобное разделение инструментальной обработки на три этапа возможно лишь в зубах с прямыми, хорошо проходимыми корневыми каналами. В труднопроходимых и искривленных каналах количество этапов может значительно возрасти, в зависимости от степени проходимости, а также от числа намеченных пунктов выпрямления корневых каналов. Инструментальную обработку при лечении различных форм верхушечного периодонтита начинают с применения пульпоэкстрактора с целью удаления содержимого корневого канала. Методика применения этого инструмента та же, что и при лечении пульпита, однако имеется некоторая особенность. При поэтапной обработке канала номера пульпоэкстракторов должны постепенно уменьшаться от устья канала к верхушке корня зуба в соответствии с конусообразным строением последнего. ^
Хирургическая обработка канала включает не только эвакуацию распада пульпы из канала, но и иссечение внутренних, сильно инфицированных при периодонтите стенок корневого канала на толщину 1 мм. С этой целью используют корневые буравы (типа К и Н), корневые рашпили и развертки, строго соблюдая допустимые углы поворота. Необходимо помнить о том, что все эндодонтические инструменты применяются в строгой последовательности (по номерам) и в соответствии с выбранной техникой расширения канала. Учитывая значительное инфицирование дентина стенок корневого канала при периодонтите, необходимо помнить, что вся инструментальная обработка должна проводиться во «влажном окружении», т. е. с использованием средств для химического расширения каналов и антисептиков. После обработки корневого канала следует проверить корневой иглой или дрильбором, насколько хорошо раскрыто апикальное отверстие. Если при глубоком введении инструмента больной не ощущает боли, то нужно расширить апикальную часть канала буравом (Н-файл) или римером до появления болезненности, которая свидетельствует о проникновении инструмента в периодонт. Угол поворота инструментов не более 450. Этот этап очень важен для лечения хронического периодонтита, так как только при полной проходимости корневого канала лекарственные вещества могут воздействовать на очаг воспаления верхушечного периодонта и ускорить репаративные процессы. В многокорневых зубах каждый канал обрабатывают раздельно, соблюдая такую же последовательность, как описано выше. В том случае, если не все каналы пройдены и обработаны, следует считать, что прогноз для данного зуба и пациента неблагоприятны. Точное определение рабочей длины корневого канала является одним из наиболее важных этапов эндодонтического лечения и играет большую роль в его успехе. Nicholls в 1967 году дал следующее определение длины корневого канала: «Под «длиной канала» следует понимать расстояние между апикальной границей инструментальной обработки и коронковой точкой, от которой будет производиться измерение». В последнее время используют три метода измерения длины каналов зубов: 1) по рентгеновскому снимку, используя специальные сетки или с помощью формулы; 2) с помощью диагностических игл и специально разработанных таблиц со средними величинами длины зубов и корней; 3) метод, основанный на измерении электрического сопротивления в канале зуба. Для определения длины корневого канала могут быть использованы различные зондирующие инструменты (глубиномеры, корневые иглы, тонкие дрильборы и буравы) с последующим рентгенологическим исследованием. Во избежание смещения инструмента в канале в процессе проведения рентгенографии, его фиксируют в канале ватным шариком, помещенным между ручкой инструмента и стенкой полости зуба. Необходимо знать точки отсчета на коронке зуба, от которых начинается измерение длины. Для разных групп зубов они различны. Так, для фронтальной группы зубов – это хорошо сохранившийся режущий край. В однокорневых премолярах такой точкой будет являться верхушка щечного бугра, а в верхних премолярах для определения длины щечного канала точкой отсчета является верхушка небного бугра, а для измерения длины небного канала – верхушка щечного бугра. Для моляров подобным ориентиром считается верхушка какого-нибудь бугорка на окклюзионной поверхности зуба. Если же режущие края и бугры не сохранились в силу их значительного разрушения кариозным процессом, то отсчет рекомендуется производить от твердых субстанций зуба. С этой целью все пораженные участки иссекают, получая плоскую поверхность с подлежащим плотным дентином. Впервые Grossman-ом (1965) была предложена формула, с помощью которой и рассчитывают длину корневых каналов зубов: Фактическая длина инструмента Х Рентгенологическая длина зуба (канала) Фактическая длина зуба (канала) = ------------------------------------------------------------------------- Рентгенологическая длина инструмента Используя эту формулу, можно определить приблизительную длину зуба (канала). Существует упрощенная модификация этого способа измерения длины канала зуба. На рабочей части инструмента устанавливают ограничитель на предполагаемой длине канала согласно средним данным длины корней, приведенным в специальной таблице. После чего делают рентгеновский снимок. В случае, когда инструмент не доходит до верхушки корня, измеряют расстояние между концом инструмента и верхушкой корня (по снимку) и к уже известной длине инструмента прибавляют это расстояние. В противном случае, когда инструмент на снимке выходит за верхушку корня, из известной длины инструмента вычитают опять же измеренное на снимке расстояние. В условиях невозможности проведения рентгенологического исследования глубина каналов измеряется с помощью апекслокатора или глубиномера (корневой иглы) и специально разработанных таблиц: таблица № 1 длины постоянных зубов и таблица № 2 длины корней зубов. Используя данные этих таблиц, на глубиномере устанавливают ограничитель на соответствующую длину зуба или только его корня, после чего производят исследование проходимости корневых каналов зубов. Таблица № 1 Средняя длина зубов, в мм
Таблица № 2 Средняя длина корней зубов, в мм
Данные таблицы № 2 применяются в случаях травмы зубов (при отсутствии коронки зуба), и манипуляции при этом проводятся в пределах корневого канала зуба. При лечении воспалительных заболеваний пульпы и периодонта в процессе работы эндодонтическим инструментом в полости зуба могут быть допущены ошибки и связанные с ними осложнения, которые можно выделить в две большие группы: 1. Ошибки и осложнения, возникающие при раскрытии и расширении полости зуба. 2. Ошибки и осложнения, допущенные в процессе инструментальной обработки корневого канала. Ошибки и осложнения при раскрытии и расширении коронковой полости зуба 1. Некачественная инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита из-за наличия навесов свода полости зуба над ними, а, следовательно, отсутствия прямого доступа к ним. Чаще это осложнение возникает при несоблюдении одного из правил препарирования кариозной полости: недостаточного выведения кариозной полости с контактной поверхности на жевательную (в молярах и премолярах) или на язычную (в зубах фронтальной группы). ^ при вскрытии полости зуба в результате того, что ось вращающегося бора не параллельна оси зуба или из-за недостаточного знания анатомо-топографических особенностей зубной полости. ^ при неправильном расположении бора в процессе препарирования коронковой полости без учета оси зуба. Данное осложнение может возникнуть в случае, когда зуб наклонен в сторону дефекта зубного ряда или же смещен либо в щечном, либо в язычном направлении. ^ может произойти во время поиска устья корневого канала при незнании топографии устьев или при попытке удаления неорганизованного, плотно спаянного дентикля. Кроме того, необходимо помнить, что при значительном стирании жевательной поверхности неизбежно происходит уменьшение высоты коронки зуба и изменение объема и формы коронковой полости, этому способствует отложение большого количества заместительного дентина. ^ при трепанации интактной коронки резцов и клыков с режущего края, так как трепанационное отверстие, идущее через всю толщу коронки, приводит к снижению ее прочности. Кроме того, такое вскрытие полости зуба недопустимо и в эстетическом отношении. ^ в случае недостаточного расширения трепанационного отверстия. Это осложнение может возникнуть из-за того, что рог пульпы располагается ближе к режущему краю или бугру зуба и при препарировании зубной полости со стороны слепой ямки в этом участке часть пульпы может сохраниться, что и приведет к последующему окрашиванию зуба. Ошибки и осложнения, возникающие при инструментальной обработке корневого канала ^ а) перфорация стенки при несовпадении оси рабочей части инструмента с осью корневого канала, особенно при работе в канале машинным дрильбором или же другим эндодонтическим инструментом большого калибра, не соответствующего форме и диаметру канала; б) перфорация стенки вблизи устья корневого канала происходит при углублении дна коронковой полости или при попытке расширения его бором или разверткой на глубину более 3 мм; в) образование ложного хода в стенке средней и нижней трети канала при чрезмерном усилии на инструмент. ^ при отсутствии адекватного доступа в корневой канал и невозможности продвижения инструмента к верхушечному отверстию по прямой линии. Подобное осложнение возможно при необоснованном использовании в изогнутых каналах инструмента крупного калибра. Чтобы предотвратить формирование ступеньки или блокады в канале, апикальную часть файла (4 мм) необходимо изгибать перед введением в канал. При работе с инструментами длиной 25 мм и более или при ограничении открывания рта возникает проблема с рабочим пространством. В этих случаях, работая с молярами, вначале следует расширить медиальные каналы. Выемка на резиновом кольце инструмента показывает направление изгиба и должна быть направлена вначале медиально, затем – дистально. ^ в результате нарушения методики применения стержневых инструментов, а именно: при несоблюдении углов поворота инструмента в канале, кратности их использования, нарушении последовательности применения инструментов и их калибров, использовании некачественных инструментов, при отсутствии «влажного окружения» в канале при работе в нем эндодонтическим инструментарием. ^ в периапикальные ткани при лечении верхушечного периодонтита. Это осложнение возникает при попытке одномоментного, а не поэтапного удаления содержимого канала, а также при несоблюдении правил асептики. ^ несформированного корня постоянного зуба в случае неосторожного удаления пульпы или ее распада из канала, а также при незнании сроков формирования корней постоянного зуба. ^ постоянного зуба через широкое резорбированное верхушечное отверстие молочного зуба в процессе инструментальной обработки при лечении воспалительных заболеваний пульпы и верхушечного периодонта молочных зубов. Для предотвращения данного осложнения необходимо четкое знание сроков формирования корней молочных зубов. ^ верхнечелюстной пазухи инструментами, предназначенными для расширения корневых каналов и раскрытия верхушечного отверстия в верхних молярах и премолярах, корни которых находятся в непосредственной близости к гайморовой пазухе, особенно при деструктивных формах хронического верхушечного периодонтита. ^ в канале нижней челюсти при расширении каналов и раскрытии их верхушечных отверстий, особенно задних каналов нижних моляров. ^ . Это грозное, опасное для жизни больного осложнение является, как правило, следствием небрежной инструментальной обработки корневого канала при отсутствии должной фиксации инструмента. Вследствие этого инструмент может выпасть из рук врача и, попав на корень языка пациента, во время вдоха или при рефлекторном глотательном движении проникнуть в бронхи или пищевод. Чаще такое осложнение может возникнуть при работе в корневых каналах нижних моляров и премоляров, а также при направлении больного на рентгенологическое исследование канала зуба с плохо зафиксированной в нем корневой иглой. ^ лица и шеи при высушивании воздухом корневых каналов с широким апикальным отверстием. Теплый воздух из пистолета, плотно введенного в полость зуба, проталкивает инфицированные массы в подкожную клетчатку лица и шеи, что может привести к тяжелым последствиям, вплоть до медиастинита. ^ . Необнаружение основных каналов или ответвлений является наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения. Приблизительно в 40% случаев нижние резцы имеют два канала, в то время как два апикальных отверстия встречают лишь в 1% случаев. В ходе эндодонтического лечения необходимы рентгенограммы в орторадиальной и эксцентричной проекциях. Это позволяет получить более полное представление об анатомии зуба. 84% верхних первых премоляров и 58% верхних вторых премоляров имеют второй корневой канал. Более 20% всех фронтальных зубов и 50% боковых зубов имеют многочисленные ответвления. Обнаружить их довольно сложно, однако их можно эффективно промыть раствором гипохлорита натрия. В процессе повторной инструментальной обработки они обычно заполняются пастой или дентинной стружкой, поэтому полностью очистить их от остатков ткани не удается. Только глубокие знания топографии полости зуба и правил эксплуатации эндодонтического инструментария могут служить надежной гарантией предупреждения вышеперечисленных ошибок и осложнений. ^ 1. Каковы задачи инструментальной обработки корневых каналов при лечении периодонтита? 2. Какие зоны работы в полости зуба выделяют при лечении верхушечных форм периодонтитов? 3. В чем сущность поэтапной обработки корневых каналов при периодонтите? 4. Техника раскрытия верхушечного отверстия. 5. Что понимают под «длиной корневого канала»? 6. Перечислите методы измерения длины корневого канала. В чем сущность каждого метода? 7. Как пользоваться формулой определения длины канала зубов? 8. В чем принцип электронного определения длины корневого канала? 9. Ошибки и осложнения, возникающие при раскрытии полости зуба. 10. Ошибки и осложнения при проведении инструментальной обработки корневого канала. Контрольные задачи Задача 1. Укажите топографию устьев корневых каналов.
Задача 2. Выберите правильный вариант раскрытия полости зуба.
Задача 3. Определите назначение инструментов.
Задача 4. Определите последовательность этапов раскрытия полости зуба у моляров.
Задача 5. Определите последовательность этапов раскрытия полости зуба у интактных моляров.
Задача 6. Определите, к какой группе относятся инструменты.
Задача 7. Какими инструментами расширяют устья корневого канала?
Задача 8. Какие инструменты используют для расширения верхушечного отверстия?
Задача 9. Какие ошибки возможны на этапах раскрытия коронковой полости зуба?
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям