Гематология- переливание компонентов крови, плазма, кровь, сыворотка, переливание, трансфузия, гемодез, эритроциты, реополиглюкин, цитратная кровь, кровопотеря
|
|
Скачать 311.74 Kb.
|
| Гематология- Переливание компонентов крови, плазма, кровь, сыворотка, переливание, трансфузия, гемодез, эритроциты, реополиглюкин, цитратная кровь, кровопотеря, шок, геморрагии, анемия, селезенка, донор, реципиент, тромбоцит, гемобластозы, лимфомы, лейкозы, геморрагический диатез, костный мозг, железодефицитная анемия Переливанис компонентов крови В лечебной практике наиболее широкое распространение имеют переливания эритроцитной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, кон - центрата тромбоцитов. ПЕРЕЛИВАНИЕ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ. ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА ( ЭМ )- основной компонент крови, который по своему составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности при анемических состояниях превосходит переливание цельной крови. В меньшем объеме ЭМ содержится то же количество эритроцитов, но меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител чем в цельной крови. Трансфузии ЭМ занимают ведущее место в гемотерапии, направленной на восполнение дефицита красных клеток при анемических состояниях. Основным показанием применения эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и, вследствие этого, - кислородной емкости крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери или неадекватного эритропоэза при гемолизе, сужении плацдарма кроветворения при различных гематологических и онкологических заболеваниях, цитостатической или лучевой терапии. Трансфузии эритроцитной массы показаны при анемических состояниях различного генеза: - острые постгеморрагические анемии (травмы,сопровождающиеся кровопотерей, желудочно-кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях, в родах и т.д.); - тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц,при наличии выраженных изменений гемодинамики,а также в порядке подготовки к срочным хирургическим вмешательствам с предполагаемой большой кровопотерей или в порядке подготовки к родам; - анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно -кишечного тракта и других органов и систем,интоксикации при отравлениях, ожогах,гнойной инфекции и др.; - анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь и др.). Поскольку адаптация к снижению числа эритроцитов и гемоглобина в крови широко варьирует у разных больных (лица пожилого возраста хуже переносят анемический синдром, молодые, особенно женщины, - лучше), а переливание эритроцитов относится к далеко небезразличной операции,при назначении трансфузий наряду со степенью анемизации следует ориентироваться не только на показатели красной крови (число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит), а на появление цир IтЁр ://мм.песiiщ.а/!iЬ/!iЫиеша/О 1 ос/1iеша3 9/IiешаЁiiшi 03.09.2008куляторных нарушений, как на важнейший критерий, делающий показанным переливание эритроцитной массы. При острой кровопотере, даже массивной,сам по себе уровень гемоглобина (гематокрита) не является основанием для решения вопроса о назначении трансфузии, т.к. он может в течение суток оставаться на удовлетворительных цифрах при крайне опасном снижении объема циркулирующей крови. Однако появление одышки,сердцебиения на фоне бледной кожи и слизистых является серьезным основанием для переливания. С другой стороны, при хронических кровопотерях, недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение гемоглобина ниже 80 г/литр, гематокрита - ниже 0,25 является основанием к трансфузии эритроцитов, но всегда строго индивидуально. Эритроцитную массу получают из консервированной крови путем отделения плазмы. По внешнему виду ЭМ отличается от донорской крови меньшим объемом плазмы над слоем осевших клеток, показателем гемотокрита. По клеточному составу она содержит в основном эритроциты и лишь незначительное количество тромбоцитов и лейкоцитов, что обусловливает ее меньшую реактогенность. В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов,в зависимости от метода заготовки и показаний к гемотерапии: 1) эритроцитная масса (нативная) с гематокритом 0,65 -0,8; 2) эритроцитная взвесь - эритроцитная масса в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения); 3) эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; 4) эритроцитная масса размороженная и отмытая. ЭМ может применяться в комплексе с плазмозаменителями и препаратами плазмы. Ее сочетание с плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой более эффективно, чем применение цельной крови, поскольку в ЭМ снижено содержание цитрата, аммиака, внеклеточного калия, а также микроагрегатов из разрушенных клеток и денатурированных белков плазмы, что особенно важно для профилактики “синдрома массив- ных трансфузий”. ЭМ хранится при температуре +4 градуса.Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора для ЭМ: ЭМ, полученную из крови, консервированной на растворе Глюгицир или Цитроглюкофосфат хранят до 21 дня; из крови, заготовленной на растворе Циглюфад - до 35 дней; ЭМ, ресуспендированную в растворе Эритронаф, хранят до 35 дней. В процессе хранения ЭМ происходит обратимая потеря эритроцитами функции преноса и отдачи кислорода тканям организма. Частично утерянные в процессе хранения функции эритроцитов восстанавливаются в течение 12-24 часов циркуляции их в организме реципиента. Из этого следует практический вывод - для купировани массивной острой постгемморагической анемии с выраженными проявлениями гипоксии, при которой необходимо срочное восстановление кислородной емкости крови, следует использовать ЭМ преимущественно малых сроков хранения, а при умеренной кровопотере, хронической анемии возможно применение ЭМ более длительных сроков хранения. При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ нет. Относительными противопоказаниями являются: острый и подострый септический эндокардит, прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита, хроническая почечная, хроническая и острая печеночная недостаточность , декомпенсация кровообращения,пороки сердца в стадии декомпенсации,миокар IтЁр ://тлес1iщ.гц/iiЬ/ii/iiеша/0 1 ос/1iеша3 9/1iеша.1iшдит и миокардиосклерозы с нарушением общего кровообращения П-Ш степени, гипертоническая болезнь Ш стадии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, выраженный общий амилоидоз,остро текущий и диссименированный туберкулез, острый ревматизм,особенно с ревматической пурпурой. При наличии жизненных показаний, эти заболевания патологические состояния не относятся к противопоказаниям. С осторожностью следует применять трансфузии ЭМ при тромбофлебических тромбоэмболических состояниях, острой почечной и печеночной недостаточности, когда целесообразнее переливать отмытые эритроциты. целью уменьшения вязкости ЭМ в показанных случаях (больные с реологическими и микроциркуляторными нарушениями) непосредственно перед трансфузией в каждую дозу ЭМ добавляют 50-100 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. ОТМЫТЫЕ ЭРИТРОЦИТЫ (ОЭ) получают из цельной крови (после удаления плазмы), ЭМ или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты,микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Отмытые эритроциты представляют собой ареактогешую трансфузионную среду и показаны больным,у которых в анамнезе имелись поспрансфузионные реакции негемолитического типа,а также больным,сенсибилизированным к антигенам белков плазмы,тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов.В связи с отсутствием в ОЭ стабилизаторов крови и продуктов метаболизма клеточных компонентов, оказывающих токсическое действие, их трансфузии показаны в терапии глубоких анемий у больных печеночной и почечной недостаточностью и при “синдроме массивных трансфузий”. Преимуществом применения ОЭ является так же меньший риск заражения вирусным гепатитом. Срок хранения ОЭ при температуре +4 градуса С - 24 часа с момента их заготовки. ^ Современная заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома амегакариоцитарной этиологии невозможна без переливания донорских тромбоцитов, полученных, как правило, в терапевтической дозе от одного донора.Минимальная терапевтическая доза, необходимая для прекращения спонтанных тромбоцитопенических геморрагий или для предупреждения их развития при оперативных вмешательствах, в том числе полостных, выполняемых у больных с глубокой (менее 40 х 10 в степени 9 на литр) амегакариоцитарной тромбоцитопении составляет 2.8 -3.0 х 10 в степени 11 тромбоцитов. Общими принципами назначения переливаний тромбоцитной массы (ТМ) являются проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные: а) недостаточным образованием тромбоцитов - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, апластическая анемия, депрессии костномозгового кровотворения в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь); б) повышенным потреблением тромбоцитов(синдром внутрисосудис IтЁртого свертывания в фазе гипокоагуляции); в) повышенным потреблением тромбоцитов (диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе глюкоагуляции); г) функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные тромбоцитопатии - синдром Бернара-Сулъе, Вископ-Олдрича, тромбоцитастения Гланцмана, анемия Фанкони). Конкретные показания к переливанию ТМ устанавливаются лечащим врачом на основании динамики клинической картины, анализа причин тромбоцитопении и степени ее выраженности. При отсутствии кровоточивости или кровотечений, цитостатической терапии, в случаях, когда у больных не предполагается каких-либо плановых оперативных вмешательств, сам по себе низкий уровень тромбоцитов (20 х 10 в степени 9/л и менее) не является показанием к назначению переливаний тромбоцитной массы. На фоне глубокой (5-15 х 10 в степени 9/л)тромбоцитопении абсолютными показаниями к трансфузии ТМ является возникновение геморрагий (петехии, экхимозы) на коже лица, верхней половины туловища, локальных кровотечений (желудочно-кишечный тракт, нос,матка, мочевой гiузырь).Показанием к экстренному переливанию ТМ служит появление геморрагий на глазном дне,указывающее на опасность развития церебральных кровотечений (при тяжелой тромбоцитопении целесообразно систематическое исследование глазного дна). Переливание ТМ не показано при иммунных(тромбоцитолитических)тромбоцитопениях (повышенное разрушение тромбоцитов). Поэтому в тех случаях , когда наблюдается только тромбоцитопения без анемии и лейкопении, необходимо исследование костного мозга. Нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге говорит в пользу тромбоцитолитической природы тромбоцитопении. Таким больным необходима терапия стероидными гормонами,но не переливание тромбоцитов. Эффективность трансфузий тромбоцитов во многом определяется количе ством прелитых клеток,их функциональной полноценностью и приживаемостью, методами их выделения и хранения, а также состоянием реципиента. Важнейшим показателем лечебной эффективности переливания ТМ,наряду с клиническими данными о прекращении спонтанной кровоточивости или кровотечений, является повышение числа тромбоцитов в 1 мкл. через 1 час и 18-24 часа после трансфузии. для обеспечения гемостатического эффекта число тромбоцитов у больного с тромбоцитопенической кровоточивостью в 1-й час после трансфузии ТМ должно быть увеличено до 50-60 х 10 в степени 9/л, что достигается переливанием 0,5-0,7 х 10 в степени 11 тромбоцитов на каждые 10 кг веса или 2,0-2,5.х 10 в степени 11 на 1 кв. метр поверхности тела. Получаемая по заявке лечащего врача из отделения переливания крови и со станции переливания крови ТМ должна иметь такую же маркировку,как и другие трансфузионные среды (цельная кровь, эритроцитная масса). Кроме этого, в паспортной части должно быть указано количество тромбоцитов в данном контейнере, подсчитанное после окончания их получения.Подбор пары “донор - реципиент” осуществляется по системе АВО и резус.Непосредственно перед переливанием врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяя идентичность групп крови донора и реципиента по системам АВО и резус.Биологическая проба не проводится.При многократных переливаниях ТМ у некоторых больных может возникнуть проблема реф - рактерности к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная с IтЁр ://у’улесiп.а/iiЬ/iiЫиеша/0 1 ос/1iеша3 9/IiешаЁiiшi 03.09.2008развитием у них состояния аллоиммунизации. Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами донора (ов),характеризуется появлением антитромбоцитарных и анти-НЕА антител.В этих случаях после переливания наблюдаются температурные реакции, отсутствие должного прироста тромбоцитов и гемостатического эффекта.для снятия сенсибилизации и получения лечебного эффекта от трансфузий ТМ может быть применен лечебный плаз - маферез и подбор пары “донор - реципиент” с учетом антигенов сис - темы НЕА. В ТМ не исключено наличие примеси иммунокомпетентных и иммуноагрессивных Т и В лимфоцитов, поэтому для профилактики РТПХ ( реакции “трансплантат против хозяина”) у больных с иммунодефицитом при трансплантации костного мозга обязательно облучение ТМ в дозе 1500 рад.При иммунодефиците,обусловленном цитостатической или лучевой терапией, при наличии соответствующих условий облучение желательно. При применении переливаний ТМ в обычной (неосложненной ) практике рекомендуется следующая тактика: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, нуждающиеся в долгосрочной поддерживаю - щей терапии, получают переливание тромбоцитов, одноименных по группам крови АВО и резус-фактору.В случае проявления клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии осуществляются путем специального подбора совместимых тромбоцитов по антигенам системы НЕА, при том в качестве доноров рекомендуется использовать близких (кровных ) родственников больного. ^ Появление в современной трансфузиологической службе специальных сепараторов клеток крови дало возможность получать терапевтически эффективное количество лейкоцитов от одного донора (из них не менее 50% гранулоцитов ) для переливания больным с целью возмещения у них дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения. Глубина и длительность гранулоцитопении имеют важнейшее значение для возникновения и развития инфекционных осложнений,некротической энтеропатии, септимеции. Переливание лейкоцитной массы (Лiй) в терапевтически эффективных дозах позволяет избежать или уменьшить интенсивность инфекционных осложнений в период до восстановления собственного костномозгового кроветворения.Профилактическое применение ЛМ целесообразно в период проведения интенсивной терапии при гемобластозах. Конкретными показаниями к назначению переливаний ЛМ служит отсутствие эффекта интенсивной антибактериальной терапии инфекционного осложнения (сепсис, пневмония, некротическая энтеропатия и др.) на фоне миелотоксического агранулоцитоза (уровень гранулоцитов менее 0,75 х 10 в степени 9/л). Терапевтически эффективной дозой считается переливание 10-15 х 10 в степени 9 лейкоцитов, содержащих не менее 50% гранулоцитов, и полученных от одного донора. оптимальный метод получения такого количества лейкоцитов -с помощью сепаратора клеток крови.Несколько меньшее количество лейкоцитов может быть получено с помощью рефрилсераторной центрифуги и пластикатных контейнеров. другие методы получения лейкоцитов не позволяют переливать терапевтически эффективные количества клеток. Также, как и ТМ, ЛМ перед переливанием у больных с тяжелой иммуно IтЁр ://у’улесiп.а/iiЬ/iiЫиеша/0 1 ос/1iеша3 9/IiешаЁiiшi 03.09.2008депрессией, при трансплантации костного мозга желательно подвергнуть предварительному облучению в дозе 15 грей (1500). Подбор пары “донор-реципиент” осуществляется по системе АВО,резус. Резко повышает эффективность заместительной терапии лейкоцитами подбор их по гистолейкоцитарным антигенам. Как профилактическое, так и лечебное применение переливаний ЛМ зф- ф ективно при частоте трансфузий не менее трех раз в неделю. Переливание ЛМ не показано при иммунной этиологии агранулоцитоза. Требования к маркировке контейнера с лейкоцитами те же, что и для ТМ - обязательно указание на количество лейкоцитов в контейнере и % гранулоцитов. Непосредственно перед переливанием врач,производящий его, сверяет маркировку контейнера с ЛМ с паспртными данными реципиента, биологическая проба не проводится. ^ Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ф ерменты, витамины, гормионы и др. Наиболее эффективно применение ПЛАЗМЫ СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННОИ (ПСЗ) ввиду практически полной сохранности биологических функций. другие виды плазмы - нативная (жидкая), лиофилизированная (сухая), антигемофильная - в значительной мере теряют лечебные свойства в процессе их изготовления и клиническое их использование мало эффективно и должно быть ограничено.Кроме того, наличие нескольких лекарственных форм плазмы дезориентирует врача и снижает качество лечения. ПСЗ получают методом гiлазмафереза или центрифугированием цельной крови не позже 0,1-1 часа с момента взятия ее от донор а. Плазму немедленно замораживают и хранят при температуре -20 градусов С. При такой температуре ПСЗ может храниться до одного года.В течение этого времени в ней сохраняются лабильные факторы системы гемостаза. Непосредственно перед переливанием ПСЗ опаивают в воде при температуре +37 - +38 градусов С.В опаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует переливанию через стандартные пластикатные системы, имеющие фильтры.Появление значительной мутности, массивных сгустков, свидетельствует о недоброкачественности плазмы, и ее переливать нельзя. ПСЗ должна быть одной группы с больным по системе АнО. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы допускается переливание плазмы группы А(П) больному группы 0(1), плазмы группы В(Ш) - больному группы 0(1) и плазмы группы АВ(IУ) - больному любой группы. При переливании ПСЗ проба на групповую совместимость не проводится. Размороженная гiлазма до переливания может сохраняться не более 1 часа. Повторное ее замораживание недопустимо. Возможность длительного хранения ПСЗ позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа “один донор - один больной”. Показаниями к переливанию ПСЗ является необходимость коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотеченнях,нормализации гемодинамнческих показателей.При потере крови свыше 25% объема переливание ПСЗ следует также сочетать с переливанием эритроцитной массы (лучше - отмытых эритроцитов). Трансфузими ПСЗ показаны: при ожоговой болезни во всех клинических фазах; гнойно-септических процесса; массивных наружных и внутренних кровотеченнях, особенно в акушерской практике; при коагулопа IтЁртиях с дефицитом П, У, УП и ХШ факторов свертывания крови;при гемо филии А и В при острых кровотечениях и кровоизлияниях любой локализации(доза не менее ЗОО мл 3-4 раза в сутки с интервалом 6-8 часов до полной остановки кровотечения); при тромботических процессах на фоне гепаринотерапии, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.При нарушениях микроциркуляции ПСЗ переливают с реологически активными препаратами(реополиглюкин и др). ПСЗ переливают внутривенно, в зависимости от состояния больного капельно или струйно, при выраженном дВС-синдроме - преимущественно струйно. Запрещается переливание ПО нескольким больным из одного пластикатного контейнера или бутылки,нельзя оставлять плазму для последующих переливаний после разгерметизации контейнера или флакона. Переливание ПО противопоказано больным, сенсибилизированным к парентеральному введению белка.для профилактики реакций следует проводить биологическую пробу, как и при переливании цельной крови. ^ Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение вопроса о программе методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации,но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции. Частые вопросы применения различных методов гемотрансфузий изложены в соответствующих методических рекомендациях. ^ Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов - эритроцитной массы, тромбоцитной массы, лейкоцитной массы, свежезамороженной плазмы является внутривенное введение с помощью систем одноразового пользования с фильтром, к которой не - посредственно подсоединяется бутылка или полимерный контейнер с трансфузионной средой. лечебной практике при показаниях используются также и другие пути введения крови и эритроцитной массы: внутриартериальный,внутриаортальный, внутрикостный .Внутривенный путь введения, особенно при использовании центральных вен и их катетеризации, позволяет достигать различных скоростей переливания (капельное, струйное), варьируя объем и темп переливания в зависимости от динамики клинической картины. Техника заполнения одноразовой системы для внутривенного введения изложена в инструкции завода - изготовителя. Особенностью переливания донорских тромбоцитов и лейкоцитов является достаточно быстрый темп их введения - в течение 30 - 40 минут скоростью 50 - 60 капель в минуту. терапии дВС-синдрома принципиальное значение придается быстрому под контролем показателей гемодинамики и ЦВд в течение не более 30 минут переливанию больших (до 1 литра ) объемов свежезамороженной IтЁр ://у’улесiп.а/iiЬ/iiЫиеша/О 1 ос/1iеша3 9/IiешаЁiiшi 03.09.2008плазмы. ^ Метод переливания крови непосредственно больному от донора без ста дии стабилизации или консервации крови называется прямым методом переливания. Таким методом можно перелить только цельную кровь .Путъ введения - только внутривенный.Технология применения этого метода не предусматривает использование филътров во время переливания, что существенно повышает риск попадания в кровеносное русло реципи ента мелких тромбов,неизбежно образующихся в системе для переливания, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. данное обстоятельство, с учетом выявленных недостатков переливания цельной крови и преимуществ использования компонентов крови, делает необходимым строго ограничить показания к прямому методу перели вания крови, рассматривая его, как вынужденное лечебное мероприятие в экстремальной ситуации при развитии внезапной массивной кровопотери и отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата.Как правило, вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной “ теплой” крови. ^ Обменное переливание крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови.Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях),продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.). действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта. Обменное переливанмие крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л. плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой. АУТОГЕМОТРАНСФУЗШI. Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: ТРАНСФУЗИЯ собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции и РЕИНФУЗИЯ крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях. для аутотрансфузий можно использовать ступенчато-поэтапный метод накопления значительных (800 мл и более) объемов крови. Путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови удается получить большие количества свежезаготовленной консервированной крови. Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также позволяет накапливать их для проведения оперативных вмешательств. Преимущества метода аутогемотрансфузий перед переливанием донорской крови следующее: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, с переносом инфекционных и вирусных заболеваний (гепатит, СПИД и др.),с риском аллоиммунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и прилсивааемость эритроцитов в сосудистом русле больного. Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей при наличии у них нарушений функций печени и почек, существенно повы- шающих риск возможных поспрансфузионных осложнений при переливании донорской крови или эритроцитов. В последнее время аутогемотрансфузии стали шире применяться и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опаснос ти в результате возникающей после эксфузии крови гемодилюции. Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек, а также при панцитопении. Абсолютно противопоказано использование метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике. ^ Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и заклю чается в переливании больному его крови, излившейся в раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования). Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки,травматичных операциях. Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови с помощью электроотсоса и последующего ее переливания. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 мл крови. Переливание осуществляется через систему для инфузии с фильтром, предпочтительнее производить переливание через систему со специальным микрофильтром. ПЛАЗМАФЕРЕЗ. Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, позволяющих оказать эффективную лечебную помощь больным, нередко находящимся в критическом состоянии.Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием эритроцитов,свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающихважных компонентов внутренней среды организма, а также на актива- ции макрофагальной системы,улучшении микроциркуляции, деблокирования органов “очищения” (печень, селезенка, почки). Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих методов:с помощью сепаратора клеток крови непрерывно-поточным методом, с помощью центрифуг(обычно - рефрижераторных) и полимерных контейнеров прерывистым методом, а также методом фильтрации. Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур,программа плазмозамещения зависит от целей, поставленных перед процедурой,исходного состояния пациента,характера заболевания или поспрансфузионного осложнения. Терапевтическая широта применения плазмафереза (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС -синдроме, васкулитах, сепсисе и хронической почечной и печеночной недостатоишости и др.) позволяет существенно повысить эффективность терапии самых различных заболеваний в терапевтической,хирургической и неврологической клиниках. ^ ВОЗДУШНАЯ ЭМБОЛИЯ возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одышка, боль и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание “рот в рот”, вызов реанимационной бригады. Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры.Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания. ТРОМБОЭМБОЛИЯ - эмболия сгустками крови, возникающая при попадании в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитной массе) или, что бывает реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного. Причиной эмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки, или эмболами становятся тромбы, образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образование микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки нагрузки на правое предсердие, и возможно смещение электрической оси вправо. Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибриноли IтЁрза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер, лучше, если есть условия для его установки, в легочной артерии. При локальном воздействии на тромб в суточной дозе 150.000 ИЕ (по 50.000 ИЕ З раза).При внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500.000-750.000 ИЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (24.000-40.000 ед в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой,ни в коем случае не пытаясь различными способами восстановить проходимость тромбироваанноьй иглы. ^ При нарушении установленных правил переливания крови и компонентов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций или осложнений. К сожалению, последние могут наблюдаться и независимо от того, были ли какие-либо нарушения в процессе переливания. Следует отметить, что переход на компонентное восполнение дефицита клеток или плазмы у больного резко снижает число реакций и осложнений. Практически нет осложнений при переливании отмытых размороженных эритроцитов. Существенно снижается количество осложнений при соблюдении принципа “один донор - один больной” (особенно снижается риск передачи вирусного гепатита).Реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем Осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного. В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые. ЛЕГКИЕ РЕАКЦИИ сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 градуса, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно исчезают без каких-либо специальных лечебных мероприятий. РЕАКЦИИ СРЕДНЕИ ТЯЖЕСТИ проявляются повышением температуры тела 1,5-2 градуса, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда - крапивницей. ПРИ ТЯЖЕЛЫХ РЕАКЦИЯХ тепрература тела повышается более чем на 2 градуса, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отек Квинке, лейкоцитоз. Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в обязательном врачебном наблюдении и своевременном лечении.В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают пирогенные,антигенные (негемолитические),аллергические и анафилактические реакции. ПИРОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ (НЕ СВЯЗАННЫЕ С ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕСОВМЕСТИМОСТЬЮ). Основной источник пирогенных реакций-попадание эндоксина в трансфузионную среду. Такого рода реакции и осложнения связаны с использованием для консервирования крови или ее компонентов растворов, не лишленных пирогенных свойств, недостаточно обработанных (в соответствии с требованиями инструкции) систем и аппаратуры для трансфузии; эти реакции могут являться результатом проникновения микробной флоры в кровь в момент ее заготовки и во время хранения .С применением одноразовых пластикатных контейнеров для заготовки крови и ее компонентов, одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций и осложнений значительно снижается. Принципы терапии такие же, как и при развитии негемолитических поспрансфузионных реакций и осложнений. ^ ПРИЧИНЫ 1:иммунологическая неовместимость; поспрансфузионные метаболические нарушения; массивные гемотрансфузии; недоброкачественность перелитой крови или ее компонентов; погрешности в методике трансфузии; перенос инфекционных заболеваний от донора к реципиенту; недоучет показаний и противопоказаний к гемотрансфузии. ^ Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВО и проведения проб на совместимость. ПАТОГЕНЕЗ: массивное внутрисосудистое разрушение перелитых эритроцитов естественными агглютининами реципиента с выходом в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладающих тромбопластиновой активностью, включает развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с выраженными нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции с последующими нарушениями центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока. Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока при этого типа осложнениях могут появиться непосредственно во время гемотрансфузии или вскоре после нее и характеризуются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии мочевого катетера -появление мочи темно-вишневого или черного цвета. Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед гемотрансфузией. ЛЕЧЕНИЕ: прекратить переливание крови, эритроцитной массы, вызвавшей гемолиз; в комплексе лечебных мероприятий одновременно с выведением из шока показано проведение массивного(около 2-2,5 л) плазмафереза с целью удаления свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена, с замещением удаленных объемов соответствующим количеством свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями; для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона необходимо поддерживать диурез больного не менее 75-100 мл/час с помощью 20% раствора маннитола (15-50г) и фуросемида (100 мг однократно, до 1000 в сутки) коррекцию КЩС крови 4% раствором бикарбоната натрия; с целью поддержания объема циркулирующей крови и стабилизации Ад применяются реологические растворы(реополиглюкин, альбумин);при необходимости коррекции глубокой (не менее 60 г/л) анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов; десенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты, кортикостероиды, сердечно-сосудистые средства. Объем трансфузионно-инфузионной терапии должен быть адекватен диурезу. Контролем является нормальный уровень центрального венозного давления (ЦВд). доза вводимых кортикостероидов корректируется в зависимости от стабильности гемодинамики, но не должна быть менее 30 мг на 10 кг массы тела в сутки. Следует отметить, что осмотически активные плазмозаменители должны применяться до наступления анурии. При анурии их назначение чревато развитием отека легких или головного мозга. В первые сутки развития поспрансфузионного острого внутрисосудистого гемолиза показано назначение гепарина (внутривенно, до 20 тыс Ед в сутки под контролем времени свертывания). В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает развития острой почечной недостаточности и уремии, прогрессирования креатинемии и гиперкалиемии,требуется применение гемодиализа в специализированных учреждениях. Вопрос о транспортировке решает врач этого учреждения. ^ ПРИЧИНЫ: эти осложнения возникают у больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Иммунизация резус-антигеном может произойти при следующих условиях 1) при повторном введении резус-отрицательным реципиентам резус-по ложительной крови; 2) при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом, от которого резус-фактор поступает в кровь матери, становясь причиной образования в ее крови иммунных антител против резус-фактора. Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является недоучет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость по резус-фактору. ПАТОГЕНЕЗ: массивный внутрисосудистый гемолиз перелитых эритроцитов иммунными антителами (анти-д, анти-С, анти-Е и др.),образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента повторными беременностями или трансфузиями несовместимых по антигенным системам эритроцитов (Резус, Келл, даффи, Кидд, Левис и др). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: этого вида осложнений отличаются от предыдущего более поздним началом, менее бурным течением,замедленным или отсроченным гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра. Принципы терапии те же, что и при лечении поспрансфузионного шока вызванного переливанием крови (эритроцитов) несовместимой по групповым факторам системы Ано. Кроме групповых факторов системы лно и резус-фактора Юi (13) причиной осложнений при переливании крови, хотя и реже, могут явиться другие антигены системы резус: гн (С), гii(Е), нiг(с), нiг(е), а так же антигены даффи, Келл, Кидд и других систем. Следует указать, что степень их антигенности, следовательно, значение для практики переливания крови значительно ниже резус-фактора Юi 0 (13). однако такие осложнения встречаются. они возникают как у резус-орицательных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови. основными мероприятиями, позволяющими предупреждать трансфузионные осложнения, связанные с этими антигенами, являются учет акушерского и трансфузионного анамнеза больного, а также выполнение всех других требований. Следует подчеркнуть, что особенно чувствительной пробой на совместимость, позволяющей выявить антитела, и, следовательно, несовместимость крови донора и реципиента, является непрямая проба Кумбса. Поэтому непрямую пробу Кумбса рекомендуется производить при подборе донорской крови для больных, в анамнезе которых имелись поспрансфузионные реакции,а также сенсибилизированным лицам,отличающимся повышенной чувствительностью к введению эритроцитов, даже если они совместимы по группе крови лно и резус-фактору. Проба на изоантигенную совместимиость переливаемой крови так же, как и проба на совместимость по резус-фактору - Юi 0 (13) производится раздельно с пробой на совместимость по группам крови лно и ни в коем случае не заменяет ее. Клинические проявления этих осложнений аналогичны изложенным выше при переливании резус-несовместимой крови, хотя встречаются гораздо реже. Принципы терапии те же. ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ НЕГЕМоЛИТИЧЕСКОГО ТИПА Причины: сенсибилизация реципиента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов при переливании цельной крови и белков плазмы в результате ранее проведенных повторных гемотрансфузий и беременностей. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ развиваются обычно через 20 - 30 минут после окончания гемотрансфузии, иногда раньше или даже во время переливания и характеризуются ознобом, гипертермией, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, развитием отека Квинке. Лечение: десенсибилизирующая терапия - адреналин внутривенно в количестве 0.5 - 1.0 мл., антигистаминные препараты, кортикосте - роиды, хлорид или глюконат кальция, при необходимости - сердечнососудистые препараты, наркотические анальгетики, дезинтоксикационные и противошоковые растворы. ПРОФИЛАКТИКА подобного рода реакций и осложнений заключается в тщательном сборе трансфузионного анамнеза, использовании отмытых эритроцитов, индивидуальном подборе пары “донор - реципиент”.ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КОНСЕРВИРОВАНИЕМ И ХРАНЕНИЕМ КРОВИ,ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ. Они возникают в результате реакции организма на стабилизирующие растворы, используемые при консервировании крови и ее компонентов, на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате ее хранения, на температуру переливаемой трансфузионной среды. ГИПОКАЛЬЦИЕМИЯ развивается при трансфузии больших доз цельной крови или плазмы, особенно при большой скорости переливания,заготовленных с использованием цитрата натрия, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций, вызывает явление гипокальциемии. Трансфузия крови или плазмы, заготовленных с применением цитрата натрия, со скоростью 150 мл/мин. снижает уровень свободного кальция максимально до 0.6 ммоль/литр, а при скорости 50 мл/мин. со - держание свободного кальция в плазме реципиента меняется незначительно .Уровень ионизированного кальция возвращаеися к норме сразу после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени. При отсутствии каких - либо клинических проявлений временной гипокальциемии стандартное назначение препаратов кальция (для “нейтрализации” цитрата) неоправданно, т.к. оно может вызвать появление аритмии у больных с кардиальной патологией.Необходимо помнить о категории больных,у которых имеется истинная гипокальциемия или о возможности ее возникновения при проведении различных лечебных процедур (лечебный плазмаферез с возмещением эксфузируемого объема плазмой), а также во время оперативных вмешательств.Осо - бое внимание надо проявлять к больным со следующей сопутствующей патологией: гипопаратиреоидизм, д-авитаминоз,хроническая почечная недостаточность,цирроз печени и активный гепатит, врожденные гипокальциемии у детей, токсико-инфекционный шок, тромболитические состояния, постреанимационные состояния, длительная терапия кортикостероидными гормонами и питостатиками. КЛИНИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ: снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии,повышению давления в легочной артерии и центрального венозного давления, удлинению интервала О - Т на ЭКГ, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноз при высокой степени гипокальциемии. Субъективно нарастание гипокальциемии больные воспринимают вначале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху, во рту появляется неприятный привкус металла, отмечаются судорожные подергивания мышц языка и губ, при дальнейшем нарастании гипокальциемии - появление тонических судорог, нарушение дыхания вплоть до его остановки, нарушение ритма сердца - брадикардия, вплоть до асистолии. ПРОФИЛАКТИКА заключается в выявлении больных с потенциальной гипокальциемией (склонность к судорогам), введении плазмы со скоростью не выше 40-60 мл/мин., профилактическом введении 10% раствора глюконата кальция - 10 мл. на каждые 0,5 л. плазмы. При появлении клинических симптомов гипокальциемии необходимо прекратить введение плазмы, внутривенно ввести 10-20 мл. глюконата кальция или 10 мл. хлористого кальция, контроль ЭКГ. ГИПЕРКАЛИЕМИЯ у реципиента может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл/мин.) длительно хранившейся консервированной крови или эритроцитной массы (при сроке хранения более 14 днейуровень калия в этих трансфузионных средах может достигать 32 ммоль/л.). Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии. ПРОФИЛАКТИКА:при использовании крови или эритроцитарной массы свыше 15 дней хранения траисфузия должна производиться капельно (50- -70 мл/мин.), лучше следует использовать отмытые эритроциты. ^ Данное осложнение возникает при введении за короткий период в кро веносное русло реципиента до Эх литров цельной крови от многих доноров (более 40-50% от объема циркулирующей крови). Отрицательное влияние массивных траисфузий цельной крови выражается в развитии синдрома диссеминированного внутрисрсудистого свертывания. На вскрытии обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанные с микротромбами,которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капилярного, органного кровотока. Синдром массивных трансфузий,за исключением травматических кровопотерь ,обычно является результатом переливаний цельной крови при уже начавшемся ДВС-синдроме, когда, прежде всего, необходимо пе - реливание больших количеств свежезамороженной плазмы (1-2 л. и более)при струйном или частыми каплями ее введении, но где переливание эритроцитной массы (а не цельной крови) должно быть ограничено жизненными показаниями. Для профилактики этого осложнения необходимо избегать переливаний цельной крови в больших количествах. Необходимо стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготовленными от одного - - двух доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой по принципу “один донор - один больной”, строить траисфузионную тактику на строгих показаниях к переливанию донорской крови, широко используя компоненты и препараты крови (эритроцитная масса, свежезамороженная плазма), низкомолекулярные растворы декстрана (реополиглюкин,желатиноль), добиваясь гемодилюции. Эффективным методом профилактики синдрома массивных траисфузий является применение аутокрови больного, заготавливаемой путем криоконсервирования эритроцитов перед плановой операцией. Также необходимо шире внедрять применение аутокрови, собираемой при операциях из полостей (метод реинфузии). Лечение ДВС - синдрома, обусловленого массивной гемотраисфузией, основано на комплексе мероприятий, направленных на нормализацию системы гемостаза и устранения других ведущих проявлений синдрома, в первую очередь шока,капиллярного стаза,нарушений кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек, надпочечников, анемии. Целесообразно применение гепарина (средняя доза 24 000 ед. в сутки при непрерывном введении). Важнейшим методом терапии является плазмаферез (удаление не менее 1 л. плазмы) с замещением свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее 600 мл. Блокаду микроциркуляции агрегатами клеток крови и спазм сосудов устраняют дезагрегантами и другими препаратами(реополиглюкин, внутривенно, курантил 4-6 мл. 0,5% раствора, эуфиллин 10 мл. 2,4% раствора, трентал 5 мл.).Используются также ингибиторы протеаз - трасилол, контрикал в больших дозах - по 80-100 тыс. ед. на одно внутривенное введение. Необходимость и объем траисфузионнойтерапии диктуется выраженностью гемодинамических нарушений. Следует помнить, что цельную кровь при дВС-синдроме использовать нельзя, а отмытую эритроцитную массу переливать при снижении уровня гемоглобина до 70 гр/л. {/$Иеш} |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям