Методические рекомендации москва 2012 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
|
Скачать 1.84 Mb.
|
где n – количество зубов, которое при сохранении целостности зубных рядов рассчитывают в зависимости от возраста:6-11 лет – 24 зуба; 12-14 лет – 28 зубов; 15 лет и старше – 30 зубов. ^ Таблица 4. Интерпретация значений индекса РМА
Методы оценки состояния твердых тканей зубов: Для осмотра твердых тканей зубов используют стоматологическое зеркало, находящееся в левой руке, и остроконечный зонд-эксплорер - в правой (его ручка располагается, как «писчее перо»). Осмотр начинают с дистального зуба правого верхнего квадранта, затем проводят в направлении по часовой стрелке, последовательно переходя к осмотру зубов левого верхнего квадранта, затем – левого нижнего и правого нижнего квадрантов. ^
Выявление начального кариеса эмали: После удаления зубного налета, особенно в пришеечной области зубов, нередко можно выявить очаги деминерализации эмали (рис.6). Существует несколько методов их оценки, но перед использованием любого из них необходимо удалить зубные отложения и высушить поверхность зуба. Визуальный метод: Данный метод наиболее прост в выполнении в условиях стоматологического кабинета. Обследуемый зуб следует: - удалить зубной налет; - изолировать от слюны; - высушить поверхность воздухом; - визуально определить размеры очага. Рисунок 6. Белое пятно эмали на дистальной поверхности зуба 1.1  На активность кариозного процесса указывают:
Метод витального окрашивания эмали (Л.А.Аксамит, 1978) С помощью данного метода удается не только определить наличие начального кариеса, но и судить о глубине поражения эмали. Принцип метода основан на факте увеличения проницаемости деминерализованной эмали для красителя (2% водного раствора метиленового синего). Для оценки очага деминерализации зуб следует: - очистить от зубного налета; - изолировать от слюны; - высушить поверхность воздухом; - нанести тампон с красителем на 3 минуты; - удалить тампон и смыть избыток красителя. Интенсивность окрашивания очага сравнивают со специальной градационной 10-балльной шкалой, имеющей различные оттенки синего цвета (рис.7). Для оценки окрашивания можно использовать следующие критерии: ^ Степень окрашивания 1-3 балла низкая 4-5 баллов средняя 6-10 баллов высокая Внимание! При наличии белого пятна необходима дифференциальная диагностика между начальным кариесом, гипоплазией эмали и флюорозом зубов, для чего осуществляют окрашивание 2% раствором метиленового синего. При этом белое пятно, образовавшееся вследствие развития очаговой деминерализации эмали, окрашивается, тогда как пятна при гипоплазии и флюорозе – нет. Рисунок 7 Оценка глубины поражения эмали: А - шкала для измерения степени окрашивания очагов деминерализации эмали; Б – очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего.   А Б Индексы для оценки кариеса зубов: Для оценки стоматологического статуса пациента применяют индексы, характеризующие интенсивность кариеса постоянных зубов: индекс КПУ(з) - сумма кариозных, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов; индекс КПУ(п) - сумма всех поверхностей, на которых диагностирован кариес или пломба. ^ Оценка состояния слизистой оболочки рта: Осмотр слизистой оболочки рта проводят с помощью стоматологического зеркала. В норме она бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, чистая, без патологических изменений. Поражения слизистой могут быть симптомом патологии органов и систем организма, нарушения обмена веществ, а также проявлением инфекционных заболеваний . При выявлении элементов поражения, таких как изменение цвета, пузыри, эрозии (поверхностное нарушение целостности эпителия), язвы (повреждение, проникающее в подслизистый слой), участки ороговения нетипичной локализации, гигиенист стоматологический обязан направить пациента к врачу-стоматологу. ^
Интерпретация врачом центра здоровья результатов обследований и осмотра пациентов и формирование групп риска ^ Факт курения устанавливается при опросе, а также по данным измерения монооксида углерода в выдыхаемом воздухе с помощью смокелайзера. Устанавливается тяжесть курения: отсутствие курения 0-6 ppm, легкое курение 7-10 ppm, умеренное курение 11-20 ppm, более 20 ppm – курение тяжелой степени. Факт курения может объективизирован также по данным спирометрии и определения котинина в моче. Врач ЦЗ должен дать курящему пациенту аргументированный совет по отказу от курения с учетом индивидуальных особенностей пациента и состояния его здоровья. Пациентам с длительным стажем курения и курением умеренной/тяжелой степени необходимо настоятельно рекомендовать посещение Школы по отказу от курения, при необходимости консультации специалистов (включая психотерапевта). Врач ЦЗ при осмотре обязан (рис.13): • опрашивать каждого пациента в отношении курения (Курит ли пациент?) и, если пациент "не курит", то поощрять его поведение, а если – "курит" то, оценивать особенности курения (степень/тяжесть курения) и готовность бросить курить; • рекомендовать бросить курить (аргументируя необходимость отказа от курения научно-обоснованными фактами о вреде курения с учетом анамнеза и настоящего состояния пациента). Твердый и аргументированный совет врача – важный фактор в деле прекращения курения пациентом; • определять стратегию по прекращению курения: совет/беседа по изменению поведения, посещение Школы по отказу от курения, психотерапия, никотин-заместительная или другая лекарственная терапия, • регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинской карте при каждом визите пациента. Известно, что трудности отказа от курения обусловлены биологической зависимостью к никотину, и в этом случае применяется лекарственная терапия, которая помогает отказаться от курения. Курящие пациенты, имеющие зависимость к никотину, относятся к разряду больных, а зависимость от табака классифицируется в Международной классификации болезней (ICD-10, F17.2), как отдельное расстройство. Для оценки степени/тяжести курения и никотиновой зависимости можно использовать тест Фагерстрома (Приложение 1). Тест может заполнять как сам пациент, так и медицинская сестра. В зависимости от количества набранных баллов определяется степень никотиновой зависимости и тактика ее лечения. При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или <4 баллов по тесту Фагерстрома) рекомендуется проведение беседы с пациентом. При выявлении тяжелой степени никотиновой зависимости (>7 баллов по тесту Фагерстрома), неоднократных безуспешных попытках отказа от курения, кроме беседы (краткой, продолжительной) и посещения Школы по отказу от курения, врач ЦЗ может рекомендовать никотинзаместительную и/или антиникотиновую терапию. В качестве мотивационного инструмента на этапе отказа от курения можно использовать смокелайзер и данные спирометрии. ^  Показано, что одним из эффективных методов, обеспечивающих отказ от курения, является психотерапия [8]. Психотерапия лишена побочных эффектов, в то же время ее широкое применение ограничено, ввиду недостаточной доступности (не во всех учреждениях первичного звена есть врачи-психотерапевты). Учитывая, что отказ от курения у части пациентов сопряжен с увеличением массы тела, следует акцентировать внимание на данной проблеме и дать пациентам, желающим отказаться от курения, адекватные диетические рекомендации и рекомендации по увеличению ФА. Большое значение, при отказе от курения, имеет поддержка семьи. В этой связи желательно активно привлекать родственников пациента и рекомендовать им тоже отказаться от курения. ^ Врач ЦЗ проводит консультирование по рационализации питания и разъяснению пациенту принципов здорового питания. Принципы здорового питания:
Энерготраты организма состоят из энергии основного обмена, необходимого для поддержания жизнедеятельности организма, и той энергии, которая обеспечивает движение. Основной обмен зависит от пола (у мужчин на 7-10% больше), возраста (снижается на 5-7% с каждым десятилетием после 30 лет) и веса (чем больше вес, тем больше энерготраты). Для мужчин и женщин среднего возраста (40-59 лет), среднего веса основной обмен равен, соответственно 1500 и 1300 ккал. Для учета двигательной активности и расчета всех энерготрат основной обмен умножается на соответствующий коэффициент ФА (таблица 12). ^
^
Примечание: нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 18 декабря 2008 года.
Рекомендуется участие пациентов данной группы в Школах по рациональному питанию.
Лица, ведущие сидячий образ жизни и имеющие физическую нагрузку менее 30 мин в день, имеют недостаточный уровень ФА, который является значимым независимым ФР большого числа НИЗ, в первую очередь, ожирения, АГ, ИБС, СД II типа, онкологических заболеваний, остеопороза и др. Регулярная ФА уменьшает общую и кардиоваскулярную смертность более чем на 30% [8]. Аэробная умеренная ФА в течение 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю снижает риск преждевременной смерти, а также риск развития ИБС, инсульта, АГ, СД II типа и депрессии [8]. Показано, что даже одна, но высокоинтенсивная, тренировка в неделю или активное проведение досуга может снизить смертность у пациентов ИБС. Врач ЦЗ, консультируя по ФА, может благотворно повлиять на изменение образа жизни своих пациентов. Всем пациентам, ведущим малоподвижный образ жизни, необходимо рекомендовать ежедневную ФА в течение 30-40 мин (например, прогулочную ходьбу на свежем воздухе). При консультировании по вопросам ФА, можно опираться на с овременные научно-обоснованные «Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья» [12] : Для взрослых людей в возрасте 18-64 лет ФА включает активность в период досуга, передвижений (например, ходьба пешком или езда на велосипеде), профессиональной деятельности, домашних дел, игр, состязаний, спортивных или плановых занятий в рамках ежедневной активности, семьи и сообщества.
Пожилые люди (старше 65 лет) должны заниматься аэробной ФА средней интенсивности не менее 150 минут в неделю, или выполнять упражнения высокой интенсивности 75 минут в неделю, или эквивалентный объем ФА средней и высокой интенсивности.
^ Соответствие массы тела надлежащей оценивается с помощью ИМТ по классификации ВОЗ (таблица 1). С увеличением ИМТ возрастает риск развития сопутствующих заболеваний (таблица 1). При этом риск осложнений, особенно сердечно-сосудистых и метаболических, зависит не только от степени ожирения, но и от его вида (локализации жировых отложений). Наиболее неблагоприятным для здоровья и характерным для мужчин является абдоминальный тип ожирения, при котором жир откладывается между внутренними органами в области талии. Отложение жира в области бедер и ягодиц, более типичное для женщин, называют глютеофеморальным. Существует простой и достаточно точный способ оценки характера распределения жира – измерение окружности талии (ОТ). ОТ талии измеряется в положении стоя, на середине расстояния между нижним краем грудной клетки и гребнем подвздошной кости по средней подмышечной линии (не по максимальному размеру и не на уровне пупка). Если ОТ ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у женщин, диагностируют абдоминальное ожирение (АО). Лицам с АО рекомендуется активное снижение МТ. Увеличение жировой ткани сопровожается повышением секреции свободных жирных кислот, гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, дислипидемией. Избыточная МТ/ожирение и сопутствующие ФР повышают вероятность развития целого ряда заболеваний. При этом, если при абдоминальном типе ожирения повышен риск ССЗ и СД, то при глютеофеморальном типе выше риск заболеваний позвоночника, суставов и вен нижних конечностей. Наличие избыточной МТ и ожирения увеличивает риск развития АГ в 3 раза, ИБС в 2 раза. Вероятность развития диабета у лиц с избыточной МТ выше в 9 раз, у лиц с ожирением – в 40 раз. Избыточный вес значительно сокращает продолжительность жизни: в среднем от 3–5 лет при небольшом избытке МТ и до 15 лет – при выраженном ожирении. Врач ЦЗ при консультировании пациента с ожирением обозначает главную цель – умеренное снижение МТ с обязательным уменьшением риска развития сопутствующих ожирению заболеваний. Достигнуть поставленной цели позволяют диетотерапия и увеличение ФА, в редких случаях – медикаментозная терапия и хирургические методы лечения ожирения. Основной принцип диетологического вмешательства при ожирении – снижение калорийности пищевого рациона и создание энергетического дефицита. При этом рацион должен оставаться сбалансированным по основным макро- и микронутриентам. По степени выраженности энергетического дефицита выделяют диеты с умеренным ограничением калорийности (1200 ккал/сутки) и с очень низкой калорийностью (500-800 ккал/сутки). Последние способствуют более выраженному снижению МТ (1,5-2,5 кг/неделю) по сравнению с диетой с умеренно сниженной калорийностью (0,5-1,4 кг/неделю), но могут применяться кратковременно только на начальном этапе лечения. Использование диет с очень низкой калорийностью не приводит к формированию навыков рационального питания; отмечается плохая переносимость этих диет, частые побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, желчнокаменная болезнь, нарушения белкового обмена, электролитного баланса; случаи фибрилляции желудочков сердца и др. Использование физических тренировок в комплексе с низкокалорийной диетой обеспечивает большее снижение МТ и препятствуют увеличению веса после окончания низкокалорийной диеты. Регулярная ФА способствует увеличению потери жировой массы, особенно в абдоминальной области, и сохранению безжировой массы, снижению инсулинорезистентности, увеличению скорости метаболизма, позитивным сдвигам в липидном профиле. Рекомендуется участие пациентов группы в Школах по рациональному питанию и по повышению ФА, а также на занятиях в зале ЛФК. Лекарственное воздействие при избыточной массе тела и ожирении показано при неэффективности немедикаментозных вмешательств, выраженных и осложненных формах ожирения. Применяются серотонинергические препараты, снижающие аппетит (например, антидепрессант флуоксетин), уменьшающие всасывание пищи (орлистат). Медикаментозное лечение можно продолжать до 6 месяцев, после перерыва – до 2-х лет. ^ АГ – важнейший фактор риска ССЗ, главным образом, определяющий высокую смертность в Российской Федерации. Величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска, является определяющей, в силу своей высокой прогностической значимости и наиболее регулируемой переменной. Повышению АД способствует ряд факторов, тесно связанных с образом жизни: неправильное питание, курение, ожирение, недостаток физической активности, психоэмоциональное перенапряжение. АГ развивается в 6 раз чаще у лиц, питающихся нерационально, злоупотребляющих жирной и соленой пищей, алкоголем, имеющих избыточную МТ. Врач ЦЗ должен акцентировать важность: (1) немедикаментозных методов лечения АГ, которые помогают снизить давление, уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность; (2) достижения целевых уровней АД < 140/90 мм рт.ст. и < 130/80 мм рт.ст. у пациентов с ИБС и СД. К немедикаментозным методам лечения АГ относятся ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сутки (при обострении заболевания - полное ее исключение в процессе приготовления пищи), увеличение потребления овощей и фруктов до 500 г в день, снижение массы тела, повышение ФА (минимум 30-40 мин в день), ограничение потребления алкоголя и отказ от курения. Рекомендуется участие пациентов в Школах по профилактике АГ. ^ Дислипидемия – самый значимый ФР развития ИМ. При уровне общего ХС > 5,0 ммоль/л диагностируется гиперхолестеринемия. При выявлении уровня ХС более 5,0 ммоль/л врач ЦЗ рекомендует пациенту гиполипидемическую диету (таблица 14) и проведение развернутого анализа крови на липиды натощак (с определением уровня ХС ЛНП, ТГ и ХС ЛВП). Уровень общего ХС используется врачом ЦЗ для расчета суммарного риска по шкале SCORE. Гиполипидемическая диета – это диета, основанная на принципах здорового питания (см. выше) с более жестким ограничением насыщенных жиров и продуктов, богатых ХС (печень и другие субпродукты, икра рыб, масло, жирное мясо и пр.), увеличением потребления овощей и фруктов до 500-600 г в день. Рекомендуется участие пациентов группы в Школах по рациональному питанию. ^
Стратегия профилактического вмешательства при дислипидемии зависит от исходного уровня суммарного кардиоваскулярного риска (таблица 15). При недостижении целевого уровня липидов после оздоровления образа жизни врач ЦЗ может рекомендовать гиполипидемическую терапию. Наибольшую доказательную базу имеют статины. Если целевых уровней общего ХС и ХС ЛНП на монотерапии статинами достигнуть не удается, добавляется второй гиполипидемический препарат, чаще ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике. При лечении комбинированной дислипидемии (гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией) может быть рассмотрена возможность назначения комбинированной терапии с добавлением к статину производных фиброевой кислоты, или препарата никотиновой кислоты, или омега – 3 полиненасыщенных жирных кислот. При медикаментозной терапии необходимо уделять пристальное внимание контролю за нежелательными явлениями, в первую очередь, проявлениям миалгии и миопатии, для недопущения рабдомиолиза. Предвестником рабдомиолиза служит миалгия с повышением активности креатинфосфокиназы в сыворотке крови до 5 раз выше верхнего предела лабораторной нормы. В таких случаях лечение статином следует прекратить. Нежелательные явления, в виде повреждения мембран печеночных клеток, проявляются в виде повышения активности в крови трансаминаз (аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы). Уровень трансаминаз, превышающий верхний предел лабораторной нормы более, чем в 3 раза, служит основанием для прекращения лечения. ^
^ При уровне глюкозы капиллярной крови (взятой не натощак) > 11,1 ммоль/л диагностируется СД. Риск смерти у мужчин, страдающих СД, в 2–3 раза, а у женщин – в 5 раз выше, чем у лиц без диабета. Ввиду высокой прогностической значимости СД терапевтические цели у пациентов с СД по целому ряду показателей более жесткие, чем у пациентов без диабета (таблица 16). ^
Врач ЦЗ проводит беседу с пациентом относительно немедикаментозных методов профилактики и лечения СД, включающих коррекцию образа жизни, питания, увеличение ФА, снижение избыточной МТ, сокращение потребления алкоголя и отказ от курения. Рекомендуется участие пациентов в ЦЗ в Школах по профилактике СД.
Тактика врача ЦЗ, включая выбор профилактической стратегии и конкретных вмешательств, строится в зависимости от уровня суммарного кардиоваскулярного риска [8]. Основные цели кардиоваскулярной профилактики в клинической практике 1. Помочь лицам с низким риском ССЗ продлить это состояние на долгие годы и помочь лицам с высоким суммарным риском ССЗ уменьшить его. 2. Лицам с низким (< 1 % по шкале SCORE) и умеренным (>1 % и < 5 % по шкале SCORE) кардиоваскулярным риском рекомендуется достичь характеристик, которые позволяют людям оставаться здоровыми: – не курить; – соблюдать принципы здорового питания; – ФА: 30 мин умеренной физической нагрузки в день; – ИМТ < 25 кг/м2 и отсутствие центрального ожирения; – АД < 140/90 мм рт.ст.; – Общий ХС < 5 ммоль/л (< 190 мг/дл); – ХС ЛНП < 3 ммоль/л (<115 мг/дл); – глюкоза в крови < 6 ммоль/л (<110 мг/дл). 3. Достичь более жесткого контроля следующих ФР у лиц с ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (5–10 % по шкале SCORE или значительно повышенными уровнями отдельных ФР, например, семейной гиперхолестеринемией или АГ высокой степени тяжести): – АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний; –Общий ХС < 4,5 ммоль/л (<175 мг/дл), предпочтительнее < 4 ммоль/л (<155 мг/дл), при отсутствии противопоказаний; – ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (<100 мг/дл); – уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний. 4. Достичь максимально жесткого контроля следующих ФР у лиц с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском (у больных с установленным диагнозом атеросклероза любой локализации; СД II и I типа с микроальбуминурией; хронической болезнью почек; суммарным риском > 10 % по шкале SCORE): – АД < 130/80 мм рт.ст., при отсутствии противопоказаний; – ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и/или снижение на 50 % от исходного уровня при невозможности достижения целевого уровня; – уровень глюкозы в крови натощак < 6,0 ммоль/л (<100 мг/дл) и HbA1с < 6,5 %, при отсутствии противопоказаний. 5. Проводить лекарственную терапию, улучшающую прогноз, у больных с установленным диагнозом ССЗ атеросклеротического генеза и других категорий пациентов с ОЧЕНЬ ВЫСОКИМ и ВЫСОКИМ кардиоваскулярным риском. Достижение целевых уровней ФР является крайне важным у лиц с уже имеющимися ССЗ, особенно у пациентов с осложнениями ССЗ – перенесенным ИМ, мозговым инсультом, пациентов с хронической сердечной недостаточностью. У них отказ от курения, соблюдение принципов здорового питания, увеличение ФА, достижение надлежащей МТ, целевых уровней АД и липидов являются показателями эффективности вторичной профилактики. Врач ЦЗ при выявлении умеренного, высокого и очень высокого риска по шкале SCORE акцентирует внимание пациента на настоятельной необходимости снижения суммарного риска за счет коррекции всех имеющихся у пациента ФР, кроме того врач рекомендует пациенту гиполипидемическую диету и проведение анализа крови на липиды натощак с определением уровня ХС ЛНП, ТГ, ХС ЛВП, с последующим решением вопроса о назначении гиполипидемической терапии. При отсутствии клинически выраженного атеросклероза лицам с очень высоким суммарным риском смерти от ССЗ (> 10% по шкале SCORE) с целью первичной профилактики врач ЦЗ может рекомендовать прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75 мг/сут после достижения целевого уровня АД. ^ Скрининговые исследования ЛПИ позволяют выявить доклинический атеросклероз, что важно с точки зрения своевременного начала профилактических мероприятий. Критерии: снижение ЛПИ до 0,9 и ниже. Врач ЦЗ проводит консультирование по ФР с акцентом на отказ от курения, гиполипидемическую диету и повышение ФА, а также рекомендует пациенту проведение дуплексного сканирования артерий нижних конечностей с последующей консультацей сосудистого хирурга. ^ На основании данных спирометрии формируется группа риска по заболеваниям бронхо-легочной системы. Главным объективным общепринятым критерием ХОБЛ является снижение интегрального показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80% от должных величин. Врач ЦЗ в случае курения пациентов данной группы проводит консультацию по настоятельной необходимости отказа от курения, посещения Школы по отказу от курения, профилактике бронхиальной астмы, оздоровлению образа жизни. ^ Врач ЦЗ уточняет характер проблем с потреблением алкоголя (потребление алкоголя в количествах, значительно превышающих безопасные, утратой ситуационного или дозового контроля за потреблением алкоголя, наличие признаков алкогольной зависимости), проводит с пациентом беседу об оздоровлении образа жизни. При указании на наличие у пациента ЦЗ проблем с потреблением алкоголя, можно уточнить их характер с помощью хорошо зарекомендовавшего себя теста ВОЗ - AUDIT (Приложение 2). При сумме баллов 8 и более врач ЦЗ рекомендует пациенту консультацию психотерапевта или нарколога-психиатра в ЦЗ (при наличии такового) или в наркологическом диспансере. С целью выявления проблем с потреблением табака, алкоголя и ПАВ у детей и подростков в возрасте 10-18 лет рекомендуется заполнение экспресс-теста (Приложение 3). Если в соответствии с результатами экспресс-теста пациент относится к группе риска, врач ЦЗ рекомендует консультацию психотерапевта или нарколога-психиатра в ЦЗ (при наличии такового) или в наркологическом диспансере. ^ При выявлении у пациента высокой степени психоэмоционального напряжения и психологической дезадаптации по данным программы СКУС АПК, а также в ходе беседы с пациентом желательно провести скрининг на выявление тревожных и депрессивных расстройств, широко встречающихся в общемедицинской сети здравоохранения и являющихся социально значимыми заболеваниями. Позитивный ответ на вопрос: «Испытываете ли Вы чувство постоянного беспокойства, тревоги, зачастую без особых на то причин?», - указывает на возможно имеющееся у пациента тревожное состояние. Позитивный ответ на вопросы:
Скрининг тревожных и депрессивных состояний может проводиться с помощью стандартизованных опросников. Одним из наиболее надежных является Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Приложение 4). Несмотря на полезность применения психометрических инструментов необходимо подчеркнуть, что результаты тестирования не являются клиническим диагнозом. Они с высокой степенью вероятности указывают на наличие у пациента того или иного психопатологического состояния, однако требуют уточнения в ходе клинического осмотра. Врач ЦЗ проводит с пациентами этой группы беседу по вопросам оздоровления образа жизни, нормализации режима труда и отдыха, необходимости полноценного сна (не менее 7-8 часов), увеличения ФА, посещения зала ЛФК ЦЗ и при необходимости рекомендует консультацию психотерапевта [8]. При неэффективности немедикамментозной коррекции врач может рекомендовать противотревожные препараты или антидепрессанты новых поколений, предпочтительно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, при депрессивных состояниях легкой и средней степени тяжести (по возможности после консультации с психиатром). Лечить тяжелые и реккурентные депрессии может только врач психиатр или психотерапевт. Не следует превышать рекомендуемые терапевтические дозы антидепрессантов. Эти дозы являются начальными и в тоже время терапевтическими при депрессиях легкой и средней тяжести, т.е. в большинстве случаев титрации дозы не требуется. Длительность курсового приема – не менее 1,5 месяцев. Необходимо учитывать некоторую отсроченность клинического эффекта большинства антидепрессантов: антидепрессивный эффект нарастает постепенно и становится значимым к концу первых двух недель терапии. ^ Ведение учета обратившихся в ЦЗ граждан осуществляется организационно-методическим отделом ЛПУ, на базе которого организован ЦЗ, или иным структурным подразделением, на которое возложены соответствующие функции. В ЦЗ заполняются следующие учетные формы: ^ заводится средним медицинским работником каждому гражданину, обратившемуся (направленному) в ЦЗ. Сведения о гражданах, у которых выявлено подозрение на заболевание и которым необходимо наблюдение в кабинете медицинской профилактики, с их согласия передаются в кабинет медицинской профилактики, врачу-терапевту участковому по месту жительства гражданина (по месту прикрепления) соответственно. ^ заполняется на каждого гражданина по окончании случая первичного обращения в ЦЗ. В карте отмечаются показатели состояния здоровья, ФР развития НИЗ, результаты осмотра врача, итоговая оценка состояния здоровья, рекомендации. ^ заполняется на каждого обратившегося в ЦЗ. По окончании обследования и осмотра врача заполненные Талоны передаются в соответствующее подразделение ЛПУ для дальнейшего формирования реестров счетов для оплаты по программе ОМС в соответствии с территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. ^ (ежемесячная, годовая). Форма представляется 10-го числа следующего за отчетным месяца в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации сводную форму по всем ЦЗ 20-го числа месяца, следующего за отчетным. ^
Приложение 1 Тест Фагестрема – насколько сильна никотиновая зависимость? 1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету?
2. Трудно ли Вам воздерживаться от курения в местах, где курение запрещено?
3. От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказать
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в течение дня
5. Курите ли Вы больше в первой половине дня, чем во второй
6. Продолжаете ли Вы курить, когда Вы очень больны и вынуждены соблюдать постельный режим в течение всего дня?
^ 0-3 балла. Если Вы набрали менее 4 баллов, Вам вероятно удастся бросить курить не прибегая к медикаментозным средствам. Не откладывайте этот шаг на завтра! ^ Если Вы набрали от 4 до 7 баллов Вашу зависимость от никотина можно оценить как среднюю. Собрав всю свою силу воли, Вы вполне способны бросить курить. ^ Если Вы набрали более 7 баллов у Вас высокая степень зависимости от никотина. Вы и Ваш врач должны подумать об использовании медицинских средств для того, чтобы помочь Вам бросить курить. Приложение 2 ^ Обведите номер, наиболее близкий к ответу пациента.
3.Как часто вы выпиваете более 180 мл водки (450 мл вина) в течении одной выпивки? (0) Никогда (1) Менее, чем 1 раз в месяц (2) 1 раз в месяц (ежемесячно) (3) 1 раз в неделю (еженедельно) (4) Ежедневно или почти ежедневно 4.Как часто за последний год Вы находили, что не способны остановиться, начав пить?
5. Как часто за последний год Вы из-за выпивки не сделали то, что от Вас обычно ожидают?
6. Как часто за последний год Вам необходимо было выпить утром, чтобы прийти в себя после предшествующей тяжелой выпивки (опохмелиться)?
7. Как часто за последний год у Вас было чувство вины и(или ) раскаяния после выпивки?
8. Как часто за последний год Вы были не способны вспомнить, что было накануне, из-за того, что Вы выпивали?
9. Являлись ли когда-нибудь Ваши выпивки причиной телесных повреждений у Вас или других людей?
(2) Да, но это было более, чем год назад (4) Да, в течение этого года 10. Случалось ли, что Ваш родственник или знакомый, или доктор, или другой медицинский работник проявлял озабоченность по поводу Вашего употребления алкоголя, либо предлагал прекратить выпивать?
(2) Да, но это было более, чем год назад (4) Да, в течение этого года Подсчитайте и запишите полученную сумму баллов _________ Общее количество баллов равное 8 или более свидетельствует о вероятности злоупотребления алкоголем. Приложение 3 </100></70></100></100></155></175></110></115></4> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям