Своевременное хирургическое лечение и послеоперационная реабилитация больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
|
|
Скачать 221.66 Kb.
|
|
Департамент здравоохранения Краснодарского края МУЗ Городская больница N2 г.Краснодара (КМЛДО) Кубанский государственный медицинский университет СВОЕВРЕМЕННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ Краснодар, 2008 АННОТАЦИЯ В методических рекомендациях представлен алгоритм ведения пациентов с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Выделены предикторы неэффективности медикаментозного лечения ГЭРБ, которые позволяют провести своевременное, до развития осложнений, хирургическое лечение. Описана оригинальная технология операции устранения ГПОД, формирования арефлюксной кардии. Разработаны и патогенетически обоснованы схемы комплексной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных ГЭРБ. Для хирургов и терапевтов гастроэнтерологов, врачей функциональной диагностики, организаторов здравоохранения. Составители: Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Сиюхов Р.Ш. ВВЕДЕНИЕ В последние годы отмечается увеличение числа больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ее осложнениями [В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк, 1999; В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2003; И.В.Мананников, 2003; Я.С.Циммерман, Л.Г.Вологжанина, 2005; B.B.Dean et al., 2007]. Применяемое медикаментозное лечение обеспечивает хороший непосредственный эффект у 90-95% пациентов [И.В.Маев, Н.Н.Балашова, 2003; Я.С.Циммерман, Л.Г.Вологжанина, 2005], однако после его отмены в течение года отмечается рецидив симптомов у 80-100% больных [Е.С.Рысс, Ю.И.Фишзон-Рысс, 1994; В.О.Тимошенко, 2002; И.А.Шляховский, Б.Д.Комаров, 2002; Е.М.Мохов и соавт., 2003; А.И.Чернооков, Д.Е.Лишов, 2004; Л.Б.Лазебник и соавт., 2007]. Единственным методом, позволяющим восстановить функцию кардиального сфинктера и устранить гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с его последствиями, является выполнение антирефлюксных операций [В.О.Тимошенко, 2002; М.В.Кукош, М.С.Петров, 2004; А.И.Чернооков, Д.Е.Лишов, 2004]. Это делает проблему хирургической коррекции ГЭРБ чрезвычайно актуальной и социально значимой. В настоящее время существует большое количество методик, применяемых при лечении рефлюксной болезни. Тем не менее, данные литературы свидетельствуют о неудовлетворенности пациентов и хирургов их результатами [В.А.Кубышкин, Б.С.Корняк, 1999; Г.М.Соловьев и соавт., 2000; В.М.Седов и соавт., 2002; Г.А.Кривцов, Д.Ю.Богданов, 2004; J.H.Peters, T.R.De Meester, 1994; В.Dellemagne et al., 2007 Нерешенными остаются проблемы своевременности хирургического вмешательства, а также обоснования индивидуализированных, патогенетически обоснованных схем поэтапной реабилитации, что явилось основанием для проведения настоящего исследования. ^
^
Операция может производиться в условиях хирургического отделения, имеющего табельное оснащение для выполнения абдоминальных оперативных вмешательств. В качестве шовного материала для формирования анастомозов используется синтетический монофиламентный рассасывающийся шовный материал 4/0-5/0 на атравматичных иглах (№ Гос. регистрации 96,189). Для обеспечения адекватного хирургического доступа применяют ранорасширитель хирургический (для грудной и брюшной полости) № 95 (311-18). Для осуществления дренирования в послеоперационном периоде используют силиконовые или поливинилхлоридные трубки различных диаметров от 3-4 мм до 8-10 мм (ПТГО «Север» г. С.-Петербург 75/410-8, АО «Мед-Сил» г. Мытищи 95-311-21). В качестве шовного материала для фиксации трубок используют тонкие (5/0-6/0) монофиламентные (пролен, полипропилен) нити (КПО «Химволокно» 86/1651-6). Для проведения послеоперационной реабилитации необходимо наличие таких медикаментозных препаратов, как ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол), прокинетики (домперидон, итоприд). ^ Сущность предлагаемого способа заключается в хирургическом лечении ГЭРБ технологией устранения ГПОД и формирования арефлюксной кардии и В.И.Оноприеву и В.М.Дурлещштеру. При выполнении хирургического вмешательства в зоне пищеводно-желудочного перехода необходимо помнить о факторах, которые регулируют пассаж из пищевода в желудок и препятствуют желудочно-пищеводному рефлюксу (Ю.М.Панцырев и соавт., 1976):
Все перечисленные образования являются единым комплексом, взаимно дополняя действие друг друга. Находящиеся в функциональном покое стенки преддверия пищевода довольно тесно соприкасаются друг с другом, что обусловливает образование так называемой слизистой «розетки» и выпячивание клапана Губарева. В то же время анатомически фиксированный острый угол Гиса позволяет клапану Губарева функционировать как своеобразному вентилю, который, не нарушая пассаж пищи в желудок, препятствует в то же время рефлюксу из него. Действие этих факторов усиливается при растяжении дна желудка увеличивающимся газовым пузырем, который прижимает желудочную стенку к пищеводу, еще более уменьшая угол Гиса. Одновременно тяга косых мышц желудка и натяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны углубляют кардиальную вырезку, заостряя при этом угол Гиса и способствуя созданию условий, благоприятствующих клапанной функции кардии. Таким образом, восстановление разрушенных элементов арефлюксной кардии требует применения комплексных, сложных, прецизионных хирургических технологий. Прецизионное создание арефлюксной кардии осуществляется в 2 этапа: 1 этап – суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ) – мобилизация пищевода и кардии с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов, достаточная для выполнения необходимых хирургических манипуляций на этой зоне. При этом наносится минимальный ущерб моторно-эвакуаторной и секреторной функциям желудка и двенадцатиперстной кишке (ДПК). 2 этап – восстановление разрушенного связочного аппарата и арефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода. Для прецизионной техники выполнения операции на абдоминальном отделе пищевода и кардии выполняли верхне-срединную лапаротомию с использованием ранорасширителя типа Сигала-Кабанова. Раневая апертура максимально расширялась и смещалась к пищеводному отверстию диафрагмы (ПОД) так, чтобы нижний край мечевидного отростка находился на уровне верхнего края ПОД. При выраженном натяжении краев раны производили рассечение мечевидно-реберных, а при необходимости – и грудино-реберных связок с вывихиванием левой реберной дуги. У больных с долихоморфным телосложением и острым углом вывихивания реберного угла не требовалось. Выполнение суперселективной проксимальной ваготомии начинали с пересечения левой треугольной связки печени, отводя левую долю медиально, что улучшало доступ к абдоминальному отделу пищевода и кардии. Вскрывали по краю пищеводного отверстия диафрагмы брюшину, затем скелетировали ПОД и ее левую ножку, пересекая пищеводно-диафрагмальные, диафрагмально-кардиальные и диафрагмально-фундальные связки. Низводили кардию и абдоминальный отдел пищевода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов и их основными ветвями, что значительно удлиняло абдоминальный пищевод, облегчая работу на пищеводно-желудочном переходе. Затем пересекали желудочно-диафрагмальную связку, проксимальную часть желудочно-селезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами. Мобилизованное дно желудка отворачивали кпереди и вниз, открывая заднюю стенку дна желудка, что давало широкий доступ к левой и правой ножкам диафрагмы, заднему-правому стволу блуждающего нерва (исключая его повреждение при дессекции пищевода сзади), желудочно-поджелудочной связке, которую поэтапно отделяли от стенок дна желудка до кардии, смещая связку к воротам селезенки. Сзади мобилизовали стенки пищевода, кардию и проксимальный участок тела желудка и пересекали первую заднюю поперечную сосудистую ветвь. Мобилизованное дно желудка опускали на место и приступали к диссекции передней стенки кардии и малой кривизны сверху вниз и пищевода от кардии вверх. Из мобилизованной клетчатки у вершины угла Гиса формировали лоскут, отделяя от стенки желудка вершину малого сальника, взяв ее на держалку. Подтягивая за нее, отворачивали малый сальник и прецизионно денервировали и скелетировали пищевод, начиная от угла Гиса. В малом сальнике оставляли отсеченные от стенки желудка веточки вагуса и сосуды. За счет потягивания лоскута малого сальника, добивались контурирования основного ствола переднего вагуса и его непересеченных веточек, идущих к желудку (рис 1).
Расширяли клетчаточные пространства, которые тупо, осторожно разрушали тупфером, обнажая сосудисто-нервные пучки, и четко определяли место вхождения в стенку пищевода и кардии веточек блуждающего нерва. Отворачивая и натягивая лоскут, всегда удавалось увидеть основные желудочные ветви вагуса, а между ним и стенкой пищеводно-желудочного перехода формировалась щель, в которой тупо раздвигалась клетчатка и оставались натянутыми только сосудисто-нервные пучки. Особенно тщательно оперировали в зоне кардиальных веточек, на уровне которых от основного ствола отходил или становился его продолжением главный желудочный нерв Латерже. После пересечения кардиальных веточек подвижность лоскута малого сальника увеличивалась. Основной ствол вагуса с малым сальником свободно отводился и хорошо открывался угол малой кривизны и пищеводно-желудочный переход (рис. 2). На этом завершали выполнение ССПВ.
Далее приступали к восстановлению замыкательной функции кардии и разрушенного при мобилизации связочного аппарата пищевода. К краям пищеводного отверстия диафрагмы фиксировали стенки пищевода за остатки пищеводно-диафрагмальной мембраны, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие в стенку пищевода. При этом применяли 4 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок. Первый шов-связка фиксирует левую боковую стенку пищевода к основанию левой ножки диафрагмы, второй - заднюю стенку пищевода к левой ножке диафрагмы. Шов-связка №3 фиксирует переднюю стенку пищевода к краю ПОД левее основного ствола переднего вагуса. Шов-связка №4 фиксирует переднюю и заднюю стенки желудка (формирующие эзофагокардиогастральный клапан) к правой боковой стенке пищевода за входящие в нее сосудисто-нервные пучки. Швы не завязывали, а брали на держалки. Далее восстанавливали угол Гиса, для чего в шов-связку №1 захватывали дно желудка за основание культей пересеченных коротких желудочных артерий. Ниже шва-связки накладывали еще 2-3 узловых шва, обязательно захватывающих на пищеводе основания лигированных сосудисто-нервных пучков (рис 3).
Далее в шов-связку №2 захватывали заднюю стенку дна желудка (рис. 4).
После наложения фиксированных пищеводно-диафрагмальных швов-связок пищевод теряет способность к смещению в средостение. На завершающем этапе создания арефлюксной кардии передняя и задняя стенки дна желудка замыкаются над погруженными методом боковой инвагинации абдоминальным пищеводом и кардией и фиксируются швом-связкой № 4 (рис. 5). В сформированной арефлюксной кардии восстанавливается и усиливается угол Гиса, газовый пузырь желудка, клапан Губарева и особенно нижний пищеводный жом за счёт широкой желудочной мышечной петли.
^ При применении данной медицинской технологии возможны осложнения, характерные для любого оперативного вмешательства на пищеводе и желудке: гнойно-септические осложнения (внутрибрюшные абсцессы, нагноение послеоперационной раны), острый послеоперационный панкреатит. Важным моментом в ведении больных после устранения ГПОД и формирования арефлюксной кардии является обязательная декомпрессия желудка через назогастральный зонд. Предпочтительно применение двухпросветного зонда с широким каналом для декомпрессии и тонким каналом, заканчивающимся длинным мягким катетером – для энтерального питания, проводимым за дуоденоеюнальный переход. Для контроля за состоянием органов брюшной полости применяют ультразвуковой мониторинг с практически ежедневным осмотром. Обнаруживаемые жидкостные скопления пунктируют через кожу под ультразвуковым контролем и, при необходимости, – дренируют. Такая тактика позволяет полностью отказаться от релапаротомий при отграниченных гнойных осложнениях, что, несомненно, положительно сказывается на результатах лечения данной категории больных. ^ На динамическом диспансерном наблюдении находилось 124 больных ГЭРБ. В результате проспективного динамического наблюдения нами были выделены 2 группы пациентов. В 1-ю группу (78 человек) вошли больные, у которых не наблюдалось положительной динамики при проведении консервативной терапии и они все впоследствии были прооперированы. 2-я группа (46 человек) была представлена пациентами, у которых медикаментозное лечение было эффективным. Больные с сочетанием ГПОД и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хронической дуоденальной непроходимостью, выраженным колостазом были исключены из исследования. Всем больным в обеих группах проводилось консервативное лечение, включающее ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол) в суточной дозе 40 мг в течение 8 недель, прокинетики (мотилиум в суточной дозе 30 мг в течение 3 недель и 10-дневным курсом после недельного перерыва), итоприд (150 мг в течение 8 недель и далее 7-10 дней каждого месяца). Больным со стриктурой пищевода проводилось бужирование в сочетании с приемом ингибиторов протонной помпы. Анализ данных литературы и собственных наблюдений позволил уточнить показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ^
Кроме того, оперативное лечение ГЭРБ показано при наличии следующих критериев, позволяющих прогнозировать малую эффективность консервативной терапии: Морфологические: А. Эндоскопические: - эрозивный рефлюкс-эзофагит, особенно С и D стадий по Лос-анджелесской классификации; - сочетание гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов; - уменьшение расстояния от резцов до кардии менее 38 см; - наличие стриктур. Б. Рентгенологические: - неплотное смыкание кардии; - фиксированные ГПОД; - «большие» грыжи – кардиофундальные, субтотальные и тотально-желудочные; Функциональные: А. рН-метрические: - % общего времени с рН<4 ≥ 9%; - число продолжительных рефлюксов больше 5 минут ≥ 4 рефл./сут.; - наибольшая продолжительность рефлюкса ≥ 10 минут; - индекс De Meester ≥ 30; Б. Манометрические: - уменьшение амплитуды волн давления в дистальной части пищевода < 40 мм рт ст; - уменьшение общей длины <30 мм и абдоминальной части НПС <10мм; - увеличение количества транзиторных релаксаций НПС до 6 и более в час; - наличие признаков ГПОД – плато давления и двойной реверсии дыхания; Социальные: - низкий прожиточный уровень, не позволяющий провести адекватное консервативное лечение (медикаментозное, санаторно-курортное); - отказ больного от консервативной терапии в пользу хирургического лечения вследствие нежелания длительного приема лекарственных препаратов и несоблюдение врачебных рекомендаций; - проведенное ранее не эффективное медикаментозное лечение; ^ - значительное (более чем на 40-50%) снижение параметров качества жизни. Через 1,5-2 месяца после операции наблюдалось полное исчезновение изжоги, отрыжки, одинофагии и рвоты. В дальнейшем, эти жалобы отсутствовали в течение всего периода динамического наблюдения и только через 2 года у 1 (3,1%) больного появилась изжога, отрыжка кислым. Отрыжка воздухом через 2 года после операции наблюдалась у 5 больных (15,6%), что было достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с группой до операции. Повышенная саливация полностью исчезла к концу 1 года послеоперационного наблюдения. Жалобы на дисфагию через 2 месяца после операции достоверно уменьшились через 1 год (32,0% и 2,2%, р<0,05) и 2 года (32,0% и 3,1%, р<0,05) после операции. Жалобы на тошноту достоверно снизились через полгода после операции (38,5% и 19,4%, р<0,05) и оставались на том же уровне в течение всего периода наблюдения. Болевой синдром после операции достоверно реже встречался во время всего периода послеоперационного наблюдения. Изменился характер боли: если до оперативного лечения и через 2 месяца после него больные предъявляли жалобы на боли за нижней третью грудины, то через год боли локализовались в эпигастрии и обоих подреберьях, что может быть связано с обострением хронического панкреатита у наших пациентов. Жалобы на икоту, осиплость голоса и привычное покашливание полностью исчезли через 6 месяцев после операции. Таким образом, проведенный анализ выявил практически полное отсутствие ведущих клинических симптомов ГЭРБ после выполненной операции, в том числе и в отдаленном периоде. Результаты эндоскопического исследования у больных ГЭРБ в различные сроки послеоперационного наблюдения свидетельствуют, что через 1,5-2 месяца после создания арефлюксной кардии отмечалась четкая положительная динамика со стороны патологических изменений слизистой оболочки пищевода: эзофагит отсутствовал у всех пациентов (р<0,05). Данная тенденция сохранялась и в более отдаленные сроки после операции, и лишь через 2 года у 1 (3,1%) человека был выявлен эрозивный эзофагит. Плотное смыкание кардии после операции наблюдалось у всех больных в течение практически всего периода диспансеризации и лишь у 1 (3,1%) пациента через 2 года было выявлено зияние кардии. Смазанность Z-линии, свидетельствующая о кардите, достоверно снижалась сразу после оперативного лечения (58,9% до оперативного лечения и 3,8% после операции, р<0,05) и исчезала у наших пациентов через полгода после операции. Пролабирование слизистой оболочки желудка в пищевод после операции отсутствовало у всех пациентов в течение всего периода наблюдения.
Через 1,5-2 месяца после операции у всех больных восстанавливалась абдоминальная позиция НПС (рис. 7.). В дальнейшем, через полгода после операции у 1 пациента кардия располагалась на уровне диафрагмы и через 2 года у еще 1 пациента кардия обнаруживалась выше диафрагмы. Через 1,5-2 месяца после операции отмечалось достоверное снижение частоты дуоденогастрального рефлюкса (60,3% и 20,5%, р<0,05), которое сохранялось в более поздние сроки. Таким образом, результаты эндоскопических исследований свидетельствуют о практически полном отсутствии патологических изменений в слизистой оболочке пищевода и пищеводножелудочного перехода после хирургического лечения ГЭРБ в течение всего периода наблюдения. Результаты гистологического исследования свидетельствуют, что через 1,5-2 месяца после операции гистологические признаки эзофагита сохранялись у большинства пациентов. Нормализация гистологической картины происходила к концу 1 года наблюдения: достоверно (р<0,05) снизилась частота выявления гистологических признаков эзофагита, у ¾ пациентов мы наблюдали нормальный многослойный плоский эпителий в нижней трети пищевода (рис.8).
Результаты рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта в различные сроки после операции свидетельствуют, что через 1,5-2 месяца после операции восстанавливались плотное смыкание (9,0% и 100,0%, р<0,05) и абдоминальная позиция кардии как в вертикальном (48,7% и 100,0%, р<0,05), так и в горизонтальном положении тела (рис. 9). ГПОД не наблюдались. В течение 2 лет динамического наблюдения данная картина оставалась без изменений. При обследовании в сроки более 2 лет после операции у 2 (6,2%) больных было выявлено внутригрудное расположение манжетки без нарушения арефлюксной функции и у 1 (3,1%) пациента - неплотное смыкание кардии, признаки гастроэзофагеального рефлюкса в горизонтальном положении тела, утолщение складок слизистой оболочки дистальной части пищевода и фиксированная аксиальная кардиофундальная ГПОД.
Таким образом, результаты рентгенологического исследования свидетельствуют о полном восстановлении нормальной функции кардии уже через 1,5-2 месяца после операции и сохраняющейся в отдаленном периоде. Анализ параметров суточной рН-метрии в динамике продемонстрировал, что через 2 месяца после формирования арефлюксной кардии достоверно (р<0,05) снизились: % общего времени с рН<4 – в 4 раза, число продолжительных рефлюксов более 5 минут – в 2 раза, наибольшая продолжительность рефлюкса – в 2 раза, индекс De Meester – в 5 раз; среднее значение рН достоверно (р<0,05) повысилось.
Все параметры достоверных различий с контрольной группой не имели. Данная тенденция сохранялась в течение всего периода наблюдения. Таким образом, данные суточного рН-мониторирования пищевода подтверждают полную арефлюксность вновь созданной кардии и в ближайшие, и в отдаленные сроки после операции. Результаты динамического манометрического исследования пищевода и кардии методом открытых катетеров свидетельствуют, что сразу после операции за счет низведения НПС в брюшную полость и формирования фундопликационной манжеты достоверно (р<0,05) увеличивается протяженность (как общая, так и абдоминальной части) и тонус пищеводно-желудочного клапана, приближаясь к показателям контрольной группы (рис. 11.).  Рис. 11.. Тензограмма пищевода после создания арефлюксной кардии. Во время протяжки зонда через НПС определяется зона повышенного давления, локализующаяся в брюшной полости, протяженность кардии и давление в ней находятся в пределах физиологической нормы. Рис. 12. Тензограмма пищевода после создания арефлюксной кардии. Проба с глотками воды. Наблюдаются пропульсивные волны давления в ответ на глоток нормальной амплитуды и продолжительности. Это указывает на включение сфинктерного компонента в обеспечение барьерной функции ПЖП после хирургического вмешательства. Данная тенденция сохраняется на протяжении всего периода динамического наблюдения. Частота транзиторных релаксаций НПС достоверно снижается по сравнению с предоперационными значениями (4,7±1,2 и 1,9±0,6, р<0,05) и остается в пределах нормы в течение 2 лет и более. Снижение амплитуды и продолжительности перистальтических волн в пищеводе сохранялось через 2 месяца после создания арефлюксной кардии и приближалось к показателям контрольной группы лишь через полгода после операции. Это свидетельствует о том, что для восстановления нормальной моторной функции пищевода требуется более длительное время. Восстановление абдоминальной позиции НПС и устранение ГПОД привели к полному исчезновению плато давления и двойной реверсии дыхания на эзофагокардиоманометрических кривых. Появление их у 1 (4%) пациента через 2 года после операции свидетельствовало о рецидиве хиатальной грыжи. Итак, полученные результаты эзофагокардиоманометрического исследования свидетельствуют о восстановлении нормальной позиции и арефлюксной функции кардии, нормализации пищеводной моторики после предложенного оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Нами прослежена динамика показателей качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 в различные сроки после операции. Уже через 2 месяца после создания арефлюксной кардии достоверно (р<0,05) повышались показатели «общее здоровье», «психическое здоровье», «социальное функционирование», но снижались показатели «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование». Все показатели не достигали уровня здоровых лиц. С увеличением сроков послеоперационного периода отмечался дальнейший рост всех параметров КЖ и через 2 года после операции они практически не отличались от популяционной нормы. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных ГЭРБ проводилась с использованием модифицированной нами шкалы Visiсk (1948 г.). ^ – больной жалоб не предъявляет, в применении медикаментозных препаратов не нуждается. Специальные методы исследования не выявляют органических и выраженных функциональных изменений пищевода и ПЖП. Параметры КЖ соответствуют популяционной норме; ^ – больной предъявляет жалобы на отрыжку воздухом, без изменений СОП при эндоскопическом исследовании, все остальные параметры в норме. Трудоспособность, социальная и психологическая адаптация сохранены, показатели КЖ близки к популяционной норме; ^ – больные предъявляют жалобы на периодическую отрыжку воздухом, при эндоскопическом исследовании кардия локализуется на уровне диафрагмы, изменения СОП и ПЖП отсутствуют, при рентгенографическом исследовании определяется внутригрудное расположение манжетки, кардия арефлюксная. Умеренное снижение нормальной жизнедеятельности и трудоспособности, снижение параметров КЖ, более выраженное по шкалам: «физическая работоспособность» «физическое состояние, «болевой симптом», «общее здоровье» и «эмоциональное состояние» в среднем на 20-30%. Плохой результат – эффекта от хирургического лечения нет, симптоматика в прежнем объеме: изжога, отрыжка воздухом и кислым. Пациенты нуждаются в постоянном медикаментозном лечении или в повторном хирургическом вмешательстве. Операция не повлияла или снизила показатели КЖ. Таблица 1 отражает результаты хирургического лечения ГЭРБ. Отличные и хорошие результаты получены у большинства больных (90,6%), (р<0,05). Таблица 1. Интегральная оценка отдаленных результатов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни согласно модифицированной классификации Visiсk (1948 г.).
* - р<0,05 по сравнению с удовлетворительными и плохими результататами. Отличные и хорошие результаты мы наблюдали в тех случаях, когда строго выдерживались показания к оперативному лечению, четко соблюдалась хирургическая технология и больные в послеоперационном периоде придерживались полученных рекомендаций. Удовлетворительные результаты наблюдались у больных, которые не ограничили физическую нагрузку в течение полугода после операции. Плохой результат хирургической коррекции ГЭРБ был связан с не полноценной коррекцией колостаза, что способствовало рецидиву заболевания у нашей пациентки. Итак, основываясь на собственных исследованиях, мы предложили комплексный подход к диагностике и лечению ГЭРБ, включающий: проведение углубленного клинико-морфо-функционального анализа состояния верхнего отдела пищеварительной трубки, патогенетически обоснованное консервативное лечение и предоперационную подготовку, своевременное выставление показаний к хирургическому лечению, прецезионное выполнение хирургической технологии по оригинальной методике, послеоперационную реабилитацию. Проведенный нами анализ отдаленных результатов оперативного лечения позволяет говорить о том, что они соответствуют результатам, полученным в ведущих хирургических клиниках страны. </4></30></4> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям