Я полагаю, что рассмотрение информации, критически важной для нахождения решения, требует умения видеть не в буквальном смысле, но скорее в том значении этого слова, какое используют художники…
|
|
Скачать 119.07 Kb.
|
|
Реферат:ультразвуковое исследование при ургентных состяниях почек и мочевыделительной системы Я полагаю, что »рассмотрение» информации, критически важной для нахождения решения, требует умения видеть _не в буквальном смысле, но скорее в том значении этого слова, какое используют художники… БЕТТИ ЭДВАРС, ХУДОЖНИК ВНУТРИ ВАС Несмотря на активное внедрение в клиническую практику современных диагностических технологий, во многих лечебных учреждениях ультразвуковое исследование основным методом выявления уронефрологических заболеваний. Это обусловлено относительно низкой стоимостью технологии, неинвазивностью, отсутствием ионизирующей радиации, высокой точностью выявления морфологических изменений. Почки расположены в поясничной области по обе стороны позвоночника, забрюшинно. Забрюшинное пространство (ретроперотониум) располагается между задним листком париетальной брюшины, спереди и поперечной фасцией сзади, распространяется от диафрагмы до уровня края костей таза. Ретроперитонеум делится листками почечной фасции на три отдела, которые называются согласно их отношений к почке- передний параренальный, периренальный и задний параренальный. Периренальный (вокругпочечный) отдел отграничен от других отделов забрюшинного пространства периренальной фасцией и содержит почки, почечные сосуды, мочеточник, надпочечники и жировую ткань. Периренальная фасция сливается сзади и медиально с мышечными фасциями m.psoas , m. Guadratus lumborum. Далее она распространяется позади почки слоем из двух листков, который разделяется на листок, охватывающий переднюю поверхность почки в виде передней периренальной фасции ( фасция Герота) и на утолщенный задний листок( фасция Цукеркандла). Последний продолжается далее в виде латерокональной фасции, сливается затем с париетальной брюшиной. Толщина фасции приблизительно 1 мм, в некоторых местах-3 мм. Сообщение между правым и левым периренальным отделами в большинстве случаев отсутствует благодаря сращению передних периренальных фасций по срединной линии с плотной соединительной тканью, окружающей крупные сосуды. Секционные исследования, однако, показали, что жидкость может проходить через среднюю линию на уровне 3-4 поясничных позвонков через узкий канал, и имеющий размеры от 2 до 10мм. Периренальный отдел заполнен паранефральной клетчаткой: жировой тканью, разделенной сетью соединительнотканных пластинок. Существуют несколько групп соединительнотканных пластинок: ^ 2 группа: пластина, окружающая наружную поверхность почки и сращенную с ее капсулой называется почечно-почечной перегородкой; ^ 4 группа: пластинки, расположенные между описанными выше группами; Такая сложная организация периренального отдела способствует предотвращению распространению заболеваний с одной стороны на другую. Однако считается, что возможно свободное сообщение между периренальным и параренальными отделами и распрострнение жидкости и газа при опухолевых и воспалительных состояниях за пределы периренального отдела. Одним из осложнений острого ,преимущественно гнойного пиелонефрита, а также хронического пиелонефрита является паранефрит, воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. В зависимости от локализации различают паранефрит передний, задний, верхний. нижний и тотальный. Диагностика паранефрита иногда представляет значительные трудности. Своевременное выявление о. паранефрита нередко имеет решающее значение в сохранении почки. При паранефрите рядом с почкой обнаруживают гипо- или анэхогенный очаг без четких контуров, который нередко принимают за образование, не имеющее отношение к почке , или опухоль ,особенно при латентном течении воспалительного процесса. Следует иметь в виду, что при о. паранефрите подвижность почки резко ограничена или отсутствует. При хроническом паранефрите ультразвуковое ииледование выявляет неоднородную эхоструктуру жировой клетчатки, пузырьки газа и жидкость. Фасция Герота становится нечеткой или утолщенной, иногда наблюдается ее смещение. В переднем параренальном отделе забрюшинного пространства располагается поджелудочная железа, забрюшинный отдел 12 перст. кишки, забрюшинные сегменты восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, корни брыжеек тонкой и поперечной ободочной кишок. При о. панкреатите жидкость, богатая протеолитическими ферментами, может распространяться вверх до купола диафрагмы кзади от абдоминального отдела пищевода и диафрагмальнопищеводной связки, обеспечивая возможность формирования медиастенических псевдокист. Экссудат может распространяться вниз в подвздошную область, в превезикальое, перивезикальное и пресакральное пространства, возможно его распространение по ходу прямой кишки ,круглой связки или vas deferens и бедренного канала. Небольшое количество жидкости в переднем параренальном пространстве при о. панкреатите может быть ошибочно принято за передний паранефрит. Довольно часто при разрыве капсулы почки кровь распространяется в паранефральную клетчатку. Методом выбора в данном случае считается КТ, однако, и при ультразвуковом исследовании очень хорошо видны подкапсульные гематомы и нарушения целостности почечной паренхимы. Энергетическое картирование( ЭД) помогает в оценке почечной перфузии и определении аваскулярных зон. ЭТО особенно помогает при поиске сегментарных инфарктов, когда не удается четко дифференцировать ее сегментарные почечные сосуды. Подкапсульная гематома при ультразвуковом исследовании выглядит как серповидное скопление ан- или гипоэхогенные жидкости под капсулой почки. При глубоких разрывах паренхимы истечение мочи приводит к появлению неоднородного по структуре образования (урогематома) с анэхогенным жидкостным компонентом( моча) и низкоэхогенными сгустками. При внутриполостной гематоме сгустки могут могут появляться также в лоханке ,мочеточнике и мочевом пузыре. Показаниями к ультразвуковому исследованию при травме почек является макрогематурия (больше 5 эритроцитов в поле зр),гипотония( систол. давл меньше 90 мм рт. ст.), а также наличие сочетанных травм. Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным, когда не происходит повреждение брюшины, покрывающий мочевой пузырь, и внутрибрюшинным, когда вследствие разрыва стенки мочевого пузыря и брюшины моча попадает в брюшную полость. При ультразвуковом ислкдовании при внебрющинном разрыве визуализируется отграниченное брюшиной и стенкой мочевого пузыря жидкостное образование. Стенка мочевого пузыря выглядит спавшейся, в некоторых случаях в ней можно обнаружить место разрыва. При внутрибрюшинном разрыве в брюшной полости определяется свободная акустически прозрачная жидкость( моча) мочевой пузырь может опорожниться в брюшную полость практически полностью. При кровотечении из стенки мочевого пузыря( равно как из верхних мочевых путей) в его просвете обнаруживаются сгустки, которые выглядят как низкоэхогенные структуры, перемещающиеся при изменении положения тела пациента. Если сгусток фиксирован, то он может быть неотличим от папиллярной опухоли мочевого пузыря. При ЦДК в опухоли можно выявить наличие васкуляризации, что не характерно для сгустка. ^ Среди причин почечной колики мочекаменная болезнь составляет 66,3% ,гинекологические заболевания (инфильтраты в параметрии, объемные образования, сдавливающие мочеточник) -16%, пиелонефриты-6,4%, опухоли почки-4,3%, опухоли почки-4,3%, травма почки со сгустком крови в мочеточнике-0,5%, и др. 3,8%. Под термином «колика» подразумевают сильные, иногда схваткообразные боли, возникающие при острой обструкции трубчатого органа. Почечная колика- острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи и гемодинамики в ней. Почечная колика, возникающая при острой обструкции верхних мочевых путей как проявление острозастойной почки, встречается у 1-2% населения, В структуре ургентной патологии почечная колика занимает второе место после острой аппедикулярной боли. Начало приступа часто провоцируется физической нагрузкой, обильным приемом жидкости. Характерны боли в пояснице, тошнота, брадикардия. Больные беспокойны, постоянно ищут положение тела ,позволяющее облегчить боль и этим отличаются от больных с патологией органов брюшной полости, которым облегчение приносит состояние абсолютной неподвижности . Изменение положения тела « дикие танцы» пациента позволяют в некоторых случаях разблокировать мочеточник и купировать почечную колику . Обычно это сопровождается исчезновением болей, появлением мутной , с хлопьями , темной мочи. В анализе мочи: эритроциты, белок, соли. Далее мочеточник может быть блокирован опять и приступ опять повторяется вновь. Сила приступов, как правило, уменьшаются при продвижении конкремента вниз, в некоторых случаях может возникнуть мнимое выздоровление. Имеются определенные особенности в клинической картине при различной локализации конкрементов. Для камней мочеточника любой локализации характерны боли в области реберно- позвоночного угла, что связано с расширением чашечно-лоханочной системы почки и растяжением почечной капсулы, а также отеком околопочечной клетчатки. (см эхограммы №1,2,3) ^ Конкременты верхне трети мочеточника дают боли по ходу мочеточника и приводят к появлению гиперчувсвительности яичка. ^ При конкременте н/3 мочеточника боли иррадируют в крестец или яичко у мужчин и большую половую губу у женщин. Камни интрамурального отдела мочеточника вызывют дизурические явления ,боли в кончике полового члена и над лобком. Для ультразвукового исследования в последних 2 уровнях желательно применение вагинального или ректального датчика. При ультразвуковом исследовании конкременты определяются как гиперэхогенные структуры в просвете мочеточника часто дающие акустическую тень. Мочеточник выше камня в большинстве случаев расширен, его диаметр, как правило, не превышает поперечный размер камня. Ультразвуковое исследовании мочеточника при почечной колике лучше начинать с осмотра его н/3-устья и тазового отдела, это легко можно сделать при заполненном мочевом пузыре. Затем необходимо провести инспекцию в/3 и ср/3 мочеточника. При ултьразвуковом исследовании мочеточника возможно обнаружение не только конкрементов, но и солевых конгломератов. Они выглядят как удлиненные конкременты с соотношением длины к толщине более чем 2:1. Пассаж солей по мочеточнику происходит достаточно быстро, уже через 2-3 часа после начала приступа четко определяемый в мочеточнике. Такой « конкремент» при попадании в мочевой пузырь словно растворяется, оставляя после себя лишь соли в лабораторных исследованиях мочи. Почечную колику надо дифференцировать с синдромом острого живота и неврологической патологией. Наиболее частыми причинами являются: о.аппендицит, о. панкреатит, о.холецистит, вирусный гепатит, о.кишечная непроходимость ,о.эндометрит, апоплексия яичника , внематочная беременность, поясничный остехондроз, люмбалгия и т. д. При несвоевременной диагностике почечная колика может осложниться пиелонефритом и бактеремическим шоком. Поэтому совершенствовние методов диагностики почечной колики является весьма актуальным. Ультразвуковое исследование необходимо сделать в ближайшее время после обращения больного в лечебное учреждение. Поскольку почечная колика представляет собой острую форму острозастойной почки. главным признаком является расширение полостной системы почки на высоте клинических проявлений. Можно наблюдать увеличение размеров почки,. повышение гидрофильности паренхимы, что объясняет наличие в ней венозного стаза, иногда ореол разреженности вокруг почки вследствие отека паранефральной клетчатки. В случае стертой картины почечной колики при наличии «вентильного» камня дилятация ЧЛС и мочеточника может быть минимальной. Для выявления «скрытой» обструкции применяют диуретическую нагрузочную пробу, в качестве которой рекомендуют 40мг фуросемида и около 0.5л жидкости с повторным исследованием при усилении болей и выраженном позыве на мочеиспускание или внутивенное введение 2-4 мл 1% раствора лазикса. Этим достигается увеличение расширения мочеточника, определения уровня блока и визуализация конкремента. Сложности возникают при наличии неполной обструкции и вседствие этого незначительно расширенная ЧЛС и мочеточника . При невозможности выполнения исследования с диуретической нагрузкой рекомендуется исследование при наполненном мочевом пузыре. В последнее время, для уточнения степени выраженности и наличия обструкции , стал использоваться допплеровский метод. Повышение сосудистого сопротивления выражается в снижении диастолического компонента на допплерограмме в паренхиматозных сосудах почки и повышении индекса резистентности ,что обсуждалось в исследовательских работах. Для диагностики обструкции использовалось значение индекса резистентности более 0,7 и различия в показателях между здоровой почкой и почкой на стороне обструкции более 0,1. Данные результаты работают только при наличии полной обструкции, тогда при неполной обструкции результаты остаются сомнительными. Еще одним фактором, снижающим достоинства допплерографической диагностики является повышение индексов периферического сопротивления в сосудах почки с возрастом. Также необструктивные состояния , вызывающие дилятацию ЧЛС, могут сочетаться с обструкцией конкрементом. Еще один критерий,широко использующийся в диагностике обстукций,это отсутствие или изменение характеристики мочеточникого выброса на стороне обструкции. Выброс мочи в мочевой пузырь сопровождается образованием движущегося потока ,который может быть зарегестрирован при помощи допплеровских технологий. При полной обструкции наблюдается полное отсутствие мочеточниковых выбросов на стороне поражения, при неполной обструкции выбросы могут быть замедленные или ослабленные в сравнении со здоровой стороной Своевремнная Ультразвуковая диагностика острозастойной почки позволяет в ургентном порядке оказать необходимую помощь и предотвратить переход серозной стадии о. пиелонефрита в гнойную. При выявлении гнойного пилонефрита( абсцесса почки) необходимо срочное оперативное вмешательство: открытая операция или пункция абсцесса под контролем узи и его дренирование. При гнойном пиелонефрите в парнхиме почки выявляются анэхогенные очаги , которые в зависимости от их объема и характера могут быть апостемой, карбункулом или абсцессом ( см пример) .Может возникнуть такое грозное заболевание пионефроз. Эхокартина пионефроза характеризуется наличием в просвете расширенных собирательных полостей плавающие эхогенные включения ( густой гной, микролиты, сгустки , пузырьки газа). При ЦДК и ЭД обеднение или полное отсутствие сосудистого русла при гнойном пиелонефрите. При ИД почечных артерий в острозастойной почке, как правило, обусловленное обструкцией верхних мочевых путей конкрементом и осложненной гнойном пиелонефритом резко увеличивается S/D, IR, PI ( в ср S/D cосталяет5.1+0.8; IR-0/81+0/01; PI—1.89+0.12) . Однако повышение допплерометрических индексов наблюдается и при гипертонической болезни, сахарном диабете, других патологических состояниях почки. Здесь помогает тщательно собранный анамнез перед проведением УЗИ. Все тубуло-инстерциальные болезни, системные заболевания с поражением почек, врожденные формы нефропатий, сосудистые заболевания, обструктивные поражения верхних мочевых путей могут привести к развитию нефросклероза, а, следовательно, и к почечной недостаточности—снижение почечных функций, приводящие к нарушению гомеостаза. В зависимости от скорости их развития и тяжести проявления говорят об острой или хронической почечной недостаточности. Острая почечная недостаточность. В основе патогенеза ОПН лежит ишемия коркового слоя с усилением кровотока мозговом веществе. За счет открытия шунтов , кровоток сбрасывается через почечные пирамиды, минуя корковый слой. За счет вазоконстрикции повышается периферическое сосудистое сопротивление, что обуславливает изменения при допплерографическом исследовании. У больных с ОПН выявляется типичная эхокартина, для которой характерно: увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, повышение ее эхогенности, сдавление почечного синуса, значительное расширение пирамид, которые контурируют на фоне эхогенной паренхимы почек. Оценка толщины и эхогенности паренхимы почки, ее коркового слоя имеют большое значение в плане прогноза ОПН. В норме толщина паренхимы должна быть больше 1.0см. Она измеряется от наружного края почечных пирамид до почечной капсулы. Эхогенность нормальной почечной паренхимы должна быть чуть ниже эхогенности печени. Резкое увеличение эхогенности будет свидетельствовть о развитии интраренальной формы ОПН В стадии олигоанурии наблюдается максимальное расширение почечных пирамид. В этой стадии также значительно выражено сдавление почечного синуса и обеднение коркового кровотока, что выражается самых низких значениях индекса резистентности в почечных сосудах. При анурии индекс резистентности может достигать 1.0. Систолическая скорость кровотока также меняется. Снижается время ускорения артериального потока, кровоток носит пульсирующий характер, время эффективного кровоснабжения почек резко сокращается Вследствие нарастания отека паренхимы увеличивается объем почки, форма поперечного среза приближается к округлой, толщина коркового слоя максимальная, диаметр пирамиды минимальная. В стадии полиурии происходит постепенное расширение почечного синуса с появлением расширенных чашечек ,уменьшается толщина паренхимы .Скорость кровотока в почечных артериях увеличивается незначительно, однако, повышается диастолическая скорость кровотока, снижается индекс резистентности, улучшается перфузия коркого слоя. Заключение. Использование ультразвуковой диагностики заболеваний почек, несомненно, имеет большие перспективы как в расширении сферы их применения, так и в углублении имеющихся знаний в данной области. По данным узи становится возможным не только устанавливать диагноз, но прогнозировать протекание патологического процесса, судить об эффективности консервативного и оперативного лечения. Литература: Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская « Ультрасонография допплерография в диагностике заболеваний почек» 2005 г. С.В. Капустин, Р.Оуен, С.И Пиманов « Ультазвуковые исследования в урологии и нефрологии» 2006г. В.А. Быковский « Абдоминальная эхография»2006г. А.В. Зубарев . В.Е. Гажанова « Диагностический ультразвук. Уронефрология» |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям