Клинические особенности и нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника 14. 00. 09 Педиатрия

Скачать 373.34 Kb.

Название	Клинические особенности и нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника 14. 00. 09 Педиатрия
	ЯБЛОКОВА Екатерина Александровна
Дата конвертации	29.06.2013
Размер	373.34 Kb.
Тип	Автореферат

Содержание

Официальные оппоненты
Общая характеристика Работы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Основные положения, выносимые на защиту
Апробация и внедрение результатов работы
Внедрение в практику
Структура и объем диссертации
Содержание работы
Таблица 1. Распределение обследованных детей по полу и возрасту
Основная группа
Результаты исследования и их обсуждение.
Тяжесть течения
Распространенность поражения
Активность болезни
Внекишечные проявления, n (%)
Рисунок 1. Активность ВЗК у детей на момент исследования (%).
Изменения со стороны щитовидной железы
...
Полное содержание

На правах рукописи

ЯБЛОКОВА Екатерина Александровна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И НАРУШЕНИЕ МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ

С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КИШЕЧНИКА

14.00.09 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии

имени И.М. Сеченова Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Горелов

доктор медицинских наук Ольга Васильевна Чумакова

^ Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Ильич Хавкин

доктор медицинских наук Ольга Борисовна Безлепкина

Ведущая организация:

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «____»______________ 2006г. в «____» часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 119992, Москва,

ул. Трубецкая, 8 стр. 2

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке

ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава

(117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «___»__________2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

^ Общая характеристика Работы

Актуальность темы.

Актуальность изучения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей обусловлена тяжестью их течения, высокой частотой инвалидизации и опасных для жизни осложнений, а также ростом заболеваемости ВЗК во всем мире и их «омоложением». Их частота достигает 2,2-6,8 на 100 тыс. детей (Simon H. et al., 2004). Течение ВЗК в детском возрасте имеет определенные особенности, включая стертость многих симптомов (Behrens R., 2003), частую диссоциацию клинической и гистологической активности болезни (Капуллер Л.Л. и соавт., 1998; Щербаков П.Л. и соавт., 2000; Алиева Э.И., 2003; Водилова О.В., 2004; Цимбалова Е.Г., 2005), оказывает влияние на рост и физическое развитие детей (Behrens R.,2003; Hildebrand H. et al., 1994). Данные о состоянии щитовидной железы при ВЗК исчерпываются единичными сообщениями у взрослых (Messina G. et al., 1999). На фоне высокой частоты задержки физического и полового развития при ВЗК у детей, нарушение минерализации костной ткани становится важным компонентом поражения опорно-двигательного аппарата. Особенно учитывая возрастно-половые особенности минерализации костной ткани и их нарушения даже у практически здоровых детей (Щеплягина Л.А. и соавт., 2002, 2003). Несмотря на рост интереса к проблеме остеопороза при ВЗК у взрослого контингента больных как в зарубежной (Ardizzone S. et al., 2002; Frei P. et al., 2006), так и в отечественной литературе (Ершкова А.Б. и соавт., 2005), данные о нарушениях минерализации костной ткани у детей при ВЗК остаются крайне скудными. Определенные трудности составляет вопрос медикаментозной коррекции сниженной минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у детей, поскольку многие группы антиостеопоротических препаратов недопустимы для применения в педиатрии или имеют строгие ограничения (Чумакова О.В., Картамышева Н.Н., 2004). Это явилось основанием для исследования клинических особенностей течения ВЗК у детей, включая нарушение минерализации костной ткани, и выяснение возможностей антиостеопоротической коррекции выявленных нарушений.

^ Цель исследования:

Выявить клинические особенности дебюта и течения воспалительных заболеваний кишечника у детей, включая нарушение минерализации костной ткани.

^ Задачи исследования:

Изучить клинические, эндоскопические и морфологические проявления болезни в дебюте и активность воспалительных заболеваний кишечника у детей на момент исследования.
Оценить состояние щитовидной железы у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами.
Изучить состояние физического и полового развития у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами.
Оценить состояние минеральной плотности костной ткани и особенности костного метаболизма у детей, страдающих воспалительными заболеваниями кишечника, хроническими колитами, хроническими гастритами и у практически здоровых детей.
Исследовать динамику минеральной плотности костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника и хроническими колитами в условиях антиостеопоротической терапии.

^ Научная новизна

Впервые проанализировано соответствие клинической, эндоскопической и морфологической активности ВЗК у детей. Показано, что клинико-эндоскопические изменения часто не отражают степень активности воспаления в стенке кишки.

Впервые изучены строение и функция щитовидной железы при ВЗК у детей, выявлено увеличение частоты развития изменений щитовидной железы (33%) по сравнению с московским регионом (10-29%), в том числе аутоиммунного тиреоидита (у 36% детей из группы с патологией щитовидной железы).

Впервые в отечественной практике исследованы частота и особенности нарушений минеральной плотности кости у детей с ВЗК, в сравнении с таковыми у практически здоровых детей и детей с нетяжелым хроническим воспалением верхних и нижних отделов ЖКТ. Выявлены группы (девочки пубертатного возраста, дети с низкими показателями физического развития) и факторы (активность воспаления в кишке, длительность течения заболевания, величина кумулятивной дозы глюкокортикостероидов) риска развития нарушений минерализации кости. Впервые проведено сравнение оценки минеральной плотности костной ткани при ВЗК у детей по ВОЗ (1994г.) и ISCD-рекомендациям (2003г.). Показана целесообразность использования как ВОЗ-критериев, так и ISCD-рекомендаций.

Впервые проведено комплексное лечение ВЗК у детей с применением антиостеопоротической терапии, оценена его эффективность, показано положительное влияние на показатели МПКТ и темпы роста ребенка.

^ Практическая значимость

1. Показана необходимость регулярного эндоскопического и морфологического контроля за течением ВЗК у ребенка, несмотря на кажущуюся клиническую ремиссию заболевания.

2. Обосновано включение в план обследования и ведения ребенка с ВЗК исследования структуры и функции щитовидной железы с обязательным определением уровня аутоантител к структурам щитовидной железы, определение физического развития по центильным шкалам, полового развития по Таннеру, а также диспансерного наблюдения эндокринологом, гинекологом детей с ВЗК.

3. Установлена необходимость обязательного исследования состояния минеральной плотности костной ткани всем детям с ВЗК. Выделены группы и факторы повышенного риска развития нарушений МПКТ при ВЗК у детей.

4. Обоснована эффективность комплексной терапии с применением антиостеопоротических препаратов (карбоната кальция, альфакальцидола, этидроната) у детей с ВЗК и снижением МПКТ. Показано положительное влияние такого лечения на минерализацию костной ткани и темпы роста детей.

^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дебют воспалительных заболеваний кишечника у детей различного возраста, включая грудной, проявляется патологическими примесями в разжиженном стуле и потерей массы тела. Обострение ВЗК может протекать без клинических проявлений при выраженных морфологических изменениях слизистой оболочки кишечника.

2. Течение ВЗК у детей сопровождается нарушениями физического и полового развития и снижением минеральной плотности костной ткани. Нарушение минерализации костной ткани у детей с ВЗК более выражена по сравнению с практически здоровыми детьми и детьми с хроническими колитами и гастритами. Частота поражения щитовидной железы у детей с ВЗК выше, чем в популяции.

3. Определение показателей кальциево-фосфорного обмена, маркеров костного ремоделирования позволяет судить о нарушении минерализации костной ткани у детей с ВЗК, и необходимо для выбора схемы антиостеопоротической терапии. Включение в комплексное лечение детей с ВЗК антиостеопоротической терапии (карбоната кальция, альфакальцидола и этидроната) приводит к нарастанию МПКТ и положительно влияет на темпы роста ребенка.

^ Апробация и внедрение результатов работы:

Материалы работы доложены и обсуждены на Десятой Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2004г.; на симпозиуме «Воспалительные заболевания кишечника – системные проявления (вопросы диагностики и лечения)», Москва, 2004г.; на российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии», Орел, 2005г.; на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005г.; на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2005г.; на VI съезде Научного общества гастроэнтерологов России, Москва, 2006г.; на XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России, Москва, 2006г.; на Falk Symposium 154 “Inflammatory bowel disease – diagnostic and therapeutic strategies”, Москва, 2006г.

^ Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники детских болезней и используются в педагогическом процессе кафедры детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

^ Структура и объем диссертации:

Работа изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы.

Работа иллюстрирована 38 таблицами, 46 рисунками, в том числе 9 фотографиями, 3 клиническими примерами. Список литературы содержит 293 источника, в том числе 100 отечественных и 193 зарубежных.

^ Содержание работы

Пациенты и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на кафедре детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (заведующая кафедрой – проф. Н.А. Геппе).

Объектом исследования были 116 детей - 70 (60%) мальчиков и 46 (40%) девочек в возрасте от 5 до 17,5 лет (11,88±3,40 г.). Обследованные дети составили 4 клинические группы. 33 ребенка с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) (27 с язвенным колитом (ЯК) и 6 детей с болезнью Крона (БК)) - основная группа; в группу сравнения 1 включены 26 детей с хроническими колитами (ХК), в группу сравнения 2 – 29 детей с хроническими воспалительными изменениями верхних отделов ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит и дуоденит (ХГД)); группу сравнения 3 - 28 практически здоровых детей.

Клинические особенности течения ВЗК анализировали в сравнении с особенностями течения хронического колита (59 человек), дети обследованы в гастроэнтерологическом отделении (зав. к.м.н. М.А. Ратникова). Состояние минеральной плотности костной ткани оценивали в группах детей с ВЗК и хроническим колитом, а также в группах детей, страдающих хроническим воспалением верхних отделов ЖКТ и у практически здоровых детей. Практически здоровые дети и дети с хроническим воспалением верхних отделов ЖКТ (57 человек) обследованы на базе ГУ НЦЗД РАМН (директор – акад. РАМН, проф. А.А. Баранов): в отделении метаболических болезней и остеопороза (зав. д.м.н. О.В. Чумакова) и КДЦ ГУ НЦЗД РАМН (главный врач - проф., д.м.н. Л.С. Намазова).

Группы обследованных детей были сопоставимы по возрасту и полу, хотя дети с ВЗК были несколько старше (табл. 1).

^ Таблица 1. Распределение обследованных детей по полу и возрасту

	^ Основная группа	Группа
	^ Основная группа	сравнения 1	сравнения 2	сравнения 3
Диагноз	Воспалительные заболевания кишечника(ВЗК:ЯК+БК)	Хронический колит (ХК)	Хронический гастрит, дуоденит (ХГД)	Практически здоровые
Число больных	n=33 (27+6)	n=26	n=29	n=28
мальчики	19 (58%)	17 (65%)	15 (52%)	19 (68%)
девочки	14 (42%)	9 (35%)	14 (48%)	9 (32%)
Возраст, M±m Ме, г.	13,07±3,68 14,7	11,51±2,54 12	11,40±3,52 11	11,31±3,46 12

Диагноз ВЗК устанавливали на основании данных клинического, эндоскопического обследований, во всех случаях подтверждали морфологически. Активность заболевания оценивали клинически и эндоскопически: для ЯК по Rachmilewitz (1989), для БК по PCDAI (по H.K. Harms et al., 1994) и SES-CD (Daperno M. et al., 2004); для хронического колита по визуально-аналоговой шкале при эндоскопическом исследовании. Морфологическую активность оценивали по трем степеням в зависимости от воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и характерных изменений эпителия.

Всем детям с ВЗК и ХК проводили детальный клинико-анамнестический анализ, антропометрическое обследование с оценкой массы тела и роста по центильным шкалам, а также индекса массы тела (Кетле) у детей старше 12 лет, оценку стадии полового развития по Таннеру (I-V).

Общий и биохимический анализ крови, мочи, с расчетом соотношения кальций-креатинин проводили на базе педиатрической клинико-диагностической лаборатории (зав. Г.В. Тугаринова) ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.

Определение гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄ своб.), ТТГ, АТ ТПО проводили в межклинической гормональной лаборатории ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (зав. А.Л. Иванова), паратгормона (ПТГ) - в лаборатории ВНИИФК.

Оценка маркеров костного ремоделирования: уровни 25 (ОН)D_3, остеокальцина (маркеры формирования кости) крови, С-концевых телопептидов мочи (маркер резорбции кости) проводили на базе ГУ НЦЗД РАМН.

Ректороманоскопию, колоноскопию с взятием биопсийного материала слизистой оболочки из всех отделов толстой кишки (лестничная биопсия) (к.м.н. О.А. Сурикова), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводили сотрудники отделения эндоскопии с группой анестезиологии и реанимации клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (зав. к.м.н. В.Г. Найчук).

Морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки толстой и тонкой кишки проводили с использованием гистологических методов исследования (д.м.н. А.В. Новикова и к.м.н. А.Я. Шерешевская).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, щитовидной железы проводили сотрудники кабинета ультразвуковой диагностики (зав. – к.м.н. А.Д. Пильх) клиники детских болезней ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава. Степень увеличения объема щитовидной железы оценивали в процентах от возрастной нормы (норма по площади поверхности тела).

Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA) позвоночника (L₂-L₄) c определением BMC (bone mineral content, g), BMD (bone mineral density, g/cm²), Area (площадь сканируемой поверхности, cm²) проводили на денситометре Lunar DPX-MD+ в отделении метаболических болезней и остеопороза ГУ НЦЗД РАМН (зав. д.м.н. О.В. Чумакова), в клинико-диагностическом центре ГУ НЦЗД РАМН (гл. врач проф., д.м.н. Л.С. Намазова). Для оценки степени нарушения МПКТ использовали критерии ВОЗ (1994) (Z-score менее -2,5SD как остеопороз и от -1 до -2,5SD как остеопения) и ISCD-рекомендации для детей (2003) («низкая костная плотность по хронологическому возрасту» при Z-score -2SD и ниже).

Коррекцию нарушений МПКТ проводили у 22 обследованных детей с помощью препаратов карбоната кальция (витрум-кальциум), альфакальцидола (альфа-D3 Тева), бифосфоната 1 поколения – этидроната (ксидифон). Препараты карбоната кальция и альфакальцидола назначались по схеме: 2 мес. прием – 1 мес. перерыв – в течение не менее 6 мес. (от 7 до 13 мес.). Оценка результатов с помощью контрольной денситометрии проводилось не ранее чем через 6 мес. (0,75±0,41г.).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows 7.0», StatSoft Inc. (США). Если переменная признавалась нормально распределенной по закону нормального распределения (критерий W Шапиро-Уилка), такие количественные и порядковые показатели представлялись как среднее значение  стандартное отклонение (M±m). При распределении переменной, отличном от нормального, данные представлялись в виде: медиана (нижний квартиль; верхний квартиль). Качественные показатели представлялись в виде абсолютного числа наблюдений и доли (в процентах) от общего числа больных. Сравнение двух независимых групп проводилось с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, двух зависимых групп по Т-критерию Вилкоксона, трех независимых групп с помощью непараметрического ANOVA Краскел-Уоллиса (Н). Для сравнения качественных данных использовали непараметрический критерий χ-квадрат. Для выявления зависимостей применяли регрессионный анализ по методу Спирмена с определением коэффициента корреляции. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Расчет чувствительности и специфичности клинических, эндоскопических и морфологических характеристик болезни проводили по D.G. Altman и J.M. Bland (1994).

^ Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст появления первых симптомов ВЗК у детей составил 7,65±4,62 года (от 0,3 до 15,5 лет; Мо, Ме 10 лет), при болезни Крона (БК: 9,8±3,4 года) больше, чем при язвенном колите (ЯК: 7,1±4,8 года), р=0,21. Начало заболевания в возрасте до 1 года отмечено у 3 (9,1%), а до 10 лет - у 24 (73%) детей с ВЗК.

Срок установления диагноза ВЗК от дебюта заболевания составлял от 0,1 до 9,5 лет (1 (0,3; 3) лет). В более ранние сроки диагностировали ЯК 0,9 (0,2; 2,5), чем БК 2 (1; 4) лет; р=0,145. Ранняя диагностика ВЗК (до 1 года) отмечалась в 15 (45,5%) случаях, поздняя (более 3 лет) в 8 (24,2%) случаях. Средняя длительность заболевания составила 5,37±4,1 лет.

Выявить возможные триггерные факторы дебюта заболевания удалось в 16 (48,5%) случаях ВЗК и 13 (50%) случаев хронического колита. При ВЗК триггерами служили: острые кишечные инфекции (43,8%), другие тяжелые инфекции (12,5%), физические факторы (инсоляция, переохлаждение, радиоактивное излучение - 18,7%), прививки (18,7%), ОРВИ (6,3%). При хроническом колите триггерами заболевания служили только инфекции: острые кишечные (69,2%) и другие тяжелые инфекции (30,8%).

Среди первых клинических симптомов высокоспецифичными для ВЗК (не встречались при хроническом колите) оказались: диарея с патологическими примесями - у 22 (66,7%) детей, снижение массы тела - у 26 (78,8%) детей, лихорадка - у 5 (15,2%) детей, аменорея у 2 (6,1%) девочек пубертатного возраста. Дебют с сочетания кишечных и внекишечных проявлений болезни отмечали у 4 (12,1%) детей.

При первичном исследовании диагноз ВЗК был подтвержден у 28 (84,9%) детей благодаря особенностям и специфичности эндоскопической картины. Эндоскопическая картина в дебюте ВЗК чаще всего проявлялась гиперемией и отеком в 31 (93,9%) случае; контактной кровоточивостью в 24 (72,7%) случаях; эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки у 25 (75,8%) детей, в том числе с налетом фибрина и гноя в 13 (39,4%) случаях; потерей сосудистого рисунка в 28 (84,9%) случаях и изменением тонуса кишки в 23 (69,7%) случаях. Гиперемия и отек слизистой оболочки одинаково часто встречались при ВЗК и хроническом колите (низкоспецифичный (4,1%) признак для ВЗК). У всех 9 больных (27,3% ВЗК) с тотальным ЯК и всех 6 детей с БК (18,2% ВЗК) выявлен баугинит. При БК уже в дебюте заболевания во всех случаях отмечен стеноз баугиниевой заслонки.

При морфологическом исследовании в дебюте ВЗК во всех случаях выявлены различные изменения эпителия, в том числе изменения крипт (в 22 (66,7%) биоптатах - крипт-абсцессы, специфичность для ВЗК 100%). Дистрофия эпителия отмечалась у всех детей с ВЗК и у 20 (83,3%) с хроническим колитом (низкая специфичность для ВЗК - 16,7%). Высокоспецифичным (100%) проявлением ВЗК являлось снижение количества МЭЛ (в 29 (87,9%) случаях) и бокаловидных клеток (в 23 (69,7%) случаях). Появление эпителиоидной гранулемы слизистой оболочки отмечено у 2 (33%) детей с БК в дебюте заболевания. Диффузная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки плазмоцитами, лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами была выявлена во всех случаях ВЗК и хронического колита (неспецифичность признака для ВЗК).

Клиническая характеристика больных ВЗК приведена в табл.2.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ВЗК (n=33)

^ Тяжесть течения	легкое	среднее		тяжелое
n (%)	5 (15,2%)	24 (72,7%)		4 (12,1%)
^ Распространенность поражения
язвенный колит (ЯК), n=27	тотальный	левосторонний		дистальный
n (%)	9 (33,3%)	16 (59,3%)		2 (7,4%)
болезнь Крона (БК), n=6	правосторонняя		илеоцекальная
n (%)	2 (33,3%)		4 (66,7%)
^ Активность болезни
Клиническая	низкая	средняя		высокая
ЯК: Rachmilewitz, 0-31 балла	0-10 б.	11-20 б.		21-31 б.
БК: PCDAI, Harms, 0->220 баллов	<150 б.	150-220 б.		>220 б.
n (%)	27 (81,8%)	6 (18,2%)		0
Эндоскопическая	низкая	средняя		высокая
ЯК: Rachmilewitz, 0-12 баллов	0-4 б.	5-8 б.		9-12 б.
БК: SES-CD, 0-15 баллов	0-5 б.	6-10 б.		11-15 б.
n (%)	18 (54,6%)	10 (30,3%)		5 (15,1%)
Гистологическая	низкая	средняя		высокая
ЯК+ БК	4 (12,1%)	18 (54,6%)		11 (33,3%)
^ Внекишечные проявления, n (%)	16 (48,5%)
Прием ГКС (кумулятивная доза, г)min-max,Mе(н.кв;в.кв)¹	0,3-4,2; 0,78 (0,3; 1,98)

¹ – непараметрическое распределение, данные представлены как медиана (нижний квартиль; верхний квартиль)

Тяжелое течение ВЗК отмечено у 4 (12,1%) детей, среднетяжелое – у 24 (72,7%), а легкое – у 5 (15,2%). Среди больных с ЯК у большинства (16 (59,3%) случаев) отмечали левостороннее, в 33,3% (9 случаев) - тотальное поражение толстой кишки, проктосигмоидит – в 7,4% (2 случая). При БК илеоцекальную локализацию выявляли у 4 (67%) больных, правостороннее поражение толстой кишки – у 2 (33%) больных. Из внекишечных проявлений ВЗК отмечали высокую частоту первично-склерозирующего холангита - у 9 (27,3%) детей, поражение суставов у 4 (12,1%) детей в разгаре болезни. Также отмечали по 1 (3%) случаю редких внекишечных проявлений ВЗК – поражение глаз и метастатическая форма болезни Крона.

Отмечали выраженную диссоциацию клинической, эндоскопической и морфологической активности воспалительных заболеваний кишечника у наблюдаемых детей (рис.1). Низкая клиническая активность ВЗК - у 27 (81,8%) детей, эндоскопически – у 18 (54,6%), гистологически лишь у 4 (12,1%) детей. Среднюю активность болезни клинически отмечали у 6 (18,2%) детей, эндоскопически – у 10 (30,3%), гистологически у 18 (54,6%) детей. При отсутствии высокой клинической активности ВЗК, ее выявляли у 5 (15,1%) детей эндоскопически и у 11 (33%) – гистологически (рис. 1). Таким образом, несоответствие клинической активности ВЗК гистологическим изменениям отмечено в 24 (73%) случаях, а эндоскопической активности – в 14 (42%) случаях ВЗК. При корреляционном анализе отмечена умеренная прямая связь лишь между эндоскопической и гистологической активностью ВЗК (r=0,42, p=0,015^*).

^ Рисунок 1. Активность ВЗК у детей на момент исследования (%).

Все дети с ВЗК (100%) получали лечение салазопрепаратами, в основном месалазин, в дозе от 0,75 до 8 г/сут., непрерывно с момента установления диагноза; средняя доза препарата 2,23±1,27 г/сут., длительность приема 4,3±3,4 года (от 0,5 до 14 лет). В 19 (57,6%) случаев терапию проводили в комбинации с различными формами ГКС. Лечение больных с хроническим колитом в 15 (57,7%) случаях проводили салазопрепаратами короткими курсами, в основном назначали сульфасалазин. Причем доза (1,1±0,5 г/сут.) и длительность приема (0,45±0,50 года) салазопрепаратов были высоко значимо меньше (р<0,001^***), чем при ВЗК.

^ Изменения со стороны щитовидной железы отмечали у 11 (33,3%) детей с ВЗК, что превышает частоту эндемического зоба в московском регионе (10-29% детей препубертатного возраста) (рис. 2). Увеличение объема щитовидной железы на 8,9-46% от возрастной нормы отмечено у 6 из 11 (54,5%) детей, негомогенность паренхимы в 7 (63,6%) случаях (диффузное в 5 (45,4%), узловое в 2 (18,2%) случаях). Усиление васкуляризации ткани железы отмечали у 3 из 11 (27,3%) детей, снижение индекса резистентности, как косвенный показатель тиреоидита – у 4 (36,4%) детей. При этом АТ ТПО (превышающие норму в 2,5-5 раз) отмечали только в половине случаев аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Доля АИТ у детей с ВЗК и поражением щитовидной железы превышает московские тенденции (7% тиреоидной патологии) (рис. 2). Состояние гипертиреоза с незначительным повышением Т4своб. наблюдали у 1 (9,1%) девочки с АИТ. У 3 из 11 (27,3%) детей отмечался субклинический гипотиреоз в виде небольшого увеличения уровня ТТГ.

^ Рисунок 2. Поражение щитовидной железы у детей с ВЗК и частота

эндемического зоба в московском регионе.

Корреляционный анализ выявил сильную положительную связь увеличения щитовидной железы с уровнем Т4своб. в крови детей с ВЗК (r=0,79, p=0,036^*), а также со степенью эндоскопической активности ВЗК (r=0,85, p=0,016^*). Связи с внекишечными проявлениями ВЗК, длительностью, локализацией, тяжестью заболевания, а также с уровнем Т3, ТТГ, АТ ТПО, отставанием в физическом и половом развитии, показателями МПКТ по данным денситометрии не наблюдали.

^ Состояние минеральной плотности костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии оценено у 116 детей. Возраст детей в группе ВЗК - группах сравнения 1-2-3 (13,07±3,68 – 11,51±2,54 – 11,40±3,52 – 11,31±3,46 лет) не отличался (р=0,078; Краскал-Уоллис ANOVA).

Показатели МПКТ (Z-score, BMD, BMC), Area по результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника (L2-L4) в группах детей приведены в табл. 3.

^ Таблица 3. Показатели МПКТ в группах обследованных детей.

	Осн.группа ВЗК, n=33	Сравнение 1 ХК, n=26	Сравнение 2 ХГД, n=29	Сравнение 3 Пр.здор,n=28
^ Z-score, M±m Me(н.кв;в.кв)¹ Min-Max	-1,19±1,42^**,##,§ -1 (-2,1;-0,5) -4,2-2,9	-0,26±0,84 -0,2(-0,8; 0,5) -1,8-0,9	-0,49±1,07 -0,6(-1,2; 0,2) -2,2-2,2	-0,13±1,15 -0,13(-0,75;0,3) -0,75-2,6
ЯК	-0,9 (-0,2;-1,9)¹; -4,2-2,9
БК	-2,15 (-2,2;-1,5)¹; -3,6-0
Множественное сравнение (ANOVA): р=0,037^, дети старше 12 лет р=0,0065^*
BMD, g/cm²,M±m Min-Max	0,87±0,21 0,57-1,37	0,84±0,12 0,61-1,06	0,85±0,24 0,59-1,37	0,89±0,25 0,56-1,3
Множественное сравнение (Краскел-Уоллис ANOVA): р=0,809
BMC, g, M±m Min-Max	29,83±14,78 9,2-65,8	26,47±8,35 9,6-39,3	27,90±16,62 11,0-61,2	33,48±18,14 10,8-63,7
Множественное сравнение (Краскел-Уоллис ANOVA): р=0,498
Area, cm², M±m Min-Max	32,18±9,80 15,9-50,5	30,60±6,74 14,5-40,1	30,70±10,11 18,1-50,3	30,92±10,64 18,2-53,1

¹–непараметрическое распред-е, данные представлены как медиана (нижний квартиль; верхний квартиль); ^** p<0,01 по сравнению с группой практически здоровых детей;^## p<0,01 с группой сравнения 1; ^§ p<0,05 с группой сравнения 2.

Показатель BMD по результатам множественного и парных сравнений мало отличался среди детей обследованных групп, и составил: для группы ВЗК 0,87±0,21 g/cm², для детей с хроническими колитами 0,84±0,12 g/cm², с хроническими гастритами и дуоденитами 0,85±0,24 g/cm², у здоровых детей 0,89±0,25 g/cm² (табл.3). Уровень BMC в обследованных группах также не отличался при множественном и парных сравнениях, и составлял в группах: ВЗК 29,83±14,78 g; детей с хроническими колитами - 26,47±8,35 g; детей с хроническими гастритами и дуоденитами – 27,90±16,62 g и у здоровых детей 33,48±18,14 g (табл.3).

Значение Z-score в группе детей с ВЗК было статистически ниже, чем в группах сравнения 1, 2, 3 (Краскал-Уоллис ANOVA, р=0,037^*) (рис. 3, табл. 3). При парном сравнении (U Манна-Уитни) в группах детей уровень Z-score в группе ВЗК был высоко значимо ниже, чем в группе здоровых (р=0,0018^**) и группе детей с хроническими колитами (р=0,0018^**), а также значимо ниже Z-score группы детей с хроническими гастритами (р=0,031^*). В группах сравнения Z-score не отличался.


Рисунок 3. Значение Z-score в группах исследованных детей.	Рисунок 4. Нарушение МПКТ в группах детей по критериям ВОЗ (1) и по ISCD (2).

Снижение уровня МПКТ (критерии ВОЗ) в группе детей с ВЗК (16 (48,5%) детей) значимо преобладало в сравнении с детьми с хроническими колитами (6 (23%) детей, р=0,045^*), практически здоровыми детьми (5 (18%) детей, р=0,015^*) и было больше, чем у детей с хроническими гастритами (9 (31%) детей, р=0,166). Остеопороз отмечали только у детей основной группы в 5 (15,2%) случаях, что также составляло значимую разницу с группами сравнения 1 (р=0,043^*), 2 (р=0,033^*) и 3 (p=0,036^*). Разницы в частоте остеопении между группами (33,3% детей с ВЗК, 23% детей с хроническими колитами, 31% детей с хроническими гастритами и 18% здоровых детей) не выявлено. Группы сравнения 1, 2, 3 между собой также не отличались по степени снижения МПКТ (рис.4). При анализе результатов денситометрии согласно рекомендациям ISCD выявлены еще более глубокие различия по нарушению МПКТ среди детей с ВЗК и детьми из групп сравнения 1, 2, 3 (рис.4). «Снижение МПКТ по хронологическому возрасту» высоко значимо чаще отмечалось в группе детей с ВЗК (10 (30,3%) детей), чем среди здоровых детей (1 (3,6%) ребенок, р=0,0095^**), детей с хроническими колитами (0%, р=0,0032^**), а также детей с хроническими гастритами (2 (6,9%) детей, р=0,025^*). Группы сравнения 1, 2, 3 по-прежнему не отличались между собой по частоте нарушений МПКТ.

Учитывая, что Z-sсore является возрастно-половым показателем, для лучшей интерпретации и сравнения полученных результатов все обследованные дети были разделены на возрастно-половые группы: мальчики младше и старше 13 лет («маленькие» (ММ) и «большие» мальчики (БМ)); девочки младше и старше 12 лет («маленькие» (МД) и «большие» девочки (БД)). Средние показатели МПКТ (BMD, BMC, Z-score), возраст детей, длительность течения ВЗК были рассчитаны по возрастным группам (табл.4). В группах старших детей оценивался индекс массы тела.

При анализе показателей МПКТ внутри основной группы и группы сравнения 1 установлено: в группе ВЗК значимую разницу выявляли только в величине Z-score (р=0,048^*) в группах младших и старших мальчиков (-0,45±0,41 (ММ) и -1,2±1,72 (БМ)) из-за большей длительности болезни (р=0,026^*) в старшей группе (табл. 4). Внутри группы детей с хроническими колитами выявляли высоко значимое снижение Z-score (р=0,004^**) у старших мальчиков (-0,60±0,92) по сравнению со старшими девочками (0,70±0,18), при том что средняя длительность заболевания, а также другие показатели МПКТ (BMD, BMC) не различались (табл. 4).

При множественном и парном сравнении значений ИМТ в старших возрастных группах всех обследованных детей значимой разницы не получили (табл. 4).

Также проводили сравнение показателей МПКТ детей основной группы и групп сравнения 1, 2, 3 (по возрастным подгруппам) (табл. 4). При множественном сравнении показателей МПКТ в группах мальчиков младше 13 лет среди обследованных детей разницы показателей Z-score (р=0,058), BMC (р=0,083), а также среднего возраста в группах (р=0,397) не отмечали; за исключением отличия BMD в группах (р=0,012^*).

^ Таблица 4. Средние показатели МПКТ и ИМТ у обследованных детей.

Возрастная группа	ВЗК n=33	ХГД n=29	ХК n=26	Пр.здоровые n=28
Мальчики мл. 13 лет	n=8	n=7	n=9	n=11
Ср. возраст	8,9±2,9	9,26±1,98	10,23±1,75	8,72±1,85
Ср.длит-ть болезни	3,35±1,63	-	1,61±1,02	-
Z-score¹, М±m Me (н.кварт.;в.кварт.)	-0,45±0,41 -0,55 (-0,8;-0,05)	-1,10±0,62^€€ -1 (-1,8; -0,5)	-0,14±0,53 -1,2 (-1,3; -0,1)	-0,56±0,68 -0,6 (-1,1; 0)
BMD(г/см²)	0,70±0,12	0,64±0,04^€€€	0,80±0,11	0,67±0,06^&&
BMC(г)	16,47±7,0	15,50±3,50^€€	23,68±8,11	17,08±3,03
^ Мальчики ст. 13 лет	n=11	n=8	n=8	n=8
Ср. возраст	15,06±1,26^§	15,09±1,73	14,04±0,57	15,0±1,20^&
Ср.длит-ть болезни	8,05±4,28*	-	2,88±2,30	-
Z-score¹, М±m Me (н.кварт.;в.кварт.)	-1,2±1,72* -1,3 (-2,1; -0,5)	-0,14±1,18 0,15 (-1,25; 0,9)	-0,60±0,92^## -0,3 (-1,6; 0,15)	0,04±1,62 -0,25 (-1,2; 1,3)
BMD(г/см²)	0,97±0,21	1,08±0,17	0,93±0,06^&&	1,11±0,11
BMC(г)	39,77±15,91	46,13±12,21	32,21±2,91^{&&&,€€€}	50,65±9,14
ИМТ	19,62±3,44	22,13±2,85	19,86±3,69	20,24±3,15
^ Девочки мл. 12 лет	n=3	n=10	n=5	n=4
Ср. Возраст	7,80±1,25	8,69±2,04	8,8±2,2	7,75±1,71
Ср.длит-ть болезни	3,5±2,78	-	1,60±1,29	-
Z-score¹, М±m Me (н.кварт.;в.кварт.)	-0,77±0,49 -1 (-1,1; -0,2)	-0,42±0,86 -0,55 (-0,8; 0,2)	-0,70±0,97 -1,2 (-1,3; -0,1)	-0,38±0,51 -0,45 (-0,75; 0)
BMD(г/см²)	0,64±0,07	0,72±0,10	0,70±0,05	0,69±0,12
BMC(г)	13,93±2,0	16,72±5,0	16,42±3,98	17,15±7,68
^ Девочки ст. 12 лет	n=11	n=4	n=4	n=5
Ср. возраст	15,55±1,50^§	14,52±2,04	12,75±1,50	14,25±0,44
Ср.длит-ть болезни	4,72±3,86	-	2,88±2,78	-
Z-score¹, М±m Me (н.кварт.;в.кварт.)	-1,84±1,53^{§, $$} -2,2 (-2,5; -0,7)	-0,28±1,81 -0,65 (-1,55; 1)	0,70±0,18 0,7 (0,55; 0,85)	0,8±1,30 0,7 (-0,3; 1,9)
BMD(г/см²)	0,96±0,16^$$	1,07±0,23	0,91±0,07^&	1,19±0,12
BMC(г)	33,94±8,07^$$	41,10±15,33	33,80±3,58^&	50,52±10,38
ИМТ	19,36±2,3	18,96±2,85	18,51±1,80	19,7±1,96

¹ – непараметрическое распределение, данные представлены как медиана (нижний квартиль; верхний квартиль). ^*р<0,05, ^**p<0,01, ^***p<0,001; различия: внутри групп ВЗК(*-мм/бм), ХК (^#-бм/бд); между одними возраст.группами в парах: ВЗК-ХК (^§), ВЗК-пр.здоровые (^$), ХК-пр.здоровые (^&), ХК-ХГД (^€).

При парных сравнениях среди мальчиков младше 13 лет в паре ХК-ХГД выявили повышение показателей Z-score (р=0,005^**), BMD (р=0,0002^***), BMC (р=0,005^**) в группе ХК; также показатель BMD в этой группе был выше, чем у здоровых детей (р=0,008^**). Обнаруженная разница видимо связана с изначально высокими показателями МПКТ среди мальчиков младше 13 лет с хроническим колитом.

Среди мальчиков старше 13 лет с различной патологией при множественном анализе обращали на себя внимание различия в показателях BMD (р=0,048^*) и BMC (р=0,041^*), при неотличающемся Z-score (р=0,181) и одинаковом возрасте в группах (р=0,132) (табл. 4). При последующем парном сравнении выявлена обратная ситуация группе младших мальчиков: показатели BMD (р=0,003^**) и BMC (р=0,0003^***) в группе хронических колитов оказались ниже, чем у здоровых сверстников, а BMC ниже, чем у детей с хроническими гастритами (р=0,0003^***).

Среди девочек из обследованных групп младше 12 лет при множественном и парных сравнениях разницы показателей Z-score (р=0,650), BMD (р=0,409) и BMC (р=0,693), а также среднего возраста по группам (р=0,650) не получили (табл. 4).

Наиболее существенные различия выявили при множественном и парном сравнении среди девочек старше 12 лет (табл. 4). Множественное сравнение показало различие всех показателей МПКТ: Z-score (p=0,013^*), BMD (р=0,026^*) и BMC (р=0,025^*), а также среднего возраста (р=0,049^*) в этой группе детей с различной патологией. Парное сравнение выявило, что девочки с хроническим колитом были самыми младшими. Самые низкие значения Z-score отмечались у старших девочек с ВЗК: ниже, чем у девочек с хроническим колитом (р=0,018^*), хотя девочки с ХК были младше (р=0,01^*); и ниже, чем у практически здоровых сверстниц (р=0,006^**). Показатели BMD и BMC были снижены у старших девочек как с ВЗК (BMD, р=0,003^**; BMC, р=0,003^**), так и с хроническим колитом (BMD, р=0,016^*; BMC, р=0,016^*), по сравнению со здоровыми сверстницами.

При сравнении уровней физического и полового развития (по Таннеру) детей с ВЗК и детей с хроническим колитом выявлены: значимое повышение частоты снижения массы тела (р=0,036^*) у детей с ВЗК и повышение частоты нарушений полового развития за счет явлений дисменореи у девочек старше 12 лет (р=0,021^*). Дети же с высокой массой тела и высоким ростом, напротив, чаще выявлялись в группе больных с хроническими колитами (р=0,039^* и р=0,005^** соответственно). Дети с низким ростом в обеих группах встречались одинаково часто (р=0,247).

При проведении корреляционного анализа связи клинических характеристик ВЗК с показателями МПКТ, отмечена умеренная обратная связь между уровнем Z-score и длительностью заболевания (r=-0,43, р=0,0006^***), величиной кумулятивной дозы ГКС (r=-0,44, р=0,002^**). Отмечено влияние кумулятивной дозы ГКС на снижение роста детей (r=0,26, р=0,045^*), умеренная обратная связь между уровнем BMD и гистологической активностью ВЗК (r=-0,43, р=0,0007^***). Связи тяжести, распространенности, внекишечными проявлениями ВЗК с показателями МПКТ не найдено. Значимая умеренная обратная связь найдена между всеми показателями МПКТ и снижением массы тела детей, ИМТ среди детей старше 12 лет.

Уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора в крови и фосфора мочи не были изменены ни у одного пациента. Уровень кальций-креатининового коэффициента (ККК) был повышен у 20 из 59 (34%) больных, в том числе у 14 (42% ВЗК) с ВЗК. Изменения при ВЗК были разнонаправленными, и лишь при хроническом колите выявлена связь Z-score с ККК (r=-0,52, p=0,007^**). Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) отмечено у 8 (24,2%) детей с ВЗК, было расценено нами как одно из клинических проявлений ПСХ. При проведении корреляции между Z-score, BMD, BMC и активностью ЩФ в крови, выявлена умеренная обратная связь с уровнями: Z-score (r=-0,30, р=0,0013^**), BMD (r=-0,37, р=0,003^**), BMС (r=-0,36, р=0,004^**). Уровень паратгормона был повышен у 5 из 59 (8,5%) больных. Все они страдали ВЗК (15,2% ВЗК).

Изменения остеокальцина и 25(ОН)D₃ (r=0,28, p=0,03^*), остеокальцина и С-концевых телопептидов (r=0,37, p=0,01^*) были сонаправленными, что отражает высокую интенсивность костного ремоделирования при ВЗК и хроническом колите у детей. Но у 15 (48,5%) детей с ВЗК и у 10 (38,5%) детей с ХК наблюдали снижение 25 (ОН)D_3. Остеокальцин был повышен у 6 (18,2%) детей с ВЗК и 6 (23%) детей с ХК, и снижен у 7 (21,2%) и 3 (11,5%) детей соответственно. Уровень С-концевых телопептидов в моче в пересчете на креатинин колебался в пределах 0,13-3,25 нмоль/ммоль, и не отличался между обследованными группами детей.

При корреляционном анализе обнаружена умеренная прямая связь уровня альфакальцидола с клинической активностью ВЗК (r=0,35, p=0,043^*), умеренная отрицательная связь уровня остеокальцина и наличия ПСХ у детей (r=-0,35, p=0,0006^*), но не с активностью ЩФ. Выявляли тесную обратную связь уровня С-концевых телопептидов и BMD (у всех детей, и у детей старше 12 лет (r=-0,47, p=0,006^**)), и массой тела (r=-0,46, p=0,007^**); прямую связь с уровнем паратгормона крови (r=0,39, p=0,008^**) и со скоростью роста (r=0,42, p=0,022^*). Связи уровней остеокальцина, альфакальцидола и показателей физического развития детей не отмечали.

После проведения денситометрии на основании выявленных отклонений МПКТ 22 больных получали разные режимы антиостеопоротической терапии. Продолжительность лечения составляла от 7 до 13 мес. На фоне терапии обследовано в динамике 15 детей (12 с ЯК и 3 с ХК). Оценку результатов с помощью контрольной денситометрии проводили через 0,75±0,41г. При парном анализе показателей МПКТ отмечен статистически значимый прирост Z-score (р=0,019^*), BMС (р=0,0007^***) и Area (р=0,0007^**) как в общей группе, так и в группе детей с ВЗК (Z-score (р=0,041^*), BMС (р=0,0022^**) и Area (р=0,0022^**)). Показатель BMD нарастал медленнее, и значимой разницы не отмечали (рис.5).

^ Рисунок 5. Динамика показателей МПКТ у детей с ВЗК и ХК на фоне терапии: Z-score, BMD, BMC, Area.

На рисунках видна динамика показателей до (1) и после (2) проведения терапии – в виде смещения нормальной кривой в сторону больших значений показателей.

15 человек из группы ВЗК терапию не получали, и послужили группой сравнения для определения темпов роста (см/год).

^ Таблица 5.Темпы роста детей с ВЗК в зависимости от антиостеопоротической терапии.

^ Темпы роста (см/год), M±m		р (Манн-Уитни)
Получали терапию	Не получали терапию
4,60±2,23	2,59±2,14	0,015^*
^ Дети старше 12 лет		0,004^**

^*р<0,05, ^**p<0,01

При сравнении темпов роста (табл.5) выяснилось, что дети с ВЗК, не получавшие антиостеопоротической терапии, имели значительно меньшие темпы роста по сравнению с получавшими лечение детьми с ВЗК и сниженными показателями МПКТ (р=0,015^*). Особенно наглядно это проявилось у детей старше 12 лет (р=0,004^*).

ВЫВОДЫ

1. Дебют воспалительных заболеваний кишечника у детей возможен в любом возрасте, причем у 2/3 детей первыми симптомами ВЗК являются патологические примеси (кровь, слизь и гной) в разжиженном стуле и потеря массы тела (у 79% детей). Сочетание кишечных и внекишечных проявлений заболевания отмечено у 12% больных. Высокоспецифичная эндоскопическая картина ВЗК позволяет в 85% поставить диагноз при первичном обследовании. Специфическими морфологическими признаками ВЗК являются типичные изменения эпителия и гранулема при болезни Крона.

2. Отсутствие клинической активности ВЗК не говорит о ремиссии заболевания. Клиническая активность не соответствует гистологической в 70% случаев, эндоскопическая – в 42% случаев.

3. У трети детей (33%) с ВЗК выявлены изменения со стороны щитовидной железы, у 36% из них отмечаются явления аутоиммунного тиреоидита, у 27% - субклинический гипотиреоз.

4. Воспалительные заболеваний кишечника сопровождаются нарушением физического и полового развития детей в виде снижения массы тела и явлений дисменореи у девочек пубертатного возраста.

5. Снижение минеральной плотности костной ткани по критериям ВОЗ отмечается у 48,5% детей с ВЗК, при этом частота остеопороза составляет 15%, остеопении – 33,5%. Согласно ISCD-рекомендациям, частота «снижения минеральной плотности кости по хронологическому возрасту» при ВЗК у детей достигает 30,3%. Частота и степень нарушения МПКТ при ВЗК выше по сравнению с практически здоровыми детьми и детьми с нетяжелым хроническим воспалением верхних и нижних отделов ЖКТ. Более выражены изменения у девочек пубертатного возраста, у детей с низкими показателями физического развития, при длительном применении глюкокортикостероидов. Тяжесть течения, распространенность поражения, наличие внекишечных проявлений ВЗК и поражение щитовидной железы не оказывают особого влияния на состояние костной ткани.

6. Определение показателей костного метаболизма, включая кальций-креатининовый коэффициент мочи, уровень щелочной фосфатазы, паратгормона, а также остеокальцина или 25(ОН)D₃ крови, С-концевых телопептидов мочи служат критериями для объективной оценки состояния МПКТ. Активность костного ремоделирования у детей с ВЗК повышена, с преобладанием процесса резорбции.

7. Включение в комплексную терапию ВЗК антиостеопоротических препаратов ведет к прогрессивному нарастанию показателей МПКТ и положительно влияет на темпы роста детей с ВЗК.

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети любого возраста при наличии примеси крови в стуле, снижении массы тела подлежат комплексному обследованию, включающему эндоскопические и морфологические методы (исследованием биоптатов слизистой оболочки кишки), для исключения ВЗК. Дети с установленным диагнозом ВЗК подлежат клиническому, эндоскопическому и морфологическому контролю в динамике, несмотря на кажущуюся ремиссию заболевания.

2. Определение у детей с ВЗК состояния физического развития (массы и роста) по центильным шкалам, полового развития по Таннеру является обязательным.

3. В план обследования всем больным с ВЗК показано включение УЗИ щитовидной железы и определение Т3, Т4, ТТГ и антител к тиреопероксидазе. При наличии изменений со стороны указанных показателей пациенты нуждаются в наблюдении эндокринолога.

4. В план обследования всем больным с ВЗК показано включение исследования состояния МПКТ с помощью рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника для исключения остеопении. Девочки с ВЗК подросткового возраста, дети с низкими показателями физического развития, с длительным течением ВЗК и применением глюкокортикостероидной терапии подлежат обследованию в первую очередь.

5. Для оценки степени нарушения минерализации у детей с ВЗК необходимо использование как ВОЗ, так и ISCD-рекомендаций.

6. Для коррекции нарушений МПКТ у детей с ВЗК эффективно использование препаратов карбоната кальция, альфакальцидола и этидроната в возрастных дозах по схеме не менее 6 мес.

^ Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Чумакова О.В., Ратникова М.А. Нарушение минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника.// Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Приложение №23. Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической недели, 25-28 октября 2004, Москва. - 2004г.– том XIV. - №5. - с. 119.

2. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Чумакова О.В., Ратникова М.А. Нарушение минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника.// Материалы российского научно-практического форума «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии», г. Орел. – 2005г. – с. 76.

3. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Чумакова О.В., Ратникова М.А. Нарушение минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника.// Вопросы современной педиатрии. Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». – 2005г. – том 4. Приложение 1. – 2005г. – с. 622.

4. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Чумакова О.В., Ратникова М.А. Нарушение минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника.// Педиатрическая фармакология. Приложение. - Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 3-4 октября, 2005г. – 2005г. – с. 159.

5. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Чумакова О.В., Ратникова М.А. Нарушение минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника. //Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006г. – М.: Анахарсис. - 2006. – с. 189.

6. Яблокова Е.А., Новикова А.В., Горелов А.В., Ратникова М.А. Иммунологические исследования слизистой оболочки толстой кишки у детей с неспецифическим язвенным колитом до и после лечения салофальком. //Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006г. – М.: Анахарсис. - 2006. – с.190.

7. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Чумакова О.В. Остеопения как внекишечное проявление воспалительных заболеваний кишечника у детей.// Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 21-23 марта 2006г./Под ред. А.В. Таболина. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. – 2006. - с. 338.

8. Яблокова Е.А., Горелов А.В., Ратникова М.А. Поражение щитовидной железы у детей с воспалительными заболеваниями кишечника.// Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 21-23 марта 2006г./Под ред. А.В. Таболина. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. – 2006. - с. 341.

9. E.A. Yablokova, A.V. Gorelov, M.A. Ratnikova. Thyroid gland disorders in children with inflammatory bowel disease.// Falk symposium 154 “Inflammatory Bowel Disease – Diagnostic and Therapeutic Strategies”, June 9-10, 2006. Abstracts. - Falk Foundation e.v., 2006. – 119.

10. Е.А. Яблокова, А.В. Горелов, О.В. Чумакова, М.А. Ратникова, И.В. Сичинава, Е.Ю. Полотнянко, М.И. Грамматопуло, А.В. Новикова, О.А. Сурикова. Нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника.// Вопросы современной педиатрии. – Том 5. - №4. – 2006г. – с. 56-61.

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ – аутоиммунный тиреоидит	ПСХ – первично-склерозирующий холангит
АТ ТПО – антитела к тиреопероксидазе	ПТГ - паратгормон
Area - площадь сканируемой поверхности при денситометрии, cm²	Т3 - трийодтиронин
BMC - Bone mineral content, g	Т4 - тироксин
BMD - Bone mineral density, g/cm²	ТТГ – тиреотропный гормон
БК – болезнь Крона	УЗИ – ультразвуковое исследование
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника	ХГД – хронический гастрит, дуоденит
ГКС - глюкокортикостероиды	ХК – хронический колит
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт	ЩФ – щелочная фосфатаза
ИМТ – индекс массы тела	ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ККК – кальций-креатининовый коэффициент	ЯК – язвенный колит
МПКТ – минеральная плотность костной ткани	Z-score - Z-критерий
МЭЛ – межэпителиальные лимфоциты	25(ОН)D₃ - альфакальцидол

</150>

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Бронхиальная астма, ассоциированная с дисплазией соединительной ткани у детей: особенности течения		Распространенность и клинические особенности течения аллергических заболеваний у детей в республике
	Курилов игорь Николаевич возрастные особенности репаративного процесса в коже и костной ткани		Остеопороз (ОП) это системное заболевание, которое характеризуется снижением костной массы, нарушением
	Особенности состава углеводного компонента гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов и их агрегационной		Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи детям, страдающим стоматологическими С острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, острой травмой, врожденными и приобретенными...
	Перечень вопросов к аттестации врачей по специальности ортодонтия Ремоделирование волокон периодонта. Особенности формирования новой костной ткани в зонах натяжения....		Гуморальный и секреторный иммунный ответ к Helicobacter pylori у детей с хроническими воспалительными
	Клинико-бактериологические аспекты нарушений микробиоценоза кишечника у детей с острым лимфобластным		Клинико-лабораторные особенности ротавирусной инфекции у детей и оптимизация терапии* Изучены региональные клинические особенности, показатели местной защиты у 143 детей, больных ротавирусной...

Клинические особенности и нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника 14. 00. 09 Педиатрия

Похожие: