Ф. И. О. пациента icon

Ф. И. О. пациента





Скачать 34.65 Kb.
НазваниеФ. И. О. пациента
Дата02.07.2013
Размер34.65 Kb.
ТипДокументы
Краткая Форма Информированного Согласия


Настоящим я даю согласие на участие в испытании _________________________ (название исследуемого препарата (метода хирургического лечения и номер протокола,

метода исследования) проводимом по просьбе __________________

_________________________(имя исследователя). Адрес места проведения исследования_______________________________________________________Телефон исследователя________________________________

Я был осведомлен о следующем:

*лечение (обследование) все еще является экспериментальным

*о целях данного исследования

*о тестах, которые будут произведены с целью определения эффекта от лечения

*о возможных рисках

Мною в письменном виде была получена вышеназванная информация и ответы на все мои вопросы.

Я даю согласие на просмотр моей медицинской карты исследователем при условии сохранения им профессиональной конфиденциальности.


Мною были получены гарантии того, что я имею право прекратить участие в испытании и получать при этом соответствующее обследование и лечение.

Я даю согласие на то, чтобы данные обо мне были занесены в компьютерный файл, обеспечивающий гарантию защиты лицами, определенными законодательством. Я имею право обращаться к этим данным и при необходимости исправлять их через выбранного мною врача.

Ф.И.О. пациента ________________________


Дата ________________________

Подпись ________________________

Номер страхового полиса

ФИО исследователя _____________________

Дата ________________________

Подпись ________________________




^
Форма Информационного Листка Испытуемого

Исследование проводится Доктором

Имя, адрес, номер телефона

Цель исследования

А. Сравнить эффективность лечения Х и У у пациентов, больных …. с целью определить терапевтическую ценность ….прописанного на …..срок.

В. Выявить эффективность предлагаемых методов обследования или необходимость для получения новых данных о развитии заболевания (при невозможности сделать это другим путем)

Сравниваемые препараты (новый метод диагностики, новый метод хирургического лечения)

Новый препарат (новый метод диагностики, новый метод хирургического лечения), еще не вышедший на рынок, произведенный фармацевтической компанией …, эффективность которого проверяется в сравнении с ….искусственным препаратом, не содержащим испытуемого вещества (плацебо) или препаратом старого поколения, использующимся в настоящее время (имеющимся методом обследования, хирургического лечения)


Другие возможные методы лечения Вашего заболевания:

Отметить основные препараты (методы диагностики, хирургического лечения) доступные в настоящий момент (например, терапевтические классы)

Для участия в настоящем исследовании, в дополнение к вашему обычному курсу лечения (обследования) вы должны:

Появляться каждый ….. (расписание)


Проходить анализы …. (указать анализы, необходимые для исследования в дополнение к обычным анализам для мониторинга).

Срок проведения испытания:

В течение … (сроки проведения лечения (обследования) и исследования, если они отличаются)

Возможные риски:

Непереносимость исследуемого препарата, которая может проявиться в ….

Побочные реакции после применения планируемого обследования (нового метода хирургического обследования)…

В случае экстренной необходимости обращайтесь:

Имя, номер телефона

Ожидаемый эффект от лечения:

Разработка препарата (метода хирургического лечения или обследования), который, возможно, будет более эффективным, чем препараты старого поколения (методы лечения или обследования) и который, возможно, принесет Вам пользу в ходе его испытания или после его проведения, кроме того, Ваше участие в испытании может помочь другим пациентам.

Данные о Вашем состоянии являются конфиденциальной информацией и могут быть просмотрены только уполномоченными лицами.




Вы имеете полное право:

Отказаться от участия в данном исследовании, или, в случае Вашего согласия, изменить решение в любой момент, и Ваш уход не окажет влияния на Ваше дальнейшее медицинское обслуживание.

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Ф. И. О. пациента iconПоложение пациента в постели. Способы транспортировки пациента. Биомеханика тела медицинского работника

Ф. И. О. пациента iconПоложение пациента в постели. Способы транспортировки пациента. Биомеханика тела медсестры и пациента.

Ф. И. О. пациента iconПоложение пациента в постели. Способы транспортировки пациента. Биомеханика тела акушерки и пациента.

Ф. И. О. пациента iconПоложение пациента в постели. Способы транспортировки пациента. Биомеханика тела медсестры и пациента.

Ф. И. О. пациента iconПрейскурант цен на стоматологические услуги
Осмотр полости рта первичного пациента, оформление документации первичного пациента 100. 00
Ф. И. О. пациента iconСогласовать с Пациентом предполагаемый план и предварительную стоимость лечения. При изменении плана,

Ф. И. О. пациента iconИнформация для пациента исследовательский центр: фио исследователя: Исследовательский номер пациента:

Ф. И. О. пациента iconФорма информированного согласия пациента и дополнительная информация для пациента по ортопедической
Этиология и патогенез данного заболевания связаны с возникновением дефекта зубного ряда, утратой...
Ф. И. О. пациента iconМетодика проведения гигиенических индексов Методика проведения пародонтальных индексов. Сбор данных
Порядок обследования пациента: внешний и внутренний осмотр, пальпация, перкуссия
Ф. И. О. пациента iconМодель пациента

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы