«Российский Онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина рамн»
|
|
Скачать 277.69 Kb.
|
|
На правах рукописи ЖАРКОВ Олег Александрович ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 14.00.14 - Онкология АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в НИИ КО ГУ «Российский Онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН» (директор-академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов) Научные руководители: кандидат медицинских наук С.П. ФЕДОТЕНКО доктор медицинских наук, профессор С.И. ТКАЧЕВ ^ доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Матякин Ведущая организация: ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена РОСЗДРАВА» Защита диссертации состоится «_____»______________________________2007 г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета (К.001.017.01) в ГУ Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН. (115478,Москва, Каширское шоссе, 24) С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского Онкологического научного центра им Н.Н.Блохина РАМН. Автореферат разослан «____»______________2007 г. Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук Ю.А.Барсуков ^ Актуальность темы. Лучевая терапия опухолей полости рта и ротоглотки до настоящего времени является наиболее часто применяемым, а у большинства больных – единственным методом лечения. По данным Давыдова М.И. и Аксель Е.М. (2004), в России в 2001 году лучевое лечение применено более чем у 80% больных раком слизистой оболочки полости рта и глотки, при этом у 48% пациентов оно использовано в самостоятельном плане. В случае неполного клинического эффекта или при возникновении рецидива опухоли возникают значительные сложности с выбором дальнейшей лечебной тактики. Возможности лучевой терапии, как правило, исчерпаны, а химиотерапия в условиях значительного нарушения местного кровотока мало эффективна. Хирурги весьма неохотно берутся оперировать этих пациентов из-за опасения тяжелых местных послеоперационных осложнений вследствие ухудшения репаративных возможностей облученных тканей. Это подтверждается данными исследований микроциркуляции облученных тканей в области головы и шеи, которые свидетельствуют о значительном ее нарушении после проведения полного курса лучевой терапии [Дмитриева ВС и др. 1988; Ketch A.S., 1969; Aitasalo K., 1986; Sidika Kurul, 1997]. По данным Г.В. Фалилеева и соавт., (1988), пятилетняя выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта не превышает 20—40%, а по данным Е.Г. Матякина (1988) в срок до двух лет умирают 96,8% больных с рецидивами и регионарными метастазами. Методом выбора при лечении этой прогностически неблагоприятной группы больных является операция. Однако подавляющему большинству больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта после радикального курса лучевой терапии хирургическое лечение не проводили. Это обусловлено плохим прогнозом, сложностью выполнения операции на облученных тканях и большим числом серьезных осложнений, заканчивающихся нередко летальным исходом, что делает спорным целесообразность хирургического вмешательства у этих больных. Кроме того, объем хирургического вмешательства широко варьирует. Некоторые авторы рекомендуют менее обширные операции (Boysen M., 1992; De Zinis L.O., 2002; Agra I.M., 2003), в то время как другие, напротив, рекомендуют большие хирургические вмешательства с комплексной реконструкцией (Матякин Е.Г., 1991; Федотенко С.П., 1998; Любаев В.Л. и др., 1999; Shah J.P. et al., 1990; Schwartz G.J. et al., 2000; Goodwin W.J., 2000; Wong L.Y. et al., 2003). Но отсутствие других реальных методов лечения вынуждает изучать и совершенствовать методы «спасательной» операциибщую выживаемость никак не влияет, но в то же время этот показатель у больных с I и II стадиями первичной опухоли оказались значительно лучше, чем у больных с III или IV стадией (G.J. Schwartz, 2000). Другие утверждают, что чаще всего существенное значение имеют локализация и размер рецидива (W.J. Goodwin, 2000). А некоторые указывают, что важным фактором, влияющим на выживаемость, является время до появления рецидива, и выживаемость лучше, если рецидив диагностирован спустя 6 и более месяцев после окончания лучевого лечения первичной опухоли (Stell P.M., 1991; Stephen F. еt al., 2000; Llewelyn J. and Mitchell R., 1997). ^ Оценка эффективности и целесообразности проведения "спасательных операций" у больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после проведенного лучевого и химиолучевого лечения. ^ 1. Изучить встречаемость рецидивов и метастазов рака различных локализаций полости рта и ротоглотки и время после окончания лучевого лечения по данным отделения опухолей верхних дыхательных путей 2. Изучить особенности течения послеоперационного периода у данной группы больных (частота, характер осложнений). 3. Провести сравнительную оценку послеоперационного периода в зависимости от объема поражения, поглощенной дозы, сроков после окончания предшествующего лечения. 4. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения с учетом локализации, распространенности опухоли, и интервала между лучевой терапией и операцией. ^ В представленном исследовании впервые в нашей стране на значительном клиническом материале показана эффективность хирургического лечения больных с остаточными или рецидивными опухолями полости рта и ротоглотки, которым ранее была проведена лучевая или химиолучевая терапия. Выявлена зависимость частоты, выраженности местных послеоперационных осложнений от доз проведенной лучевой терапии и сроков выполнения хирургических вмешательств после окончания лучевой терапии, а также от объема выполненных хирургических вмешательств. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком полости рта и ротоглотки после лучевого и химиолучевого лечения терапии подтверждает целесообразность активного хирургического подхода при выборе лечебной тактики этой категории больных, а улучшение отдаленных результатов напрямую связано с ранней диагностикой остаточной опухоли или прогрессирования болезни и тщательным динамическим наблюдением после окончания лучевой терапии. ^ Основные положения данной работы могут быть использованы в качестве методических рекомендаций для практических лечебных учреждений с целью оказания существенной помощи большой группе больных, до сих пор, в большинстве случаев, не получавших лечение. ^ Диссертация обсуждена 26 января 2007 года на совместной научной конференции хирургических отделений опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей и опухолей головы и шеи, отдела радиационной онкологии, кафедры онкологии РМА ПО. Материалы диссертации доложены на XVII конгрессе европейской ассоциации по черепно-челюстной хирургии (Тур, Франция, 2004), X международном конгрессе по раку полости рта (Крит, Греция, 2005), III международном конгрессе по опухолям головы и шеи (Прага, Чехия, 2006), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа 2006), IV съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку 2006). Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (3 в зарубежной печати). ^ Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 4 рисунками. Указатель литературы представлен 183 источниками, из них 68 – отечественные авторы. ^ Материалы и методы исследования. Нами проанализированы истории болезни 137 больных в возрасте от 22 до 76 лет с остаточной опухолью или рецидивом рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после проведенной лучевой или химиолучевой терапии, оперированных в отделении опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (РОНЦ) с 1980 по 2000 годы. Основную часть оперированных составили больные в возрасте от 40 до 69 лет – 89% случаев. В группе преобладали мужчины – 82% наблюдений. Локализация и размеры опухолевого поражения на момент операции представлены в таблице 1. Таблица 1 Частота, локализация и распространенность опухолевого процесса в полости рта
Язык и слизистая оболочка дна полости рта оказались наиболее частой локализацией рецидивной опухоли в наших наблюдениях – в 67 и 47 случаях соответственно, что составило 83,3% от всей группы больных. Клинически определяемое метастатическое поражение лимфатических узлов шеи на момент операции имело место у 37 больных. В радиологическом отделении РОНЦ облучение проведено 24 больным, остальные 113 пациентов облучались в онкологических учреждениях по месту жительства. У 116 больных лучевая терапия проведена в самостоятельном плане, у 21 – в комбинации с химиотерапией. Суммарные очаговые дозы дистанционной и сочетанной лучевой терапии составляли от 50 до 120 Gy на первичный очаг. 81 (59,2%) пациентам проведена только дистанционная гамма терапия на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования в общепринятом режиме фракционирования по 2 Гр х 5 раз в неделю до суммарных очаговых доз 50 – 76 Gy. В 64,2% случаев (52 пациента) облучение проведено за два этапа с перерывом в 2 – 3 недели. У 35,8% лучевая терапия проведена непрерывным курсом. Суммарная очаговая доза у 53 (38,7%) больных превышала 60Gy. Сочетанная лучевая терапия с использованием наружного и внутритканевого облучения была проведена 31 больному (22,6%). В сроки до 3 месяцев оперирован 61 больной (44,5%). В течение первых 6 месяцев после окончания лучевой терапии были оперированы 86 (62,7%) больных. В нашей группе преобладали большие по объему оперативные вмешательства, включавшие удаление тканей различного объема в зоне первичного очага в зависимости от размеров рецидива или остаточной опухоли, а также одномоментное иссечение клетчатки шеи, как правило на стороне локализации первичного очага (см. табл.2). Таблица 2. Характеристика оперативных вмешательств в зависимости от размера опухоли
Причина такого парадоксального различия, на наш взгляд заключается в том, что при использовании внутритканевого и контактного облучения максимальные дозы лучевой терапии получают только опухоль и непосредственно окружающие ее ткани и меньше страдает кожа, подкожная жировая клетчатка и другие ткани полости рта и шеи, суммарная очаговая доза в этих тканях составляет всего 40-50Гр. Во время операции все наиболее пострадавшие от облучения ткани удаляются вместе с опухолью, а оставшиеся ткани оказываются более жизнестойкими, чем после облучения обширного объема тканей, включающем кожу, жировую клетчатку при использовании только наружной гамма терапии в дозах более 60Гр. Данные о характере и частоте местных послеоперационных осложнений в зависимости от сроков выполнения операций после окончания лучевого лечения представлены в таблице 4. Таблица 4 Характеристика местных послеоперационных осложнений в зависимости от интервала времени между окончанием лучевой терапией и операцией
При анализе нашего материала выявлено, что расширение объема хирургического вмешательства влечет за собой увеличение частоты и тяжести послеоперационных осложнений (см. табл. 5). Таблица 5 Характеристика местных послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургических вмешательств
При выполнении только типичных операций (это операции, ограниченные по объему одной анатомической областью: язык, дно полости рта и т.д.), послеоперационные осложнения отмечены в 20% случаев (у 4 из 20 больных). При расширении объема операции до комбинированной резекции органов полости рта с одномоментной операцией на лимфатических узлах шеи частота осложнений возрастает до 73% случаев (62 больных из 85). Отмечая увеличение частоты послеоперационных осложнений с увеличением объема оперативного вмешательства, мы должны подчеркнуть тот момент, что выбор объема удаляемых тканей и того или иного способа пластического замещения образовавшегося дефекта полностью определяется размерами опухолевого поражения, а также принципами радикальности и абластики. ^ Нами были прослежены 137 пациентов, оперированных в клинике с 1980 по 2000 год включительно. Последней датой со сведениями о состоянии больных была 30 июня 2004 года. Судьба 5 пациентов осталась неизвестной после выписки из стационара. Из отделения после хирургического вмешательства выписано 135 больных. Два пациента умерли в стационаре в послеоперационном периоде. Одна пациентка погибла на 10-е сутки после операции вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Второй пациент умер от прогрессирования опухолевого процесса. К моменту окончания исследования из 137 оперированных больных умерли 92 (67,1%) пациентов. Распределение больных в зависимости от сроков и причин летального исхода представлено в таблице 6. Как видно из данных таблицы 6, более половины умерших больных скончались от прогрессирования основного заболевания – 53,2% (49 больных из 92). От ранних послеоперационных осложнений умерла одна пациентка. Причиной смерти остальных 42 пациентов были: другая опухоль – 10 больных (10,8%), интеркуррентные заболевания - 13 больных (14,1%), причина смерти неизвестна у 19 (20,6%) больных. В течение первых двух лет после операции умерли 57 больных (62%), из них большинство (41,2%) 38 – от прогрессирования опухолевого процесса. Таблица 6 Время и причины летального исхода больных после хирургического лечения
Общая 5-летняя выживаемость представлена на рис. 1 и составила 41,0±4,4%, в т.ч. при раке языка 48,2%, соответственно, что надо считать достаточно высокой у данной категории больных. Р  ис. 1. Общая выживаемость больных после Salvage операции Общеизвестно, что отправной точкой при изучении выживаемости больных онкологическими заболеваниями является, прежде всего, стадия заболевания. В последние годы прочно вошло в практику обозначение распространенности опухолевого процесса с помощью символов ТNМ. Точное описание первичной опухоли, регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов создает основу для группировки больных по стадиям. Учитывая, что стадия заболевания при рецидивных опухолях не устанавливается, мы для оценки результатов лечения рассмотрели влияние размеров рецидивной опухоли у больных раком слизистой оболочки полости рта. На рис. 2 представлена выживаемость в зависимости от размеров рецидивной опухоли. Среди больных лечившихся в РОНЦ, у которых размер рецидивной опухоли соответствовал размерам менее 2 см, были 38 пациентов, где 21 – умерли, 17 – живы. 5-летняя выживаемость составила 55,0±8,4%. Среди 99 больных, у которых размер рецидивной опухоли был больше 2 см, 71 – умерли, 28 – живы. 5-летняя выживаемость составила 35,7±5,1% соответственно. Различия в выживаемости по критерию Cox - Mantel статистически достоверны, р < 0,01. Р  ис. 2. Выживаемость в зависимости от размеров рецидивной опухоли. Наиболее важным признаком, влияющим на прогноз больных, является наличие регионарных метастазов. Из 137 больных 98 больным были выполнены хирургические вмешательства на лимфатических путях шеи, у 37 – при гистологическом исследовании выявлены метастазы рака. У 16 больных из этих 37 метастатическое поражение лимфатических узлов было верифицировано до операции. На рис. 3 представлены данные 5-летней выживаемости, показатели в этих двух группах значительно отличаются между собой: в группе без регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2±4,7% соответственно, а в группе с регионарными метастазами 17,2±6,5%. Различия в выживаемости по критерию Cox - Mantel статистически достоверны, р<0,01. Р  ис 3 Выживаемость больных в зависимости от наличия или отсутствия регионарных метастазов на момент операции Ряд авторов (P.M. Stell, 1991; F. Stephen еt al., 2000,; J. Llewelyn и R. Mitchell, 1997; G.J. Schwartz et al., 2000) указывают, что одним самым важным фактором, влияющим на выживаемость, является время до появления рецидива после окончания лучевой терапии. В группе больных, где рецидивы диагностированы в первые 6 месяцев среднее безрецидивное время составило 13 месяцев, а среднее время общей выживаемости – 20 мес. и все больные погибли в течение 3,5 лет. В то время как, в группе больных, где рецидивы диагностированы спустя 6 месяцев после окончания лечения первичной опухоли, эти цифры составили 31 и 54 месяцев соответственно. Восемь пациентов наблюдались без признаков болезни более 5 лет. 5-летняя выживаемость в аналогичных группах среди наших больных составила: 35,1±5,5% в группе больных оперированных в первые 6 месяцев после окончания лучевой терапии и 49,1±7,1% в группе больных, у которых интервал времени между окончанием лучевой терапии и операцией был больше 6 месяцев. Различия в выживаемости по критерию Cox - Mantel статистически не достоверны, р>0,1.  p>0,1 Рис. 4. Выживаемость больных в зависимости от времени между операцией и окончанием лучевой терапии. Однако медиана выживаемости в группе больных, оперированных в течение первого месяца после лучевой терапии были самой высокой и составила 63 мес. В группе больных оперированных в сроки от 3 до 6 месяцев после лучевой терапии была самая низкая медиана выживаемости – 11,5 мес. Основной причиной позднего выполнения хирургических вмешательств являлось нарушение пациентами сроков динамического наблюдения, как правило, из-за нигилизма местных онкологов в перспективности продолжения дальнейшего лечения этой группы пациентов. ВЫВОДЫ 1. В группе больных, которым проводилось хирургическое лечение по поводу рецидива или продолженного роста после лучевого или химиолучевого лечения на первичном очаге, преимущественной локализацией опухоли являлись язык у 49% и слизистая оболочка дна полости рта – 34,3%. Большинство из них (62,8%) оперированы в течение первых 6 месяцев после окончания лучевой терапии. 2. Отмечена высокая частота послеоперационных осложнений у больных с остаточными или рецидивными опухолевыми процессами после лучевого и химиолучевого лечения. Осложнения возникли у 82 (59,8%) больных, преобладали местные осложнения инфекционного характера - у 59,1%, осложнения общего характера - у (0,9%), послеоперационная летальность составила 0,7%. 3. Выявлено, что частота местных послеоперационных осложнений у больных, оперированных в течение первого месяца после окончания лучевой терапии, была наименьшей и составила 20%, а в период от 2 до 6 месяцев – 59% (р<0,02) 4. Частота послеоперационных осложнений зависит от объема операции, составляя при типичных вариантах хирургических вмешательств - 20%, а при расширенно-комбинированных - 73% (р<0,001). 5. Установлено неблагоприятное влияние дозы лучевого воздействия на частоту послеоперационных осложнений и их тяжесть. При наружном облучении в СОД до 60 Гр осложнения имели место в 42% случаях, при СОД больше 60 Гр – 68% (р<0,05). 6. Доказано значимое влияние на общую выживаемость размеров рецидивной опухоли и наличия регионарных метастазов на момент операции. При опухолях размерами до 2см 5-летняя выживаемость составила 55,0±8,4%, а при опухолях размерами более 2 см - 35,7±5,1% (р<0,01). У больных без метастазов 5-летняя выживаемость составила 67,2±4,7%, при их наличии 17,2±6,5% (р<0,01). 7. Выявлено, что наибольшая выживаемость была в группе больных, оперированных в течение первого месяца после окончания лучевой терапии, медиана выживаемости – 63 месяца, а у больных, оперированных в сроки от 3 до 6 месяцев 11,5 месяцев. 8. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения больных раком полости рта и ротоглотки после лучевого и химиолучевого лечения терапии подтверждает целесообразность активного хирургического подхода при выборе лечебной тактики этой категории больных, а улучшение отдаленных результатов напрямую связано с ранней диагностикой остаточной опухоли или прогрессированием болезни и тщательным динамическим наблюдением после окончания лучевой терапии. Общая 5-летняя выживаемость больных составила 41,0±4,4%. ^ 1. Postoperative complications in squamous cell oral and oropharyngeal carcinoma after radiotherapy. XVIIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, Tours France// Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2004, Vol. 32, Suppl. 1.-p.225 (Fedotenko S.P.) 2. Analysis of postoperative complications in oral cancer after radiotherapy. International Congress on Oral Cancer. ORAL ONCOLOGY 2005.- Vol. 1, Suppl. 1.-p.111 (V.Z. Dobrokhotova, A.S. Taneyva) 3. Salvage surgery after radical radiotherapy for oral cancer. 3rd World congress of international federation of head and neck oncologic societies. Prague// Otorinolaryngologie a foniatrie/ 2006.- Vol. 55.-p.112 (Fedotenko S.Р.) 4. Хирургическое лечение больных раком полости рта после ранее проведенной терапии. Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» Анапа// Сибирский онкологический журнал 2006. прил. 1.-с.131-132 (С.П. Федотенко, М.А. Кропотов, С.И. Ткачев). 5. Хирургическое лечение рака полости рта после предшествующего облучения. Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку// Материалы съезда 2006.-реф. 407, (с.100-101) (С.П. Федотенко). 6. Послеоперационные осложнения у больных раком полости рта и ротоглотки, оперированных по поводу остаточной опухоли или рецидива после лучевой терапии. Российский стоматологический журнал. 2007.-№ 4.- с.75-78 (С.П. Федотенко, М.А. Кропотов, С.И.Ткачев). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям