Обоснование использования биорезорбируемых средств при непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации 14. 00. 21 Стоматология
|
|
Скачать 337.75 Kb.
|
|
На правах рукописи Цогоев Вадим Камбулатович ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БИОРЕЗОРБИРУЕМЫХ СРЕДСТВ ПРИ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ И РАННЕЙ ОТСРОЧЕННОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 14.00.21 – Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава». Научный руководитель: доктор медицинских наук Сирак Сергей Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич Лауреат премии правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Шехтер Анатолий Борисович Ведущая организация: ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ» Защита состоится 21 ноября 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центрального научно-исследовательского института стоматологии и ЧЛХ Росмедтехнологий». Автореферат разослан 19 октября 2007 года Ученый секретарь Д  иссертационного совета,доктор медицинских наук, профессор Е.К. Кречина. ^ Актуальность исследования. В последнее десятилетие дентальная имплантация занимает прочное место в ряду основных стоматологических специальностей. Как свидетельствуют данные литературы, метод имплантации и в ортопедической стоматологии стал одним из ведущих при восполнении дефектов зубных рядов. Это в значительной мере помогает решить проблему реабилитации пациентов со стоматологическими заболеваниями, сопровождающимися разрушением зубных и околозубных тканей (А.А. Кулаков, 2002, 2006; С.Ю. Иванов, 2003, 2007). Современное состояние имплантологии характеризуется различным уровнем решения клинических задач по восстановлению утраченных зубов с помощью имплантатов. Однако, в литературе в настоящее время мало сведений об особенностях и различиях в механизмах остеоинтеграции при непосредственной и отсроченной имплантации. Немногочисленны и противоречивы данные о возможности применения биоматериалов для направленной регенерации параимплантатных участков альвеолярной кости человека при установке имплантата в лунку удаленного зуба (А.М. Панин, 2004; А.И. Матвеева с соавт., 2006; Carpio L., et al., 2000). Дискуссионным остается вопрос о сроках начала протезирования после непосредственной или ранней отсроченной имплантации (О.Б. Кулаков, 2003; И.У. Мушеев, 2006; А.А. Кулаков, Ж.А. Ашуев, 2006; В.Ю. Никольский, 2007). В этой связи проведение экспериментального исследования на клеточных культурах по изучению динамики процессов остеогенеза в различные сроки наблюдения, для обоснования использования в клинике биорезорбируемых средств на основе гидроксиапатита кальция при непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации, представляется актуальным способом совершенствования современной стоматологической помощи. Цель исследования Клинико-экспериментальное обоснование использования биорезорбируемых средств на основе аллогенного гидроксиапатита кальция для повышения эффективности и качества стоматологической помощи больным при непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации. ^ :
^ Впервые в эксперименте получены данные о высокой эффективности использования клеточных культур в качестве среды для тестирования различных имплантационных материалов. Получены новые данные о реакции культур фибробластов на различные виды гидроксиапатита, а также на металлические фрагменты имплантатов (новые и бывшие в употреблении). Установлено, что наиболее выраженным остеотропным потенциалом обладают остеорепаративные средства на основе аллогенного гидроксиапатита, препараты на основе синтетического гидроксиапатита являются преимущественно биоинертными. Впервые установлено, что использование недеминерализованной спонгиозы и аллогенного гидроксиапатита (серии «Лиопласт»®) ускоряет остеоинтеграцию костной ткани альвеолярного отростка на 35% по сравнению с контрольной группой, увеличивает эффективность использования имплантатов устанавливаемых одномоментно и при реимплантации, что позволяет сократить время начала нагрузки на установленные имплантаты, в среднем, в 1,4 раза. Впервые установлено, что использование дентальных имплантатов в комбинации с недеминерализованной спонгиозой и аллогенным ГАП сокращает количество осложнений на 54,5% по сравнению с контрольной группой. ^ Получены новые данные об эффективности использования аллогенного гидроксиапатита и недеминерализованной спонгиозы для ускорения репаративных процессов костной ткани альвеолярного отростка в области установки дентальных имплантатов. Разработаны показания и противопоказания к применению методов непосредственной и отдаленной дентальной имплантации с использованием биорезорбируемых средств, позволяющие значительно повысить эффективность лечения больных. Клинически обоснован и рекомендован к широкому применению в практике метод комплексного предоперационного обследования пациентов. ^ �
^ Предлагаемые методы лечения потери зубов внедрены в практику стоматологической поликлиники №1 Северо-Осетинской государственной медицинской академии г. Владикавказа РСО-Алания, стоматологического отделения Северо-Кавказского медицинского учебно-методического центра г. Ставрополя. В практическую деятельность лечебных учреждений гг. Владикавказ, Ставрополь, Невинномысск, Буденновск внедрен метод непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации с использованием аллогенного ГАП и недеминерализованной спонгиозы. Результаты исследования включены в программу обучения кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, стоматологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, используются при подготовке врачей-интернов, стоматологов-хирургов, врачей-стоматологов, стоматологов-ортопедов. ^ Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на научно-практических семинарах: «Опыт и перспективы клинического применения имплантатов «Конмет» (г. Москва, 2006), «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Ставрополь, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (г. Ростов-на-Дону, 2006), на VIII Ежегодном научном форуме "Стоматология 2006" (г. Москва, 2006). Апробация диссертации проведена в СтГМА и на совместном заседании сотрудников отделения клинической и экспериментальной имплантологии, ортопедической стоматологии и имплантологии, рентгенологии, отделения восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения реконструктивной и пластической хирургии «ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий». Публикации По теме диссертации опубликованы: 7 научных работ, из них 1 работа в центральной печати, издано 1 учебно-методическое пособие. ^ Диссертация изложена на 136 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 159 источников, из них 85 работ иностранных авторов и 74 - отечественных. Работа иллюстрирована 67 рисунками и содержит 23 таблицы. ^ Материал и методы исследования Экспериментальное исследование проведено на первичных культурах дермальных фибробластов и мезенхимальных стромальных клетках человека 4-12 пассажа. Культуру дермальных фибробластов получали из кожно-мышечной ткани, а культуру мезенхимальных стромальных клеток – из фрагментов крыши черепа абортусов сроком 6-10 недель методом первичных эксплантатов. Клетки культивировали в стандартных условиях в термостате Sanyo – Incubator MIR-262 при температуре 37°С в среде МЕМ с 10% эмбриональной телячьей сывороткой в пластиковых культуральных флаконах Orange Scientific (производство Бельгии), Corning (производство США) площадью 25 и 75 кв. см. Тестирование производили в культуральных чашках Петри Sarstedt диаметром 3 см. Опыты осуществлялись методом прямого контакта и были проведены в двух вариантах: 1. Фибробласты пересевали из культурального флакона на чашки Петри и культивировали в течение 24 часов; в течение этого времени формировался монослой клеток, на который помещали образец исследуемого материала. 2. В культуральные чашки высевали фибробласты и одновременно помещали исследуемый материал. При посеве доза постоянно (во всех случаях) составляла 20 тысяч клеток/см² (2х104). Контролем и в том, и в другом случае служили: 1. Чашки Петри с полной ростовой средой и образцами исследуемого материала, в которые не высевали фибробласты. 2. Чашки Петри с культурой фибробластов, которые пассировали и наблюдали одновременно с экспериментальными, но не подвергали никакому воздействию. Клетки в присутствии исследуемого материала культивировали 4 суток. Схема проведения экспериментов представлена в табл. 1. Таблица 1. Количество экспериментов на культурах клеток по сериям
Нативную культуру изучали, морфометрировали и фотографировали с помощью инвертированного микроскопа «Биолам П – 2-1» при увеличении 100 и 150 (окуляры – 10 и 15, объектив – 10). Ежедневно проводили визуальные наблюдения и морфометрию нативной культуры. Визуально оценивали целостность монослоя, наличие слущенных клеток в культуральной жидкости, форму и размеры клеток, структуру клеток (состояние цитолеммы, состояние цитоплазмы – наличие вакуолей, зернистости, наличие и состояние отростков, структуру ядра и ядрышек, положение ядра в клетке, количество ядер и ядрышек в клетках). Плотность клеток монослоя на единицу площади и количество поврежденных клеток (на 200 клеток) определяли с помощью окулярной сетки Автандилова, а количество слущенных клеток в культуральной жидкости и соотношение живых и мертвых клеток (при пересеве) – с помощью камеры Горяева. На основании данных о плотности монослоя рассчитывали время удвоения культуры. При пересеве забирали из экспериментальных и контрольных флаконов культуральную среду, в которой исследовали содержание общего белка микробиуретовым методом, свободного и белковосвязанного оксипролина (Крель А.А., Фурцева, 1968), фибронектина. По окончании эксперимента ростовую среду из чашек удаляли, клетки фиксировали 96% спиртом и окрашивали азур-эозином по Романовскому. Клиническая часть работы включает анализ результатов лечения потери зубов с использованием дентальных имплантатов у 210 пациентов (78 мужчины и 132 женщины), проведенной в период с 1998-2006 гг. Возраст больных был от 18 до 58 лет, составил в среднем для мужчин 44 года и для женщин 42 года (табл. 2). Таблица 2 Распределение прооперированных пациентов по возрасту.
Было установлено 437 имплантатов, из них 328 винтовых имплантата производства компании «Конмет», (Россия), 46 компании «Oraltronics», (Германия), 63 - компании «Astra Tech», (Швеция). Для настоящего исследования были отобраны 232 винтовых имплантата трех фирм в равных пропорциях. Для изучения эффективности использования биоматериалов на хирургическом этапе дентальной имплантации все больные были разделены на 4 группы. В первой (контрольной) группе проводили операцию дентальной имплантации без использования биорезорбируемых средств. Во 2, 3 и 4-ой группах установка имплантатов сопровождалась применением пористой гидроксиапатитной керамики, аллогенного гидроксиапатита, губчатой недеминерализованной аллокости (табл. 3). Таблица 3. Использованные виды заменителей костной ткани.
Выбор конструкции имплантатов зависел от вида дефекта зубного ряда и от анатомических условий в области вмешательства. Отдельно учитывали удаленные имплантаты (8,2% от общего числа установленных). Для систематизации наиболее часто встречающихся дефектов зубных рядов и определения показаний к выбору конструкции имплантата и протеза использовали классификацию (табл. 4), предложенную М.З. Миргазизовым (2003 г.). Проведен анализ степени атрофии альвеолярных отростков челюстей. Под отсутствием зубов в сегментах подразумевали корни зубов, которые необходимо было удалить для установки в данной зоне имплантатов. Таблица 4. Характеристика дефектов зубных рядов по М.З. Миргазизову (2003).
С отсутствием резцов прооперировано 20 человек, с потерей клыков – 3, с отсутствием премоляров – 24 пациента. С отсутствием моляров обратилось 43 человека, с полной потерей зубов - 13. Для заполнения костных дефектов использовали губчатые препараты серии «Лиопласт»®, выпускаемые ЦНИЛ СамГМУ (Россия, Самара), пористую гидроксиапатитную керамику, выпускаемую ф. «Фихимед», (Россия, Ставрополь) и плазму, обогащенную тромбоцитами. Рентгенологическое исследование проводилось до лечения, через 3 недели, 6 месяцев и 1,5 и 2 года. Сроки постоянного протезирования зависели от степени остеоинтеграции имплантата, о которой судили по данным клинического и рентгенологического исследования. Восстановление зубочелюстной системы проводили при помощи несъемных конструкций на цельнолитом каркасе. Оно включило установку 56 мостовидных протезов протяженностью от 3 до 12 единиц и 47 одиночных коронок. Кровоснабжение альвеолярной части нижней челюсти оценивали, используя допплерофлуометрию на ультразвуковом компьютеризированном приборе «MiniMax-3» фирмы «Минимакс-Доплер», с датчиком УЗОП-010-01 рабочей частотой 25 МГц и компьютерной программой ММ-Д-К-Minimax Doppler v.1.7. специализированной для исследования кровотока в микрососудах (диаметром 0,3-2 мм) неинвазивным способом, при этом рассчитывали среднюю объемную скорость кровотока (Vam). Электроодонтометрические исследования электоровозбудимости пульпы зубов и кожи лица производили с помощью аппарата PARKELL-0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5% (ф. Parkell Elektronics Division, США) по методикам Л.Р. Рубина (1955, 1976), В.И. Яковлевой (1994) и R. Sigal (2004). Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 3.07. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft. ^ Основной целью экспериментального исследования являлось изучение реакции культуры фибробластов на различные виды гидроксиапатита, а также на металлические фрагменты имплантатов (новые и бывшие в употреблении). В зависимости от плотности монослоя фибробластов и их концентрации, исследование разделено на 10 серий эксперимента. ^ (недеминерализованная спонгиоза серии «Лиопласт»®). Через сутки монослой как в контроле, так и в опыте был целостным и равномерным, фибробласты сохраняли обычную форму и размеры. Количество поврежденных клеток - 3%. Плотность монослоя в опыте составляла 774 клетки/мм², в контроле 643 клетки/мм². Таким образом, время удвоения культуры в опыте–22 часа, в контроле–24 часа. Вид монослоя и структура клеток не отличались от обычных в течение всех четырех суток наблюдения. Плотность монослоя на 2-е сутки в опыте составляла 1519 клеток/мм², в контроле - 1191 клеток/мм². На четвертые сутки эксперимента клетки в контрольной чашке достигают плотности насыщения, которая равна для данной культуры 2020 клеток/мм². Культура переходит в стационарную фазу роста, количество поврежденных клеток остается небольшим. Это свидетельствует об умеренной стимуляции пролиферации фибробластов в культуре под влиянием недеминерализованной спонгиозы. ^ недеминерализованная спонгиоза серии «Лиопласт»®). Наблюдение через сутки показало, что фибробласты хорошо пристают к дну культуральной чашки, образуют равномерный монослой с плотностью 311 клеток/мм². Фибробласты были распластаны по дну чашки, имели обычную для этих клеток удлиненную форму, 2-4 отростка, клеточная и ядерная оболочки четко контурировали. Цитоплазма представлялась гомогенной. Большинство клеток имели одно центрально расположенное ядро правильной округлой формы с 1 или 2 ядрышками. Количество поврежденных клеток - 3. Следует отметить, что если через 24 часа культивирования плотность монослоя в опытно чашке несколько меньше, чем в контрольной, то уже со вторых суток и до конца наблюдения этот показатель превышает контрольный. ^ ПГАК – пористая гидроксиапатитная керамика производство «Фихимед», г. Ставрополь) помещали на равномерный монослой фибробластов плотностью 332 клетки/мм². Через сутки монослой как в контроле, так и в опыте был целостным и равномерным, фибробласты сохраняли обычную форму и размеры. Клеточная и ядерная оболочки четко контурировали. Цитоплазма представлялась гомогенной. Большинство клеток имели одно центрально расположенное ядро правильной округлой формы с 1 или 2 ядрышками. Количество поврежденных клеток в контроле и опыте мало отличалось. Со второго дня эксперимента отмечалось некоторое замедление прироста клеток в опыте по сравнению с контролем, однако количество слущенных и поврежденных клеток незначительно отличалось от контроля. ^ ПГАК). Наблюдение через сутки показало, что адгезивные свойства фибробластов в культуре мало изменяются под действием этого материала. Клетки хорошо пристают к дну культуральной чашки, образуют равномерный неплотный монослой с характерным для фибробластов направлением роста; морфология их не отличается от клеток в контрольных чашках. Вблизи глыбок исследуемого вещества направление роста и плотности монослоя клеток не изменялись. ^ (аллогенный ГАП серии «Лиопласт»®). Через сутки вокруг образца образуется зона гибели клеток шириной 2,1±0,14 мм. Граница этой зоны довольно резкая. За зоной отсутствия клеток монослой до края чашки практически не отличается от монослоя в контрольных чашках. Скорость и характер его роста незначительно отличаются от контрольных ^ аллогенный ГАП серии «Лиопласт»®). Прикрепившиеся клетки имеют четкие границы, нуклеолемма четко контурирует, цитоплазма гомогенная, без патологической зернистости, вакуолей и включений. Фибробласты лишь более распластаны по дну чашки, но это характерно для культуры с малой плотностью. Вокруг образца через сутки от начала эксперимента клетки не прикрепляются (расстояние от края образца до граница 1,3±0,12 мм). В последующие дни и до конца наблюдения плотность монослоя в отдаленной от образца зоне нарастает даже несколько быстрее, чем в контроле, клетки сохраняют обычную для фибробластов в культуре морфологию. Большое количество слущенных клеток в ростовой среде объясняется ухудшением прикрепления пассированных клеток, а не гибелью уже прикрепившихся. ^ фрагмент стержня из титана). Через сутки обращало на себя внимание нарастание плотности монослоя в непосредственной близости от образца. Сцепление клеток с металлом было столь прочным, что уже на 3 сутки опыта образец оставался неподвижным на дне культуральной чашки при любом изменении ее положения. На всей остальной поверхности дна опытной чашки монослой был целостным и равномерным, фибробласты сохраняли обычную структуру, форму и размеры. Вид монослоя и структура клеток не отличались от обычных в течение всех четырех суток наблюдения. Количество поврежденных клеток было в пределах 2-5%. ^ фрагмент стержня из титана). Наблюдение через сутки показало, что фибробласты пристают к дну культуральной чашки преимущественно вблизи образцов, при этом тела клеток располагаются вдоль периметра исследуемых дисков. В отдаленных зонах фибробласты образуют редкий равномерный монослой, плотность которого в последующие сроки увеличивается с обычной для данной культуры скоростью, поэтому к концу наблюдения плотность насыщения не достигается. Со вторых суток вблизи образцов фибробласты образуют второй слой клеток, а на четвертые сутки мы видим вокруг них такой же «валик», который мы наблюдали в 5 серии экспериментов. ^ фрагменты имплантата б/у из титанового сплава). Уже через 24 часа мы наблюдали резкое помутнение ростовой среды, изменение ее рН в кислую сторону (до 4,5-4,8) и образование большого количества газа. Это свидетельствовало о значительном бактериальном загрязнении образцов, которое не ликвидировали общепринятые обработка и стерилизация. После повторной стерилизации образцы, находившиеся в термостате в полной ростовой среде, уже не вызывали роста бактериальной флоры. При наблюдении через 24 часа особых отклонений от контрольной культуры фибробластов мы не обнаружили. ^ фрагменты имплантата из титанового сплава). Под влиянием изучаемого металла прикрепление клеток к дну культуральной чашки несколько ухудшается, в результате чего плотность монослоя через сутки наблюдения значительно меньше, чем в контроле. В то же время клетки прикрепляются равномерно по всей площади дна чашки, не проявляя какого-либо сродства к образцу. В течение всего срока наблюдения фибробласты сохраняли морфологию, скорость и характер роста. Недеминерализованной спонгиоза (1-2 серии эксперимента), составляющая основу препарата «Лиопласт» обладает наиболее выраженными остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, стимулирует рост, развитие и дифференцировку клеток-предшественников костной ткани. Гранулы и блоки «Лиопласта» могут длительное время находиться в имплантационном ложе, формируя вокруг себя капсулу и демаркационную зону, а постепенно замещаясь на регулярно сформированную компактную кость. Материал усиливает митотический процесс фибробластов и клеток остеоидного ряда, одновременно создает условия для длительного депонирования основных минерализующих ионов кальция и фосфора, необходимых для минерализации индуцированного костного матрикса и компактизации основного вещества кости. Таким образом, выраженным остеопластическим потенциалом обладает недеминерализованная спонгиоза (серии «Лиопласт»), слабо выраженным – аллогенный ГАП (серии «Лиопласт»), преимущественно биоинертный материал - ПГАК (ф. «Фихимед»). Исходя из результатов экспериментального исследования, основными биокомпозиционными материалами для клинической части исследования были выбраны недеминерализованная спонгиоза и аллогенный ГАП (серии «Лиопласт»). При анализе состояния зубочелюстной системы у пациентов с выраженным типом атрофии установлено следующее. Чаще, с кратностью 2:1, явления выраженной атрофии было больше у мужчин (68%), чем у женщин (32%). При анализе частоты включенных и концевых дефектов с явлениями выраженной атрофии установлено, что на нижней челюсти эти явления отмечались в два раза чаще, чем на верхней (65,31+2,14% и 34,69±3,44% соответственно). По выраженности совокупных признаков наиболее интенсивная атрофия альвеолярного отростка наблюдалась при включенных дефектах зубных рядов в области резцов нижней челюсти у 36,64+3,28% обследованных лиц. На втором месте – концевые дефекты в пределах премоляров и моляров нижней челюсти – 28,18+3,12%. На третьем - в пределах премоляров и первых моляров верхней челюсти, 18,86+2,64%. На четвертом – в пределах фронтальной группы зубов верхней челюсти – 16,32+1,84%. Согласно полученным данным обследования в пределах изучаемых возрастных групп, частота включенных дефектов зубных рядов в пределах 1-3 зубов составила 55,68+3,34%, а в пределах 3-5 зубов 44,32+2,3%. В целом же, в возрасте 16-39 на долю включенных дефектов приходится 61,97+2,34%, а концевых 38,03+2,12%. Следует отметить, что при обследовании пациентов выявлено 1,2 включенных и концевых дефектов зубных рядов на одного пациента. Не было существенных различий в частоте встречаемости сочетанной патологии зубных рядов. Лишь в возрасте старше 30 лет обнаружена устойчивая тенденция к увеличению концевых дефектов, доля которых по отношению к включенным в среднем, составляет 34,5%. При проведении целевого изучения интенсивной атрофии альвеолярного отростка после потери зубов у пациентов в возрасте 16-39 лет установлено, что исследуемая патология обнаруживается у 2-8% больных. Эти пациенты нуждаются в первую очередь в коррекции участков выраженной атрофии альвеолярных отростков. Объем костной ткани альвеолярной части нижней челюсти у пациентов контрольной группы был оптимальным для выполнения дентальной имплантации. По данным рентгенологического обследования высота альвеолярной части нижней челюсти колебалась от 14,0 до 19,0 мм, ширина от 8,5 до 11 мм, плотность костной ткани от 900 до 1200 единиц по шкале Хаунсфилда, что соответствует типу кости D2. Полезная высота альвеолярного отростка верхней челюсти составила от 15 до 22 мм, ширина от 11 до 16,5 мм, плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда 350-850 единиц, что соответствует типу кости D3. Объемная скорость кровотока костной ткани по результатам доплеровской флуорометрии составила на нижней челюсти – 0,144±0,015 мл/сек, на верхней - 0,175±0,002 мл/сек, что соответствует показателям кровоснабжения в норме. Как показали исследования, у пациентов контрольной группы после дентальной имплантации не отмечено существенных нарушений кровоснабжения, а резорбция костной ткани вокруг шейки имплантата не превысила 1-2 мм. Отдаленные результаты таковы - удаленно 3 имплантата из 40 установленных на верхней челюсти (7,5%) и 1 имплантат (3,5%) из 28 установленных на нижней челюсти. Операция с использованием недеминерализованной спонгиозы и аллогенного гидроксиапатита (серии «Лиопласт») выполнена на нижней челюсти у 36,5%, на верхней – у 63,5% пациентов. Всего было установлено 49,2% – на нижней и 50,8% имплантатов – на верхней челюсти. Плотность костной ткани до операции колебалась в пределах от 350-850 единиц (на верхней челюсти) до 850 до 1250 единиц (на нижней челюсти) по шкале Хаунсфилда. Исходная объемная скорость кровотока составляла, в среднем 0,151±0,024 мл/сек (нижняя челюсть) и 0,174±0,005 мл/сек (верхняя челюсть). По данным опроса больных в послеоперационный период боль и отечность мягких тканей оценена пациентами, как слабовыраженные (1 балл). Нарушения чувствительности кожи нижней части лица (область подбородка, угол рта и нижняя губа) отметили 3 пациента (8,8%), которым проводилась имплантация на нижней челюсти. На снижение чувствительности в скуловой подглазничной области указал 1 пациент (1,6%) из 59 больных, которым выполнялась имплантация на верхней челюсти. Электровозбудимость кожи лица у данных больных составила, в среднем, 35,4±1,3 мкА в области зон иннервации нижнеальвеолярного нерва и 40,5±0,55 мкА в области зон иннервации ветвей верхнечелюстного нерва. Вертикальная резорбция вновь образованной костной ткани вокруг имплантата через 1 год после проведения имплантации составила, в среднем, 1,1±0,05 мм. Отдаленные результаты (через 2 года): на нижней и верхней челюсти было удаленно соответственно 3% и 5,8% из всех установленных имплантатов. Наименьшая степень вертикальной резорбции при использовании недеминерализованной спонгиозы и аллогенного ГАП наблюдалась у пациентов, которым выполняли непосредственную и отсроченную имплантацию (р<0,05). Кроме этого, определенный интерес представляют данные об уровне кровоснабжения в области подсадки изучаемых аллопластических материалов в сравнении с группой контроля. Согласно полученным данным, статистически значимых различий в значениях выявлено не было (р>0,05). Данные допплерографического исследования (объемная скорость кровотока) приведены в таблице 5. Таблица 5. Показатели объемной скорости кровотока костной ткани (на верхней и нижней челюсти) до и после лечения.
В контрольной группе при установке имплантатов мы не использовали остеопластических материалов. В ряде ситуаций при имплантации в отсроченный период (от 2 до 6 месяцев после удаления зуба), когда того требовали клинически условия (стихание воспаления в альвеоле и периапикальных тканях, сохранность альвеолярного отростка челюсти, обеспечивающую достаточный первичный контакт кости и имплантата) имела место дезинтеграция костной ткани, окружающей имплантаты. Особенно ярко это проявлялось при периапикально-резорбционном и пародонтально-резорбционном типе патологического состоянии лунки удаленного зуба. Когда в контрольной группе после удаления дезинтегрированных имплантатов в качестве метода альвеолопластики и новой предимплантационной подготовки были использованы препараты аллогенного гидроксиапатита и губчатой недеминерализованной аллокости, результаты были положительными в 85,5% случаев. Альвеолопластика после удаления зуба использовалась у 16% больных. Контрольные обследования через 3-6 месяцев определили формирование адекватной структуры костной ткани. Сохранение размеров альвеолярного отростка челюсти составляло, в среднем, 92,7±4,11% по его ширине и 89,6±2,35% по высоте. Использование альвеолопластики с применением остеопластических материалов позволило создать благоприятные условия для успешной дентальной имплантации. Из всех установленных винтовых имплантатов производства компании «Конмет» было удалено 2,7% в сроки от 15 дней до 2-х месяцев после операции. Все имплантаты были удалены до протезирования, при этом во всех случаях была проведена реимплантация с использованием недеминерализованной спонгиозы и аллогенного ГАП (серии «Лиопласт»). Из установленных винтовых имплантатов фирмы «Astra Tech», (Швеция), удалили 9,5%. Все имплантаты были установлены в боковых отделах челюстей и были удалены до протезирования в связи с подвижностью. Из установленных винтовых имплантатов фирмы «Oraltronics» (Германия) было удалено 2,1% в связи с отсутствием признаков остеоинтеграции и явлениями периимплантита (табл. 6). При анализе эффективности проведенного клинического исследования в различные сроки наблюдения выявлено, что в контрольной группе из винтовых имплантатов удалено 17,6%. Во второй группе (ПГАК) из установленных имплантатов удалено 13,3%. Все больные, которым оказывалась имплантологическая помощь с использованием остеорепаративных средств, удовлетворены функциональными и эстетическими результатами лечения. Таблица 6 Анализ использованных систем дентальных имплантатов.
Не наблюдали отторжения имплантатов в третьей группе и четвертой группах (с использованием недеминерализованной спонгиозы и аллогенного ГАП), установленных непосредственно в лунку удаленного зуба. В пятой группе при реимплантации, где применяли винтовые имплантаты в сочетании с недеминерализованной спонгиозой и аллогенным ГАП (серии «Лиопласт»), ни один зуб удален не был.  Рис. 1. Эффективность использования аллогенных биорезорбируемых материалов (в сроки наблюдения 1-2 года).  Рис. 2. Эффективность использования аллогенных биорезорбируемых материалов (в сроки наблюдения 3-5 лет). Количественный анализ клинических исследований показал, что при применении дентальных имплантатов в комбинации с недеминерализованной спонгиозой и аллогенным ГАП процент удаленных имплантатов снижается, в среднем, на 59,5% по сравнению с контрольной группой (кровяной сгусток и ПГАК). При рентгенологическом контроле выявлено, что в контрольной группе в 15,2% случаев наблюдается снижение высоты костной ткани челюстей на 1-2 мм через 1-2 года в области имплантатов за счет продолжающейся атрофии. Во второй группе помимо вышеуказанных явлений, наблюдалось 4 (6,4%) случая периимплантита в течение 1 года после операции, при реимплантации использовали недеминерализованную спонгиозу и аллогенный ГАП (серии «Лиопласт»), в течение 5 лет наблюдений (по данным рентгенографии) отмечена положительная динамика остеорепаративного процесса. В третьей и четвертой группе в отдаленные сроки (от года и более), было выявлено нарастание плотности костной ткани имплантационного ложа. В данных группах отмечалось интимное прилегание новообразованной кости к имплантату, что определяло позитивную динамику остеоинтеграционного процесса. В области имплантатов, которые были установлены с применением недеминерализованной спонгиозы и аллогенного ГАП, атрофия костной ткани через 1-2 года практически не определялась. При использовании имплантатов в комбинации с недеминерализованной спонгиозой и аллогенным ГАП (серии «Лиопласт») через 6 месяцев наблюдали интенсивное образование молодой костной ткани вокруг имплантатов. Таким образом, как показали результаты проведенного исследования, основное преимущество ранней и отсроченной дентальной имплантации в сочетании с костной пластикой биорезорбируемыми материалами заключается в возможности полноценного восстановления функционального, функционально-протетического и косметического статуса челюстно-лицевой области в кратчайшие сроки после удаления зубов. ВЫВОДЫ
^ 1. При непосредственной имплантации и реимплантации рекомендуется использовать биорезорбируемые материалы в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой. 2. В дистальных отделах верхней челюсти для создания регенерата достаточной плотности в минимально короткий срок при непосредственной и ранней отсроченной имплантации рекомендуется использование недеминерализованной спонгиозы и аллогенного ГАП (серии «Лиопласт»). 3. При выборе метода имплантационного лечения при периимплантите предпочтение следует отдавать биорезорбируемым материалам с длительным сроком резорбции, позволяющим обеспечить стабильность имплантатов как в раннем, так и в отдаленном периоде. 4. Показаниями к использованию винтовых имплантатов при непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации с применением остеорепаративных средств являются отсутствие воспалительно-деструктивных изменений в области удаленного зуба и возможность обеспечения оптимального контакта с костью. 5. При выборе ортопедических конструкций для протезирования на имплантатах, установленных при непосредственной и ранней отсроченной дентальной имплантации, необходимо учитывать вид и локализацию дефектов зубных рядов, а также состояние соседних зубов для равномерного распределения жевательного давления на опорные зубы. 6. Способы дезинфекции и стерилизации, применяющиеся в клинической практике не обеспечивают стерильности удаленных при периимплантите имплантатов. Повторное использование имплантатов, ранее находящихся в организме, не допустимо. ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям