1 Предмет и методы патологической физиологии. Общие принципы и типы медико-биологических экспериментов. Моделирование болезней и патологических процессов. Примеры моделей. Значение патофизиологии для клиники
|
|
Скачать 5.5 Mb.
|
|
4. - Нарушение обмена кальция и фосфора |
| крови. Увеличение общего числа лейкоцитов при лейкоцитозе сопровождается изменением лейкоцитарной формулы1 (процентного содержания отдельных форм лейкоцитов, рассчитанного при подсчете 200 клеток в окрашенном мазке крови). Абсолютный или относительный характер этих изменений устанавливается при вычислении абсолютного содержания различных форм грануло-и агранулоцитов в 1 л. Расчет проводится на основании знания общего числа лейкоцитов в 1 л крови и лейкоцитарной формулы. Так, абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз при гнойных воспалительных заболеваниях сопровождается уменьшением процентного содержания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (относительная лимфопения). Однако расчет абсолютного количества лимфоцитов на фоне высокого общего лейкоцитоза позволяет установить отсутствие угнетения лимфоцитарного ростка. При лейкоцитозе, особенно нейтрофильном, в крови нередко появляются незрелые клетки (ядерный сдвиг влево — см. с. 378). Большое количество дегенеративно измененных лейкоцитов при лейкоцитозе отмечается в крови при сепсисе, гнойных процессах, инфекционных заболеваниях, распаде злокачественной опухоли. Лейкопения — это уменьшение общего количества лейкоцитов в крови ниже 4 Г/л (4 • 109/л). Классификация. Лейкопения, как и лейкоцитоз, может быть абсолютной и относительной (перераспределительной). При преимущественном снижении отдельных форм лейкоцитов выделяют ней-тро-, эозино-, лимфо-, моноцитопению. Этиология. Причинами возникновения нейтропении могут быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующее излучение), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В]2, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения). Эозинопения наблюдается при повышении продукции кортико-стероидов (стресс, болезнь И цен ко—Куши нга), введении кортико-тропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях. Лимфопения развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы. Показатели лейкоцитарной формулы (лейкограммы) и абсолютного содержания лейкоцитов в норме: базофильные гранулоциты — 0—1%, 0—0,09 Г/л, 0—90 в 1 мкл; эозинофиль-ные гранулоциты - 2—5%, 0,08—0,45 Г/л, 80—450 в 1 мкл; нейтрофильные гранулоциты: ме-тамиелоциты - 0-1%, 0-0,09 Г/л, 0-90 в 1 мкл; палочкоядерные - 1-6%, 0,04-0,54 Г/л, 40-540 в 1 мкл; сегментоядерные - 51-67%, 2,04-6,03 Г/л, 2040-6030 в 1 мкл; моноциты -4-8%, 0,16-0,72 Г/л, 160-720 в 1 мкл, лимфоциты - 20-40%, 0,8-3,6 Г/л, 800-3600 в 1 мкл. Моноцитопения отмечается при всех тех синдромах и заболеваниях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костномозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе). Патогенез. В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы: 1) уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; 3) разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; 4) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 5) повышенное выделение лейкоцитов из организма. Механизмы, обусловливающие угнетение лейкопоэза, рассмотрены выше. Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме «ленивых лейкоцитов» вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны. Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лей-копоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки. Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др. В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите). Главным следствием лейкопении является ослабление реактивности организма, вызванное понижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и антителообразовательной функции лимфоцитов не только в результате уменьшения их общего количества, но и возможного сочетания лейкопении с продукцией функционально неполноценных лейкоцитов. Это приводит к увеличению частоты инфекционных и опухолевых заболеваний у таких больных, особенно при наследственных нейтропениях, дефиците Т- и В-лим-фоцитов. Ярким примером тяжелой ареактивности является синдром приобретенного иммунодефицита вирусного (СПИД) и радиационного происхождения, а также агранулоцитоз и алиментарно-токсическая алейкия. Агранулоцитоз (гранулоцитопения) — резкое уменьшение в крови гранулоцитов (до 0,75 г/л и меньше) на фоне снижения общего количества лейкоцитов (до 1 г/л и меньше) миелотоксического (с поражением костного мозга) и иммунного происхождения (разрушение клеток гранулоцитарного ряда антилейкоцитарными антителами). Причинами возникновения агранулоцитоза чаще всего являются лекарственные препараты, ионизирующее излучение и некоторые инфекции. Алейкия - апластическое поражение костного мозга с резким угнетением и даже полным выключением миелоидного кроветворения и лимфопоэза. Алиментарно-токсическая алейкия развивается при питании перезимовавшим в поле зерном, зараженным плесневыми грибами, образующими токсические вещества. При этом наблюдается панцитопения — резкое падение числа лейкоцитов (алейкия), эритроцитов (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения). Однако при лейкопении могут возникать и компенсаторные реакции в виде усиления пролиферации одних ростков лейкоцитарного ряда при угнетении других. Например, нейтропения может сопровождаться компенсаторным увеличением продукции моноцитов, макрофагов, эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, что несколько снижает тяжесть клинических проявлений при ней-тропении. 2. - Сосудистые реакции 1. Ишемия — самая первая, очень кратковременная рефлекторная реакция спазма .артеришл в ответ та действие повреждающего агента. Кратковременность ишемии обусловлена быстрой инактивацией моноаминоксидазой медиаторов норад-реналина и адреналина. 2. Артериальная гиперемия — увеличение кровенаполнения воспалительного очага за счет возрастания притока крови. Наблюдается интенсивное расширение артериол и ве-нул, возрастает число функционирующих капилляров, линейная и объемная скорость кровотока, адекватно увеличиваются шмфообразование и лимфоотток. Парциальное давление кислорода в ткани повышается, а артерио-венозная разница по кислороду снижается. Повышенное содержание кислорода в оттекающей крови и увеличение числа функционирующих капилляров обусловливают развитие одного из классических признаков воспаления — красноты (rubor). Выделяют несколько механизмов развития артериальной гиперемии: 1) нейротонический — за счет рефлекса (аксон-рефлекса), 2) нейропаралитический — за счет пареза вазоконстрик-торов, 3) миопаралитический — под действием освобождаемых или бразующихся в очаге воспаления биологически' активных веществ, прямо влияющих на гладкомышечные клетки сосудов и снижающих их тонус. Подобным действием обладают как медиаторы воспаления (см. ниже), так и кислые метаболиты, накапливающиеся в очаге воспаления. Потеря сосудами в вос-лалительном очаге способности отвечать на вазоконстриктор-ную стимуляцию позволяет считать миопаралитический механизм основным в развитии артериальной гиперемии при воспалении. Действие биологически активных веществ в эту стадию распространяется и на сократительные элементы эндотелиальных клеток, что ведет к округлению последних и началу повышения проницаемости сосудов. 3. Смешанная гиперемия, венозная гиперемия и стаз. В ходе воспаления происходит прогрессирующее замедление кровотока. Причиной этого является затруднение оттока крови из воспалительного очага. Таким образом, артериальная гиперемия закономерно переходит через стадию смешанной гиперемии (приток крови увеличен, отток меньше притока) в венозную гиперемию. Венозная гиперемия представляет повышение кровенаполнения воспалительного очага вследствие нарушения оттока крови.^ Наблюдается значительное расширение ве-нул и капилляров, исчезновение деления на осевой и плазматический кровоток, формируется превышение лимфообразования над лимфооттоком и классический признак воспаления — отек (tumor). Целый ряд факторов, действующих в первую очередь, на кровоток в венулах и капиллярах, обусловливает развитие венозной гиперемии. К ним относятся, в частности, некоторые внутрисосудистые факторы: 1. Сгущение крови и повышение ее вязкости вследствие усиленного выхода жидкости в ткань и изменения белкового состава плазмы. 2. Активация системы гемостаза, адгезия и агрегация тромбоцитов, образование микротромбов. 3. Краевое стояние (маргинация) лейкоцитов. 4. Агрегация эритроцитов вплоть до образования «монетных столбиков». В результате прогрессирующей агрегации эритроцитов может наблюдаться так называемый сладж, при котором утрачиваются границы отдельных эритроцитов в агрегате. Широко известно, что при воспалении возрастает скорость оседания эритроцитов in vitro. Считается, что причиной этого служит изменение белкового состава плазмы крови: появление в плазме повышенных количеств некоторых белков (так называемых глобулинов острой фазы) и понижение альбумин-глобу-линового коэффициента. Следует отметить, что данные изменения белкового состава плазмы крови при воспалении способны усиливать агрегацию эритроцитов in vivo. 5. Набухание эндотелиальных клеток. К замедлению кровотока приводят и некоторые внесосуди-стые факторы: 1. Механическое препятствие оттоку крови, вызванное сдав-лением венул экссудатом. 2. Образование фибриновых тромбов в лимфатических капиллярах. 3. Повышение тонуса вен под влиянием биологически активных веществ. 4. Наруш'ение под влиянием вторичной альтерации околокапиллярного соединительнотканного скелета и десмосом. В исходе венозной гиперемии наблюдается стаз, несущий при воспалении черты как венозного, так и истинного, капиллярного стаза. Защитное значение ишемии определяется возможным уменьшением кровопотери после повреждения сосудистой стенки. Артериальная гиперемия приводит к активизации обмена веществ в очаге воспаления (calor). Важнейшими защитно-приспособительными механизмами служат венозная гиперемия и стаз. Прогрессирующее замедление кровотока блокирует всасывание тканевой жидкости из очага воспаления, ограничивает распространение медиаторов воспаления, которые при попадании в системный кровоток могут вызвать патологические последствия, создает условия для экссудации и эмиграции лейкоцитов, облегчает тромбообразование. 3. - Гемолитическая болезнь новорожденных — тяжелая фетопатия, или болезнь неонатального периода, возникающая в результате воздействия антител матери на организм плода или новорожденного. Этиология и патогенез. Заболевание развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору (мать — резус-отрицательная, ребенок — резус-положительный). Резус-фактор (фактор D) находится в эритроцитах плода; проникновение крови плода через плаценту вызывает выработку у матери антител, направленных против резус-фактора эритроцитов плода. Достаточно очень небольшого количества крови плода (около 1 мл), чтобы вызвать иммунизацию матери. Однако при резус-несовместимости крови матери и плода только у одного из 200 новорожденных развивается гемолитическая болезнь, сущность которой заключается в основном вразрушении эритроцитов плода антителами матери. Гемолитическая болезнь возникает в случае рождения детей от второй или последующих беременностей, так как иммунизация матери с каждой беременностью нарастает. При первой беременности иммунизация не настолько велика, чтобы развилась гемолитическая болезнь у ребенка. В иммунизации матери играет роль также переливание крови или гемотерапия кровью, содержащей резус-фактор. Более легкие формы гемолитической болезни наблюдаются при несовместимости матери и ребенка по группе крови. Например, у матери группа крови 0, у ребенка — группа А или В. В 2/3 случаев гемолитическая болезнь появляется вследствие резус-несовместимости и только в */3 вследствие несовместимости по А- или В-факторам. Классификация. Клинически различают три основные формы гемолитической болезни новорожденного: общий врожденный отек, врожденную анемию новорожденного и тяжелую желтуху новорожденного. Развитие определенной формы гемолитической болезни зависит от времени и массивности проникновения антител матери, а также от длительности их воздействия на плод. При раннем массивном проникновении антител наблюдаются ранняя фетопатия и антенатальная смерть 5-7-месячного плода или хроническая фетопатия в виде тяжелой отечной формы гемолитической болезни с нарушениями созревания тканей плода (hydrops faetus uni-versalis). При более позднем и умеренном проникновении антител матери возникает более легкая анемическая форма. Желтушная форма внутриутробно развивается редко, так как выведение билирубина осуществляет плацента. При массивном проникновении антител во время родового акта развивается послеродовая тяжелая желтушная форма гемолитической болезни новорожденного (icterus neonatorum gravis). При тяжелой послеродовой желтушной форме желтуха появляется к концу первых или на 2-е сутки после рождения и быстро нарастает. Если не принять соответствующих мер (обменные переливания крови), у новорожденного развивается тяжелое повреждение головного мозга -билирубиновая энцефалопатия. При этом количество непрямого билирубина в сыворотке крови нарастает до 0,2 — 0,4 г/л (см. «Дистрофия», с. 15). Проникновение непрямого токсичного билирубина в головной мозг вызывает повреждение ган-глиозных клеток вплоть до их гибели преимущественно в подкорковых отделах — гиппокампе, ядрах дна ромбовидной ямки, нижних оливах, гипоталами-ческом ядре, бледном ядре, зубчатом ядре мозжечка. Могут повреждаться и клетки коры полушарий большого мозга. Перечисленные ядра интенсивно окрашиваются билирубином в охряно-желтый цвет и при вскрытии на фоне общей желтухи определяется ядерная желтуха. Тяжесть повреждения головного мозга усугубляется гипоксией, наступающей в результате повреждений мелких сосудов головного мозга. В печени, кроме эритробластоза и распространенного гемосидероза, имеются желчные стазы и тромбы, иногда даже с образованием желчных камней; в почках — б и л и ру б и н о в ы е инфаркты. Селезенка увеличена, плотна, коричнево-красного цвета вследствие отложения гемосидерина. Распространенность и объем очагов эрпт-робластоза выражены меньше, чем при отечной форме. У детей, перенесших гемолитическую болезнь, могут остаться значительные дефекты развития ЦНС вплоть до полной идиотии. ^ . Содержание кальция в организме взрослого человека составляет около 20 г на 1 кг массы тела, большая часть которого (свыше 98%) находится в скелете и зубах. В обызвествленных тканях фиксировано также около 3Д всего фосфора организма. Тесная связь обмена кальция и фосфора обусловлена тем, что они образуют нерастворимые соединения типа ок-сиапатита [Са10(РО4)б(ОН2)], составляющие основу кристаллической структуры обызвествленных тканей (костей и твердых тканей зубов). Нарушения кальций-фосфорного обмена могут проявляться расстройством всасывания кальция и фосфатов в кишках; нарушением обызвествления скелета и зубов, а также отложением фосфорно-кальциевых солей в мягких тканях. В процессе переноса и отложения кальция важная роль принадлежит кальцийсвязывающим белкам (СаСвБ). В настоящее время описано более 70 СаСвБ: кальмодулин, парвальбумин, СаСвБ кишечника, белок S100 мозга, протромбин, амелогенин и энамелин эмали зубов, остеокальцин и др. Нарушения активности СаСвБ играют важную роль в расстройствах транспорта кальция через мембраны, сократительной функции сердечной, скелетных и неисчерченных мышц, свертывания крови, минерализации скелета и в механизме деструкции твердых тканей зубов при кариесе. Расстройство всасывания кальция и фосфора наблюдается в случаях изменения нормального соотношения этих элементов в диете (1:1,5), употребления пищи, богатой оксалатами и инозитфосфорной (фитиновой) кислотой, упорного поноса, а также при рахите (нарушение синтеза СаСвБ в эн-тероцитах). |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям