Клинико-функциональное обоснование выбора протезной конструкции с опорой на субпериостальные имплантаты 14. 00. 21-«Стоматология»
|
|
Скачать 278.5 Kb.
|
|
На правах рукописи Петрухин Прохор Валерьевич Клинико-функциональное обоснование выбора протезной конструкции с опорой на субпериостальные имплантаты 14.00.21-«Стоматология» Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2006 Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Росздрава Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Гветадзе Рамаз Шалвович ^ Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Трезубов Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Миргазизов Марсель Закеевич ^ ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава Защита диссертации состоится 24 января 2007г в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208. 111. 01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Росздрава по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии» Росздрава (119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д.16) Автореферат разослан 23 декабря 2006г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кречина Е. К. ^ Актуальность темы В последние годы возрос интерес отечественных стоматологов к использованию имплантатов при протезировании дефектов зубных рядов. Успех дентальной имплантации во многом обеспечивается правильным определением показаний к ее проведению и выбором оптимальной конструкции имплантата. Наиболее распространенной на сегодняшний день является методика эндооссальной имплантации (Гветадзе Р.Ш., 1996; Кулаков А.А., 1997; Миргазизов М.З. с соавт., 2000; Матвеева А.И. с соавт., 2003; Олесова В.Н. с соавт., 2003). Но, к сожалению, анатомо-топографические условия после удаления зубов не всегда располагают к проведению эндооссальной имплантации. Значительная атрофия костной ткани и, как следствие, повышенная пневматизация верхнечелюстных пазух, поверхностное расположение сосудисто-нервных пучков являются препятствием для успешного проведения эндооссальной имплантации (Трезубов В.Н. с соавт., 1997; Стреель Р., 1998; Weiss Сh., Weiss A., 2001). Решить возникающие проблемы помогает методика субпериостальной имплантации. В силу трехмерной конфигурации, широкого охвата челюсти и большой опорной площади поднадкостничные имплантаты обладают высокой устойчивостью к разнонаправленным нагрузкам. Низкая величина удельного давления функционирующего имплантата на опорные ткани с передачей нагрузки преимущественно на компактную пластинку челюсти допускает применение субпериостальной имплантации в условиях регионарного остеопороза и у лиц с неблагоприятным, с имплантологической точки зрения, морфологическим строением челюстной кости (Зубов Ю.Н., Дудко А.С., 1998; Бессонов В.И., Российский П.В., 2001; Сенников О.Н., 2001; Макарьевский И.Г., Добрин В.И., 2003). Однако, несмотря на все достоинства данной методики, субпериостальная имплантация недостаточно изучена и редко используется отечественными специалистами из-за трудностей в изготовлении, установке, выборе наиболее рациональной протезной конструкции (Иванов С.Ю. с соавт., 2000; Параскевич В.Л., 2002; Безруков В.М., Кулаков А.А., 2003). В последнее время появилось множество технологий, позволяющих существенно повысить эффективность метода имплантации. Из них особого внимания заслуживает объемное математическое моделирование, с помощью которого можно получить и проанализировать трехмерные изображения челюстей и разработать оптимальные конструкции имплантатов для каждого конкретного клинического случая с прогнозированием отдалённых результатов имплантации (Лабунец В.А. с соавт., 1998; Матвеева А.И. с соавт., 2003). Перспективным направлением в хирургической практике является стереолитографическое биомоделирование, которое позволяет изготовить точные пластиковые копии анатомических структур пациента по данным компьютерной томографии, что, в свою очередь, может значительно усовершенствовать процесс конструирования имплантатов (McAllister M.L., 1998). Однако в нашей стране метод лазерной стереолитографии используется сравнительно недавно (Абрамов С.С. с соавт., 1998; Евсеев А.В. с соавт., 1999; Рогинский В.В. с соавт., 2000) и в дентальной имплантологии до настоящего времени не применялся. Внедрение в клиническую практику современных технологий, позволяющих обосновать выбор оптимальных конструкций протезов с опорой на субпериостальные имплантаты, очень актуально, поскольку позволит расширить область применения данного вида имплантатов для ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов. ^ Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов с использованием субпериостальных имплантатов на основе применения объемного математического моделирования и стереолитографического биомоделирования. ^
^ Впервые на основании анализа архивного материала проведена оценка эффективности применения субпериостальных имплантатов для реабилитации пациентов со значительной атрофией челюстей. Выявлены основные причины осложнений, встречающихся на этапах лечения пациентов с использованием субпериостальной имплантации. Впервые разработана методика оценки и расчёта напряжённо-деформированного состояния системы «протезная конструкция - субпериостальный имплантат - костная ткань», позволяющая проектировать оптимальные варианты конструкций имплантатов и протезов с учётом индивидуальных особенностей зубочелюстной системы пациента. Впервые обоснованы принципиальные подходы к математическому моделированию конструкций субпериостальных имплантатов, обеспечивающих оптимальное распределение жевательной нагрузки на опорные ткани. Впервые апробирована методика лазерной стереолитографии для получения моделей челюстей с целью конструирования субпериостальных имплантатов и изготовления индивидуальных оттискных ложек. Впервые изучена реакция тканей протезного ложа на жевательную нагрузку, создаваемую протезными конструкциями, фиксированными на субпериостальные имплантаты. Установлена нормализация функционирования жевательной мускулатуры регионарного кровотока и увеличение плотности костной ткани ^ Усовершенствована методика получения оттиска со скелетированной кости челюсти на первом этапе субпериостальной имплантации. Разработана методика изготовления индивидуальной оттискной ложки из светоотверждаемого композитного материала с использованием стереолитографической модели челюсти. Определена тактика врача при проектировании различных конструкций протезов, опирающихся на субпериостальные имплантаты, с учётом особенностей передачи окклюзионных нагрузок на опорные ткани и характера распределения внутренних напряжений, что повышает эффективность ортопедического лечения с использованием субпериостальных имплантатов. ^
^ Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделов ортопедической стоматологии и имплантологии, функциональной диагностики, рентгенологии ФГУ ЦНИИС Росздрава 28 августа 2005 г. ^ По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 194 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (5 глав), обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 7 рисунками, 78 фотографиями. Указатель литературы содержит 317 источников, в том числе 141 отечественных и 176 иностранных. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ^ Для решения поставленных задач были проведены: 1 – изучение архивных материалов; 2 – клиническое исследование. ^ Перед проведением собственного клинического исследования для изучения опыта использования субпериостальных имплантатов просмотрена и проанализирована медицинская документация 120 пациентов в возрасте от 35 до 65 лет, которые были оперированы в отделении имплантологии ЦНИИС в период с 1987 по 2002 г. Основанием для проведения субпериостальной имплантации являлись дефекты зубных рядов различной локализации, осложненные значительной атрофией костной ткани челюстей. Из общего числа пациентов у 68 (56,6%) были односторонние концевые дефекты зубного ряда на одной из челюстей справа или слева, у 17 (14,2%) - двухсторонние концевые дефекты, у 30 (25,0%) - полная адентия одной из челюстей, у 5 (4,2%) - сочетанные дефекты. Всего пациентам было установлено 125 субпериостальных конструкций. В зависимости от вида дефекта зубного ряда, подлежащего протезированию, применялись три типа субпериостальных имплантатов:
На верхней челюсти было установлено 88 (70,4%) субпериостальных имплантатов, из них частичных – 66 (52,8%), полных – 22 (17,6%). На нижней челюсти имплантировано 37 (29,6%) субпериостальных конструкций, в том числе 25 (20,0%) частичных и 12 (9,6%) тотальных ^ В период с 2002 по 2004 г было проведено лечение с использованием методики субпериостальной имплантации 30 больных в возрасте от 42 до 72 лет с частичной адентией нижней челюсти. По виду дефекта зубного ряда пациенты были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой: I группа – односторонние концевые дефекты зубного ряда; II группа – двусторонние концевые дефекты зубного ряда. У всех пациентов потеря зубов сопровождалась значительной атрофией костной ткани челюстей. Всем пациентам проведено ортопедическое лечение с использованием частичных (односторонних или двусторонних) субпериостальных имплантатов. Для протезирования применяли как съёмные, так и несъемные ортопедические конструкции. При стоматологическом обследовании учитывали вид дефектов зубных рядов, степень атрофии альвеолярной кости, протяженность и локализацию дефекта. Обращали внимание на состояние височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц, слизистой оболочки, сохранившихся зубов, тканей пародонта. Оценивали гигиену полости рта, вид прикуса, тип жевания, межальвеолярное расстояние в области отсутствующих зубов, качество имеющихся зубных протезов, высоту и рельеф беззубой части альвеолярных отростков. Для оценки топографических особенностей костной ткани альвеолярного отростка использовалась ортопантомография, которую проводили на аппаратах «ПМ 2002 СС» и «Проскан» фирмы «Planmеca» (Финляндия) при напряжении на рентгеновской трубке в диапазоне 64-74 кВ, силе тока 10 мА, времени экспозиции 16 с. Для оценки структуры и плотности костной ткани использовали спиральную компьютерную томографию (СКТ) с программой “Dento-Scan” на компьютерном томографе HiSpeed – DX/I фирмы «General Electric» (США) с пространственным разрешением 0,33мм. Для оценки функционального состояния жевательных мышц использовали электромиографию (ЭМГ) с помощью Электронейромиографа «Нейромиостом» (Россия) с компьютерным программным обеспечением. Анализируя ЭМГ, оценивали качественные характеристики произвольного жевания (динамика, ритмичность, координация, насыщенность) и количественные: амплитуды (А) биоэлектрической активности (БЭА) – максимальные (Ам), а также коэффициенты асимметрии одноимённых мышц левой и правой сторон, а также соотношения БЭА височных к собственно жевательным мышцам. Для изучения регионарного кровоснабжения использовали реопародонтографию (РПГ) с помощью аппаратно-программного комплекса «РПКА – 2 – 01» и программы «Диастом» (Россия). По данным РПГ изучали индекс периферического сопротивления (ИПС) и индекс эластичности (ИЭ). Для оценки эхоплотности костной ткани использовали ультразвуковую остеометрию (ЭОМ) с помощью Эхоостеометра «ЭОМ-02» (Россия). Рассчитывали суммарное время (Т) прохождения ультразвукового импульса от передающего датчика до приёмного (м/с). Метод математического моделирования применяли для предварительной оценки функционирования протезной конструкции, а также предложений по оптимизации её параметров. Для сканирования моделей использовали трёхмерный лазерный сканер «Hawk 222» (Nextec) со сканирующей головкой «WIZprobe». Данные по математической модели записывались в файл с расширением imw. Файл переводился в IGES формат, который считывался программой ANSYS 8.0 на РС – совместимом компьютере для дальнейших расчётов. Данная программа производит расчеты, основываясь на методе конечных элементов (МКЭ). Для оценки результатов протезирования с применением субпериостальных имплантатов проводили обследование пациентов до и после леченияв (3, 6, 12 и 24 мес) после лечения с помощью клинических, рентгенологических и функциональных методов. Достоверность статистического различия сравниваемых показателей оценивали с помощью t-критерия Student. В случаях малых групп данные трансформировали и приводили к нормальному распределению. Сравнение между собой различных распределений проводили с помощью критерия Пирсона - . В качестве программного обеспечения для решения этих задач использовали пакет компьютерных программ “Statgraphics”, для решения графических задач использовали электронные таблицы EXCEL7.0 (“WINDOWS 98”, Microsoft, США). ^ Анализ архивных материалов за 15-летний период показал, что субпериостальная имплантация использовалась в 8 раз реже, чем эндооссальная, причем 57,6% имплантированных субпериостальных конструкций составляли односторонние частичные имплантаты, 15,2% - двусторонние и 27,2% - тотальные конструкции. Такое распределение, очевидно, связано с тем, что изготовление частичных субпериостальных имплантатов технически менее сложно, а сама операция менее травматична. Субпериостальная имплантация в 2,4 раза чаще применялась при протезировании дефектов зубных рядов на верхней челюсти, что объясняется, по-видимому, ее топографо-анатомическими особенностями, более благоприятными для установки субпериостальных конструкций. Основной контингент прооперированных пациентов составляли лица среднего возраста и лишь 4 (10,8%) больных были старше 60 лет. Следует отметить, что из общего числа пациентов женщин было в 1,5 раза больше, чем мужчин. Систематизируя осложнения, возникающие на различных этапах ортопедического лечения с применением субпериостальных имплантатов, были выделены в 2 большие группы: ранние осложнения, развивающиеся во время операции и в течение послеоперационного периода, и поздние осложнения, появляющиеся в отдаленные сроки после имплантации. К осложнениям приводили ошибки при моделировании протезов и нарушение технологии их изготовления, а также просчеты при конструировании имплантатов: неправильный выбор количества и месторасположения опорных головок, несоответствие размеров и конфигурации элементов имплантата поверхности альвеолярной кости и толщине слизистой оболочки в зоне имплантации. По архивным данным, из-за развившихся осложнений в течение первых 5 лет после операции было удалено 2,4% имплантатов, в сроки от 5 до 10 лет – 5,6% имплантатов, после 10 лет функционирования – 6,4% имплантатов. Однако в большинстве случаев субпериостальные имплантаты стабильно функционировали более 5 и даже 10 лет. В отдаленные сроки после операций большинство осложнений происходило из-за неправильного распределения жевательных нагрузок в этой системе. Характерными видами осложнений были: переломы мостовидных протезов, расцементирование протезов, подвижность и разрушение опорных зубов под мостовидными протезами, подвижность имплантатов и боли, рецидивирующие воспалительные процессы, резорбция костной ткани, частичное оголение субпериостальных конструкций. Частота возникновения поздних осложнений возрастала по мере увеличения сроков функционирования имплантатов. К перечисленным осложнениям приводили ошибки при моделировании протезов и нарушение технологии их изготовления, а также просчеты при конструировании имплантатов: неправильный выбор количества и месторасположения опорных головок, несоответствие размеров и конфигурации элементов имплантата поверхности альвеолярной кости и толщине слизистой оболочки в зоне имплантации. Принципиальное значение для успеха субпериостальной имплантации имеют: На этапе предварительного отбора пациентов:
В процессе моделирования конструкций имплантатов и протезов:
Для отбора пациентов к субпериостальной имплантации был разработан комплекс, включающий клинические, рентгенологические и функционально-диагностические методы исследования. Комплексность обследования пациентов преследовала цель выявления до начала лечения состояний, которые могут быть относительными или абсолютными противопоказаниями к проведению операции. Для оценки состояния жевательной мускулатуры у пациентов с дефектами зубных рядов применяли метод электромиографического исследования собственно жевательных и височных мышц. Сравнивая функциональную активность височных и собственно жевательных мышц до ортопедического лечения, следует отметить, что на интактной стороне БЭА собственно жевательных мышц была в 1,5 раза выше, а височных мышц – в 2,3 раза выше, чем на стороне дефекта. (рис. 1.) Электрофизиологические показатели мышечной активности у пациентов с двусторонними концевыми дефектами колебались довольно в широких пределах и зависели от типа жевания. Следует отметить, что у 80% пациентов данной группы был выявлен преимущественно правосторонний тип жевания, у 20% - равномерный. При одностороннем типе жевания средние значения БЭА на рабочей стороне были в 1,8 раза выше для собственно жевательных мышц и в 2,1 раза - для височных мышц. У пациентов с равномерным типом жевания функциональная активность собственно жевательных и височных мышц была примерно одинаковой справа и слева.   Рис.1. Биоэлектрическая активность (БЭА) жевательных мышц у пациентов с дефектами зубных рядов. По данным реопародонтографии показатель тонуса сосудов в области отсутствия зубов, соответственно, был повышен, а на интактной стороне – снижен. Поскольку ПТС не всегда точно отражает величину тонического напряжения сосудов, так как сильно зависит от частоты сердечных сокращений, тонус сосудов пародонта оценивали, в основном по ИПС и ИЭ. Индекс периферического сопротивления, в норме составляющий 80 - 90%, на стороне дефекта возрастал до 108,8±5,2%, что свидетельствовало о вазоконстрикции сосудов либо их склеротических изменениях. Индекс эластичности (норма 70 - 80%), напротив, был выше нормы на рабочей стороне - 89,5±2,5%, что свидетельствовало о хорошей растяжимости сосудистой стенки на интактной стороне пародонта под влиянием рабочей гиперемии. В группах пациентов с двусторонними концевыми дефектами нижней челюсти характер гемодинамики зависел от типа жевания. При равномерном типе жевания интенсивность регионарного кровотока была снижена равномерно справа и слева на 40%. Незначительно повышенные индексы ПТС и ИПС в сочетании с низким значением ИЭ свидетельствовали о начинающихся склеротических изменениях сосудов пародонта. Изучение плотности кости нижней челюсти методом эхоостеометрии показало, что у пациентов с односторонними концевыми дефектами в области отсутствия зубов плотность кости была сниженной – 2780+65 м/с, в то время как с интактной стороны находилась в пределах нормы - 3270+58 м/с. Процедуру снятия оттиска проводили по оригинальной методике. Во-первых, для снятия слепка использовали монофазную оттискную массу, которая не оставляет фрагментов в костной ткани челюсти после выведения оттиска. Во-вторых, была разработана методика изготовления индивидуальной оттискной ложки с использованием стереолитографической модели челюсти. Изготовленная ложка обладает целым рядом достоинств:
Использование индивидуальной оттискной ложки позволило значительно сократить продолжительность и травматичность процедуры снятия оттиска, а также избежать развития осложнений. Однако полностью исключить первый этап субпериостальной имплантации можно только при изготовлении рабочей модели челюсти бесконтактным способом. Одним из таких способов является стереолитографическое биомоделирование. Результаты исследования показали высокую точность стереолитографических моделей их реальному прототипу. Расхождения размеров стереолитографической модели челюсти с размерами рабочей модели, полученной с помощью слепка со скелетированного альвеолярного отростка, не превышали +0,01-0,02 мм. Это позволяет рекомендовать метод стереолитографического биомоделирования для изготовления рабочих моделей челюстей бесконтактным способом, минуя первый этап субпериостальной имплантации. Метод объемного математического моделирования, использованный в работе, позволял не только изучить виртуальную модель челюсти со всех сторон, но и проанализировать ее внутреннее строение. При этом зубочелюстной аппарат человека, имплантат и протез рассматривались в единстве как комплексный трехмерный биомеханический объект. Смещая модель в виртуальном пространстве, изменяя при этом положение имплантата, его форму, количество и расположение опорных головок, выбирали, таким образом, оптимальное пространственное расположение конструкции с точки зрения ее стабильности. Данный метод состоял из нескольких этапов. По результатам сканирования рабочих моделей получали геометрические параметры структуры челюсти пациента. После оцифровки данных были построены объемные модели челюстей. Благодаря лазерному сканированию была достигнута очень высокая точность каждой модели, содержащей более 50 тыс. узлов и в сумме 270 тыс. элементов. Далее осуществляли моделирование близкой к реальной форму протеза и прогнозировали наиболее критические нагрузки, которым будет подвергаться протезная конструкция во время функционирования. Затем производилось построение математической модели субпериостального имплантата. Предварительно нижняя часть имплантата моделировалась таким образом, чтобы площадь опоры занимала максимальную поверхность под протезом, с учетом биологических особенностей строения альвеолярного гребня. В дальнейшем параметры имплантата (толщина и площадь поверхности соприкосновения с костью, количество и расположение опорных головок) варьировались. После этих этапов объемная модель разбивалась на конечные элементы, к ней прикладывали нагрузки и затем производили расчет оптимальной конструкции имплантата. Исследование модели с помощью метода конечных элементов основывалось на численном определении напряжений, возникающих в костных тканях, и последующем сопоставлении найденных напряжений с допустимыми значениями (рис 2). Во всех случаях моделировали приложение распределенной нагрузки 600 Н на жевательные зубы. Величина 600 Н взята как стандарт.   рис 2 Распределение напряжений на субпериостальный имплантат В результате расчетов получали значения напряжений в опорных тканях и сравнивали их с предельно допустимыми. Если значения напряженно-деформированного состояния кости превышали предельно допустимые, то варьировали геометрические параметры имплантата, то есть в каждом рассчитываемом варианте модели протезной конструкции изменяли площадь опоры, толщину нижней части имплантата и положение головок имплантата. В результате получали расчётную схему протезной конструкции, которая имплантировалась пациенту. Предлагаемые расчёты позволяют равномерно нагрузить костное ложе, а также сконструировать каркас с оптимальными прочностными свойствами основных элементов субпериостального имплантата, с учетом необходимого количества опор для каждого конкретного случая. В результате была определена оптимальная геометрия (форма и площадь) опорной части субпериостального имплантата, расстояние от края 5-го зуба до головки имплантата. Опорная ось головки должна находиться на расстоянии 20 мм от края 5-го зуба, а площадь опоры при данной форме альвеолярного гребня должна быть не менее (50) мм2 (рис.3).   рис. 3 Конструкция субпериостального имплантата При протезировании на субпериостальных имплантатах в области жевательных зубов был произведён расчет системы имплантат-кость, для определения конструкции субпериостального имплантата в зависимости от количества опирающихся на него коронок. В процессе проведения математического анализа варьировали геометрией опорной части и количеством головок. Критериями оценки служили максимально допустимые напряжения в костной структуре и перемещения крайних точек протезной конструкции. Результаты проведенных расчетов представлены в таблице 1. Таблица 1 Расчетные характеристики системы «протезная конструкция-имплантат-кость» в зависимости от количества опирающихся на субпериостальный имплантат коронок и количества опорных головок
Анализ данных показал, что субпериостальный имплантат с одной головкой может удерживать не более двух единиц коронок в области жевательных зубов, иначе возникает реальная опасность для опорных тканей. Следует отметить, что основное влияние на напряжения в кости оказывает площадь опоры имплантата с учетом геометрии альвеолярного гребня, однако при её увеличении возникает неравномерность распределения давления на кость, то есть локализация давления, а как следствие резкие локальные перегрузки биологической ткани. Размещение большего количества коронок на имплантат с одной головкой возможно, если будут созданы дополнительные точки опоры, например на внутрикостный имплантат или естественные зубы. Каждый случай комбинаций таких конструкций необходимо рассчитывать отдельно для уточнения параметров имплантатоподдерживаемого протеза. Стабилизацию частичных субпериостальных имплантатов обеспечивали в основном за счет использования анатомических ретенционных точек. При отсутствии таковых осуществляли фиксацию имплантатов с помощью винтов. Для оценки результатов протезирования с применением субпериостальных имплантатов проводили обследование пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после лечения с помощью всего комплекса диагностических методов. При клиническом обследовании пациентов в сроки 3, 6 12 и 24 мес после проведенного лечения признаков развивающихся осложнений не выявлено. Все имплантаты на протяжении периода исследования находились в стабильном неподвижном состоянии, протезы качественно выполняли свою функцию, рентгенологических признаков прогрессирования атрофических процессов костной ткани челюстей не выявлено. Для изучения адаптации зубочелюстной системы пациентов к ортопедическим конструкциям, опирающимся на субпериостальные имплантаты, сравнивали в динамике данные функционального исследования состояния жевательных мышц, регионарных сосудов и плотности альвеолярной кости. Количественный и качественный анализ электромиограмм позволил установить, что уже в течение первых 3 месяцев пользования протезами у преобладающего большинства пациентов с односторонними дефектами зубных рядов наблюдалась положительная динамика функционального состояния жевательных мышц. В структуре электромиограмм увеличивалось количество высокоамплитудных биопотенциалов. За этот период выявлена четкая тенденция к уменьшению асимметрии амплитуды биопотенциалов с правой и левой сторон за счет возрастания БЭА жевательных мышц на стороне имплантата. Подобная перестройка функциональной активности мышц свидетельствовала о включении механизмов синхронизации нейронов. Эти изменения являлись первыми признаками восстановления нормальной биомеханики жевательного акта и свидетельствовали о перераспределении функциональной нагрузки на жевательные мышцы со стороны имплантата. У больных с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов за 3 месяца произошло значительное увеличение БЭА как собственно жевательных, так и височных мышц. После проведенного протезирования средние значения БЭА возрастали в 2–3 раза. Это указывает на высокую восстановительную способность жевательных мышц у пациентов данной группы, обусловленную сохранением до протезирования окклюзионных контактов в области фронтальных участков зубных рядов. Однако в этой группе ЭМГ показатели существенно зависели от равномерности распределения функциональных нагрузок во время жевания. У пациентов с односторонним типом жевания сохранялась выраженная асимметрия БЭА: наблюдалась слабая активность собственно жевательной мышцы с левой стороны и в 3 раза превышающая ее БЭА височной мышцы с правой стороны. Анализ электромиограмм, полученных через 6 месяцев после протезирования, позволил установить, что изучаемые параметры ЭМГ претерпевали дальнейшие положительные изменения, а через 1 и 2 года после протезирования отмечалась стабилизация изучаемых показателей в большинстве случаев. Лишь у пациентов с двусторонними концевыми дефектами, у которых сохранялись рефлексы одностороннего типа жевания, восстановления скоординированной работы мышц в полном объеме достигнуть не удалось, несмотря на полноценное протезирование. Результаты исследования состояния регионарной гемодинамики и плотности челюстной кости в области имплантатов в различные сроки их функционирования также указывали на перераспределение жевательной нагрузки в полости рта после проведения протезирования. Уже через 3 месяца после изготовления и установки ортопедических конструкций с опорой на субпериостальные имплантаты у пациентов с односторонними концевыми дефектами в области имплантата отмечалось повышение интенсивности регионарного кровотока на фоне снижения сосудистого тонуса. Исходя из этого, можно сделать вывод, что присутствие в этом участке имплантата, по-видимому, служило механическим раздражителем для регионарных сосудов, на что они отвечали расслаблением тонического напряжения стенок (тенденция к вазодилатации). У большинства пациентов с симметричными концевыми дефектами, несмотря на двустороннее протезирование, произошло усиление кровотока лишь на рабочей стороне. Следовательно, сохранение одностороннего типа жевания отрицательно сказывается на кровоснабжении опорных зон имплантатов на нерабочей стороне. Основные тенденции в состоянии регионарной гемодинамики отражались и на структуре челюстной кости после имплантации. Так, на стороне имплантата достоверно увеличивалась плотность кости. Лишь у пациентов с двусторонними дефектами зубных рядов в случаях сложившегося привычного типа жевания на рабочей стороне механическая нагрузка была выше, что способствовало более интенсивному восстановлению регионарного кровотока и усилению процессов остеогенеза лишь на этой стороне. Таким образом, положительная динамика результатов клинических, рентгенологических и функциональных исследований через 2 года после окончания лечения свидетельствовала о рациональном протезировании и отсутствии осложнений. Разработанная и использованная нами клиническая концепция выбора оптимальной протезной конструкции с опорой на субпериостальные имплантаты способствовала повышению эффективности ортопедического лечения больных с дефектами зубных рядов, снижала риск возникновения ошибок и осложнений на различных этапах лечения. Выводы
^ 1. «Применение субпериостальных имплантатов при лечении пациентов со сложными анатомо-топографическими условиями в полости рта» // Материалы Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». – М, 2003. – с 16. 2. «Применение новых технологий при протезировании с опорой на субпериостальные имплантаты» // Материалы Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». М., 2003.- С.102.(В соав. с А.Л. Иванов; М.А. Давыдов). 3. «Протезирование на дентальных имплантатах у больных с обширным посттравматическим дефектом альвеолярного отростка верхней челюсти».// Материалы юбилейной сессии ЦНИИС. «ЦНИИС 40 лет история развития и перспективы». – М., 2004 С. 135.(в соав. с Р.Ш. Гветадзе; В.А. Семкин; С.В Абрамян). 4. «Использование стереолитографических моделей для протезирования с опорой на субпериостальные имплантаты».// Сборник материалов научно-практической конференции: «Перспективы развития поледипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии. – М, 2003. - С. 250-251( В соав. с Р.Ш. Гветадзе) 5. «Использование компьютерной томографии при планировании субпериостальной имплантации». // Материалы научно-практической конференции: «Перспективы развития поледипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы стоматологии. – М, 2003. - С. 290-291.( В соав. с Р.Ш. Гветадзе). |
|||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям