Клинико-лабораторное обоснование применения адгезивных систем двойной полимеризации для лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов 14. 00. 21 «Стоматология»
|
|
Скачать 330.99 Kb.
|
|
Содержание
Официальные оппонентыВедущая организация 27 февраля 2007 года |
|
На правах рукописи МАКАРЕВИЧ ВИКТОРИЯ ИВАНОВНА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ ДВОЙНОЙ ПОЛИМЕРИЗАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПУЛЬПЫ И ПЕРИОДОНТА ЗУБОВ 14.00.21 – «Стоматология» АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007Работа выполнена в ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава. Научные руководители: Кандидат медицинских наук, доцент Винниченко Алексей Васильевич ^ Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Рабинович Илья Михайлович доктор медицинских наук Славина Елена Григорьевна ^ ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ Защита состоится 28марта 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) при ФГУ Центрального Научно-исследовательского Института Стоматологии Росздрава по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Центрального Научно-исследовательского Института Стоматологии Росздрава (119992, г.Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.). Автореферат разослан ^ . Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Е.К. Кречина Общая характеристика работы. Актуальность темы Проблема повышения качества эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов остается и в настоящее время актуальной. Представленные Е.В. Боровским (1999) данные указывают на высокую распространенность осложнений кариеса зубов – пульпита и периодонтита, которая составляет 93,18%. В то же время по данным его исследования неудовлетворительное качество пломбирования корневых каналов однокорневых зубов составляет от 61,3 до 76,1%, многокорневых – 96,1%. Причинами некачественного эндодонтического лечения являются многие факторы. Но прежде всего это связано с тем, что ни один из существующих методов эндодонтического лечения зубов пока еще полностью не отвечает наиболее важным требованиям: абсолютной герметизации инфицированного дентина корня путем надежной и долговременной трехмерной обтурации пространства корневого канала (Бауманн М., 1998 ;Боровский Е.В., 1999; Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 2002; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2004; и др.). Последствием этого является апикальное микропросачивание тканевой жидкости между стенкой корневого канала и пломбировочным материалом, приводящее к постоянному инфицированию и соответственно поражению периодонта зуба. Для решения этой проблемы совершенствуются эндодонтические инструменты, разрабатываются новые пломбировочные материалы и методы их применения. Многие из них обладают высокой эффективностью и результативностью. Однако большинство наиболее современных методов эндодонтического лечения являются достаточно дорогостоящими и сложными в работе, требуют, как правило, специальной подготовки стоматолога, что значительно снижает возможность их широкого клинического использования (Коэн С., Бернс Р., 2000; Николишин А.К., 2003; Иванов В.С., Винниченко Ю.А., Иванова Е.В., 2003; Бир Р., Бауманн М., Ким С., 2004; и др.). Одним из наиболее перспективных направлений, призванным решать данные проблемы, является применение в эндодонтической практике адгезивных систем, обладающих возможностью глубокой герметизации структуры дентина зуба. Это относится прежде всего к адгезивам двойной полимеризации, не требующим для своего отверждения световой инициации специальными фотополимеризаторами. Однако адгезивные системы этой категории, учитывая нетрадиционную область их применения, нуждаются во всестороннем изучении и клинической апробации. Серьезный интерес представляет также оценка отдаленных результатов их применения в эндодонтической практике. Таким образом, разностороннее изучение свойств адгезивных систем двойной полимеризации и разработка методов их применения в эндодонтической практике являются актуальными проблемами стоматологии. Цель исследования. Обосновать и разработать метод эндодонтического лечения зубов, основанный на герметизации инфицированного корневого дентина адгезивными системами двойной полимеризации. Задачи исследования. 1. Изучить с помощью сканирующей электронной микроскопии морфологические изменения структуры корневого дентина после его взаимодействия с адгезивными системами двойной полимеризации. 2. Определить на клетках культуры ткани степень цитотоксической и антипролиферативной активности адгезивных систем двойной полимеризации. 3. Провести с помощью метода спектрофотометрии сравнительную оценку устойчивости адгезивных систем двойной полимеризации и традиционно используемых материалов к процессу апикального микропросачивания. 4. Разработать показания для различных способов полимеризации адгезивных систем двойного отверждения в зависимости от морфологических особенностей корневых каналов зубов. 5. Провести клиническую оценку и выработать практические рекомендации применения адгезивных систем двойной полимеризации при эндодонтическом лечении заболеваний пульпы и периодонта зубов. Научная новизна. Впервые изучена морфологическая картина корневого дентина зуба после воздействия на него адгезивных систем двойной полимеризации и доказаны их высокие изолирующие свойства. Установлено, что герметизация инфицированного корневого дентина зуба адгезивами обеспечивается прежде всего образующимся гибридным слоем, и только в некоторой степени заполнением его дентинных канальцев. Впервые доказано, что структура образующегося гибридного слоя имеет свои характерные особенности в зависимости от механизма действия адгезивной системы. Установлено, что эти особенности во многом зависят также от наличия или отсутствия смазанного слоя, его толщины и степени насыщенности составляющими компонентами. Впервые установлено, что образование воздушных пустот в полимеризате адгезивной смолы, негативно влияющих на ее структуру, зависит от способа ее отверждения и принципов нанесения. Доказано, что в некоторых случаях можно ожидать нарушение герметизации небольших участков дентина адгезивами в результате их быстрой полимеризации синим светом с длиной волны 450 – 500 нм. Впервые изучены цитотоксические и антипролиферативные свойства адгезивных систем двойной полимеризации и доказана их удовлетворительная биосовместимость. Установлено, что эти препараты обладают незначительной цитотоксичностью и не могут оказывать существенного повреждающего действия на клеточные структуры тканей периодонта зубов. Впервые установлена высокая устойчивость адгезивных систем двойной полимеризации к воздействию тканевых жидкостей и возможность их использования в качестве материалов, герметично пломбирующих корневые каналы зубов. Доказано, что адгезивные смолы противостоят проникновению влаги через апикальное отверстие корня зуба в значительно большей степени, чем традиционные пломбировочные материалы. Впервые доказана высокая эффективность клинического использования адгезивных систем двойной полимеризации для лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов. Успех эндодонтического лечения пульпитов однокорневых и многокорневых зубов составил 96.2%, периодонтитов – 95.8% случаев. Практическая значимость работы. Адгезивные системы двойной полимеризации могут использоваться в эндодонтической практике в качестве материалов, надежно изолирующих инфицированный корневой дентин от тканей периодонта зуба. Установлено оптимальное время воздействия адгезивов двойной полимеризации на смазанный слой корневого дентина, образованный эндодонтическими инструментами ручного или машинного применения, с целью его качественной модификации. Доказана необходимость использования принципа перемешивания слоев адгезива на поверхности корневого дентина зуба перед полимеризацией для предотвращения образования воздушных пустот в толще его структуры. Усовершенствованы методы инструментальной обработки корневых каналов зубов для эффективного использования адгезивных систем в качестве пломбировочного материала или силера. Разработаны методики обтурации корневых каналов зубов с помощью адгезивных систем двойной полимеризации используемых самостоятельно или совместно с гуттаперчевыми штифтами. Основные положения, выносимые на защиту:
Апробация работы Основные положения работы доложены: на заседании сотрудников кафедры стоматологии и зубопротезных технологий ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (2006г., Москва); на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии, отделения функциональной диагностики, отделения детской хирургической стоматологии, отдела общей стоматологии ФГУ ЦНИИС Росздрава и кафедры стоматологии и зубопротезных технологий ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (2006г., Москва). Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры стоматологии и зубопротезных технологий ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и в клиническую практику стоматологической клиники «Новодента+» города Москвы. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы; материал и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 5 таблицами и 86 рисунками. Список литературы содержит 280 источников (81 отечественных и 199 зарубежных) Материал и методы исследования. Эндодонтическое лечения заболеваний пульпы и периодонта постоянных зубов у взрослых проведено в группе пациентов численностью 123 человека, в возрасте от 18 до 65 лет. Было осуществлено эндодонтическое лечение 127 зубов, имеющих патологию пульпы (79 зубов) и периодонта (48 зубов). Для пломбирования корневых каналов зубов была использована адгезивная система двойной полимеризации Superlux Dual самостоятельно или в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. С целью разработки нового метода эндодонтического лечения зубов исследованы : адгезивные системы двойной полимеризации Clearfil Liner Bond 2V (фирма Kuraray Dental, Япония), Superlux Dual (фирма DMG, Германия), Nano-Bond (фирма Pentron, США). Проведено изучение их цитотоксических и антипролиферативных свойств, механизмов взаимодействия с корневым дентином зуба, устойчивости к возникновению процесса микропросачивания тканевой жидкости и разгермитизации инфицированной структуры корня. Для тестирования токсичности адгезивов и определения их влияния на клеточную пролиферацию использовали перевиваемую культуру мышиных эмбриональных фибробластов L929. В качестве препаратов сравнения были использованы 3% раствор перекиси водорода; 0,05% раствор хлоргексидина, адгезив световой полимеризации Etch&Prime 3.0 (фирма Degussa, Германия). Питательная среда для роста клеток и постановки опытов: RPMI 1640 с добавлением 10% инактивированной эмбриональной телячьей сыворотки, 200 mM L-глютамина и 100 мкг/мл гентамицина. Токсическое действие препаратов на клетки оценивали по определению разведения препарата, вызывающего гибель 50% клеток (50%-ная цитотоксическая доза, ЦД50). Для определения влияния исследуемых адгезивов на пролиферацию тест-культуры и оценки силы их прямого токсического действия на клетки мышиных эмбриональных фибробластов L929 использовали микроколориметрический метод – МТТ-тест. Метод основан на редукции тетразолевого кольца 3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl) 2,5-dyphenyl tetrazolium bromide (MMT) дегидрогеназами митохондрий живых пролиферирующих клеток с образованием нерастворимых фиолетовых кристаллов формазана. Для количественного выражения интенсивности пролиферации использовали индекс пролиферации , вычисляемый как отношение средней оптической плотности в лунках каждой опытной группы (4-5 лунок) разных сроков культивирования к средней оптической плотности соответствующей группы в нулевой день. Для получения микрофотографической картины влияния адгезива на клеточный рост 2 мл взвеси, содержащей 1 млн. клеток, засевали в пластиковые чашки Петри диаметром 35 мм и выращивали клетки в течение 1 суток. После удаления ростовой среды в центр каждой чашки вносили 2-3 мкл одного из адгезивов, наливали свежую ростовую среду и через 1-2 дня чашки фотографировали под микроскопом (Photomicroscop III, Opton, FRG) при увеличении 200. Изучение морфологических изменений корневого дентина зубов, вызванных воздействием эндодонтических инструментов и адгезивных систем двойной полимеризации осуществляли с помощью электронного сканирующего микроскопа Hitachi S 405 (Япония). Для определения степени апикального микропросачивания красителя в корневые каналы удаленных зубов, заполненные адгезивной системой или пломбировочными материалами, выбранными для сравнения, использовали метод, описанный Ю.А. Винниченко (2001). Интенсивность окрашивания растворов, полученных в ходе выполнения этого метода, оценивали на спектрофотометре Multiscan Reader MR 700 (Dynatech, Англия) с фильтром равным 630 нанометров. С целью эффективного применения адгезивных систем двойной полимеризации для эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов были усовершенствованы известные методы инструментальной обработки корневых каналов:Step Back и Crown Down. Особенностями усовершенствованных методов является то, что начальная обработка корневого канала производится на глубину до его физиологического сужения (т.е. не доходя 1 мм до апикального отверстия корня) минимально возможным эндодонтическим инструментом. Последующее расширение корневого канала начинается уже с расстояния на 1 мм короче этой отметки (физиологического апекса) последовательно возрастающими по размеру эндодонтическими инструментами. Необходимость именно такой подготовки диктуется относительно высокой текучестью адгезивной смолы. В конечном счете корневой канал зуба после завершения калибрования приобретает вид «лейки». В процессе движения от устья канала к апексу адгезивная смола быстро заполняет вначале его широко раскрытую часть, а затем начинает медленно проникать в более узкий (1 мм) участок. За счет его малого диаметра сила поверхностного натяжения смолы значительно возрастает и становится достаточной для того, чтобы ее избыток не преодолел границу анатомического отверстия корня. В случае если инструментальная обработка корневого канала производится по методу Crown Down, то рабочая глубина устанавливается вначале на расстоянии 2 мм от анатомического апекса. После достижения этой отметки и расширения канала эндодонтическими инструментами до № 15 -25 по ISO, оставшаяся его апикальная часть (1мм) обрабатывается только № 10. Таким образом, независимо от выбранного метода инструментальная обработка корневого канала зуба заканчивается на уровне его физиологического сужения. Клиническую оценку качества и эффективности разработанных методов эндодонтического лечения зубов проводили на основании жалоб пациентов и клинических, стандартных методов исследования в следующие сроки: 1,7 и 14 дней. Рентгенологическую оценку состояния периапикальных тканей зуба, качества выполнения эндодонтический процедур, результатов эндодонтического лечения проводили с помощью визиографа («Sirona», Германия) и применения стандартных методов съемки. Рентгенологическую и клиническую оценку результатов эндодонтического лечения зубов осуществляли спустя 6,12 и 24 месяца. В процессе анализа результатов клинического применения разработанного метода успешным считалось эндодонтическое лечение заболеваний пульпы зуба в случае: осуществления качественного пломбирования его корневых каналов; отсутствия на протяжении 24 месяцев после лечения у пациента жалоб, клинических и рентгенологических признаков проявления патологии периодонта. Успешным считалось эндодонтическое лечение заболеваний периодонта зуба в случае осуществления качественного пломбирования его корневых каналов и при отсутствии на протяжении 24 месяцев после лечения: жалоб пациента, клинических признаков патологии периодонта, прогрессирования или исчезновения (уменьшения) рентгенологических признаков патологии периапикальных тканей и костной структуры челюсти в области леченного зуба. Полученные данные подвергали статистической обработке с помощью программы Sigma Plot for Windows, Scientific Graphic System (Jandel Corporation, USA). Результаты собственных исследований и их обсуждение. Исследование поверхности корневого дентина удаленных зубов, обработанного адгезивными системами двойной полимеризации, с помощью сканирующего электронного микроскопа выявило изменения морфологии его структуры различного характера. После нанесения и отверждения адгезивной системы на поверхности корневого дентина происходит образование тонкой полимерной пленки. Она имеет вид сплошной, ровной, однородной структуры. Исследование показало, что в случае если адгезивная смола была нанесена на корневой дентин неоднократно, границы раздела между этими слоями не обнаруживаются. Это свидетельствует о плотном сшивании уже полимеризованного и вновь нанесенного слоя адгезива. В то же время электронное сканирование границы соприкосновения пленки адгезива и дентина корня зуба показало, что целостность их соединения зависит в том числе и от способа полимеризации смолы. Ни у одного образца, где полимеризация была осуществлена химическим путем, нарушений целостности соединения адгезив–дентин обнаружено не было. Напротив, у двух образцов, где отверждение адгезива проводилось под действием света, было установлено появление небольших пустот в этой области, свидетельствующих об отрыве данных структур друг от друга в результате полимеризационной усадки. Вместе с тем, достаточно часто в структуре адгезивной смолы в процессе электронного сканирования выявляли россыпи мелких пустот округлой формы, являющихся результатом вытеснения ею пузырьков воздуха из микропространств смазанного слоя, дентинных канальцев и подлежащих слоев основного вещества дентина. Их местоположение было, как правило, несколько выше образовавшейся гибридной зоны. Это негативное явление может в какой-то степени воздействовать на прочность структуры адгезивного покрытия, а следовательно, и силу сцепления, возникающую между ним, основным внутриканальным пломбировочным материалом (например гуттаперчевым штифтом) и дентином зуба. Как показали наши исследования, чтобы избежать этого явления, необходимо легкими движениями втирать в течение 4–5 сек адгезивные системы в структуру обработанного дентина, перемешивая тем самым их различные слои и таким образом выдавливая образовавшиеся пузырьки на поверхность. Электронно-микроскопические исследования убедительно продемонстрировали, что независимо от вида используемого адгезива на поверхности дентина корневого канала образуется гибридная зона или гибридный слой. В зависимости от вида используемой адгезивной системы гибридный слой приобретает свои индивидуальные морфологические особенности. В случае если перед нанесением адгезивной системы Superlux Dual производилось удаление смазанного слоя посредством травления 38% ортофосфорной кислотой в течение 30 сек, гибридная зона выглядела следующим образом: неоднородная, плотная структура толщиной не более 4-6 мкм. В поле зрения сканирующего микроскопа четко просматривался конгломерат переплетенных коллагеновых волокон, хаотично ориентированных в толще отвердевшего адгезива. Кроме того, в процессе изучения некоторых подготовленных таким образом корней, в структуре смолы, в пределах гибридного слоя, можно было наблюдать образование небольших пустот щелевидной формы, свидетельствующих о расслоении отвердевшего адгезива после полимеризации его как химическим, так и световым способом. Наиболее вероятной причиной возникновения этого явления можно считать полимеризационную усадку. В случае если адгезив Superlux Dual наносили непосредственно на смазанный слой, не подвергая его какому-либо предварительному воздействию, гибридная зона выглядела несколько иначе. Она состояла из полимеризата смолы адгезива, обильно насыщенного обрывками коллагеновых волокон и разнообразными по размеру осколками основного вещества дентина. При изучении целостности соединения двух разнородных структур (смола и корневой дентин) случаев отслоения адгезива от поверхности дентина обнаружено не было при любом способе его полимеризации. В свою очередь использование самопротравливающего адгезива Nano-Bond или Clearfil Liner Bond 2V для обработки корневого дентина привело к заметному изменению его морфологического рисунка. В этом случае гибридная зона в поле зрения электронного микроскопа была разделена по толщине и структурности рисунка на два различных слоя. Верхний слой – мощный и неоднородный по составу. В нем смола умеренно насыщена структурными составляющими смазанного слоя. Нижний – более тонкий и представляет собой плотный полимеризат смолы, пронизанный обрывками коллагеновых волокон. В настоящем исследовании также решена задача по определению оптимального времени, необходимого для адекватного пропитывания смазанного слоя в процессе его модифицирования. Ручные эндодонтические инструменты (K-File, H-File, K-Rimer) создают на поверхности корневого дентина смазанный слой в виде аморфных наслоений, достаточно рыхло покрывающих дентинные канальцы. В свою очередь смазанный слой после применения внутриканальных инструментов машинного привода (Профайл, Протейпер) имел заметно более плотную и однородную структуру, визуально лишенную микротрещин поверхность, а также был более тонким по сравнению со слоем, созданным ручными инструментами. Все это свидетельствует о значительном уплотнении в процессе работы кромками вращающихся с высокой скоростью эндодонтических инструментов срезанной и размельченной структуры основного вещества корневого дентина. Электронно-микроскопическое исследование, проведенное по изучению скорости проникновения адгезивной системы двойной полимеризации (Superlux Dual) через толщу смазанного слоя и степени его модифицирования, созданного различными эндодонтическими инструментами, показало, что время, необходимое для его тотального пропитывания этим адгезивом после использования ручных инструментов, составляет 30 сек. В свою очередь для адекватного пропитывания смазанного слоя, образующегося в результате машинной обработки, адгезивной системой двойной полимеризации требовалось не менее 50 сек. Кроме того, электронно-микроскопическое исследование корневого дентина зуба, обработанного адгезивными системами двойной полимеризации, демонстрирует, что проникновение смолы в глубину дентинных канальцев носит неоднородный характер. При использовании адгезива (Superlux Dual), модифицирующего смазанный слой, проникновение его в дентинные канальцы ограничивалось пропитыванием лишь их дебризных пробок. Если был применен адгезив, способный растворять смазанный слой (Nano-Bond и Clearfil Liner Bond 2V), то происходило неравномерное, но более глубокое и массовое заполнение дентинных канальцев зуба. Однако плотность их заполнения значительно варьирует от тотального до еле заметного распределения по одной из стенок канальца. Кроме того, достоверно установлено, что далеко не во все дентинные канальцы происходит проникновение этого вида адгезивов. В клинических условиях необходимо полноценно обработать адгезивной системой всю поверхность корневого канала, включая и его апикальную часть. Таким образом, избежать прямого контакта адгезивной смолы и тканей периодонта удается не всегда. В связи с этим было проведено изучение прямого цитотоксического действия адгезивов двойного отверждения Superlux Dual, Nano-Bond и Clearfil Liner Bond 2V на клетки L 929 тест- культуры ткани. Статистически обработанные данные, полученные в процессе изучения цитотоксичности вышеуказанных адгезивных систем двойной полимеризации и группы сравнения показали, что 0,05% раствор хлоргексидина значительно менее токсичен, чем все изучаемые адгезивные системы и даже чем 3% раствор перекиси водорода. В свою очередь, исследуемые адгезивные системы двойной полимеризации обладали менее выраженной цитотоксичностью, чем самопротравливающий адгезив Etch & Prime 3.0 и 3% раствор перекиси водорода (табл.1). Таблица 1 Сравнение цитотоксического действия адгезивных систем Superlux Dual, Nano-Bond, Clearfil Liner Bond 2V с токсичностью адгезива Etch & Prime 3.0, 3% раствора Н2О2, 0,05% раствора хлоргексидина
Необходимо также акцентировать внимание на том, что взятый для сравнения адгезив Etch & Prime 3.0 проявил себя по сравнению с изучаемыми адгезивами двойной полимеризации как более агрессивный препарат. В то же время его клиническое применение в эндодонтической практике, по данным литературы, было эффективным и результативным. Анализируя вышеизложенные результаты, можно утверждать, что наименьшей способностью разрушать структуру клеток культуры ткани среди изучаемых адгезивов обладал адгезив Superlux Dual. Его показатели цитотоксичности оказались меньше, чем таковые у 3% раствора перекиси водорода в 11,5 раза и в 16,8 раз меньше, чем у самопротравливающего адгезива Etch & Prime 3.0; в 7,2 раза меньше, чем у адгезива Nano Bond, и в 2 раза меньше, чем у адгезива Clearfil Liner Bond 2V. Кроме свойства токсически воздействовать на клеточные структуры тканей, любой из используемых в эндодонтии препаратов обладает также способностью влиять на процесс их пролиферации. В связи с этим изучение адгезивных систем двойной полимеризации на предмет оценки их антипролиферативных свойств в процессе длительного контакта с культуральными клеточными структурами является обязательным условием их предварительного анализа. Согласно полученным в результате проведенного исследования данным наибольшее негативное воздействие на пролиферацию клеток культуры ткани L929 среди адгезивов (в разведении 1:10) оказывал праймер системы Nano-Bond (Self Etch) (табл. 2). Таблица 2 Данные о пролиферации клеток L929 при культивировании в присутствии адгезивов, разведенных в 10 раз
Достаточно заметное, но менее выраженное антипролиферативное действие имели: адгезив системы Nano-Bond (Adhesive), праймер Clearfil Liner 2V (Primer), а также бонд этой же системы. Они обладали почти одинаковыми по силе свойствами, тормозящими пролиферативную активность клеток. Раствор хлоргексидина (0,05%) подавлял процесс деления клеток культуры ткани в той же степени, что и вышеперечисленные препараты. Напротив, адгезив Superlux Dual в этом разведении вызывал явную стимуляцию пролиферации клеток L929 в течение 2 дней наблюдения по сравнению с контрольной группой. При разведении изучаемых адгезивных систем и хлоргексидина в соотношении 1:100 величины их индексов пролиферации почти у всех препаратов существенно не изменились (табл. 3). Таблица 3 Данные о пролиферации клеток L929 при культивировании в присутствии адгезивов, разведенных в 100 раз
*) p по сравнению с контролем Важно также отметить, что во временном отрезке проявление антипролиферативной активности у всех исследуемых адгезивов двойной полимеризации, кроме Superlux Dual, в данной концентрации несколько усиливалось. Вместе с тем, раствор хлоргексидина не изменял силу своего негативного действия на пролиферацию клеток L929 в течение всего срока наблюдения. В отличие от адгезивов, обладающих самопротравливающим эффектом, адгезив Superlux Dual при разведении 1:100 продолжал в течение 2-х дней после контакта клетками культуры ткани стимулировать их репродуктивную функцию. Представляют интерес также данные, полученные при наблюдении за состоянием и поведением пласта культуральныхклеток после их продолжительного контакта с исследуемыми адгезивными системами, разведенными 1:1000 (табл. 4). Таблица 4 Данные о пролиферации клеток L929 при культивировании в присутствии адгезивов, разведенных в 1000 раз
Отличительной особенностью поведения адгезивных систем и хлоргексидина в этой концентрации является заметное снижение их негативного действия на процесс пролиферации клеток L929. С течением времени эта тенденция еще более усиливалась. Но все же среди всех препаратов наименьшее негативное влияние на жизнедеятельность клеток культуры ткани, в данном разведении, оказывал адгезив Superlux Dual и праймер адгезива Clearfil Liner Bond 2V. Учитывая тот факт, что адгезив Superlux Dual среди исследуемых адгезивов обладал наименьшими антипролиферативными свойствами, использование его при эндодонтическом лечении заболеваний пульпы и периодонта зубов в качестве обтурирующего материала или силера можно считать предпочтительным. Как показали результаты вышеописанных исследований, адгезивная система Superlux Dual по сравнению с другими адгезивами двойной полимеризации в большей степени соответствовала различным требованиям, предъявляемым к обтурационным материалам, используемым в эндодонтической практике. В связи с этим именно адгезивная система Superlux Dual, как наиболее перспективная для применения в клинике, была подвергнута изучению на предмет оценки устойчивости ее структуры и целостности сцепления с корневым дентином зуба в условиях, имитирующих воздействие тканевой жидкости периодонта. В процессе исследования адгезивная система Superlux Dual была использована для пломбирования корневых каналов удаленных зубов в виде как самостоятельного материала, так и в сочетании с гуттаперчевыми штифтами. Простое заполнение инструментально подготовленного по стандартной методике корневого канала исследуемой адгезивной системой с последующей ее полимеризацией противостоит проникновению физиологического раствора, окрашенного метиленовым синим, через апикальное отверстие в ее структуру более чем в 4 раза по сравнению с пломбированием термафилом; в 43 раза по сравнению с латеральной конденсацией гуттаперчи с силером АН-26; более чем в 10 раз по сравнению с обтурацией твердеющей пастой эндометазон; более чем в 31 раз по сравнению с использованием метода одного гуттаперчевого штифта совместно с силером АН-26. Таким образом, есть все основания признать возможным и эффективным использование адгезива Superlux Dual в качестве пломбировочного материала или силера для корневых каналов зубов в эндодонтической практике. Разработанный и предложенный к клиническому применению метод лечения заболеваний пульпы и периодонта зубов, основанный на использовании прежде всего высоких герметизирующих свойств адгезивных систем двойной полимеризации, и в частности адгезива SuperLux Dual, включает в себя ряд усовершенствованных и новых методик. В частности, предложенные методики инструментальной обработки корневых каналов зубов предполагают минимальное расширение их основного пространства в случае эндодонтического лечения заболеваний пульпы и умеренное расширение в случае эндодонтического лечения заболевания периодонта. Это связанно с тем, что адгезивные системы обладают высокой проникающей и герметизирующей способностью по отношению к измененной или неизменной в результате механической или химической обработки структуре корневого дентина зуба. Вследствие чего, объем удаляемого инфицированного дентина корня может быть сведен к минимуму. Кроме того, особенностью инструментальной обработки этих методик является создание в апикальной части корневых каналов зубов узкого участка, препятствующего выведению пломбировочного материала повышенной текучести за пределы апикального отверстия. Наблюдения, проведенные за глубиной проникновения адгезивной смолы в таким образом подготовленные корневые каналы удаленных зубов, полностью подтвердили справедливость этого положения. Разработанные методики пломбирования корневых каналов зубов, основанные на использовании адгезивной системы двойной полимеризации Superlux Dual , предполагают ее применение в качестве самостоятельного обтурационного материала или силера, совместно с гуттаперчевыми штифтами. В клинической практике в зависимости от анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов зубов можно использовать различные варианта пломбирования корневых каналов зубов: заполнения их пространства только адгезивной системой; заполнение адгезивной смолой с последующим введением гуттаперчевого штифта; латеральное уплотнение гуттаперчевых штифтов, смазанных адгезивной смолой. Особенностями эндодонтических манипуляций предложенных методов являются: пассивное введение и тщательное перемешивание адгезивной смолы в корневом канале перед полимеризацией; специальный подбор размера гуттаперчевого штифта и предварительная обработка его поверхности адгезивной системой с последующей полимеризацией; фиксация мастер-штифта к стенке корневого канала путем полимеризации адгезивной смолы на его поверхности и минимальное уплощение дополнительных штифтов спредером во время латеральной конденсации. После заполнения корневого канала тем или иным методом можно осуществить частичную полимеризацию адгезива в его устьевой части с помощью светополимеризационной лампы или дождаться полного химического отверждения всего материала через 4–5 мин. Анализ результатов эндодонтического лечения пульпитов зубов, проведенного с помощью адгезивной системы двойной полимеризации Superlux Dual позволил установить: спустя 1 сутки после лечения жалобы у 100 % пациентов отсутствовали; в процессе осмотра и объективного клинического исследования зубов признаков патологии периодонта не выявлено. Через 7 дней после лечения ряд пациентов в анамнезе отметили возникновение незначительной болезненности при накусывании на зуб (6.3%), возникшей на 2-3 сутки и продолжавшейся 2-3 суток; на момент осмотра жалобы у 100 % пациентов отсутствовали, перкуссия зубов была отрицательная. Через 14 дней клиническая картина состояния эндодонтически леченых зубов (100 %) не изменилась. Через 6 месяцев после лечения – жалобы у наблюдаемой группы пациентов отсутствовали; клиническое и рентгенологическое обследование эндодонтически леченых зубов признаков патологии периодонта не выявило в 100% случаев. В период наблюдения с 6 до 12 месяцев ряд пациентов обратились с жалобами на периодически возникающие самопроизвольные боли в области леченых зубов (3.8%) и боли при накусывании. Клиническое и рентгенологическое обследование эндодонтически леченых зубов обнаружило признаки патологии периодонта в 3.8 % случаев. Повторное эндодонтическое лечение этих зубов было проведено с применением других пломбировочных материалов. В оставшейся группе пациентов, 96.2 % зубов имели все признаки успешного завершения эндодонтического лечения. Через 24 месяца клиническая и рентгенологическая картина состояния эндодонтически леченых по поводу заболеваний пульпы зубов не изменилась. Анализ результатов эндодонтического лечения периодонтитов зубов, проведенного с помощью адгезивной системы двойной полимеризации Superlux Dual позволил установить: спустя 1сутки после лечения 10.8 % пациентов предъявляли жалобы на умеренную болезненность при накусывании на леченый зуб. При клиническом обследовании была обнаружена положительная перкуссия у 4.2 % зубов. Через 7 дней после лечения жалобы отсутствовали у всех пациентов. Через 14 дней клиническая картина состояния эндодонтически леченых зубов принципиально не изменилась. Через 6 месяцев после лечения – жалобы у наблюдаемой группы пациентов отсутствовали; клиническое и рентгенологическое обследование эндодонтически леченых зубов признаков дальнейшего развития патологии периодонта не выявило. В период наблюдения от 6 до 12 месяцев ряд пациентов обратились с жалобами на сильные продолжительные боли в области эндодонтически леченых зубов (4.2%), выраженные боли при накусывании. Объективный осмотр показал - перкуссия зубов резко положительная, пальпация в области проекции корней зубов по переходной складке болезненная. При рентгенологическом исследовании обнаружены признаки развития патологии периодонта и нарастания деструктивных изменений в костной структуре челюсти. Повторное лечение этих зубов было проведено с применением других пломбировочных материалов. В оставшейся группе пациентов, 95.8 % зубов имели все признаки успешного завершения эндодонтического лечения. Через 24 месяца клиническая и рентгенологическая картина состояния эндодонтически леченых зубов у пациентов не изменилась. Таким образом, полученные данные, свидетельствующие о высокой герметизирующей способности и биологической совместимости адгезивных систем двойной полимеризации, а также положительные результаты клинического применения адгезива Superlux Dual в качестве обтурационного материала или силера для пломбирования корневых каналов зубов позволяют значительно повысить эффективность и качество эндодонтического лечения зубов. Выводы 1. Морфологические изменения корневого дентина зуба, являющиеся результатом воздействия на него адгезивных систем двойной полимеризации, создают надежный барьер, препятствующий проникновению инфекции из его структуры за пределы корневого канала. 2. Насыщение адгезивной смолы двойной полимеризации структурными компонентами смазанного слоя в процессе его модифицирования или растворения значительно снижает риск возникновения негативных явлений ее полимеризационной усадки. 3. Морфологическая структура гибридного слоя, образующегося в результате действия адгезивных систем двойной полимеризации на корневой дентин зуба, носит разнообразный характер и зависит от наличия или отсутствия смазанного слоя на его поверхности, а также механизма их действия. 4. Изученные адгезивные системы двойной полимеризации оказывают незначительное цитотоксическое и антипролиферативное действие на клетки культуры ткани, что свидетельствует о их высокой биологической совместимости. 5. Адгезивная система двойной полимеризации Superlux Dual, использованная самостоятельно или в сочетании с гуттаперчевыми штифтами в качестве материала для пломбирования корневых каналов зубов, проявляет высокую устойчивость к процессу микропросачивания влаги и разгерметизации корневого дентина. 6.Химическая или комбинированная( световая и химическая ) полимеризация адгезивных систем двойного отверждения является более предпочтительным способом их полимеризации в корневых каналах зубов, т.к. обеспечивает полноценное протекание этого процесса на всем протяжении корневого канала; не требует для этого применения дополнительной, специальной аппаратуры; позволяет значительно уменьшить негативные явления усадки на структуру полимеризата смолы. 7. Клиническое применение адгезивной системы двойной полимеризации Superlux Dual в качестве пломбировочного материала или силера для обтурации корневых каналов зубов позволило достичь получения положительных результатов эндодонтического лечения пульпитов в 96,2% случаев и периодонтитов в 95,8% случаев. Практические рекомендации 1. Инструментальная обработка корневых каналов зубов при использовании адгезивных систем двойной полимеризации в качестве пломбировочных материалов, имеющих высокую текучесть, может быть ограничена их минимальным расширением. 2. Для предотвращения выхода адгезивной смолы в ткани периодонта обработка апикальной зоны корневого канала на протяжении 1 мм от его физиологического сужения проводится эндодонтическими инструментами малого размера. 3. Для полноценного модифицирования смазанного слоя, образованного на поверхности корневого дентина ручными эндодонтическими инструментами, требуется воздействие адгезивных систем двойной полимеризации длительностью не менее 30 сек. 4. Для полноценного модифицирования смазанного слоя, образованного на поверхности корневого дентина эндодонтическими инструментами машинного привода, требуется воздействие адгезивных систем двойной полимеризации длительностью не менее 50 сек. 5. В целях предотвращения появления воздушных пузырьков в толще адгезивной смолы, заполняющей корневой канал или импрегнирующей его стенки, необходимо в течение 3–5 сек перемешивать ее слои. 6. Химическое отверждение адгезивных систем двойной полимеризации в корневых каналах продолжается в течение 5 мин, в процессе этого времени необходимо исключить какое-либо механическое воздействие на зуб. 7. Комбинированное отверждение (световое и химическое) адгезивных систем двойной полимеризации в корневых каналах позволяет сразу приступить к восстановлению коронковой части зуба. 8. При пломбировании корневых каналов зубов методом одного гуттаперчевого штифта с использованием адгезивов двойной полимеризации в качестве силера рекомендуется предварительное нанесение и полимеризация смолы на его поверхности с помощью света фотополимеризатора для более качественного и ускоренного протекания этого процесса. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Инструментальная обработка корневых каналов зубов. Общие положения. // Эндодонтия today. - 2004. - №3-4. – С.67-69. (В соавт. с Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко) 2.Адгезивные системы двойной полимеризации в эндодонтической практике детского стоматолога. // Х1 Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург, 2006. – С.53. (В соавт. с Ю.А. Винниченко, А.В. Винниченко) 3.Результаты клинического применения адгезивной системы двойной полимеризации. // Клиническая стоматология. – 2006. - №4. – С.32-36. (В соавт. с А.В. Винниченко, Ю.А. Винниченко.) 4.Адгезивная эндодонтия: системы двойного отверждения. Морфологические аспекты. // Стоматолог. – 2006. - №12. – С.31-34. (В соавт. с А.В. Винниченко, Ю.А. Винниченко.) 5.Адгезивная эндодонтия: системы двойного отверждения. Цитотоксические свойства. // Стоматолог. – 2007. - №1. – С.16-19 (В соавт. с А.В. Винниченко, Ю.А. Винниченко.) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям