«Волгоградский государственный медицинский университет»
|
|
Скачать 234.48 Kb.
|
На правах рукописиМакедоноваЮлия АлексеевнаСравнительная характеристика эффективности материалов при пломбировании каналов корней зубов с интактным периодонтом14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, государственном бюджетном учреждении Волгоградский медицинский научный центр ^ Доктор медицинских наук, профессор Фирсова Ирина Валерьевна Научный консультант: Кандидат медицинских наук, доцент Снигур Григорий Леонидович ^ Гильмияров Эдуард Максимович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации. ^ доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО ««Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. ^ ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Архангельск). Защита состоится 2012 года в ч. мин. На заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (400131,г. Волгоград, пл. Павших борцов,1). С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Автореферат разослан «____»____________2012г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Вейсгейм Людмила Дмитриевна ^ Актуальность исследования. Эффективность эндодонтического лечения во многом зависит от качества подготовки и обтурации корневого канала зуба. Не последнее место в решении этой проблемы занимает выбор эндогерметика. По данным различных исследователей, имеется прямая взаимосвязь между выбором пломбировочного материала, методом обтурации канала корня и благоприятным прогнозом после эндодонтического вмешательства [И.К.Луцкая, 2001;L.M.LIN, P.Gagler, K. Langeland, 2006]. Идеальный пломбировочный материал должен обеспечивать плотную обтурацию системы корневых каналов в латеральном и вертикальном направлениях, сохранять стабильность объема, иметь способность подавлять активность бактерий, но при этом быть нетоксичным и обладать биологической совместимостью. Именно в этих направлениях традиционно шел поиск новых материалов и формировался спрос на стоматологическом рынке [Д. Гутман, Т. Думша, П. Ловдэл, 2008]. Однако, сочетать все необходимые качества эндогерметика в одном препарате довольно сложно, особенно если учитывать их физико-химические свойства, способ применения и возможные побочные эффекты, связанные с воздействием на ткани организма [Е. В. Боровский, 1997; Ю. М. Максимовский, 2001; Р. Беер, М. Бауман, А. Киельбаса, 2008]. До сих пор в зарубежной и отечественной литературе идет дискуссия о клинической эффективности и биологической совместимости широко распространенных на сегодняшний день в стоматологической практике эндогерметиков. Выявляются новые факты сомнительной результативности и безопасности для окружающих тканей зуба применения отдельных представителей пломбировочных материалов [В. В. Гемонов, 2001;А. А. Горылев, 2009; W.Geurtsen, 1997;C.H.Hauman, R.M. Love, 2003]. Нет четкой и достоверной градации в показаниях к использованию силеров при различной клинической ситуации и степени вовлеченности в патологический процесс периапикальных тканей зуба. Противоречивы данные о возможных осложнениях, возникающих в процессе непосредственного контакта эндогерметика с интактным периодонтом, а именно, силе и характере ответного потенциала [А. С. Григорьян, И. М. Макеева, О. Ю. Морозов, 2004; Дж. Гамбарини, 2009; К. Matsumoto, 1999]. При огромном количестве новых корневых пломбировочных материалов, которые появились на стоматологическом рынке, перед врачом-стоматологом встает задача правильного выбора. Данные о клинической целесообразности и биосовместимости современных материалов для пломбирования корневых каналов в доступной литературе разрозненны, достаточно часто противоречивы [F.L. Gramseli, W.H. Raab, 2001; J.D. Yatsushiro, J.C. Baumgartner, 2004]. Таким образом, необходимость дальнейшего изучения эффективности различных эндогерметиков остается актуальной для стоматологической практики, что и послужило обоснованием выбора научной работы по данной теме. Целью настоящего исследования является повышение эффективности эндодонтического лечения зубов с интактным периодонтом с применением современных пломбировочных материалов. Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:
Впервые на основании комплексного клинического и патоморфологического исследования проведен сравнительный анализ эффективности применения различных видов современных эндогерметиков для зубов с интактным периодонтом. Впервые получены результаты, позволяющие прогнозировать риск возможных осложнений, связанный с выбором эндодонтического пломбировочного материала. ^ Проведенное клинико-экспериментальное исследование позволило расширить и систематизировать необходимые практическому врачу знания о биосовместимости современных эндогерметиков с тканями организма. Полученные данные обосновывают дифференцированный подход к выбору корневого пломбировочного материала для зубов с интакным периодонтом. ^ Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ВолгГМУ при проведении лекций и практических занятий для студентов 3-5 курсов, клинических интернов и ординаторов. Теоретические результаты исследования и апробированные методические подходы нашли применение в учебном процессе на кафедрах терапевтической стоматологии и патологической анатомии, а также в работе стоматологической поликлиники ВолгГМУ. ^ Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях молодых ученых (Волгоград, 2008; Волгоград, 2009; Волгоград, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета ВолгГМУ (Волгоград, 2011), XI Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Самара, 2012). ^
^ Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», двух глав собственных исследований, их обсуждения и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 138 работ отечественных и 115 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 30 рисунками. ^ Для решения поставленных задач было проведено обследование и эндодонтическое лечение 153 пациентов по поводу различных форм пульпита (без вовлечения в процесс периодонта), а также нуждающихся в депульпировании зубов по ортопедическим показаниям. Всего лечению подверглись 186 зубов. Возраст пациентов варьировал от 20 до 45 лет. Выбор данной возрастной группы продиктован закономерностью и особенностью функционирования репаративной системы у здоровых людей и соответствует возрастной классификации ВОЗ (1993). Каждого пациента подробно информировали о цели и плане проводимого лечения. Критерии включения пациентов в исследование:
Критерии исключения:
Для постановки диагноза всем пациентам, поступившим на лечение, было проведено клиническое обследование с использованием общепринятых стоматологических методов [Е.В. Боровский, В.С. Иванов, Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская, 2001]. Для исключения заболеваний пародонта определялся папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) по Parma (1960) и пародонтальный индекс (ПИ) по Russell (1967). Для полной характеристики групп больных при курации надлежащего оформления историй болезни применялись: анкетирование, определение индекса КПУ, состояния гигиены полости рта OHI-S J. C. Green, J. R. Vermillion. При сборе анамнеза выявляли характер течения и давность заболевания. При осмотре полости рта визуально оценивали состояние слизистой оболочки. Все пациенты были разделены на 3 группы. У пациентов I-ой группы при эндодонтическом лечении в качестве эндогерметика использовали материал AH-Рlus с гуттаперчевыми штифтами; у пациентов II-ой группы – Endofill с гуттаперчевыми штифтами, у пациентов III-ей группы – Real Seal со штифтами Resilon. Все материалы сертифицированы Госстандартом РФ и имеют регистрационные удостоверения МЗ РФ. Клинические наблюдения за пациентами осуществлялись в ближайшие (3-14 дней) и отдаленные (6-12 месяцев) сроки по следующим критериям: наличие, характер и длительность болевого симптома, характер и продолжительность функциональных показателей реакции периодонта, изменение цвета коронки зуба, данные рентгенологического обследования. Динамику клинико-рентгенологических показателей изучали на основании балльной оценки [Д. С. Иванов, 2008]. С целью изучения реакции ткани периодонта на прямой непосредственный контакт с эндогерметиком была проработана схема оперативного вмешательства на лабораторных животных. Исследование проведено в лаборатории моделирования патологии ГБУ Волгоградского медицинского научного центра. Эксперимент выполнен на 60 белых беспородных крысах – самцах массой 250-300 г. Эксперименты были одобрены комитетом по этической экспертизе исследований Волгоградского Государственного Медицинского Университета (протокол №110 – 2010 от 20.02.2010). Все животные были разделены на 4 группы: I –я группа – контрольная (эндодонтическое вмешательство не проводилось), II-ой группе пломбировали корневые каналы зубов материалом AH-Рlus; III – ей группе – материалом Endofill, IV - ой группе – Real Seal. Для исключения влияния на конечный результат эксперимента дополнительных факторов, связанных с индивидуальными особенностями лабораторных крыс, группы наблюдений формировались из одного и того же животного. После подготовки корневые каналы обтурировали эндогерметиками до верхушечного отверстия. В качестве контроля применяли рентгенологический метод исследования. Гистологическое исследование ткани периодонта проводилось на 3 сутки, 14 сутки, через 1 и 6 месяцев. Для морфологического исследования осуществляли забор фрагментов верхней и нижней челюстей (апикальный периодонт, корень, окружающая костная ткань) размерами 30,0х50,0 мм. С помощью морфометрического метода исследовали ширину апикального периодонта, диаметр кровеносных сосудов и коллагеновых волокон (мкм). Гистологические препараты фотографировали цифровой камерой Canon (Japan, 5.0 мегапикселей) на базе микроскопа Axiostar plus (Карл Цейс, Германия) с использованием объектива х50; х100, х400 и окуляра х10. Данные, полученные в результате исследований, обрабатывали вариационно-статистическим методом на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000 с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 (Statsoft-Russia, 1999) и Microsoft Exsel Windows 2000. Статистический анализ проводился методом вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (±m), оценки достоверности различия по группам с помощью критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми показателями считалось достоверным при р < 0,05, t≥2. ^ Лечение пульпита осуществлялось методом витальной экстирпации у 49 пациентов с применением силера AH-Plus (всего 58зубов), у 51 пациента – силера Endofill (всего 61 зуб), и у 53 пациентов – материал Real Seal (всего 67зубов). По результатам клинико-рентгенологического обследования пациентов выявлено, что в течение первых 3-х суток реакция периодонта различалась в зависимости от используемого эндогерметика. Наиболее выраженная реакция периодонта наблюдалась при пломбировании системы корневых каналов силером AH-Plus. В ближайшие сроки признаки воспаления периодонта: самопроизвольные боли постоянного характера и нарастающие при функциональной нагрузки на зуб, регистрировались в 10 раз чаще, чем при использовании в качестве силера композиционной системы Real Seal (15,5±4,7% и 1,5±1,5%, соответственно), результаты достоверны при р< 0,05. При обтурации корневых каналов материалом Endofill чаще, чем при использовании пасты Real Seal выявлялись постпломбировочные боли (8,2±3,5% и 1,5±1,5%, соответственно), различия недостоверны ( р>0,01); и почти в два раза реже, по сравнению с AH-Plus (8,2±3,5% и 15,5±4,7%, соответственно), разница достоверна при р<0,05. Продолжительность постпломбировочной реакции периодонта в 2 случаях использования AH-Plus составила от 3-4 до 7-10 дней. В 6 случаях воспаление купировалось самостоятельно, в 3 случаях назначали физиотерапевтические процедуры (лазеротерапию). Длительность болевого симптома при пломбировании каналов зубов Endofill продолжалась в течение 2-3 дней, системы Real Seal - 1 день, после чего воспаление купировалось самостоятельно. Таким образом, состояние клинического благополучия в ближайшие сроки (3-14 дней) наблюдалось при применении пасты Real Seal в 98,5±1,5%, Endofill – 91,8±3,5%, AH-Plus – в 84,5±4,7% случаев. Анализ результатов наблюдений, полученных в отдаленные сроки исследования (6-12 месяцев) после обтурации каналов корней зубов, подтвердил отсутствие жалоб и объективных клинических симптомов воспаления периодонта в 100% случаев у пациентов при использовании системы Real Seal с резилоновыми штифтами. В те же сроки после пломбирования каналов корней зубов силером AH-Plus c гуттаперчевыми штифтами в 13,8±4,5 % (0,14±0,05) случаях отмечали изменение цвета коронки зуба и ощущение «дискомфорта» при накусывании на зуб, что достоверно выше результатов, полученных при использовании силера Real Seal (р<0,01). Клинический осмотр пациентов, у которых в качестве герметика использовался Endofill с гуттаперчевыми штифтами, в 4,9±2,8% (0,05±0,02) случаях наблюдения выявил изменение цвета эмали коронок, реакцию периодонта при сравнительной перкуссии зубов, что в 2,8 раза меньше аналогичных показателей при использовании силера AH-Plus с гуттаперчевыми штифтами, но данная разница не является достоверной (р>0,05). Однако, процент благоприятного исхода в группе, где обтурацию каналов корней зубов проводили силером Real Seal, превышает результаты благоприятного исхода в группе, где использовался эндогерметик Endofill, данная разница является статистически достоверной (р<0,01) (рис.1).  Рисунок 1. Показатели клинических результатов лечения каналов корней зубов при применении силеров в динамике. Рентгенологическое исследование, проведенное спустя 6 и 12 месяцев после лечения зубов, каналы которых обтурировали Real Seal, изменений в периапикальных тканях не выявило. Обследование зубов, где в качестве эндогерметика использовали силер AH-Plus в те же сроки, показало наличие изменений (расширение периодонта) в периапикальных тканях в 15,6±4,8% случаев, что является достоверно выше, как при использовании силера Real Seal (р<0,01), так и при применении материала Endofill, где данная разница является статистически достоверной (р<0,05). Аналогичные исследования в группе пациентов, у которых в качестве корневой пломбы использовался материал Endofill с гуттаперчевыми штифтами, выявило в 3,3±2,3% случаев изменения ткани периодонта, что является достоверно выше, чем при применении силера Real Seal с резилоновыми штифтами (р<0,01). Растворение силеров Real Seal, AH-Plus, Endofill при эндодонтическом лечении каналов корней зубов с интактным периодонтом не выявлено. Таким образом, в отдаленные сроки наблюдения после лечения каналов корней зубов методом витальной экстирпации благоприятные клинические результаты отмечены при использовании системы Real Seal& Resilon – в 100%, AH-Plus с гуттаперчевыми штифтами - в 84,4±4,8%, Endofill с гуттаперчевыми штифтами – в 96,7±2,3%. Оценка динамики показателей клинико-рентгенологического состояния периодонта осуществлялась по балльной шкале. Количество баллов по каждому случаю выявленного осложнения суммировалось и сравнивалось в исследуемых группах по срокам и видам эндогерметика. Анализ результатов показал, что наибольшее количество баллов, соответствующих неблагоприятным исходам после лечения, зафиксировано в группе AH-Plus -18 баллов на 3-и сутки и 8 баллов спустя 12 месяцев после лечения. В группе Endofill сумма баллов достигала 9 в ближайшие сроки и 3-х - спустя год. Система Real Seal& Resilon набрала всего 2 балла в первые трое суток. В результате проведенного морфологического исследования периодонта при обтурации каналов корней зубов лабораторных животных, было выявлено, что в течение первых 3-х суток реакция периодонта различалась в зависимости от используемого эндогерметика. Наиболее выраженная реакция периодонта наблюдалась при обтурации каналов силером AH-Plus и Endofill. Значение ширины периодонта при использовании эндогерметика AH-Plus в 1,2 раза больше, чем в контрольной группе (428,5±12,6 мкм и 304,4±70,7 мкм соответственно р>0,05), в ткани периодонта в данной группе обнаруживалось умеренно выраженное полнокровие кровеносных сосудов. По сравнению с контрольной группой является статистически достоверной разница в диаметре кровеносных сосудов (93,0±9,8 мкм и 28,7±3,2 мкм соответственно) (р<0,05). Ширина коллагеновых волокон в данной группе достоверно больше, чем в контрольной группе (7,2±0,4 мкм и 2,8±0,6 мкм соответственно) при р<0,05. Анализ морфометрических данных показал, что применение пасты Endofill вызывало выраженные местные реакции. Причем, значения качественных и количественных морфологических показателей начинали достоверно повышаться (р<0,05) уже к 3 дню (исключение составило значение ширины периодонта) и держались на максимальном уровне до 14-го дня исследования, затем восстанавливались до физиологических показателей контрольной группы. В динамике увеличилась ширина периодонта, но данное значение статистически не достоверно по сравнению с контрольной группой (387,0±93,3 мкм и 304,4±70,7 мкм соответственно) (р>0,05). В ближайшие сроки эксперимента в данной группе ширина коллагеновых волокон отмечалась статистически достоверно выше в 1,8 раза, чем в контрольной группе (5,0±0,5 мкм и 2,8±0,6 мкм соответственно) (р<0,05). Диаметр кровеносных сосудов на ранних сроках исследования достоверно выше по сравнению с контрольной группой в 2,1 раза (61,5±9,7 мкм и 28,7±3,2 мкм соответственно) (р<0,05). Пломбирование каналов корней зубов лабораторных животных силером Real Seal не вызвало существенных изменений в ткани периодонта в ближайшие сроки исследования. Качественные и количественные показатели достигали контрольных значений, за исключением ширины коллагеновых волокон. Данное значение достигло максимума к 3 дню эксперимента и составило 5,3±0,07 мкм, что в 1,9 раза больше, чем в контрольной группе (2,8±0,6 мкм). Данная разница является статистически достоверно выше (р<0,05). Показатели диаметра сосудов и ширины периодонта статистически не отличаются от показателей контрольной группы животных (р>0,05). Через 14 дней морфометрические данные и полуколичественные показатели ткани периодонта при применении силеров AH-Plus, Endofill, Real Seal практически не отличались от первоначальных показателей эксперимента (3 дня) в каждой группе. В отдаленные сроки эксперимента через 6 месяцев после обтурации корневых каналов эндогерметиком AH-Plus расширение периодонта сохранялось по сравнению с контрольной группой (580,1±28,8 мкм и 365,2±86,3 мкм соответственно), данная разница статистически достоверна, при р<0,05. Следует отметить, что изменения диаметра кровеносных сосудов в данной группе по сравнению с 3 сутками эксперимента оставались достоверно выше (р<0,05). Через 6 месяцев показатель ширины коллагеновых волокон достоверно превышал таковой в контрольной группе (5,7±0,5 мкм и 3,2±0,5 мкм соответственно). Таким образом, при обтурации системы корневых каналов зубов силером AH-Рlus гистологические и морфометрические изменения свидетельствуют о развитии незначительных очаговых деструктивных и умеренно выраженных воспалительных изменений в ранние сроки эксперимента, которые постепенно уменьшаются, и происходит восстановление гистологической структуры апикального периодонта в отдалённые сроки эксперимента. В отдаленные сроки исследования при обтурации каналов корней зубов силером Endofill качественные и количественные морфологические показатели восстанавливались до физиологических показателей контрольной группы. В динамике увеличилась ширина периодонта, но данное значение статистически не достоверно по сравнению с контрольной группой (464,0±84,0 мкм и 365,2±86,3 мкм соответственно) (р>0,05). Показатель ширины коллагеновых волокон существенно снизился по сравнению с ближайшими сроками исследования в 1,5 раза и составил 5,0±0,5 мкм и 3,4±0,3 мкм соответственно, разница статистически достоверна (р<0,05). Следует отметить, что значение ширины коллагеновых волокон приравнивалось к значению ширины коллагеновых волокон в контрольной группе (3,4±0,3 мкм и 3,2±0,5 мкм соответственно) (р>0,05). Через 6 месяцев сохранялось незначительное полнокровие кровеносных сосудов. Статистически достоверных различий в диаметре сосудов по сравнению с контрольной группой эксперимента нет (44,0±4.2 мкм и 30,7±2,5 мкм соответственно) (р>0,05). Таким образом, при обтурации каналов корней зубов эндогерметиком Endofill во все сроки наблюдения изменения в периапикальной зоне носили репаративный характер. Спустя 6 месяцев после эндодонтической обтурации каналов корней зубов морфологическая картина в периапикальном отделе близка к норме. Пломбирование каналов корней зубов крыс силером Real Seal в отдаленные сроки исследования не вызывало изменений ткани периодонта. Качественные и количественные показатели практически не отличались от показателей контрольной группы эксперимента. Через 6 месяцев коллагеновые волокна периодонта сохраняли правильную ориентацию, их ширина составила 3,2±0,2 мкм, что являлось в 1,6 раза меньше, по сравнению с 3 сутками эксперимента (р<0,05). Данное значение не отличалось от показателя ширины коллагеновых волокон в контрольной группе (3,2±0,2 мкм и 3,2±0,5 мкм соответственно р>0,05) (табл.1).
Морфометрические показатели изменений периодонта при обтурации каналов корней зубов пломбировочным материалом. Примечание: достоверность различий по отношению к контрольной группе: * - р< 0,05; достоверность различий в группе по срокам: ** - р<0,01. Отмечалось умеренное полнокровие кровеносных сосудов, их диаметр не отличался от диаметра сосудов животных контрольной группы (33,2±9,1 мкм и 30,7±2,5 мкм соответственно) (р>0,05). Показатель ширины периодонта через 6 месяцев по сравнению с контрольной группой статистически достоверно не отличался (377,3±32,5 мкм и 365,2±86,3 мкм соответственно) (р>0,05). Таким образом, при обтурации каналов корней зубов силером Real Seal необратимых воспалительных и деструктивных изменений не наблюдалось, однако, имело место ограничение адаптивно-компенсаторных реакций. Наибольшие изменения значений показателей характерны для полимерной пасты – AH-Plus. Даже через 6 месяцев после эндодонтического вмешательства практически все значения морфометрических показателей достоверно (р<0,05) увеличены по сравнению с контрольной группой. Динамика морфологических показателей при использовании цинкэвгенольной пасты Endofill полностью соответствовала клиническим данным в сроки 3-14 дней. Динамика показателей реакции периодонта при применении силера Real Seal практически идентична контрольной группе. Таким образом, клинико-рентгенологические данные согласуются с результатами морфологических исследований. Комплексное клиническое и патоморфологическое исследование показало, что в качестве материала для пломбирования корневого канала зубов предпочтение следует отдавать инновационному материалу - композитной системе Real Seal (Resilon). ВЫВОДЫ
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
«Волгоградский государственный медицинский университет» Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования... |
|
«Волгоградский государственный медицинский университет» Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального... |
|
«Волгоградский государственный медицинский университет» Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального... |
|
«Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования... |
|
Лекарственный патоморфоз эндокринной части поджелудочной железы при экспериментальном сахарном диабете Работа выполнена в гбу «Волгоградский медицинский научный центр» Министерства здравоохранения Волгоградской... |
|
Волгоградский государственный медицинский университет вопросы к тестовому контролю по изучаемым |
|
Редкий случай хирургического лечения первично-множественного синхронного рака легкого и культи желудка Гбоу впо волгоградский государственный медицинский университет, Кафедра онкологии с курсом онкологии... |
|
«Методы исследования в кардиологии» Волгоградский государственный медицинский университет кафедра педиатрии и неонатологии фув |
|
Автореферат разослан 2011 г Рамн и гбоу впо «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России |
|
«волгоградский государственный медицинский университет» Вопросы к вступительному Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям