Клинико-экспериментальные аспекты лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием комбинированных лекарственных паст 14. 01. 14 стоматология
|
|
Скачать 0.57 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи БИРАГОВА Алана Казбековна КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА И ОСТРОГО ОЧАГОВОГО ПУЛЬПИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМБИНИРОВАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПАСТ 14.01.14 – стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Ставрополь – 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Защита состоится «___» __________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.098.01 в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии. Автореферат разослан «__» ___________ 2011 года Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор ^ Общая характеристика работы Актуальность исследования Своевременное и эффективное лечение глубокого кариеса с целью восстановления структуры измененного надпульпарного дентина и функции пульпы, предупреждает развитие пульпита и периодонтита как в ближайшие, так и в отдаленные сроки. Частота осложнений через 6 месяцев после лечения глубокого кариеса достигает 30-32%, а после лечения острого очагового пульпита при неправильном выборе лекарственных средств доходит до 84-87% (Максимовский Ю.М., 2006; Dabrowska, E., 2003). Из анализа большей части работ следует, что основные осложнения в твердых тканях и пульпе связаны с неадекватной оценкой состояния твердых структур дентина и неправильным выбором фармакологических средств для лечения (Кузьмина Э.М., 1999, 2002; Трезубов В.Н., Арутюнов С.Д., 2003; Леонтьев В.К., 2006; Manji F., Fejerskov О., 2004; Mascarenhas A.K., 2005). Существующие способы лечения глубокого кариеса направлены на сохранение жизнеспособности пульпы, предотвращение дальнейшего прогрессирования процесса в дентине, ускорение реминерализации в предентине и стимуляцию образования заместительного дентина. Вместе с тем, итоги научных исследований последних лет свидетельствуют о достаточно значительных успехах ученых и практиков в вопросах совершенствования методов лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. Большая роль в решении этих задач сводится к технологическим вопросам, разработке синтеза и создания специфических лечебных прокладочных материалов, обладающих полипотентными свойствами. Среди лекарственных прокладочных материалов, используемых при лечении глубокого кариеса, обладающих антисептическими, обезболивающими, противовоспалительными, реминерализующими и одонтотропными действиями хорошо известны стеклоиономерные цементы и лечебные композиции, содержащие кальций фосфатный компонент (Боровский Е.В., 1995, 2007; Гажва С.И., 2007; Авраамова О.Г., 2008; Fomon S.J., 2005; Centers for Disease Control and Prevention USA, 2001). Для профилактики воспаления пульпы используются лечебные прокладки, в том числе и на основе гидроокиси кальция. После затвердевания они прилегают к тканям зуба и пломбировочному материалу, препятствуя тем самым разгерметизации кариозной полости и возникновению вторичного кариеса. Пломбирование кариозной полости при глубоком кариесе без лечебной прокладки приводит к химическому раздражению и последующей гибели пульпы. Многочисленные композиции лекарственных прокладочных материалов, в основном применяются либо для реминерализации дентина, либо для купирования начальных форм воспаления в пульпе, и лишь незначительная часть из них способна многофакторно воздействовать как на структуру дентина, так и на компоненты пульпы (Леус П.А., 2005; Кисельникова Л.П., 2006). Однако в практической стоматологии применение этих материалов ограничено. Одной из ведущих причин данной позиции является очень ограниченная информация в специальной литературе о свойствах, механизмах влияния на тканевые компоненты дентина и пульпы, о методических особенностях применения тех или иных лекарственных композиций. Несмотря на значительный интерес к изучению изменений в твердых тканях и пульпе на стадиях дезинтеграции при глубоком кариесе и остром очаговом пульпите, многие вопросы, касающиеся механизмов развития патологии, и особенно, адекватного выбора лекарственных средств в процессе лечения, остаются на сегодняшний день не выясненными. За последние годы, несмотря на то, что появилось много новых материалов подобного класса, сведения о сравнительной их характеристики в плане эффективности лечения очень скудны. В этой связи, актуальным является не только разработка новых комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита, но и оценка их эффективности по сравнению с традиционными средствами в условиях эксперимента. ^ Разработать и обосновать внедрение в практику новых комбинированных лекарственных паст, повышающих эффективность лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. ^
^ Разработаны новые комбинированные лекарственные пасты для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита (положительное решение о выдаче патентов РФ на изобретение по заявкам №2011113381 (019769) и №2011113293 (019677) от 06.04.2011). Дополнены уже имеющиеся и получены новые сведения о морфофункциональной перестройке основных компонентов надпульпарного дентина и пульпы под влиянием гидроокиси кальция, стеклоиономерного цемента и разработанных комбинированных лекарственных паст. Определены сроки активного процесса формирования репаративного дентина. Установлены изменения, возникающие в сосудах и нервных элементах пульпы зубов при лечении экспериментального глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием гидроокиси кальция, стеклоиономерного цемента и разработанных комбинированных лекарственных паст. В эксперименте и клинике доказана целесообразность применения и эффективность разработанных комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. ^ Установленные в ходе экспериментального исследования особенности состояния надпульпарных слоев дентина при глубоком кариесе и остром очаговом пульпите, определяют адекватный выбор лекарственных средств для лечения данных заболеваний. Разработан регламент и методический подход для применения разработанных комбинированных лекарственных паст. Использование разработанных комбинированных лекарственных паст позволяет купировать воспалительную реакцию пульпы в сроки 7-14 суток при остром очаговом пульпите и обеспечить выработку заместительного дентина в сроки 30-60 суток при глубоком кариесе. В клинических ситуациях в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения показана эффективность использования разработанных комбинированных лекарственных паст для лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита. Разработаны диагностические критерии оценки качества проведенного лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием разработанных комбинированных лекарственных паст. ^ Диссертантом разработаны основные идеи и алгоритм обработки результатов проведённого исследования. Автор самостоятельно провела подробный анализ современной литературы, разработала методологические и методические основы исследования, лично выполнила основные методики исследования (экспериментальные, рентгенографические, клинические), курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации. Результаты исследований зафиксированы в протоколах работы и в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнен автором самостоятельно. На основании проведённых исследований сделаны достоверные, обоснованные выводы и разработаны практические рекомендации. Авторский вклад в написание научных работ по теме диссертации – 80%. ^ Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ИПДО, терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике Ставропольской государственной медицинской академии, Ставропольской краевой стоматологической поликлинике, в частных стоматологических клиниках «Фитодент», «Аполония» и «Полет». ^ 1. Клинические особенности состояния надпульпарных слоев дентина и пульны при глубоком кариесе и остром очаговом пульпите. 2. Морфофункциональная перестройка тканевых компонентов надпульпарных слоев дентина и пульпы под влиянием традиционных средств и разработанных комбинированных лекарственных паст. 3. Эффективность лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием разработанных комбинированных лекарственных паст. ^ По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения и 2 положительных решения о выдаче 2 патентов РФ на изобретение. Материалы диссертационного исследования изложены на: VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-технологии – новое развитие стоматологии» (Москва, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии», посвященной 80-летию проф. А.Г. Шаргородского (Смоленск, 2010), XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (г. Санкт- Петербург, 2011). Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии института последипломного и дополнительного образования (ИПДО) Ставропольской государственной медицинской академии. ^ Работа изложена на 138 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель использованной литературы включает 233 источников, из них 141 отечественных и 92 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 40 рисунками и фотографиями. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии ИПДО Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации: 01200950249. ^ Материалы и методы клинического исследования Клинические исследования выполнены в период с 2009 по 2011 годы на базе кафедры стоматологии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии. Проведено комплексное клиническое обследование и лечение 170 пациентов, соматически здоровых лиц, из них женщин - 92 (54,1%) и мужчин - 78 (45,9%). Эти пациенты вошли в основную группу, внутри которой по возрастному признаку сформированы 4 подгруппы в следующем соотношении: 1 группа от 16 до 20 лет - 62; 2 группа от 21 до 30 лет - 50; 3 группа от 31 до 40 лет - 28; 4 группа от 41 до 50 лет – 30 (табл. 1). В основной группе пациентов проведено лечение 190 зубов с диагнозом глубокий кариес и острый очаговый пульпит по разработанным схемам с использованием новых композиций лекарственных препаратов. Таблица 1 Количество зубов у пациентов основной группы, вылеченных по поводу глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием разработанных комбинированных лекарственных паст
Для определения клинической эффективности разработанных методов, сформирована контрольная группа из 60 пациентов в возрасте от 16 до 40 лет, у которой по общепринятым стандартизированным методикам выполнено лечение 70 зубов, из них 48 зубов (68,6%) по поводу глубокого кариеса и 22 зуба (31,4%) по поводу острого очагового пульпита (табл. 2). Таблица 2 ^ глубокого кариеса и острого очагового пульпита общепринятыми методами
^ Комплексное клиническое обследование включало общепринятые методы, обязательные для оценки состояния эмали, дентина и пульпы зубов при глубоком кариесе и пульпите: осмотр, инструментальные тесты, рентгенография, термоодонтохронометрия, трансиллюминация, электровозбудимость пульпы. В работе использовали следующие критерии клинической диагностики: размер кариозной полости, витальное окрашивание дентина на этапах препарирования и лечения, тест на 5% сахарозу. В качестве совокупного клинического теста структурно - функциональной устойчивости эмали зубов использовали цветовой ТЭР - тест (В.Р. Окушко, 1983), адаптированный для эмали и дентина. Результаты клинических исследований и индивидуализированной оценки состояния эмали, дентина и пульпы фиксировали в карте обследования пациентов. В работе использована методика цифровой оценки данных о состоянии твердых тканях и пульпы. По совокупности результатов клинического обследования и индивидуализированной оценки состояния твердых тканей и пульпы определяли объем терапевтических мероприятий. ^ Опираясь на данные теоретического анализа, клинических наблюдений, экспериментальных исследований, в комплексе мероприятий при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита у пациентов основной группы, дифференцированно, в зависимости от состояния надпульпарного дентина и степени обнажения пульпы разработаны и применены 2 вида лечебных прокладок (табл. 3, 4). Методы лечения глубокого кариеса включали препарирование и подготовку сформированных кариозных полостей по общепринятым нормам и с учетом индивидуализированной опенки состояния надпульпарных слоев дентина и пульпы (А.И. Бондаренко, 1994; Н.Н. Гаража, 1997; М.М. Царинский, 2000). Перед нанесением лечебной прокладки сформированные полости трехкратно в течение 30 секунд обрабатывали теплым (32-34°С) физраствором, затем в полости на 30 секунд вводили тампоны, обильно смоченные в растворе гексорала (32-34°С). Таблица 3 ^ глубокого кариеса и острого очагового пульпита
*Примечание: компоненты распределены по массе к готовой лечебной прокладке ^ глубокого кариеса и острого очагового пульпита
После удаления тампонов, полости высушивали теплой струей воздуха, на надпульпарный дентин наносили лечебную прокладку толщиной 1-1,5 мм, равномерно распределяли, конденсировали состав мягкими движениями инструмента или ватными тампонами по всему дну полости в проекции пульпы. Лечебные повязки готовились непосредственно перед наложением «ех tempore» в двух указанных вариантах и применялись в зависимости от состояния дна кариозной полости - надпульпарного дентина. Основными критериями являлись кариесустойчивость или кариесподатливость дентина и скорость биорезорбции дентиногенного фактора. Лечебные прокладки изолировали стерильными ватными тампонами или асбестом и накладывали временные пломбы. Во второе посещение через 3-5 дней удаляли временные пломбы и изолирующие прокладки, исследовали термохарактеристики электровозбудимости пульпы, после чего по показаниям заменяли лечебные прокладки, накладывали изолирующие, ставили постоянную пломбу. Об эффективности лечебных мероприятий судили по данным контрольных обследований в ближайшие 1-14 суток и в отдаленные сроки 1, 3, 6, 12 и 24 месяца. Схема лечения острого очагового пульпита с сохранением всей пульпы включала следующие этапы. Использовали проводниковую, интрасептальную и интралигаментарную анестезию. Препарирование и формирование кариозных полостей выполняли по общепринятым правилам. При наличии тонкого слоя надпульпарного дентина полости тщательно обрабатывали стерильным физиологическим раствором (32-34°С) и раствором гексорала (32-34°С). Стерильными твердосплавными борами или специально заточенными экскаваторами вскрывали полости зубов, обнажая коронковую пульпу. Полости повторно обрабатывали подогретыми стерильными физраствором и гексоралом. На обнаженную поверхность пульпы наносили первую, наиболее мягкую порцию, приготовленную «ex temporo» лечебной пасты, конденсировали ватными тампонами. Второй слой, более плотно замешанной лечебной прокладки толщиной до 1,5 мм, уплотняли ватными тампонами и конденсировали инструментом по всей площади надпульпарного дентина. Лечебные повязки изолировали стерильными ватными тампонами и на 10 суток накладывали временную пломбу из фосфат-цемента. Пациентам рекомендовали щадящий режим температурной и функциональной нагрузки. Методику витальной ампутации пульпы проводили аналогично с последовательным использованием указанных лекарственных средств на этапах вскрытия полости зубов и после ампутации коронковой пульпы. ^ Препарирование и формирование глубоких кариозных полостей в контрольной группе выполнено в точном соответствии с общепринятыми нормами. Медикаментозно-инструментальная подготовка надпульпарных слоев дентина проведена по аналогии с зубами основной группы пациентов. Приготовленная «ex temporo» лечебная прокладка из гидроокиси кльция и свежезамешанный стеклоиономерный цемент «CemBase», накладывались на дно кариозных полостей. Лечебные повязки покрывали фосфат-цементными пломбами сроком на 1 месяц, после чего их меняли на копозиционные материалы. Систематическое клиническое наблюдение в контрольной группе пациентов выполнено в ближайшие (1-14 суток) и отдаленные (1-24 месяца) сроки. Всего по данным контрольных обследований в основной и контрольной группах пациентов проведено 1350 измерений, цветовых, температурных и инструментальных тестов. Проанализировано 516 прицельных рентгенограмм и 90 цифровых ортопантомограмм. ^ Экспериментальное исследование выполнено на 8 собаках в возрасте от 2 до 5 лет, весом от 4 до 8 кг, находящихся в обычных условиях вивария Ставропольского государственного аграрного университета. В эксперимент включены 57 зубов: 12 клыков, 45 премоляров и моляров. Экспериментальным животным применяли общий наркоз путем внутримышечного введения раствора тиопентала натрия в расчете 50 мг/кг веса с премедикацией дроперидолом 0.25 % - 0,2 мг/кг + реланиум 0.5 % - 0,2 мг/кг + 1 мл трамала внутримышечно. Постановка эксперимента выполнена по типу острого опыта с соблюдением принципа разделенного рта, с последующим наблюдением и морфоструктурным исследованием результатов. Всего проведено 5 серий эксперимента. В первой - изучено строение околопульпарного дентина и коронковой пульпы в норме. Во второй и третьей сериях моделировано лечение глубокого кариеса и острого очагового пульпита с непосредственным покрытием пульпы. В четвертой - получены модели глубокого кариеса и острого очагового пульпиты со вскрытием пульпы и выполнено лечение с использованием поликомпонентной лечебной пасты №1. В пятой серии аналогично проведен эксперимент, но с применением поликомпонентоной пасты №2. Методики моделирования глубокого кариеса и острого очагового пульпита выполняли однотипно. Коронковую часть клыков трепанировали с оральной поверхности, премоляров и моляров с жевательной. Вскрытие эмалевого слоя осуществляли алмазными борами при скорости вращения 3000 об/мин с охлаждением физраствором. Формирование глубоких кариозных полостей в коронковом дентине проводили твердосплавными борами со скоростью вращения 20000 об/мин с охлаждением физраствором. Затем вскрывали полость зуба и обнажали поверхность пульпы специально изготовленной кюретажной ложкой или индивидуально заточенными экскаваторами под ванночкой из хлоргексидина. Сформированные полости высушивали стерильными ватными тампонами. Лечение смоделированных поражений глубоких слоев дентина и пульпы во 2-5 сериях проводили с применением разработанных комбинированных лекарственных паст. Зубы животным пломбировали поликарбоксилатным цементом. ^ Материал экспериментальных животных забирали на 14 сутки, через 1, 3 и 6 месяцев под кратковременным наркозом. Зубы удаляли щипцами, иногда выпиливали блоки. Струбцинами отсекали коронковую часть на уровне 1/3 устьевой длины корней. Биопрепараты фиксировали в 10% нейтральном формалине и в 2% глутаральдегиде на кокадилатном буферном растворе р.Н-7,2. Фиксация в течение 14 суток проходила при температуре + 4 С°. Для гистологического исследования коронковую часть раскалывали в вертикальном направлении струбциной с острыми гранями и получали нужное направление скола твердых тканей. Выделенную коронковую пульпу дофиксировали в 10% формалине в течение двух суток с последующей проводкой, заливкой и получением серийных срезов на микротоме по общепринятым методикам (В.Г. Елисеев, М Я. Субботин, 1967, Melsen F, М Mosekild I, 1980). Срезы толщиной 10-30 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, микрофуксином по Ван-Гизон и серебрением по Mallor. Для морфологического исследования коронкового и репаративного дентина изучено 36 биоблоков: 10 в нативном состоянии (непосредственно после удаления) и 26 - после фиксации в 2% растворе глютаральдегида. С части сколов изготовлено 27 шлифов. Перед изучением в микроскопе образцы дентина обрабатывали в 10% растворе NaOH путем кипячения в течение 30 сек. Затем промывали в дистиллированной воде и высушивали в вакуумной сушилке. Растровую электронную микроскопию проводили на аппарате JEOL серии JSM-6510 с разрешением в режиме высокого вакуума 3.0 нм (30 кВ), 8.0 нм (3 кВ), 15.0 нм (1 кВ), увеличением от x8 до x300 000 (при 11 кВ или выше), при электрическом сдвиге изображения до ±50 мкм, (WD=10 мм), с сохранением полученных изображений в формате TIFF, JPEG. Исследования проведены на базе Северо-Кавказского государственного технического университета (СевКавГТУ). Всего произведено 120 исследований. Материалы исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп пациентов оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям