Лечение пульпита временных зубов. Показания к выбору метода. Планирование лечения, техника выполнения, анализ эффективности лечения, профилактика периодонтита при лечении пульпита. Лекарственные препараты. Прогноз исхода. Диспансеризация

1. 
   Показания и противопоказания к консервативным методам лечения.
   
2. 
   Этапы проведения консервативных методов лечения.
   
3. 
   Показания к хирургическим методам лечения.
   
4. 
   Этапы проведения девитальной ампутации.
   
5. 
   Этапы и особенности проведения формокрезол-пульпотомии.
   
6. 
   Альтернативные методы витальной пульпотомии.
   
7. 
   Особенности пульпэктомии во временных зубах.
   
8. 
   Лекарственные средства, применяемые при лечении пульпита, сохраняющими пульпу методами.
   
9. 
   Девитализирующие препараты.
   
10. 
    Критерии оценки результатов лечения.
    
11. 
    Пасты для пломбирования корневых каналов.
    

1. 
   Собрать анамнез.
   
2. 
   Провести клиническое обследование.
   
3. 
   Проанализировать рентгенограмму.
   
4. 
   Поставить диагноз.
   
5. 
   Определить тактику лечения.
   
6. 
   Провести аппликационную и инъекционную анестезию.
   
7. 
   Приготовить и наложить девитализирующую пасту.
   
8. 
   Раскрыть полость зуба.
   
9. 
   Провести ампутацию и экстирпацию пульпы.
   
10. 
    Обработать и запломбировать канал.
    

• 
  из стоматологии детского возраста – этиологию, патогенез, клинику пульпита временных зубов;
  
• 
  анатомии – строение временных зубов;
  
• 
  фармакологии – средства для местного обезболивания, антисептики, антибиотики, кортикостероиды (свойства, дозировка, применение в стоматологии);
  
• 
  хирургической стоматологии – методы местного обезболивания при лечении зубов;
  
• 
  из общей и терапевтической стоматологии – этапы и техника пульпотомии и пульпэктомии.
  

1. 
   Какие корневые каналы имеет второй временный моляр верхней челюсти:
   

• 
  небный, щечный;
  
• 
  мезиально-щечный, мезиально-язычный, дистальный;
  
• 
  мезиально-щечный, дистально-щечный, небный.
  

2. 
   Какие корневые каналы имеет второй временный моляр нижней челюсти:
   

• 
  язычный, щечный;
  
• 
  мезиально-щечный, мезиально-язычный, дистальный;
  
• 
  небный, мезиально-щечный, дистально-щечный.
  

3. 
   Какое количество корней у первого временного моляра нижней челюсти:
   

• 
  один;
  
• 
  два;
  
• 
  три.
  

4. 
   Какое количество корней у первого временного моляра верхней челюсти:
   

• 
  один;
  
• 
  два;
  
• 
  три.
  

5. 
   Жалобы на периодически возникающие длительные боли от холодного характерны для:
   

• 
  острого гнойного пульпита (гнойного пульпита, МКБ-С, 1995);
  
• 
  хронического гангренозного пульпита (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
  
• 
  хронического фиброзного пульпита (хронического язвенного пульпита, хронического пульпита, МКБ-С, 1995).
  

6. 
   Жалобы на периодически возникающие длительные боли от горячего характерны для:
   

• 
  острого гнойного пульпита (гнойного пульпита, МКБ-С, 1995);
  
• 
  хронического гангренозного пульпита (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
  
• 
  хронического фиброзного пульпита (хронического язвенного пульпита, хронического пульпита, МКБ-С, 1995).
  

1. 
   Классификация методов лечения пульпита временных зубов. Показания и противопоказания к консервативным методам лечения.
   
2. 
   Методика проведения биологического метода, методы непрямой пульпотерапии, прямого покрытия пульпы.
   
3. 
   Показания и противопоказания, этапы проведения девитальной ампутации.
   
4. 
   Метод формокрезол-пульпотомии и пульпотомии с использованием сульфата железа. Показания и противопоказания.
   
5. 
   Пульпэктомия во временных зубах. Показания, техника выполнения.
   
6. 
   Критерии эффективности лечения пульпитов. Профилактика возникновения периодонтита.
   

Учебный материал

• 
  острый частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  хронический фиброзный пульпит у детей, относящихся к 1 и 11 группам здоровья (здоровые и практически здоровые дети и дети, имеющие компенсированное течение кариеса зубов) (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  случайное вскрытие полости зуба во время лечения кариеса.
  

Техника выполнения

1. 
   Обезболивание.
   
2. 
   Изоляция операционного поля (желательно с помощью коффердама).
   
3. 
   Препарирование кариозной полости. При препарировании максимально удаляются биологически измененные ткани; препарирование дна кариозной полости целесообразно проводить в конце манипуляции.
   
4. 
   Многократная антисептическая обработка кариозной полости подогретым стерильным раствором антибиотика, антисептика или комбинацией лекарственных препаратов.
   

5. 
   Высушивание кариозной полости стерильными ватными тампонами (шариками)
   
6. 
   Наложение в кариозную полость тампона с раствором антибиотика низкой концеонтрации (лучше последних поколений), препарата нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразонин) в комбинации с протеолитическими ферментами или кортикостероидом.
   
7. 
   Постановка временной пломбы.
   

1. 
   Изоляция зуба.
   
2. 
   Удаление временной пломбы.
   
3. 
   Антисептическая обработка кариозной полости (см. первое посещение).
   
4. 
   Покрытие экспозированного дентина на дне кариозной полости одонтотропной пастой на основе цинкоксидэвгенола (густозамешанной) или гидроксида кальция. Кальцийсодержащие материалы с высокой рН (кальцийпульп, кальцикур и др.) рекомендуется накладывать только на болезненную точку дна кариозной полости или на место сообщения с пульпой.
   
5. 
   Постановка временной пломбы.
   

1. 
   Изоляция зуба.
   
2. 
   Удаление временной пломбы.
   
3. 
   Наложение изолирующей прокладки на сохраненную лечебную прокладку.
   
4. 
   Финальная реставрация зуба.
   

• 
  Глубокий кариес.
  
• 
  Гиперемия пульпы во временных зубах с незаконченным формированием корней при условии отсутствия явных признаков клинического и / или рентгенологического вскрытия полости зуба.
  

• 
  Все формы пульпита временных зубов с законченным формированием корней и / или начавших резорбироваться.
  

1. 
   Предварительная рентгенография.
   
2. 
   Обезболивание.
   
3. 
   Изоляция операционного поля с помощью коффердама (желательно).
   
4. 
   Тщательная некрэктомия стенок кариозной полости, щадяще – дна.
   
5. 
   Покрытие экспозированного дентина на дне кариозной полости одонтотропной пастой на основе цинкоксидэвгенола или гидроксида кальция.
   
6. 
   Временное пломбирование зуба цинкоксидэвгеноловым цементов или другим пломбировочным материалом.
   

• 
  отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспаления или гибели пульпы;
  
• 
  рентгенологическое обоснование уплотнения дентина, формирование репаративного дентина и, как следствие, уменьшение объема пульпы;
  

1. 
   Обезболивание.
   
2. 
   Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама).
   
3. 
   Удаление пломбировочного материала, лечебной прокладки, экскавация оставшегося размягченного дентина.
   
4. 
   Антисептическая обработка кариозной полости (см. первое посещение).
   
5. 
   Покрытие дна кариозной полости одонтотропной пастой (цинкоксидэвгеноловой или кальцийгидроксидсодержащей).
   
6. 
   Наложение изолирующей прокладки.
   
7. 
   Финальная реставрация зуба.
   

• 
  Случайное вскрытие полости зуба во время препарирования кариозной полости во временных зубах с незаконченным формированием корней при условии, что место вскрытия окружено неизмененным дентином.
  

• 
  Все формы пульпита временных зубов с законченным формированием корней и / или начавших резорбироваться.
  
• 
  Интенсивное кровотечение из пульпы в месте вскрытия полости зуба.
  
• 
  Зуб предварительно не был изолирован с помощью коффердама.
  
• 
  Размер вскрытия более 1 мм в диаметре.
  

Техника выполнения

1. 
   Обезболивание.
   
2. 
   Изоляция операционного поля с помощью коффердама.
   
3. 
   Оценка размера вскрытия и клинического состояния пульпы. Вскрытие не должно превышать 1мм в диаметре, кровотечение быстро самопроизвольно останавливается, окружающий дентин должен быть интактный.
   
4. 
   Промывание кариозной полости от загрязнения дентинными стружками изотоническим раствором, нераздражающими антисептиками (лучше подогретыми до температуры тела).
   
5. 
   Осторожное высушивание операционного поля стерильными хлопковыми тампонами.
   
6. 
   Нанесение кальцийгидроксидсодержащего препарата с высоким рН на пульпу.
   
7. 
   Нанесение поддерживающей прокладки из твердоустановленного кальцийсодержащего препарата или цинкоксидэвгенолового цемента в случае нанесения первого слоя из «хрупкого» препарата.
   
8. 
   Изолирующая прокладка.
   
9. 
   Финальная реставрация зуба.
   

• 
  Высокая степень биологической совместимости;
  
• 
  Высокая устойчивость к влаге;
  
• 
  Активирует синтетическую активность клеток, продуцирующих минеральные тканевые структуры;
  
• 
  На поверхности МТА может происходить дентино- и цементогенез;
  
• 
  Обладает более выраженными герметизирующими свойствами.
  

• 
  отсутствие клинических и рентгенологических признаков воспаления и гибели пульпы;
  
• 
  рентгенологическое доказательство формирования дентинного мостика.
  

Хирургические методы

Метод девитальной (мортальной) ампутации

• 
  Острый частичный серозный пульпит (встречается крайне редко) (острый пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  Острый общий серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  Хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  Хронический гипертрофический пульпит (хронического гиперпластический пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  Обострение хронического пульпита без явлений острого периодонтита.
  

• 
  Острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  Острые и обострения хронических пульпитов с явлениями острого периодонтита;
  
• 
  Хронический гангренозный пульпит (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
  
• 
  Рентгенологические изменения костной ткани в области фуркации корней или апикальной части;
  
• 
  Внутренняя резорбция корня.
  

1. 
   Морально устарел (применяется с 40 годов 19 столетия).
   
2. 
   Помимо некротизирующего действия на пульпу мышьяковистый ангидрид обладает способностью быстро диффундировать в ткани периодонта.
   
3. 
   Необходимость проведения мумификации корневой пульпы резоцин-формалиновой смесью с целью предупреждения развития периодонтита (дополнительное посещение).
   

• 
  Параформальдегид – 2,0
  
• 
  Анестезин – 1,0
  
• 
  Эвгенол или фенол – до получения пасты.
  

• 
  “Depulpin” “Voco”, Германия, содержит параформальдегид, лидокаин, наполнитель.
  
• 
  “Caustinerf fort sans arsenic” “Septodont, Франция – коммерческое название девитализирующих средств фирмы «Септодонт», сильнодействующий, без содержания мышьяка, содержит параформальдегид / триоксиметилен, волокнистый наполнитель. Аналог – «Девит С», «ВладМиВа», Россия.
  
• 
  “Caustinerf Pedodontique sans arsenic”, содержит параформальдегид / триоксиметилен, лидокаин, а также парахлорфенол и камфору (для усиления антисептического действия). Аналог – «Девит П» «ВладМиВа», Россия.
  

1. 
   Предварительная рентгенография
   
2. 
   Обезболивание
   
3. 
   Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама)
   
4. 
   Препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, гемостаз пульпы
   
5. 
   Наложение девитализирующей пасты на обнаженную пульпу в количестве равном размеру шаровидного бора №3-5, прикрытие сухим ватным тампоном
   
6. 
   Постановка временной пломбы
   

1. 
   Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно).
   
2. 
   Удаление временной пломбы.
   
3. 
   Окончательное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба.
   
4. 
   Раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы и из устьев каналов. Ампутация выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости. При адекватной девитализации пульпа имеет вид серовато-белой ткани.
   
5. 
   Закрытие устьев корневых каналов пастой ПТЭО (паста готовится ex tempore перед применением).
   

• 
  Параформальдегид – 0,5;
  
• 
  Тимол – 0,05;
  
• 
  Окись цинка – 5,0;
  
• 
  Эвгенол – до получения пасты.
  

6. 
   Постановка прокладки из водного дентина, изолирующей прокладки.
   
7. 
   Финальная реставрация зуба.
   

1. 
   Препарат можно оставить с целью девитализации пульпы на 7-30 дней, при отсутствии сколько-нибудь выраженных патологических изменений в периодонте в течение этого времени.
   
2. 
   Одновременно с девитализацией пульпа мумифицируется, что позволяет окончить лечение во второе посещение.
   

Витальная ампутация

1. 
   широкая зона фиксации в месте контакта формокрезола с пульпой;
   
2. 
   подлежащая бледно окрашенная широкая зона атрофии клеток и соединительно-тканевых волокон;
   
3. 
   широкая зона «воспалительных» клеток;
   
4. 
   нормальная (неизмененная) пульповая ткань.
   

1. 
   Возможность закончить лечение в одно посещение.
   
2. 
   Сохранение жизнеспособности хотя бы части корневой пульпы и, следовательно, возможность физиологической резорбции корня / корней.
   

• 
  наличие клинического или рентгенологического вскрытия полости зуба кариозного или травматического генеза в зубах с жизнеспособной пульпой, когда воспаление ограничивается ее коронковой частью, не распространяясь в корневую.
  

• 
  значительное разрушение коронки зуба, плохой прогноз реставрации;
  
• 
  близкие сроки физиологической смены зубов (1,5 года и менее);
  
• 
  самопроизвольные боли в причинном зубе;
  
• 
  отсутствие кровотечения из пульпы после раскрытия полости зуба (некроз пульпы);
  
• 
  невозможность самопроизвольной остановки кровотечения после ампутации пульпы в течение более 2-3 минут;
  
• 
  серозное или гнойное отделяемое из полости зуба (пульпы);
  
• 
  рентгенологические признаки патологии пульпы и периодонта;
  
• 
  внутренняя резорбция корня / корней зуба;
  
• 
  разрушение костной ткани в области фуркации корней или периапикальной области;
  
• 
  клинические признаки изменений в периодонте:
  

• 
  патологическая подвижность зуба;
  
• 
  свищевой ход;
  
• 
  абсцесс.
  

• 
  хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995) без признаков рентгенологических изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части;
  
• 
  хронический гипертрофический пульпит (хронический гиперпластический пульпит, МКБ-С, 1995) без признаков рентгенологических изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части;
  
• 
  травматический пульпит (метод выбора).
  

• 
  общий острый серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  хронический гангренозный пульпит (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
  
• 
  обострение любой формы хронического пульпита;
  
• 
  хронические пульпиты с рентгенологическими признаками изменений костной ткани;
  
• 
  отсутствие самопроизвольного гемостаза из корневой пульпы после ампутации.
  

• 
  контактность пациента;
  
• 
  изоляция операционного поля с помощью коффердама.
  

1. 
   Предварительная рентгенография.
   
2. 
   Обезболивание.
   
3. 
   Изоляция зуба с помощью коффердама.
   
4. 
   Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина.
   
5. 
   Раскрытие полости зуба. Выполняется фиссурным или шаровидным бором, вращающимся на низкой или высокой скорости с водяным охлаждением.
   
6. 
   Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным бором.
   
7. 
   Оценка и контроль кровотечения.
   

8. 
   Аппликация формокрезола. Над устьями корневых каналов размещаются необильно смоченные в формокрезоле ватные шарики с давлением сверху дополнительных сухих тампонов, заполняющих полость зуба. Продолжительность аппликации – 5 минут. Формокрезол предварительно разбавляется 1:5, для чего необходимо соединить 3 части глицерина с 1 частью дистиллированной воды, добавить 1 часть формокрезола и тщательно перемешать полученный раствор.
   
9. 
   Удаление тампонов с формокрезолом, высушивание полости зуба.
   
10. 
    Размещение над устьями корневых каналов в полости зуба густозамешанной цинкоксидэвгеноловой пасты (цемента)
    
11. 
    Финальная реставрация зуба. Выполняется одновременно или в следующее посещение.
    

• 
  Са(ОН)₂ – пульпотомия – частичная и традиционная цервикальная (Tenscher, Zander, 1938; Cver, 1982);
  
• 
  использование 4% буферного раствора глютаральдегида (Ranly, Lazzary, 1978;
  
• 
  использование пасты “Tempophore” (Boeve, Dermant, 1982);
  
• 
  использование лазера (Shoji et al, 1985);
  
• 
  электрохирургический метод (Ruemping, Morton, 1983; Mack, Dean, 1993);
  
• 
  использование 12,5% - 20% раствора сульфата железа (Landau, Johnsen, 1989; Fei et al, 1991);
  
• 
  использование рекомбинантных человеческих протеинов костного морфогенеза (Nakashima, 1991; Ructkerford et al, 1993; Jepsen, Albers et al, 1997);
  
• 
  использование Минерал Триоксид Агрегата („Pro Root MTA“ „Dentsply“)/
  

• 
  острый гнойный пульпит (гнойный пульпит, МКБ-С, 1995);
  
• 
  хронический гангренозный (гангрена пульпы, МКБ-С, 1995);
  
• 
  острые и обострения всех форм пульпита с явлениями острого периодонтита;
  
• 
  хронические и обострения хронических пульпитов с рентгенологическими признаками изменений костной ткани в области фуркации корней или апикальной части;
  

• 
  жалобы на самопроизвольные боли (обычно сопровождаются обширными воспалениями и дегенеративными изменениями пульпы временных зубов);
  
• 
  интенсивное кровотечение и отсутствие самостоятельного гемостаза при выполнении пульпотомии;
  
• 
  «сухая» пульповая камера после раскрытия полости зуба (некроз пульпы частичный или тотальный);
  
• 
  наличие незначительной внутренней резорбции корня;
  
• 
  незначительные рентгенологические изменения в области фуркации корней.
  

1. 
   Предварительная рентгенография.
   
2. 
   Обезболивание.
   
3. 
   Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно).
   
4. 
   Препарирование кариозной полости бором в высокоскоростном наконечнике с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина.
   
5. 
   Раскрытие полости зуба.
   
6. 
   Ампутация коронковой пульпы. Проводится острым экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на высокой или низкой скорости.
   
7. 
   Химико-механическое препарирование корневого канала (каналов) (механическая и медикаментозная обработка). Включает экстирпацию пульпы и подготовку корневого канала к пломбированию. Принципы и методы обработки корневых каналов временных и постоянных зубов схожи и должны отвечать современным эндодонтическим требованиям, за исключением нескольких позиций:
   

• 
  во временных зубах не используются боры для расширения устьев и корональной трети каналов типа гейтс-глидены, ларго (профилактика перфорации стенки канала);
  
• 
  рабочая длина инструментов устанавливается на 2-3мм короче рентгенологической верхушки в зубах с признаками начавшейся резорбции корней;
  
• 
  редко применяются чистящие системы Sonyc и Ultrasonyc (из-за малой толщины стенок корней временных моляров);
  
• 
  особое внимание уделяется химическому очищению каналов (ирригация), что связано с наличием большого количества боковых ответвлений в молярах.
  

8. 
   Пломбирование (обтурация) канала (каналов). Осуществляется рассасывающимися пастами. Наиболее популярной (традиционной) является цинкоксидэвгеноловая паста. Могут быть использованы пасты, содержащие йодоформ и окись цинка (научно апробирована KRI – паста “Pharma Cheme, AG, Швеция) – меньше раздражает периапикальные ткани, рассасывается одновременно с резорбцией корней. Другой популярный материал Vitapex (Neo Dental Chemical Product, Japan) – содержит гидроксид кальция и йодоформ.
   

9. 
   Финальная реставрация зуба.
   

Основная

1. 
   Лекционный материал.
   
2. 
   Стоматология детского возраста / Под редакцией А.А.Колесова. – М.: Медицина. -1991. - С. 136-156.
   

1. 
   Брецено Б, Эрнст К. Лечение корневых каналов молочных зубов // Клиническая стоматология. – 1999. - №1. – С. 24-27.
   
2. 
   Мельниченко Э.М., Фрайнт И.П. Отдаленные результаты лечения пульпитов временных зубов с применением параформальдегидной пасты // Стоматология. – 1979. – №3. – С. 84-85.
   
3. 
   Пульпотерапия у детей и подростков: современные подходы: Учебно-методическое пособие / Э.М. Мельниченко, А.И. Яцук, Е.А. Кармалькова, Т.В. Попруженко.- Мн.:МГМИ, 2001.-35 с.
   
4. 
   Применение параформальдегида при лечении пульпитов молочных зубов у детей / В.П.Михайловская, В.С.Харитон, Т.К.Остроменцкая, И.П.Фрайст // Стоматология. - 1982. - №6. – С. 26-27.
   
5. 
   Атлас по реставрации молочных зубов / С. Монти, Дагелл и др. – Издательство «Лори», 2001. – 134с.
   
6. 
   Стоматология детского возраста (Руководство для врачей)/ Т.Ф. Виноградова и др. – М.: Медицина, 1987. – 528с.
   
7. 
   Мельниченко Э.М., Михайловская В.П., Яцук А.И. Ампутационный метод лечения пульпитов временных зубов с использованием формокрезола // Современная стоматология. – Минск, 2000. - №2. – С. 42-44.
   
8. 
   Яцук А.И., Михайловская В.П., Василенко Е.П. Лечение пульпитов временных зубов ампутационным методом // Современная стоматология. - 2004. - №2. – С 42-44.
   
9. 
   McDonald R.E., Avery D.R. Dentistry for the child and adolescence / E.D.S. - St. LOUIS, 1978. - P.240- 249.
   
10. 
    Pinkham T.,R., Pediatric Dentistry Infancy Through Adolescence / 1988 by W.B. Sounderes Company. P.542.
    
11. 
    Stefen Cohen M.A., Richard C. Burns. Parkways of the pulp. – Ed. Louis, 1994. – Р. 753.