Договор на предоставление медицинской помощи в ООО «Аполлония»
|
|
Скачать 38.58 Kb.
|
|
Содержание
2. Обязательства сторонЗаказчик обязан 3. Порядок расчетов . 4.Особые условия . 5.Порядок контроля Формуляр согласия пациента на стоматологическую имплантацию . |
| Договор на предоставление медицинской помощи в ООО « Аполлония». г. Москва «__» __________ 2010г. Гр. ______________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Заказчик» с одной стороны и ООО «Аполлония» , именуемое в дальнейшем « Исполнитель» , в лице Генерального директора Кузнецовой А.Е. действующего на основании Устава , с другой стороны. Заключили совместный договор оь ортопедическом лечении с применением стоматологических ипмлантов. 1.Предмет договора. Заказчик полностью доверяет , а Исполнитель принимает на себя предоставление комплексной программы ортопедического стоматологического лечения с применением имплантов , гарантирует его качество при выполнении следующих взаимных обязательств. ^ Исполнитель обязан : - провести ортопедическое лечение пациента с использованием , утвержденных МЗ РФ стоматологических имплантов. ; - информировать заказчика о возможных осложнениях стоматологической имплантации , как в реабилитационный период, так и в последующее время ; - информировать о гигиене полости рта и профилактических мероприятиях при пользовании протезами с опорой на импланты. - проводить регулярные осмотры пациента и контролировать гигиенический уход за полостью рта , как после имплантации , так и после окончания протезирования ; - согласовать время и дату посещения пациентом врача – стоматолога; ^ - ознакомиться и подтвердить собственную ответственность за объективность информации предоставленной в анкете и формуляре согласия на стоматологическую имплантацию - выполнять все врачебные рекомендации по гигиене полости рта и профилактического ухода за имплантом и зубным протезом; - посещать врача- стоматолога для контрольных профилактических осмотров , во взаимно согласованное время , не допуская пропусков; - в случае выявления каких – либо недостатков в процессе пользования протезами , включающими имплант, немедленно обратиться к Исполнителю , не прибегая к помощи других лечебных учреждений ; - получить весь объем комплексных лечебных мероприятий , связанных с стоматологической иплантацией только у Исполнителя. ^ За выполнение комплексной программы стоматологического лечения с применением имплантов Заказчик обязан произвести оплату за фактически выполненный объем медицинских услуг в день операции , согласно действующему прейскуранту . ^ - в случае возникновения осложнений по вине «Заказчика» из-за несоблюдения гигиенических мероприятий , а также регулярных неявок Заказчика на приемы к врачу – стоматологу ( с целью осмотра ) , Исполнитель не несет финансовой ответственности . - конструкция зубного протеза определяется Исполнителем с учетом пожеланий Заказчика. Если Заказчик настаивает на конструкции , которая по медицинским показаниям не целесообразна , то договор на оказание перечисленных выше медицинских услуг расторгается , а Заказчик несет расходы по фактически проведенному лечению; - в случае возникновения непредвиденных осложнений в реабилитационный период не по вине Заказчика ( т.е не из-за несоблюдения гигиенических мероприятий , а также регулярных неявок Заказчика на прием к врачу- стоматологу) Исполнитель проводит повторное лечение бесплатно или возвращает уплаченную Заказчиком сумму , за исключением стоимости импланта и фактически понесенных затрат. ^ Контроль над выполнением объема и качества медицинской помощи осуществляется администрацией лечебного учреждения . 6. Подписи сторон . Исполнитель : Заказчик : Генеральный директор ООО «Аполлония» _______________ _______________________ ^ Пациент (Ф.И.О.)__________________________________________________ Консультирующий врач –стоматолог __________________________________ Тип импланта _____________________________________________________ Предполагаемое лечение : а) эндодонто- эндоосальная имплантация ______________________________ б) имплантация одного зуба __________________________________________ непосредственная __________________________________________________ отсроченная _______________________________________________________ в) имплантация при включенном дефекте зубного ряда ________________________________________________________________ г) имплантация при концевом дефекте зубного ряда ________________________________________________________________ д) имплантация при полном отсутствии зубов _______________________________________________________________ е)другие показания_______________________________________________ Я осведомлен о том , что вышеназванное лечебное мероприятие должно производиться под местной анестезией . Меня проинформировали о способе , цели и характере предполагаемого хирургического вмешательства , а так же об основных преимуществах , недостатке и риске стоматологической имплантации . Мне известны другие возможные способы лечения без применения стоматологических имплантов . Мне известно, что по обстоятельствам , только во время хирургического вмешательства может выясниться необходимость расширения , изменения или отказа от запланированного лечебного мероприятия . Я осведомлен о стоимости предстоящего лечения. На все мои вопросы , связанные с предстоящей операцией , я получил исчерпывающие ответы . Мне известно то , что я могу отменить , данное мною согласие до проведения операции . Я осведомлен о необходимом поведении до и после операции , в особенности об ограничении управления транспортным средством в день операции . После операции необходима щадящая мягкая диета , регулярные явки на осмотр к врачу – стоматологу , а также тщательная гигиена полости рта ( уход с помощью зубной щетки и других средств гигиены за стоматологическими имплантами и фиксированными на них зубными протезами . «___» __________2010г. Подпись пациента ______________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям