Дубова любовь валерьевна

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ

14.01.14 -

«Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

^ Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор

^ Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

^ Ведущая организация:

Лебеденко Игорь Юльевич

Воложин Александр Ильич

Марков Борис Павлович

^ Караков Карен Григорьевич

Жолудев Сергей Егорович

ФГУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи"

Защита состоится « » 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская д.4; Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича д.10)

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Гиоева

Введение

В последние годы биосовместимость стоматологических материалов стала серьезной проблемой, поскольку она напрямую связана с качеством стоматологической помощи населению. Не в меньшей степени биосовместимость связана и с состоянием общесоматического здоровья стоматологических больных(Лебеденко И.Ю., 2007; Арутюнов С.Д. с соавт., 2008;). Резкое увеличение в последние десятилетия хронических заболеваний, нарушений иммунной системы, эндокринопатии и увеличение в масштабах планеты доли лиц пожилого и старческого возраста делают проблему диагностики и профилактики непереносимости стоматологических материалов крайне актуальной (Гожая Л.Д., 2005; Караков К.Г., 2006; Жолудев С.Е., 2005; Трезубов В.Н., 2008;Цимбалистов А.В., 2006; Воложин А.И. с соавт., 2006; Schmalz O., Garhammer P., 2002;).

Стоматологические материалы, помещённые в полость рта, могут выделяться в окружающую среду в неизменённом виде, а также в виде их дериватов из места их аппликации в процессе лечения или долговременного нахождения (Vаn Dooren Е., 2000), что может вызывать нежелательные побочные явления вследствие их прямого токсического действия на клетки слизистой оболочки полости рта или десны, включая тучные клетки или базофилы находящиеся в этих тканях. При этом возможно неспецифическое высвобождение из клеток различных медиаторов, в том числе гистамина, который оказывает воздействие на иммунную систему посредством модуляции отдельных её звеньев, усиливая или ослабляя иммунный ответ на различные инфекционные или неинфекционные антигены (аллергены). Установлено, что гистамин влияет на созревание иммунокомпетентных клеток, регулирует функциональную активность антигенспецифических Th1- и Th2-клеток, а также изотипспецифический антительный ответ (Максимовский Ю.М., 2004;Лебедев К.А.. 2005;Марков Б.П..2006;Арутюнов А.С. с соавт., 2006; Ибрагимов Т.И., 2007; Митронин А.В. с соавт., 2008; Jutel M. et al., 2001; Banwell M.E. et al., 2003).

Во всем мире постоянно растет число аллергических заболеваний и осложнений, и они занимают важное место в структуре инфекционной и неинфекционной патологии (Щербаков А.С. 2006, DeWeck A.L., 2000). Источником сенсибилизации чаще всего бывают пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые аллергены и гаптены. В качестве гаптенов могут выступать различные химические вещества, в том числе и применяемые в стоматологии материалы, которые, соединяясь, как правило, с белковым носителем, выступают в роли адъюванта, становятся иммуногенными (Зайченко О.В., 2003; Cox J.C., Coulter A.R., 1997) и могут вызывать аллергические реакции (Воложин А.И. с соавт., 2004;Ряховский А.Н.,2005; Муляр А.Г.,2007; Рабинович С.А..2007;Трезубов В.Н.,2008;Bauer A., Wollina U., 1998). Это особенно важно для пациентов, страдающих атопической аллергией, поскольку появление гаптенов может вызывать обострение существующего аллергического заболевания (Nakamura M. et al., 1999; Yoshida S. et al., 1999).

Одним из важных этапов изучения биосовместимости стоматологических материалов (сплавов металлов, акриловых пластмасс, используемых в ортопедической стоматологии, реставрационных материалов светового отверждения, паст для пломбирования каналов корней зубов) на фоне атопической аллергии, является экспериментальная оценка их модулирующего действия на иммунную систему, в частности, их острого аллергического (IgE- опосредованного) и цитотоксического (IgG- опосредованного) ответа на модельный аллерген на фоне сенсибилизации.

В настоящее время тестирование, которое позволяет анализировать различные клеточные функции, такие, как пролиферация, секреция, фагоцитоз, хемотаксис, хемокинез, клеточная адгезия и др. имеет решающее значение для определения биосовместимости различных стоматологических материалов (Михеева М.С., 2005). Однако, для in vitro тестов используются моноклеточные культуры, поэтому полученные результаты не могут напрямую экстраполироваться на живой организм (Воложин А.И. с соавт., 2004;Олесова В.Н.,2006;Абакаров С.И.,2007.). В ряде исследований показано, что выявленная in vitro аллергенность материалов не проявлялась при исследовании in vivo (Rosengren A. et al., 2005). Клеточные аллергические тесты, а именно прямая микроскопическая оценка дегрануляции базофилов по окраске щелочными красителями или определение концентрации освобождённого гистамина из базофилов крови после стимуляции имеют ряд известных ограничений, препятствующих их широкому распространению (Babakhin A.A. et al., 2000).

На сегодняшний день для специфической диагностики гиперчувствительности немедленного типа IgE опосредованной реакции используют кожные тесты, определение специфических IgE антител и провокационные тесты in vivo (Понякина И.Д. с соавт., 2004). Однако, несмотря на большой прогресс, специалисты сталкиваются с проблемой неясных результатов кожных тестов и определения IgE антител независимыми методами, а достоверными являются только дорогостоящие и опасные провокационные тесты (Лебедев К. А., Саган Л.Г., 2002). В настоящее время широкое распространение получает метод выявления реакции В-лимфоцитов на различные аллергены, которая в острой фазе сопровождается активным выбросом в кровь Ig Е и на более поздних стадиях развития аллергической реакции Ig G, в настоящее время получает широкое распространение (Wachholz P.A., et al., 2003). Анализ специальной литературы убедительно показывает, что изучение иммуномодулирующего действия стоматологических материалов является весьма актуальным новым научным направлением современного биоматериаловедения. Однако, к настоящему времени этот эффект изучен явно недостаточно для разработки научно обоснованных рекомендаций по врачебной тактике стоматологического лечения и реабилитации пациентов с учетом индивидуальных особенностей их иммунной системы.

^ Цель исследования: Изучить иммуномодулирующее и цитотоксическое действие различных групп стоматологических материалов, применяемых в ортопедической, хирургической и терапевтической стоматологии на фоне модельной аллергии, вызванной у лабораторных животных. На основании полученных результатов разработать врачебную тактику стоматологической реабилитации и профилактики развития непереносимости средств, используемых в лечении тканей и органов полости рта у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом.

^ Задачи исследования:

Оценить на экспериментальной модели атопической аллергии у лабораторных животных, вызываемой стандартным аллергеном овальбумином, иммуномодулирующее действие сплавов металлов и базисных стоматологических акриловых пластмасс, применяемых в ортопедическом лечении.
Исследовать в эксперименте реакцию организма лабораторных животных на пасты, используемые для пломбирования корневых каналов зубов, в условиях сенсибилизации по атопическому типу.
Выяснить характер иммунного ответа на овальбумин в присутствии различных стоматологических реставрационных материалов на экспериментальной модели атопической аллергии.
Определить морфологические изменения в окружающих тканях после подкожной имплантации различных групп стоматологических материалов (паст для пломбирования каналов корней зубов, реставрационных материалов, сплавов металлов и базисных стоматологических акриловых пластмасс) лабораторным животным, сенсибилизированным овальбумином.
Изучить гистаминвысвобождающую активность базисных акриловых пластмасс, сплавов металлов, паст для пломбирования каналов корней зубов и реставрационных материалов с помощью стекловолоконного метода с использованием образцов крови здоровых доноров и больных атопической аллергией.
Исследовать целесообразность использования в клинической практике метода определения в сыворотке крови пациентов специфических Ig Е и Ig G, выявляющих аллергические реакции на отдельные компоненты, входящие в состав стоматологических материалов и местноанестезирующие препараты.

Изучить у больных с атопической аллергией действие стоматологических материалов на ткани полости рта по активности ферментов: щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, по содержанию иммуноглобулинов А, G, M в смешанной слюне.
Сформулировать предложения по профилактике неблагоприятного действия стоматологических материалов на организм пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Научная новизна

Впервые в эксперименте в условиях краткосрочной и длительной сенсибилизации лабораторных животных изучено иммуномодулирующее действие различных групп стоматологических материалов. Показано, у лабораторных животных, сенсибилизированных овальбумином, имплантированные под кожу образцы из нержавеющей стали повышают антителообразование IgE и IgG, а образцы из сплавов на основе кобальта, на основе золота, на основе палладия, напротив, понижают их образование. Из 14 изученных стоматологических материалов лишь образцы реставрационного материала светового отверждения «Филтек» вызывали острый аллергический ответ на фоне сенсибилизации, но без цитотоксического эффекта. Полученные данные подтверждены гистологическими исследованиями.

Впервые на фоне экспериментальной атопической бронхиальной астмы изучена биосовместимость образцов акриловых базисных пластмасс, полученных двумя принципиально различными методами полимеризации: на водяной бане и СВЧ-методом. Установлено, что образцы всех изученных пластмасс при подкожной имплантации не вызывали существенного антителообразования.

Изучение гистаминолиберирующей активности 4 групп стоматологических материалов позволило установить выраженное высвобождение гистамина из базофилов крови как у больных с атопической аллергией, так и у практически здоровых лиц только для образцов базисной пластмассы «Этакрил» (при термополимеризации в воде), корневой пасты «Форедент» и реставрационного материала «Филтек Z 250» .

Научно обоснован и реализован на практике для индивидуальной скрининговой оценки влияния стоматологических материалов метод определения в плазме крови специфических антител IgE и IgG к ионам металлов, акрилату и местноанестезирующим средствам. Выявлена наибольшая реакция В-лимфоцитов у пациентов с атопической аллергией на ионы палладия, меди, платины, акрилат, прокаин и бупивакаин.

Дана комплексная характеристика биосовместимости стоматологических материалов по показателям экспериментальных гистологических и иммунологических исследований; клинико-лабораторных исследований гистаминовысвобождающей активности, кожных проб и реакции В-лимфоцитов (образование антител IgE и IgG) к ионам металлов, акрилату и местноанестезирующим средствам у пациентов с атопической аллергией.

Практическая значимость работы

На основании эпидемиологических и клинических исследований установлен спектр оказания стоматологической помощи пациентам с атопической аллергией.

Для диагностики возможной непереносимости стоматологических материалов у больных с атопической аллергией в клиническую практику внедрены скрининговые тесты: патч-тест, стекловолоконный метод оценки гистаминолиберации из базофилов крови, определение методом твердофазного иммуноферментного анализа наличия специфических иммуноглобулинов Е и G в плазме крови на определенные гаптены (акрилат, ионы металлов, местноанестезирующие препараты).

Предложена тактика врача-стоматолога при обследовании пациентов с атопической аллергией для оптимального выбора корневых паст, реставрационных материалов, акриловых базисных пластмасс, сплавов металлов для зубных протезов при оказании стоматологической помощи.

Охарактеризована и выделена группа стоматологических материалов, не обладающих гистаминолиберирующей активностью, которые можно рекомендовать для лечения пациентов с атопической аллергией.

Положения, выносимые на защиту:

Комплексные экспериментальные и клинико-лабораторные исследования убедительно свидетельствуют об отсутствии иммуноинертных стоматологических материалов в группах изученных базисных акриловых пластмасс, стоматологических сплавов металлов, корневых паст и композитных реставрационных материалов светового отверждения.
Ряд материалов и препаратов, используемых в стоматологической практике (ионы металлов и акрилат) вызывают выраженную острую аллергическую реакцию, опосредованную повышением уровня IgE антител в крови. Другие группы материалов и препаратов оказывают менее выраженное действие и могут быть применены у больных с атопической аллергией с учётом данных анамнеза и определения специфических IgE и IgG в крови для исключения индивидуальной непереносимости.
Реакция на имплантацию лабораторным животным, сенсибилизированным овальбумином, образцов 4-х групп стоматологических материалов зависит от длительности иммунизации.
Наиболее высокий уровень высвобождения гистамина из базофилов крови здоровых лиц и пациентов с атопической аллергией наблюдается после инкубации с образцами корневой пасты «Форедент». Стоматологические материалы для пломбирования корневых каналов зубов «Цинкоксидэвгенол» и «Сеалит Регуляр», палладиевый сплав «Суперпал» и золото-платиновый сплав «Супер КМ» для металлокерамики не оказывают раздражающего действия на эти клетки крови.
После ортопедического лечения в период адаптации пациентов с атопической аллергией к съёмным и бюгельным зубным протезам в слюне происходит увеличение иммуноглобулинов А, G и М, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, а на этапе адаптации к металлокерамическим конструкциям выраженная иммуноферментная реакция отсутствует.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практику ортопедического отделения стоматологического комплекса МГМСУ. Теоретические положения используются в учебном процессе кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета, кафедры биохимии МГМСУ.

Личный вклад

Автор лично сформулировала рабочую гипотезу, научно обосновала выбор 4-х групп стоматологических материалов для комплексного изучения биосовместимости с использованием экспериментальных и клинико-лабораторных методов. Автором лично проведены экспериментальные исследования на животных, которым были имплантированы специально изготовленные образцы 14-ти стоматологических материалов: акриловых пластмасс, полимеризованных на водяной бане и СВЧ-методом, сплавов металлов, корневых паст и реставрационных материалов. Выполнена выкопировка данных из учетной и отчетной документации, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов по оказанию стоматологической помощи больным с атопической аллергией. Автор лично обследовала и провела ортопедическое лечение 104-х пациентов с атопической аллергией с использованием разработанного авторского алгоритма индивидуального подбора стоматологического материала и местноанестезирующего препарата.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

VII Всероссийском научном форуме с международным участием. IV Городской конференции Московской Ассоциации Стоматологов (Москва, 2005);

V Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана – 2006» (Алматы, 2006);

Всероссийской конференции по ортопедической стоматологии (Россия, Самара, 2006);

Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006);

II международной конференции «Платиновые металлы в современной индустрии, водородной энергетике и сферах жизнеобеспечения будущего» (Берлин, 2006);

VI международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана-2007» (Алматы, 2007)

Научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения з.д.н., проф. В.Ю. Курляндского (Тель-Авив, 2008);

Международном конгрессе «Сиань-ПМ-2008» Platinum metals in modern industry, hydrogen energy and life maintenance in the future XI’AN – PM’08 (Сиань, 2008);

XIX Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии». (Москва 2008);

На совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры ортопедической стоматологии ФПДО, лаборатории материаловедения НИМСИ, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета, кафедры патологической физиологии лечебного факультета, кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 25 печатных работы, в том числе 14 публикаций - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

1 2 3 4

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка:

	27. 09. 10 года. Дубова Любовь Валерьевна		«Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству»
	Белоконова Любовь Демьянова		Ксения Валерьевна Сыроквашина
	Любовь к моркови” Действующие лица		Все прощается человеку, но лишь за любовь
	Левшакова Антонина Валерьевна лучевая диагностика анкилозирующего спондилита		Над выпуском работали: Федорова Елена, Артамонова Любовь, Емельянова Т. Г., Лукина Л. Е
	Учебное пособие. Москва. 2006г. М. А. Дубова., Т. А. Шпок., И. В. Корнетова. Современные технологии		Валерьевна иммунотропная терапия в комплексном лечении генитального герпеса 14. 01. 10 кожные и венерические

Дубова любовь валерьевна

На правах рукописи