Научное обоснование организации республиканского центра лечебно-профилактической помощи детям с челюстно-лицевой патологией
|
|
Скачать 0.61 Mb.
|
|
Шакирова Рушания Равильевна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ РЕСПУБЛИКАНСКОГО ЦЕНТРА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна ^ доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна Член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Бутова Валентина Гавриловна Ведущая организация: Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова Защита состоится «__» ____________2011 г. на заседании диссертационного совета Д.218.001.01. при ФГУП Всероссийском научно-исследовательском институте железнодорожной гигиены Роспотребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1 корп. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1 корп. 1. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна ^ Актуальность исследования. В условиях низкой рождаемости и роста частоты врожденной патологии одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения является реабилитация детей с пороками развития, главная цель которой – предотвращение инвалидизации и снижение сроков снятия инвалидности у ребенка (Блохина С.И. и соавт., 2009; Леонов А.Г., 2009). В структуре врожденной патологии, пороки развития челюстно-лицевой области занимают стойкое 3-5-е место, которые включены в состояния, приводящие к частичному ограничению жизнедеятельности – С.В. Дьякова (2006); С.В. Чуйкин (2008); А.Г. Леонов (2009); С.И.Блохина (2009); Е.С. Порубова (2009); Т.А. Тутуева (2006); И.М. Юлдашев (2009); П.В. Токарев (2009); Ю.В. Гибисова (2009). Несвоевременно проведённые хирургические вмешательства, не в полном объёме оказанная ортопедическая и ортодонтическая помощь, патология ЛОР-органов приводят к различным осложнениям, в том числе и к зубочелюстным деформациям (Водолацкий М.П., 2002; Давыдов Б.Н., 2002; Гончаков Г.В. 2006; Зеленский В.А. с соавт., 2006). Большую проблему представляет лечение вторичных деформаций верхней челюсти, которые приобретают стабильное состояние, что существенно затрудняет проводимое лечение. (Anastassov G.E., 2001; Шульженко В.И. и соавт, 2006; Глявина И.А, 2006). Успешное функционирование любой медицинской службы в современных условиях возможно только при оптимальном взаимодействии всех элементов системы здравоохранения, что во многом зависит от уровня организации и управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений (Щепин О.П., 1999; Хальфин Р.А., 1999; Денисов И.Н., 2001; Вишняков Н.И., 2004, 2005; Стародубов В.И., 2006). При этом принятие адекватных управленческих решений, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи (Щепин О.П., 2009; Линденбратен А. Л., 2007, 2009; Вишняков Н.И., 2006; Кучеренко В.З., 2008; Денисов В.Н., 2009, 2010). Одним из основополагающих элементов управления качеством стоматологической помощи является формирование системы показателей оценки деятельности (В.Г. Бутова и др., 2007). Особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления стоматологической службой учитывающих особенности социально-экономического развития региона, уровень стоматологической заболеваемости населения, его основные тенденции и другие социально-гигиенических факторы, влияющие на состояние стоматологической помощи (В.И. Стародубов, А.А. Калининская и др., 2006; К.Г. Дзугаев, 2006; В.К. Леонтьев, 2006). В связи с многоэтапностью лечения пациентов с патологией челюстно-лицевой области, требуется участие в комплексной реабилитации специалистов различного профиля, что в современных условиях возможно только в специализированных Центрах, позволяющих оказывать высококвалифицированную помощь со дня рождения ребенка и на всех ее этапах (Блохина С.И с соавт., 2002, 2006; Дьякова С.В., 2002, 2006; Мамедов Ад.А.., 2006, 2009). Актуальность изучения вопросов, касающихся комплексного лечения определяется отсутствием тенденции к снижению инвалидности в связи с этой патологией – С.И. Блохина (2006); С.В. Дьякова (2002); С.В.Чуйкин (2003), что в значительной степени обусловлено низким уровнем всех видов профилактики и свертыванием программ диспансеризации – Г.П. Сквирская (2000); Н.П. Соболева и соавт. (2001); В.М. Алексеева (2003); А.И.Вялков (2006); Л.Е. Сырцова (2007). В ежегодном послании Президента Федеральному собранию РФ (апрель, 2009) в плане улучшения ситуации в здравоохранении было отмечено первоочередное обеспечение доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождение профилактики заболеваний, как традиции российской медицинской школы. В силу сложившихся социально-экономических различий регионов страны, необходимо изучать вопросы социальной доступности медицинской помощи населению с учетом специфики каждого отдельно взятого региона (Кучеренко В.З., 2005; Линденбратен А.Л., 2005; Щепин О.П., 2005; Щепин В.О., 2006). В соответствии с приказами Минздрава РСФСР № 72 от 1977 и № 53 от 1988г. были созданы 27 центров диспансеризации и лечения детей с врожденной челюстно-лицевой патологией. Между тем во многих регионах России реабилитационные мероприятия для пациентов с патологией зубочелюстной системы недоступны или ограничены (Блохина С.И. и соавт., 2002; Долгополова Г.В. и соавт., 2005), включая и Удмуртскую Республику (в которой данная патология в структуре врожденных аномалий занимает 4 место). Отсутствие достаточного количества специализированных центров и низкая информированность врачей о современных тенденциях лечения таких детей приводит к значительному снижению качества жизни. В связи с этим актуальным является изучение качества жизни детей с патологией зубочелюстной системы и их родителей (Оспанова Г.Б., 2000; Симановская О.Е., 2008; Блохина С.И. и соавт, 2009) как критерия состояния здоровья и качества оказываемой медицинской помощи (Новик А.А., Ионова Т.И., 2004; Шевченко Ю.Л., 2007). Наряду с определёнными успехами в лечении этих детей целый ряд вопросов, связанных с оказанием им комплексной лечебно-профилактической помощи, требуют детального изучения и доработки. Нуждаются в совершенствовании организационная структура и принципы деятельности специализированных центров (Мустафаев Маг. Ш., 2009). Необходимость научного обоснования организации специализированного центра, разработки и внедрения основных подходов к раннему выявлению семей с риском рождения детей с патологией челюстно-лицевой области, повышение качества их диспансерного наблюдения в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях, обусловили актуальность настоящего исследования и определили его цель. ^ : Совершенствование системы стоматологической помощи детям с челюстно-лицевой патологией с разработкой организационно-функциональной модели республиканского центра. ^ 1. Изучить динамику распространенности и структуру пороков развития зубочелюстной системы в Удмуртской Республике за период 1980 по 2009 гг. Выявить факторы риска рождения детей с данной патологией. 2. Исследовать стоматологический статус детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области. Оценить качество лечебно-профилактической помощи, разработать индикаторы для ее оценки. 3. Выявить факторы риска формирования вторичных деформаций окклюзии у детей с врожденной зубочелюстной патологией. Усовершенствовать ортодонтические аппараты, применяемые на этапах раннего лечения детей с данной патологией. 4. Изучить качество жизни детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области и оценить влияние данной патологии на качество жизни их родителей. 5. Провести анализ кадрового обеспечения стоматологической службы Удмуртской Республики, рассчитать необходимое число стоматологов детских и ортодонтов. 6. Обосновать по результатам хронометражных исследований и апробировать в условиях организационного эксперимента введение в бригаду врачей стоматолога детского для проведения раннего лечения детей. Определить функцию гигиениста стоматологического. 7. Предложить организационный механизм выявления семей с риском рождения детей с зубочелюстной патологией на основе скрининговой прогностической таблицы. 8. Разработать организационно-функциональную модель оказания лечебно-профилактической помощи в рамках республиканского специализированного центра. ^ � Впервые в Удмуртской Республике: - проведено комплексное медико-статистическое и социально-гигиеническое исследование распространенности врожденной патологии челюстно-лицевой области и качества лечебно-профилактической стоматологической помощи детям с данной патологией, позволившие обосновать организационно-функциональную структуру республиканского центра для диспансерного наблюдения этих детей; - установлен ряд факторов, способствующих рождению детей с данной патологией, на которые могут влиять медицинские работники в процессе работы с семьей; - разработан организационный механизм выявления семей с риском рождения детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области на основе скрининговой прогностической таблицы; - выявлены резервы улучшения качества оказания стоматологической помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Разработаны индикаторы качества работы врача-стоматолога, позволяющие своевременно корректировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий на этапах реабилитации детей с данной патологией; - выявлены факторы риска формирования вторичных деформаций окклюзии, определена значимость профилактики и раннего лечения в снижении их частоты; - усовершенствованы и используются ортодонтические аппараты, применяемые на этапах раннего лечения и в период смены прикуса, снижающие степень тяжести вторичных деформаций окклюзии у детей с патологией зубочелюстной системы; - обосновано и апробировано, на основе хронометражных исследований в условиях организационного эксперимента, увеличение времени на проведение профилактических мероприятий при оказании помощи детям с патологией зубочелюстной системы; - определена функция гигиениста стоматологического на этапах реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области и необходимость введения данного специалиста в систему оказания стоматологической помощи детям; - рассчитана численность стоматологов детских, ортодонтов и гигиенистов стоматологических для обслуживания детского населения, проживающих на территории республики, включающих детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области. ^ � Выявленные факторы риска рождения детей с аномалиями развития челюстно-лицевой области позволили разработать дифференцированные рекомендации для использования в деятельности врачей общей практики (семейных врачей) по профилактике данной патологии. Полученная комплексная социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих детей с данной патологией дала возможность объективизировать проведение их диспансеризации. Разработанные мероприятия по оптимизации стоматологической помощи детям с аномалиями развития челюстно-лицевой области используются в работе стоматологов детских и ортодонтов. Использование в практической деятельности врачей-ортодонтов усовершенствованных ортодонтических аппаратов на этапах раннего лечения и в период смены прикуса детям с патологией окклюзии, включая детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области, позволило снизить частоту и степень тяжести вторичных деформаций окклюзии. Передача ряда функций среднему медицинскому персоналу, не требующих врачебной компетенции, способствовали рациональному использованию врачей-стоматологов и увеличению объема выполняемых ими лечебно-профилактических мероприятий. Разработанная скрининговая прогностическая таблица дала возможность своевременно идентифицировать семьи с риском рождения детей врожденными пороками развития зубочелюстной системы и осуществлять раннюю коррекцию их образа жизни и гигиенической грамотности в процессе диспансерного наблюдения. Предложенные методики относятся к неинвазивным, не требуют дополнительных затрат материальных средств, создания особых условий для обследования родителей, они легко выполнимы и анализируемы. Разработанная организационно-функциональная модель оказания лечебно-профилактической помощи детям с врожденной патологией зубочелюстной области в рамках специализированного центра, позволяет повысить ее качество. ^ Частота рождения детей с пороками развития зубочелюстной системы в Удмуртской Республике за период 1980 по 2009 гг., не имеет стойкой тенденции к снижению. Среди факторов риска формирования данной патологии большую долю занимают факторы, на которые могут воздействовать медицинские работники в процессе работы с семьей. Организационным инструментом, позволяющим идентифицировать семьи с риском рождения детей с патологией зубочелюстной системы, своевременно проводить лечебно-профилактические мероприятия и терапевтическое обучение родителей, является проведение опроса по скрининговой прогностической таблице. Увеличение объема профилактической работы стоматолога детского и ортодонта до 28,3% в структуре основной деятельности позволяет снизить трудоемкость санации полости рта у детей с пороками зубочелюстной системы, частоту и степень тяжести вторичных деформаций окклюзии. Передача ряда функций среднему медицинскому персоналу, не требующих врачебной компетенции, позволяет рационально использовать врачей-стоматологов, увеличить объем выполняемых ими лечебно-профилактических мероприятий. Рост частоты сочетанной патологии зубочелюстной системы и низкое качество стоматологической помощи детям обосновывают необходимость организации специализированного центра для проведения комплексных профилактических, лечебных и организационно-методических мероприятий. Разработанная организационно-функциональная модель и алгоритм лечебно-профилактических мероприятий в рамках специализированного центра, позволяют повысить качество стоматологической помощи детям с аномалиями развития челюстно-лицевой области. ^ � Материалы диссертационной работы включены в Республиканскую комплексную программу «Дети Удмуртии». Усовершенствованный алгоритм ведения детей разных возрастных групп с пороками развития челюстно-лицевой области и методы раннего аппаратурного ортодонтического лечения, позволяющие повысить качество стоматологической помощи детям с пороками развития зубочелюстной системы, используются в практической деятельности стоматологов детских и ортодонтов, что подтверждено соответствующими актами внедрения. Научное обоснование и организационно-методическое обеспечение организации специализированного центра оказания стоматологической помощи детям с челюстно-лицевой патологией, проживающим в Удмуртской Республике, представлены в МЗ УР и использованы при проведении подготовительной работы по организации специализированного центра, что подтверждено соответствующими актами внедрения. Материалы исследования используются в учебном процессе со студентами, ординаторами, с врачами-стоматологами детскими, врачами ортодонтами на кафедре стоматологии детского возраста, ородонтии, профилактики стоматологических заболеваний; хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; ортопедической стоматологии и с руководителями органов и учреждений системы здравоохранения на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Ижевской, Казанской и Пермской государственных медицинских академий, что подтверждено актами внедрения. ^ � Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП; гигиены и экологии человека; общественного здоровья и здравоохранения; стоматологии детского возраста, ортодонтии и профилактики стоматологических заболеваний; врача общей практики и внутренних болезней ФПК и ПП; пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, факультетской терапии; пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической терапии ФПК и ПП «ИГМА». Основные положения работы обсуждены на Всероссийской конференции «Функционально-эстетическая реабилитация больных с врожденными расщелинами» (Москва, 2002), на научно-практических конференциях «Актуальные проблемы стоматологии» (Ижевск, 2005,2006, 2010), на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый образ жизни. Медико-социальные проблемы» (Пермь, 2008), на Всероссийской научно-практической конференции «Современная семья: традиции и инновации» (Ижевск, 2008), на IX Международном научно-практическом конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности» (Ижевск, 2009), на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития стоматологической помощи» (Кемерово, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи» (Ижевск, 2009), на III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010), на Республиканских конференциях стоматологов Удмуртской Республики (2002-2009 гг.), на совместном заседании коллегии Министерства здравоохранения Удмуртской Республики и Управления здравоохранения администрации г. Ижевска (2009). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 15 – в изданиях, рецензируемых ВАК, 3 учебных и учебно-методических пособия с грифом УМО, 8 информационных писем, получены 3 патента на полезную модель № 94441; № 94450; № 94451. ^ Работа изложена на 310 стр. компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 54 рисунками. Список литературы включает 469 источников, в том числе 176 – зарубежных авторов. ^ Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, его научная новизна и практическая значимость, а также положения, выносимые на защиту. ^ � представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных работ, посвященный распространенности врожденных пороков развития челюстно-лицевой области, организации лечебно-профилактической помощи детям с данной патологией и социально-экономической значимости ее совершенствования, оценке качества жизни больных детей и их родителей. ^ � изложены программа и методики исследования, дана характеристика материала и источников информации. В соответствии с целью объектом исследования явились дети с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области (ЧЛО) и их семьи, проживающие в Удмуртской Республике и составившие группу наблюдения. В группу сравнения вошли практически здоровые дети и их семьи, группы были уравновешены по основным признакам. Объект формировался методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборок (Stacey, 1985; Гринина О.В., Паначина М.И., 1980; Молчанова Л.Ф., 1990). Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически. Материалы диссертации были получены при проспективном и ретроспективном исследовании за период с 1980 по 2009 гг. Информационная база и этапы исследования представлены в табл. 1. Был проведен ретроспективный анализ архивных данных Детской городской больницы №2 г.Ижевска, Республиканского родильного дома, Республиканского медицинского центра информатики и статистики, сведений городских и республиканских больниц. Осуществлена выкопировка материалов из карт стационарного больного 998 детей, родившихся в республике за анализируемый период. Определена частота рождения детей с данным пороком в городах и районах УР. Для определения социально-гигиенической характеристики условий и образа жизни семей, имеющих детей с врожденной челюстно-лицевой патологией, была разработана карта, которая для удобства опроса была разделена на 4 блока, включающих медико-демографическую, социально-гигиеническую характеристику семьи, особенности трудовой деятельности родителей, сведения о состоянии их здоровья, медицинской активности и гигиенической грамотности. Оценка качества жизни детей в возрасте от 3 до 7 лет проводилась по анкете Pediatric Quality of Life Inventory (Peds QLTM 4.0) с учетом соматического, психологического и социального статуса. У детей старших возрастных групп – по опроснику OHIP-14 с учетом стоматологического здоровья и русскоязычному аналогу международной анкеты SF-36, по ней же исследовалось качество жизни у родителей. Хронометражные замеры трудового процесса стоматолога детского, ортодонта, оказывающих помощь детям с врожденной патологией зубочелюстной системы проведены на основании приказа Минздрава России от 15.11. 2001г. № 408 «Инструкция по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей». Таблица 1 И  нформационная база и этапы исследования
Статистическая обработка полученного материала проведена с помощью компьютерных программ Microsoft Excel for Windows (7.0), Statistica 6.0 с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа, расчета величин относительного риска и математического моделирования по теореме гипотез (формула Байеса). Разработка скрининговой прогностической таблицы проведена с использованием алгоритма последовательной статистической процедуры SANO (Гублер Е.В., 1978; Филлипюк С.К., 1982). В процессе исследования установлено, что в структуре врожденных пороков аномалии развития челюстно-лицевой области занимают четвертое место, составляя 6,5%, из которых 80,0 % приходится на расщелины губы и/или неба (РГН). На территории республики частота данной патологии за период с 1980 по 2009 гг. варьировала от 2,2±0,4 (в 1995 г.) до 1,0±0,2 на 1000 родившихся (в 1998 г.), при среднем уровне – 1,5±0,1 (рис.1).  Рис.1 Динамика и прогноз распространенности пороков развития зубочелюстной системы в УР за период с 1980 по 2009 гг. (на 1000 родившихся) В разрезе районов УР также была установлена значительная вариабельность частоты пороков ЧЛО за анализируемый период. Выше среднего уровня частота врожденной патологии зубочелюстной системы была в 6 районах республики, из которых в Кизнерском и Глазовском – зарегистрировано повышение данного показателя соответственно в 1,8 и 2,2 раза. В структуре врожденных расщелин достоверно чаще, чем расщелины губы (РГ) – 23,0±2,4% и расщелины неба (РН) – 29,1±2,7%, диагностировались сочетанная патология (РГН) – 47,9±3,0%, (в соотношении 1:2:1,3, р<0,001). При этом у девочек соотношение РГ: РГН: РН составило 1:2,6:1,9; у мальчиков – 1:1,8:0,9. За последние 10 лет установлена устойчивая тенденция к нарастанию тяжести патологии – констатирован статистически достоверный рост расщелин губы и неба (43,0±2,5%), р<0,001. Для выявления основных факторов риска рождения детей с пороками развития зубочелюстной системы, нами был проведен анализ влияния отдельных факторов на возникновение этой патологии. В процессе исследования была установлена статистически достоверная зависимость по 18 признакам из 28 анализируемых (табл. 2). Таблица2 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям