Методические рекомендации для врачей и студентов старших курсов медицинских вузов красноярск 1998
|
|
Скачать 189.74 Kb.
|
|
Содержание
Бекотид (glaxowellcome)Ингакорт (boehringer ingelheim) |
|
Красноярская Государственная Медицинская Академия Управление здравоохранения администрации Красноярского края ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫВ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И СТУДЕНТОВ СТАРШИХ КУРСОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВКрасноярск 1998 Методические рекомендации утверждены Учёным Советом Красноярской государственной медицинской академии УДК 615.248–085.458 : 577,175,53 Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении бронхиальной астмы: Методические рекомендации для врачей и студентов старших курсов медицинских вузов.–Красноярск, 1998.–15с. Соствители: Ю.А.Терещенко, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 Л.Н. Тисленко, доцент кафедры внутренних болезней №2 Е.И. Ванетик, аспирант Рецензент: к.м.н. И.В.Демко Место ингаляционных глюкокортикостероидов в базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы В настоящее время бронхиальная астма (БА) рассматривается как хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей. Воспаление при БА определяет развитие клинических симптомов, обычно связанных с распространенной, но непостоянной обструкцией бронхиального дерева. По мнению академика А.Г. Чучалина (1997), у каждого больного БА при клиническом обследовании открываются неповторимые черты индивидуальности, которые предопределяют эффективность схем и классификационных подходов в достижении успеха лечения. Исходя из этого положения должна формироваться индивидуальная программа и тактика ведения больных. Основной целью лечения БА является улучшение качества жизни больного за счет предотвращения обострений заболевания, поддержания нормального уровня физической активности, исключения побочного действия лекарственных средств. Исходя из ведущей роли воспаления в патогенезе БА, лечение предусматривает использование противовоспалительных средств, наиболее эффективными из которых являются глюкокортикостероиды, предотвращающие отёк слизистой бронхиального дерева, уменьшающие сосудистую проницаемость и снижающие выход эффекторных клеток в бронхоальвеолярное пространство. Почти полвека системные глюкокортикостероиды (СГК) используются для лечения БА. Они до сих пор играют важную роль в терапии этого заболевания и эффективно контролируют бронхиальную проходимость. Однако длительный прием СГК приводит к возникновению нежелательных системных эффектов: синдрому Иценко-Кушинга, стероидному диабету, миопатии, васкулиту и остеопорозу, медикаментозным язвам желудка и кишечника, артериальной гипертензии, частому возникновению оппортунистической инфекции. Разобщить положительное антиастматическое действие и нежелательные системные эффекты стероидов трудно. В связи с этим в конце 60-х годов были созданы водорастворимые аэрозоли гидрокортизона и преднизолона для ингаляционного применения. Однако они обладали малой антиастматической активностью и высоким системным действием. И лишь с созданием жирорастворимого беклометазона дипропионата–препарата с благоприятным соотношением местной и системной активности–появилась реальная возможность длительного лечения глюкокортикостероидами ингаляционным путем. В клинике внутренних болезней №2 КрасГМА накоплен опыт применения различных ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГК) у больных БА, в том числе таких эффективных препаратов из этой группы, как флунизолид (ингакорт) и флутиказон (фликсотид). Механизмы действия ингаляционных глюкокортикостероидов Механизмы противовоспалительного действия ИГК достаточно известны. Основными из них являются:
ИГК угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что снижает темпы развития склеротического процесса в стенке бронхов, способствуют бронхиальному цилиогенезу и восстановлению поврежденного эпителия бронхов. Ингаляционный путь введения ГК быстро создает высокую концентрацию лекарственного средства в трахеобронхиальном дереве и позволяет избежать развития системных побочных эффектов. Такой путь применения препаратов у больных с зависимостью от СГК позволяет снизить потребность в их постоянном приеме. Определенным недостатком ИГК является сама методика введения препарата, требующая специального обучения больного. Спейсеры и им подобные насадки для аэрозольных ингаляторов устраняют проблему синхронизации вдоха и освобождения дозы, уменьшают задержку препарата в гортани, увеличивают доставку в лёгкие, что позволяет использовать препарат у пожилых пациентов с затрудненным координированием маневра вдоха и выдоха. Использование спейсера позволяет также значительно снизить риск возникновения местных проявлений побочного действия ИГК. Современные ингаляционные глюкокортикостероиды К препаратам группы ИГК относят следующие:
^ АЛЬДЕЦИН (Shering–Plough) – будесонид: ПУЛЬМИКОРТ (ASTRA) БЕНАКОРТ (ВНЦ БАВ, Россия) – триамцинолона ацетонид: АЗМАКОРТ (RHONE-POULENC RORER) – флунизолида гемигидрат: ^ – флутиказона пропионат: ФЛИКСОТИД (GLAXO WELLCOME). Все они различаются по соотношению местной противовоспалительной активности и системному действию. В целом же только 10% любого ИГК попадает в легкие, а 90% остается в полости рта и крупных бронхах. Кроме того, у пациентов существует различная чувствительность к ИГК. И хотя ИГК лишены многих побочных действий, присущих пероральным ГК, вопрос их системной активности всегда волнует пациента. Умеренно выраженное системное воздействие ИГК оказывают за счет той части препарата, которая всасывается в бронхах, проглатывается и абсорбируется в кишечнике. Это связано с коротким периодом полувыведения ИГК, что значительно снижает период их биологического действия. ИГК обладают различной системной активностью. Так, если для больших доз беклометазона и будесонида она составляет около 70%, то для флунизолида в среднем всего лишь 32%, что позволяет назначать флунизолид в больших дозах и тем самым контролировать тяжелую астму, не применяя системных стероидов. Кроме того, флунизолид уже при введении находится в биологически активной форме и немедленно проявляет полную активность в органе-мишени. Флутиказон характеризуется тем, что в системный кровоток попадает до 80% ингалируемой дозы, но крайне низкая биодоступность позволяет использовать высокие дозы препарата с низким риском развития системных эффектов. Большие дозы ИГК способны проникать через плацентарный барьер, оказывая тератогенное и фетотоксическое действие, но использование низких и средних терапевтических доз ИГК беременными женщинами, больными БА, безопасно. Противопоказаны при беременности галогенезированные ИГК (флунизолид). Выбор дозы и схемы приёма Правильное назначение и рациональное использование ИГК часто позволяет сделать лечение более эффективным и безопасным. Низкие дозы ИГК являются эффективными и надежными у больных легкой астмой, при коротком периоде заболевания и у большинства больных среднетяжелой астмой. Повышенная доза является необходимой для быстрого достижения контроля над симптомами астмы и применяется в период обострения заболевания параллельно с бронхолитической терапией. Во многом необходимая доза препарата зависит от величины его местной противовоспалительной активности. По этой характеристике ИГК распределены в следующем порядке: флутиказон > будесонид > флунизолид > беклометазон > триамцинолон. Для длительного поддержания ремиссии заболевания доза ИГК колеблется от 0,2 мг до 1,8 мг в сутки. В связи с тем, что при низких дозах отсутствуют системные эффекты, рекомендуется профилактическое назначение таких доз ИГК на ранней стадии БА, что позволяет задержать прогрессирование заболевания. Рекомендуемые дозировки ИГК в зависимости от тяжести и фазы течения БА приведены в таблице. Примеры дозирования современных ИГК
Опыт использования ингакорта доказывает, что у большинства больных БА средней тяжести (по нашим данным–85%) в качестве длительной базисной терапии для достижения стойкой ремиссии достаточна средняя суточная доза ингакорта от 750 до 1000 мкг в сутки или адекватная ей доза другого ИГК. Больным тяжелой астмой целесообразно назначать ИГК в первоначальной дозе не менее 1500 мкг в сутки по флунизолиду. Первоначальная доза препарата должна соответствовать не только степени тяжести астмы, но и базироваться на данных бронхоскопии, позволяющих оценить степень активности эндобронхита. Активность эндобронхита является важным и объективным критерием для назначения адекватной дозы ИГК. Используемый в бронхоскопической практике интегральный показатель выраженности воспаления, индекс активности эндобронхита (ИАЭ), позволяет дать количественную оценку воспаления (см. приложение). Прогностически благоприятным считается ИАЭ не более 55%. Как показывает практика, при поступлении в стационар больным с исходным значением ИАЭ70% целесообразно сразу же назначать дозу ИГК не менее 1500 мкг в пересчёте на флунизолид. Кроме того, этим больным, независимо от степени тяжести БА и клинического состояния, необходимо проводить контрольную БФС с подсчётом ИАЭ через 6-8 недель для оценки адекватности противовоспалительной терапии и коррекции суточной дозы ИГК. При выборе схемы приёма препарата врач сталкивается с определенными трудностями, так как 4-кратные ингаляции ИГК часто обременительны для больного. Появление в клинической практике пролонгированных ИГК, таких как будесонид, флунизолид, флутиказон делает возможности врача более широкими. Современные ИГК применяются обычно 2 раза в день, утром и вечером. Приём ИГК рекомендуется сочетать с предварительной (за 10-15 минут) ингаляцией 2-агонистов короткого действия, оказывающих бронходилатирующее действие. В данном случае будет обеспечиваться лучшее проникновение препарата в нижние дыхательные пути. Оценка ближайших результатов применения ИГК Практическими врачами недостаточно внимания уделяется оценке ближайших результатов применения ИГК, что позволяет правильно составить лечебную программу на перспективу. Не стоит в течение первых одной-двух недель ждать существенного эффекта от использования ИГК, так как для проявления их противовоспалительного действия требуется время. Назначение ИГК в качестве базисной терапии БА можно проводить как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Однако с точки зрения оценки переносимости и безопасности ИГК их целесообразнее назначать в стационаре. При поступлении больного БА в стадии обострения ингаляции глюкокортикостероидов следует начать через 5-6 дней после купирования выраженного бронхообструктивного синдрома и продолжать параллельно с комплексом бронхолитической терапии, включая парентеральные кортикостероиды. Интенсивная бронхолитическая терапия прекращается только при достижении больным стабильного состояния. Если рецидив БА сочетается с обострением хронического бактериального воспаления дыхательных путей, то лечение ИГК начинают после санации бронхиального дерева. При необходимости антибактериальной терапии её проводят в полном объеме и затем подключают к лечению ИГК. В течение первых 2-х недель врачом контролируется правильность ингаляций, а перед выпиской оценивается переносимость препарата, при необходимости корректируется доза. Амбулаторно ИГК могут быть назначены больным БА при условии динамического наблюдения врачом 1 раз в две недели в течение первых 6-8 недель. В случае, если по прошествии 6-8 недель регулярного применения ИГК состояние больного стабилизировалось, улучшились функциональные показатели внешнего дыхания, суточный разброс значений пиковой скорости выдоха по данным пикфлоуметрии, не превышает 10-15%, то следует считать использование ИГК на данном этапе эффективным и определить необходимую суточную дозу препарата для продолжения базисной терапии. В то же время нужно помнить, что ИГК могут использоваться в комплексной терапии для купирования обострения и достижения ремиссии у больных легкой и умеренной астмой, что значительно повышает эффективность лечения. Постепенное снижение средней суточной дозы препарата до отмены в течение 5-6 недель не ведет к развитию осложнений или рецидиву. Принципы снижения поддерживающей дозы системных глюкокортикостероидов на фоне терапии ИГК Методика снижения поддерживающей дозы глюкокортикостероидов у больных стероидозависимой БА при переводе больного на ИГК заключается в том, что перед началом снижения дозы необходимо как минимум за 10 дней начать ингаляции ИГК, причём проводить их только в случае нахождения пациента в достаточно стабильной фазе бронхиальной обструкции. Всем больным стероидозависимой БА целесообразно перед назначением ИГК определить титр Candida albicans. В случае нахождения гриба в ротоглоточном смыве в диагностически значимом титре предварительно проводят антимикотическую терапию. Если больной получал дозу СГК более 25 мг/сутки, то используют правило трёх дней: в трёхдневном ритме отменяют по 5 мг до суточной дозы 20 мг, а затем в трёхдневном ритме до 15 мг. Снижение суточной дозы СГК менее 15 мг проводят со скоростью 2,5 мг в неделю, снижение дозы менее 7,5 мг/сутки–по 2,5 мг каждые 3-4 недели. По нашим данным, суточная доза ИГК 1000 мкг флунизолида ориентировочно соответствует 7,5-10 мг преднизолона. В связи с этим полностью отменить или максимально снизить дозу СГК на фоне приёма ИГК удаётся у больных со средней поддерживающей дозой не более 10 мг. Сочетание ингаляционных глюкокортикостероидов с другими противоастматическими препаратами Комплексная терапия БА всегда индивидуализирована и не исключает сочетанного применения различных лекарственных средств. Благоприятно сочетание ИГК с нестероидными противовоспалительными препаратами. В ряде случаев, особенно у больных среднетяжёлой астмой, такая терапия позволяет снизить дозу ИГК. Весьма современным и эффективным признаётся комбинированное лечения ИГК и пролонгированными ингаляционными и таблетированными бета-2-агонистами (сальтос, серевент, вольмакс). На практике нередки ситуации, когда возникает необходимость использования антибактериальных средств у больного БА, получающего ИГК. Чаще это связано с обострением сопутствующего хронического бактериального воспаления дыхательных путей. Обычно прекращения базисной терапии БА не требуется. При необходимости, на период курса антибиотиков, ИГК заменяются минимальной дозой СГК. Безопасность применения и побочные действия ингаляционных глюкокортикостероидов Побочные действия ИГК делятся на системные и местные. Системные: 1) воздействие на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС); 2) влияние на рост детей; 3) изменение минерального обмена; 4) гипергликемия; 5) гематологические сдвиги. Местные: 1) ротоглоточный кандидоз (РК); 2) дисфония; 3) бронхоспазм. Влияние на ГГНС. Применение ИГК в дозах, превышающих обычные, позволяет достигать эффективного контроля тяжелой астмы, хотя при этом несколько подавляется функция надпочечников. Частота и степень выраженности супрессии ГГНС увеличивается только при использовании высоких доз ИГК у больных, получающих одновременно системную и ингаляционную глюкокортикостероидную терапию, и при замене длительной терапии СГК на ИГК в высоких дозах. Однако в большинстве случаев изменение функции ГГНС не требует заместительной терапии СГК во время длительного стресса: хирургических вмешательств, родов и т.п. В то же время наличие такого дефекта ГГНС делает больного ослабленным против ночных и утренних атак БА, когда уровень кортизола в плазме наименьший. Это следует учитывать врачу при выборе лечебной программы. Ротоглоточный кандидоз. Одним из наиболее часто встречающихся побочных эффектов ИГК при лечении больных с БА является РК, который вызывается грибами рода Candida, облигатными микробами организма человека. Рост Candida в полости рта осуществляется при подавлении конкурентной микрофлоры. Факторами, предрасполагающими к развитию РК, являются:
РК протекает с болью и першением в горле, осиплостью голоса лишь в 10-33% случаев. При проведении направленного расспроса больные часто жалуются на ощущение дискомфорта в полости рта. Частота развития РК зависит от дозы применяемого ИГК, количества ингаляций в день, сопутствующего приема системных ГК. Профилактика развития РК включает правильную технику ингалирования препарата, регулярное применение спейсера или небулайзера, полоскание рта водой непосредственно после ингаляции ГК, периодическая обработка спейсера щелочным раствором. Лечение РК заключается в системном и местном применении полиеновых макролидов, нистатина, амфотерицина В, хлоргексидина, полоскании содо-солевым раствором. В большинстве случаев возникновения РК не требуется прекращения лечения ИГК. Временное снижение дозы препарата или применение нистатина в таблетках по 250 000 ЕД 4 раза в день сублингвально, или полоскание рта100 мл 0,2% раствора хлоргексидина в течение 1 мин 6 раз в день чаще всего приводит к исчезновению симптомов РК. Отмена ИГК и назначение системной противогрибковой терапии показана в случае тяжелого длительнотекущего кандидоза, а проведение микологического исследования ротоглоточного смыва до и во время применения ИГК позволяет выявить лиц группы риска по развитию РК. Дисфония–частый симптом, осложняющий применение ИГК, встречается у 30-50% больных. До настоящего времени точного объяснения происхождения дисфонии нет. Развитию дисфонии способствуют перенапряжение голосовых связок и воздействие аэрозольного пропеллента фреона. Дисфония может быть связана с локальной стероидной миопатией мышц гортани, проходящей после отмены лечения. К сожалению, использование спейсера полностью не решает проблему возникновения РК и дисфонии. Обязательно использовать спейсер рекомендуется в случае клинической необходимости назначения антибиотиков или дополнительных СГК. Длительная терапия больных бронхиальной астмой ингаляционными глюкокортикостероидами Длительная постоянная терапия больных БА в большинстве случаев позволяет добиться стойкой многолетней ремиссии заболевания. Немаловажное значение имеет своевременность назначения базисной терапии. Как можно раннее применение ИГК показано у больных аспириновой астмой. Использование ИГК у данной категории больных на этапах формирования астматической триады приводит не только к стабилизации течения БА, но и в ряде случаев останавливает прогрессирование полипозного синусита. Данные наблюдения за больными, получавшими в течение 3-х лет ингакорт, показывают, что уже в первые 12 месяцев более чем в 3 раза сократилось число обострений БА, в 4,5 раза–число госпитализаций и соответственно в 5 раз уменьшились сроки пребывания в стационаре. При этом более чем у половины больных БА стала контролируемой: они ни разу не были госпитализированы в стационар, а у трети из них течение БА не требовало изменения лечения даже в амбулаторных условиях. В 2 раза снизилось число коротких курсов лечения пероральными ГК. Среди стероидозависимых больных за 12 месяцев лечения число обострений, госпитализаций и дней, проведенных в стационаре, снизилось в 3 раза. Более чем у половины больных (60%) со стероидозависимой формой БА уже в первые полгода удалось полностью отменить СГК. К подгруппе пациентов, которым удалось полностью отменить СГК, относились пациенты с поддерживающей дозой, не превышающей 10 мг по преднизолону, и давностью приема не более 6 лет. В половине случаев дозу удалось уменьшить вдвое и более. В случае полного перевода больных на ИГК или значительного снижения поддерживающей дозы СГК исчезли кушингоидный синдром, диспептические расстройства, вульгарная сыпь, мышечная слабость, судороги. Потребление бета-2-агонистов сократилось на 50%, почти полностью исчезли ночные симптомы астмы, стабилизировались показатели пиковой скорости выдоха, по данным пикфлоуметрии, а суточный разброс показателей стал не более 10-15%. В процессе лечения ингакортом более чем у 50% больных тяжелой и среднетяжелой астмой стало возможным стойкое изменение степени тяжести заболевания в сторону более легкой. В течение последующих лет сохранялась положительная тенденция в динамике вышеперечисленных показателей. Таким образом, под воздействием ингакорта в половине случаев БА становится полностью контролируемой, а в другой половине случаев значительно уменьшается частота и тяжесть рецидивов. Все местные побочные эффекты применения ингакорта (8,0%) наблюдались в течение первых 12 месяцев, но ни в одном случае не стали причиной полной отмены препарата. Во всех случаях РК была назначена противогрибковая терапия и получен хороший эффект. Случаев стойкой дисфонии не отмечено. Длительная терапия БА местными кортикостероидами подразумевает постоянный контроль со стороны врача за стабильностью клинической симптоматики. Так, больной должен быть проинформирован о том, что в случаях стрессовых ситуаций, сопровождающих течение астмы, необходимо усиление базисной терапии. Стрессовыми ситуациями могут являться: острое респираторное заболевание, повышенная физическая нагрузка, психотравма, вынужденный контакт с аллергенами и поллютантами. Усиление базисной терапии заключается в увеличении в 1,5-2 раза дозы ИГК или же их комбинации с небольшими (2,5-5 мг) дозами СГК. Часто больной может регулировать терапию самостоятельно. Положительный эффект, как правило, имеет место у пациентов, прошедших обучение в астма-школе, и обученных мониторированию бронхиальной проходимости с использованием индивидуального пикфлоуметра. Критерии эфеективности длительной терапии В связи с тем, что практическим врачам приходится в течение продолжительного времени, годами наблюдать и проводить лечение больных БА, то, вероятно, существует потребность в оценке результатов этого лечения. Нами разработаны некоторые критерии для оценки эффективности длительной терапии ИГК, рекомендуемые для практического использования: –высокая эффективность–достигнута стойкая ремиссия, коррекция терапии не требуется или она проводится в амбулаторных условиях, отмечается переход заболевания в более легкую степень тяжести, у стероидозависимых больных–отмена или значительное снижение дозы СГК; –средняя или умеренная эффективность–течение заболевания контролируется, обострения редкие, но зачастую требующие применения СГК, количество госпитализаций не более 1 раза в год, возможен переход заболевания в более легкую степень тяжести, стабилизация состояния достигается коррекцией дозы ИГК, у стероидозависимых больных снижение суточной дозы СГК не менее чем на 50%; –низкая эффективность–существенных изменений в течении заболевания нет, ИГК не предотвращают прогрессирования БА, утяжеление астмы требует дополнительной терапии, в том числе и системными кортикостероидами, у стероидозависимых больных не удаётся снизить дозу СГК более чем на 25%. Клиническая эффективность длительной терапии ИГК у больных средней тяжести достоверно может быть оценена через 6, а у больных тяжелой БА не менее чем через 9 месяцев постоянного приема. При монотерапии ИГК больные с исходно тяжёлой БА, несмотря на относительно длительные периоды стабильного состояния, чаще подвержены возникновению рецидивов, требующих применения СГК. Как показывают наши наблюдения, у данной категории больных монотерапия ИГК даже в максимальных дозировках может становиться на определённом этапе лечения недостаточной. Поэтому, в случае низкой эффективности ИГК или же ее стойкого снижения при назначении максимальных дозировок, рекомендуется своевременное проведение постоянной комбинированной терапии ИГК и СГК в минимальных дозах. Комбинированная терапия показана и при невозможности лечения высокими дозами ИГК больных с проявлениями ротоглоточного кандидоза или дисфонией. Если у больных стероидозависимой БА при планомерном снижении СГК до отмены на фоне применения ИГК астма контролируется плохо, следует незамедлительно назначить минимальную поддерживающую дозу СГК в дозе 5 мг с постепенным снижением до 2,5 мг в сутки или через день. Условные сокращения БА–бронхиальная астма ГК–глюкокортикостероиды ИАЭ–индекс активности эндобронхита ИГК–ингаляционные глюкокортикостероиды РК–ротоглоточный кандидоз СГК–системные глюкокортикостероиды Рекомендуемая литература
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям