Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
|
^ 1. Эффект лечения должен быть оценен через 3 и 6 мес. после начала гормонотерапии. Обследование должно включать измерение уровня ПСА и пальцевое ректальное исследование. 213 2. Схема наблюдения должна быть индивидуализирована в соответствии с симптомами болезни, прогностическими факторами и назначенным лечением. З.У пациентов со стадией МО с хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 6 мес. Обследование должно включать как минимум выяснение специфического анамнеза, пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА. 4.У пациентов со стадией Ml с хорошим эффектом лечения наблюдение рекомендуется проводить каждые 3 мес. Обследование должно включать как минимум выяснение специфического анамнеза, пальцевое ректальное исследование и определение уровня ПСА. 5.При появлении признаков прогрессирования болезни или отсутствии эффекта лечения наблюдение должно быть индивидуализировано. 6. При стабилизации процесса использование рутинных методов визуализации (рентгенография, УЗИ, КТ; остео- сцинтиграфия) не рекомендуется.  ^ Рак простаты является в большинстве своем андрогенозависимой опухолью. Известно также, что с течением времени эта опухоль андрогеночувствительность теряет. Кроме того, 15% больных раком предстательной железы первоначально являются гормононечувствительными. Лечение гормоно-резистентного рака простаты не является стандартным, и основная цель этого лечения - улучшение качества жизни. Критериями эффективности проводимого лечения считаются улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома и снижение уровня ПСА. Это может быть достигнуто назначением второй линии гормональной терапии при андрогенорезистентном раке предстательной железы, например фосфэстрол внутривенно по схеме: 1-3-й дни - 300 мг, 4-7-и дни - 600 мг, 8-21-и дни -900 мг, 22-24-й дни - 600 мг, 24-28-й дни - 300 мг (схема может быть изменена в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы пациента). При гормонорезистентном раке простаты 214 могут применяться различные схемы цитостатической терапии. Наиболее эффективными схемами полихимиотерапии являются:
Интервалы между курсами - 4 недели. 215 ^ По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями яичка в Республике Беларусь составила 1,3 на 100 000 жителей в 1993 году и 1,8 - в 2002 году. В 1993 году было выявлено 64 новых случаев указанной патологии и 85 - в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения в 2002 году рак яичка составил 0,5%. Международная гистологическая классификация опухолей яичка I. Герминогенные опухоли А. Опухоли одного гистологического типа
4. Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса).
а) зрелая; б) незрелая; в) со злокачественной трансформацией. Б. Опухоли более чем одного гистологического типа 1. Эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома). 2. Хорионэпителиома и любые другие типы герминогенных опухолей. 3. Другие комбинации. II. Опухоли стромы полового тяжа А. Высокодифференцированные формы
216 J Классификация TNM (Международный противораковый союз, 2002 год) Классификация применяется только для герминогенных опухолей яичка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить морфологический тип опухоли. Гистопатологическая градация не применятся. ^ Корме категории pTis и рТ4, когда орхифуникулэктомия не всегда необходима для стадирования процесса, распространенность опухоли устанавливается после орхифунику-лэктомии (рТ). Если орхиэктомия не производилась, употребляется символ ТХ. рТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли (если орхифуникулэктомия не производилась, применяется символ ТХ). рТО - первичная опухоль не определяется. pTis - внутритубулярная неоплазия (преинвазивная карцинома). рТ1 - опухоль ограничена яичком и его придатком без признаков сосудистой/лимфатической инвазии, может прорастать в белочную, но не влагалищную оболочку. рТ2 - опухоль ограничена яичком и его придатком с сосудистой/лимфатической инвазией или распространяется за пределы белочной оболочки с вовлечением влагалищной оболочки. рТЗ - опухоль распространяется на семенной канатик. рТ4 - опухоль распространяется на мошонку. ^ Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются абдоминальные парааортальные, преаортальные, интераорто-кавальные, паракавальные, прекавальные, позадикавальные и позадиаортальные узлы. Сторона поражения не учитывается при определении категории N. Внутритазовые и паховые узлы считаются регионарными, если ранее выполнялись операции на мошонке и паховой области. L 217 NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - метастаз до 2 см в наибольшем измерении в одном лимфатическом узле или в нескольких лимфатических узлах до 2 см в наибольшем измерении. N2 - метастазы от 2 до 5 см в наибольшем измерении в одном или нескольких лимфатических узлах. N3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении. Требования к определению категории pN несколько отличаются от требований к определению категории N. pNX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. pNO - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. pNl - метастазы до 2 см в наибольшем измерении не более чем в 5 лимфатических узлах. pN2 - метастазы от 2 до 5 см; или до 2 см более чем в 5 лимфатических узлах; или опухоль распространяется за пределы пораженного лимфатического узла. pN3 - метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении. ^ MX - недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов. МО - нет признаков отдаленных метастазов. М1а - метастазы в лимфоузлах, не являющихся регионарными, либо метастазы в легких. Mlb - висцеральные метастазы, исключая метастазы в легких. 218 ^
*лактатдегидрогеназа **р-хорионический гонадотропин * * *а-фетопротеин Распределение по стадиям
Резюме
219 ДИАГНОСТИКА Обязательный объем обследования:
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняется при подтверждении злокачественного поражения яичка (после высокой орхи-эктомии). Экскреторная урография выполняется перед лучевой терапией и перед забрюшинной лимфаденэктомией (если увеличены забрюшинные лимфоузлы). По показаниям выполняются:
Биопсия яичка до начала всех видов лечения не выполняется. ^ Лечение всех опухолей яичка начинается с операции по удалению первичной опухоли. Исключение составляют лишь очень большие опухоли, особенно опухоли яичка, задержавшегося в брюшной полости. Здесь возможно предварительное лучевое лечение или химиотерапия. Производится удаление яичка с придатком, оболочками и семенным канатиком до уровня глубокого пахового кольца. Эта операция носит название «орхифуникулэктомия», или «высокая орхиэктомия». Недопустимо выполнение только орхиэктомии, 220 но если по каким-то причинам она выполнена, необходимо произвести еще и операцию по удалению семенного канатика. Дальнейший план лечения больных определяется гистологическим строением опухоли. Схемы лечения семиномы и несеминомных опухолей отличаются друг от друга. Подход к лечению определяется в первую очередь стадией процесса и прогнозом (табл. 1). Необходимо отметить, что если после гистологического исследования выставлен диагноз семиномы, но имеется повышенный уровень АФП, подход к дальнейшему лечению такой же, как при лечении несеминомных опухолей. Это же относится и к опухолям яичка смешанного типа, содержащим элементы семиномы. Таблица 1
221 Семинома Лучевая терапия семином I стадия После орхифуникулэктомии проводится лучевая терапия. При облучении больных семиномой I стадии в зону лучевого воздействия включают парааортальные и паракавальные лимфатические узлы и подвздошные лимфатические узлы на стороне расположения опухоли. Обычно используют четыре встречных (передние и задние) или два L-образных поля. Верхняя граница зоны облучения находится на уровне ТХь нижняя - по нижнему краю запирательного отверстия. В объем облучения включаются лимфатические узлы в области почечной ножки на одноименной стороне. Внутривенная урограмма важна для точного очерчивания такого поля. Для предупреждения возможного переоблучения почек после подведения к опухолевым узлам дозы 20 Гр рекомендуется проводить повторное топометрическое исследование с целью определения возможной ширины полей и экранирования почек с помощью свинцовых блоков.  Латеральные границы парааортального поля должны находиться на 1 см латеральнее поперечных отростков позвонков. Ширина полей - 8-10 см. Подвздошные поля - по ходу подвздошных сосудов. Ширина полей облучения - 6-8 см. Расстояние между раздельно используемыми парааортальным и подвздошным полями (0,5-1 см) зависит от вида излучения и антропометрических данных больного (рис. 1). Суммарная очаговая доза - 30 Гр (РОД - 1,8-2 Гр). Блоками защищают головку бедра, контр-алатеральное яичко. Контралатеральное яичко должно быть защищено от рассеянного излучения свинцовой пластинкой толщиной 1 см. ^ J Основанием для облучения паховой зоны (с одного переднего поля) являются следующие клинические ситуации:
- орхифуникулэктомия выполнялась чрезмошоночным доступом; - в анамнезе у пациента было низведение яичка по поводу крипторхизма. Профилактическое облучение средостения не показано. Альтернативным подходом может быть наблюдение (выжидательная тактика), обычно ограниченное теми случаями, когда имеются противопоказания к лучевой терапии (опущение почки, язвенный колит и др.). ПА и В стадии Проводится лучевая терапия на те же области, что и при I стадии. При местно-распространенной опухоли с вовлечением мошонки или при использовании мошоночного разреза дополнительно облучается мошонка. При этом целесообразно использовать электронный пучок 6-12 МэВ. Доза лучевой терапии - 30 Гр плюс локально на пораженные зоны 6-10 Гр до СОД 36-40 Гр. ^ Лечение начинается с химиотерапии. Больным с хорошим прогнозом проводятся 3 курса полихимиотерапии по схеме ВЕР или 4 курса ЕР (см. Приложение), больным с промежуточным прогнозом - 4 курса ВЕР. При достижении полной регрессии опухоли проводится наблюдение. В тех случаях, когда имеется резидуальная опухоль, показано ее удаление. При наличии опухолевой ткани в удаленном материале рекомендуется проведение двух курсов VIP (см. Приложение). В случае выявления устойчивости опухоли к лечению или получения неполного эффекта следует использовать схемы и методы, применяемые при лечении несеминомных опухолей яичка. 223 ^ I стадия После выполнения орхифуникулэктомии и морфологического подтверждения диагноза стандартным подходом является выполнение трансабдоминальной забрюшинной лимфаденэктомии (ТЗЛАЭ), при которой единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами вдоль аорты и нижней полой вены от почечных сосудов до наружных подвздошных артерий. При неувеличенных лимфатических узлах без явных признаков метастазов должна выполняться нервосберегающая забрюшинная лимфаденэктомия. Нервосбе-регающая лимфаденэктомия представляет собой модифицированную операцию, включающую нисходящую технику удаления ретроперитонеальных тканей с выделением эфферентных симпатических нервных волокон. Данная техника операции была предложена прежде всего с целью сохранения у пациента нормальной эякуляции. При выполнении любой ТЗЛАЭ пациент должен быть предупрежден о таком осложнении, как ретроградная эякуляция. Наблюдение (выжидательная тактика) возможно для IA стадии. Причина заключается в том, что своевременно выявленные рецидивы высокочувствительны к химиотерапии и излечимы в 95% случаев. Схема наблюдения за такими пациентами приведена в табл. 2. При выявлении рецидива у больных, которым не проводилась ранее химиотерапия, проводится 3 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Если после ТЗЛАЭ не обнаружено метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и уровень маркеров в норме, проводится наблюдение. При наличии сосудистой инвазии в первичной опухоли и/или при обнаружении метастазов в забрюшинных лимфатических узлах дальнейшая тактика аналогична таковой при лечении II стадии заболевания. ^ Стандартным подходом является трансабдоминальная забрюшинная лимфаденэктомия. При выявлении метастазов в рамках pNl возможно ограничиться хирургическим вмешательством. Безрецидивная выживаемость в такой ситуации составляет 85-90%. В тех случаях, когда поражение забрюшинных узлов определяется как pN2, проводится 2 курса химиотерапии по схеме ВЕР. Больным, у которых осталась резидуальная опухоль после забрюшинной лимфаденэктомии, проводится 3 курса ПХТ по схеме ВЕР. 224 При наличии остаточных опухолевых образований, резистентных к химиотерапии, обязательна попытка хирургического лечения. ^ После орхифуникулэктомии проводятся 3 курса ВЕР (или 4 ЕР) больным с благоприятным прогнозом, 4 курса ВЕР больным с промежуточным и неблагоприятным прогнозом. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется при наличии резидуальной опухоли в забрюшинных лимфатических узлах. При возможности удаляются оставшиеся отдаленные метастазы. Лечение рецидивов у больных, ранее получавших химиотерапию, проводится с включением в цисплатинсо-держащие схемы ифосфамида и винбластина (см. Приложение). ^ Таблица 2. Рекомендуемая схема наблюдения при выжидательной тактике у больных несеминомными опухолями яичка I стадии
при возможности 225 Таблица 3. Рекомендуемый режим наблюдения после ТЗЛАЭ или химиотерапии при несеминомных опухолях яичка I стадии
при возможности; " после адъювантной химиотерапии; чередующееся с КТ ОБП Таблица 4. Наблюдение после лучевой терапии при семиноме I стадии
Чередующееся с КТ брюшной полости 226 Таблица 5. Наблюдение больных с семиномой I стадии при выжидательной тактике и адъювантной химиотерапии
а не требуется; 6 чередование с КТ брюшной полости Таблица 6. Наблюдение при несеминомных опухолях яичка в стадии ПА-ИВ после ТЗЛАЭ и химиотерапии либо только химиотерапии
227
апосле ТЗЛАЭ выполняется исходная КТ, затем исследование повторяется, если имеются клинические показания; °после первичной химиотерапии забрюшинное пространство должно быть исследовано с помощью КТ как минимум 2 раза в течение 1 года. Таблица 7. Наблюдение при семиноме в стадии IIA-IIB после лучевой терапии
Исходная КТ брюшной полости/таза после лечения и повторные только по показаниям; 2только если есть патология при рентгенографии грудной клетки или соответствующие клинические симптомы 228 Таблица 8. Наблюдение при распространенных несеминомных опухолях яичка и семиноме
*КТ брюшной полости должна выполняться как минимум раз в год, если тератома обнаружена в забрюшинном пространстве; 2если при обследовании после химиотерапии обнаруживаются объемные образования менее 3 см, КТ должна быть повторена через 2 и 4 месяца для того, чтобы убедиться, что образование продолжает уменьшаться; КТ грудной клетки показана при патологии, обнаруженной при рентгенографии грудной клетки и после резекции легкого; 4у пациентов с головной болью, очаговыми неврологическими симптомами или любыми симптомами со стороны ЦНС 229 </5></2></2></1000></5000> |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям