Приказ №76 а от 12 февраля 2004 г. Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь
|
|
Скачать 4.95 Mb.
|
^   ^ I. Верхние медиастинальные
^
^ Лимфатические узлы средостения, лежащие выше горизонтальной линии, проведенной через точку пересечения верхнего края левой плечеголовной вены и трахеи по средней линии. ^ Лимфатические узлы, лежащие над горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты. 3. Преваскулярные и ретротрахеальные Преваскулярные (ЗА) - лимфатические узлы, расположенные кпереди от полой вены и аорты и ограниченные по бокам соответствующими диафрагмальными нервами.
Правые - лежат справа от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через правый главный бронх 20 к верхнему краю верхнедолевого бронха; покрыты медиа-стинальной плеврой. Левые - лежат слева от средней линии трахеи между горизонтальной линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты, и линией, проведенной через левый главный бронх к верхнему краю верхнедолевого бронха медиальнее lig. arterio-sum; покрыты медиастинальной плеврой. 6. Подаортальные (аортолегочное окно) Лимфатические узлы, расположенные латеральнее lig. arteriosum между аортой и левой легочной артерией, проксимальнее ее первой ветви; покрыты медиастинальной плеврой. ^ Лимфатические узлы, лежащие спереди и латеральнее восходящей аорты, дуги аорты или безымянной артерии (tr. brachiocephalicus) под линией, проведенной касательно к верхнему краю дуги аорты. 8. Субкаринальные Лимфатические узлы, лежащие под кариной трахеи до горизонтальной линии, проведенной через нижний край верхнедолевого бронха. 9. Параэзофагеальные Лимфатические узлы, прилежащие к пищеводу справа или слева от средней линии, исключая субкаринальные. 10. Легочной связки Лимфатические узлы, лежащие внутри легочной связки, включая лимфоузлы по задней стенке нижней легочной вены. 11. Корневые Проксимальные долевые узлы дистальнее медиастинальной плевры и лимфоузлы, прилежащие к промежуточному бронху. 12. Междолевые Лимфатические узлы, лежащие между долевыми бронхами. 13. Долевые Лимфатические узлы, прилежащие к дистальным участкам долевых бронхов. 14. Сегментарные Лимфатические узлы, прилежащие к сегментарным бронхам. 15. Субсегментарные Лимфатические узлы вокруг субсегментарных бронхов. 21 ^ Врастание в дискЬрагмалъный нерв Поражение диафрагмального нерва, определяемое клинически, чаще всего является результатом непосредственного врастания первичной опухоли. Это, как правило, не препятствует хирургическому лечению и трактуется как ТЗ, если нет других признаков, позволяющих выставить Т4. Врастание в блуждающий нерв Степень распространения опухоли, которая клинически достоверно не определена, не может быть основанием для выставления стадии заболевания. Не представляется возможным клинически определить инвазию в блуждающий нерв до появления признаков поражения его возвратной ветви, которое может быть обусловлено как метастатическими лимфоузлами, так и первичной опухолью. Важно отметить, что поражение возвратного нерва, как правило, свидетельствует о неопе-рабельности, и выживаемость таких больных соответствует IIIB-Т4 группе. Поэтому рекомендуется классифицировать опухоли с вовлечением возвратного гортанного нерва как Т4. Врастание в крупные сосуды Опухоль, поражающая крупные сосуды, классифицируется как Т4. К категории «крупные сосуды» относятся:
- нижняя полая вена; — легочной ствол;
Поражение легочных артерий и вен в корне легкого до перикарда трактуется как ТЗ. 22 Прогноз и принципы лечения больных с синдромом верхней полой вены или синдромом сдавления пищевода и трахеи соответствуют не ША, a IIIB стадии заболевания. Однако не всегда удается определить, чем вызваны указанные синдромы -врастанием первичной опухоли или метастатических лимфоузлов (Т4 или N2). В случаях, когда имеется периферическая опухоль, не связанная с крупными сосудами, можно однозначно утверждать, что клинические проявления обусловлены наличием метастатических лимфоузлов средостения (N2). Врастание в тела позвонков У пациентов с опухолью верхней борозды, имеющих клинические признаки поражения тела позвонка, процесс расценивается как нерезектабельный (Т4); прогноз в таких случаях неблагоприятный. В последнее время появились программы комбинированного лечения таких больных. Даже в тех случаях, когда удается таким больным выполнить оперативное вмешательство, наличие инвазии в тела позвонков служит безусловным признаком, позволяющим выставить Т4. Опухоли верхней борозды с синдромом Панкоста следует классифицировать как Т4 независимо от того, есть или нет поражения тел позвонков. Бронхиолоальвеолярный уак Бронхиолоальвеолярный рак может проявляться как диффузная инфильтрация легочной ткани без признаков обтурирующей эндобронхиальной опухоли. Она может вовлекать менее доли, всю долю или более одной доли, включая двусторонне поражение. Так как первичная опухоль не может быть оценена, такое проявление рака легкого классифицируется как ТХ при одностороннем поражении и Ml - при поражении обоих легких. В некоторых случаях бронхиолоальвеолярный рак представлен одним или несколькими опухолевыми узлами. Солитарный узел классифицируется согласно общим правилам определения значения Т, множественные опухолевые узлы, если они локализуются в одной доле, трактуются как Т4, а опухолевые узлы в другой доле или другом легком - как Ml. 23 ОБСЛЕДОВАНИЕ Морфологическая верификаиия опухоли Периферический рак - микроскопическое исследование мазков из субсегментарного и сегментарного бронхов пораженного сегмента легкого, взятых при фибробронхоскопии. Интраоперационно для морфологического подтверждения выполняется пункционная биопсия опухоли, при ее неэффективности - атипичная резекция легкого с опухолью (при небольших и поверхностно расположенных опухолях) или биопсия опухоли в случае невозможности атипичной резекции. У неоперируемых больных при отрицательных данных бронхоскопии и микроскопического исследования мокроты выполняется трансторакальная пункционная биопсия тонкой иглой под рентгенологическим контролем. ^ - биопсия опухоли при фибробронхоскопии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала. Отдаленные метастазы - пункционная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ при поражении печени, почек, надпочечников. Пункционная или эксцизионная биопсия метастазов в периферических лимфоузлах и мягких тканях. Лабораторные исследования Общий анализ крови, биохимический анализ крови (белок, мочевина, билирубин, при мелкоклеточном раке - щелочная фосфатаза), глюкоза крови, протромбиновый индекс, общий анализ мочи, определение группы крови и Rh-фактора, реакция Вассермана. Определение степени распространенности опухоли и функционального статуса больного Стандартное рентгенологическое обследование (рентгеноскопия, рентгенография в прямой и боковой проекциях, томография, исследование пищевода с контрастированием), трахео-бронхоскопия, определение функции внешнего дыхания, электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости. При подозрении на инвазию опухоли в структуры средостения или поражение медиастинальных лимфоузлов выполняется 24 компьютерная томография. По показаниям выполняются рентгенологическое исследование костей и/или сцинтиграфия костей. Видеоторакоскопия выполняется при наличии КТ признаков распространения опухолевого процесса на структуры средостения (аорту, легочный ствол, миокард, позвоночник, верхнюю полую вену) или диссеминации по плевре - для подтверждения нерезектабельности опухоли. Медиастиноскопия проводится при КТ признаках поражения лимфоузлов средостения с обеих сторон для подтверждения N3. В трудных для диагностики случаях возможно выполнение комбинированного исследования - видеоассистированной торакомедиастиноскопии. По показаниям может выполняться парастернальная медиастинотомия. В случае невозможности проведения видеоассистированной торакомедиастиноскопии, а также при их неинформативности, завершающим методом диагностики распространенности опухоли служит диагностическая торакотомия. При мелкоклеточном раке легкого для определения операбельности обязательно выполняются компьютерная томография органов грудной клетки, головного мозга и верхнего этажа брюшной полости, а также исследование стернального пунктата на наличие опухолевых клеток, сцинтиграфия костей. ^ Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I-II стадиями и операбельных больных с IIIA стадией рака легкого. При П1В стадии, когда имеется инвазия опухоли в структуры средостения, операция может быть выполнена лишь у незначительного количества больных. Стандартными операциями являются лобэктомия, билобэктомия или пульмонэктомия с удалением лимфатических узлов корня легкого и средостения с клетчаткой на стороне поражения. При операции справа медиастинальная плевра рассекается по правому краю верхней полой вены от устья непарной вены до места слияния плечеголовных вен. Удаляется паратрахеальная клетчатка от уровня нижнего края правой плечеголовнои артерии на уровне пересечения ее с трахеей с сохранением блуждающего 25 и возвратного нервов. Медиальной границей удаляемой клетчатки с лимфоузлами служит правый край плечеголовной артерии. Снизу в удаляемый блок включается клетчатка с лимфоузлами области трахеобронхиального угла и главного бронха. Далее другим блоком удаляется клетчатка между главными бронхами с субкаринальными, параэзофагеальными и лимфоузлами легочной связки. При операции слева мобилизуется клетчатка с лимфоузлами подаортальной зоны, затем паратрахеальная от уровня верхнего края дуги аорты и книзу до уровня легочной связки. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных бронхов или дистальных отделов долевого является основанием для выполнения лобэктомии, в том числе с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов. При опухолевом поражении устья верхнедолевого бронха справа может быть выполнена лобэктомия с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Локализация опухоли в проксимальном отделе нижнедолевого бронха требует выполнения нижней билобэктомии. При распространении опухоли на стенку главного бронха, промежуточный бронх, внелегочные отрезки сосудов легкого, а также на паренхиму другой доли выполняется пульмонэктомия. К данному объему операции прибегают также при метастатическом поражении внутрилегочных лимфоузлов за пределами пораженной доли. Инвазия опухоли в соседние органы и ткани, а также переход опухоли на главный бронх на расстоянии менее 2 см от карины трахеи или саму трахею являются показанием к комбинированной операции. При всех типах операций выполняется гистологическое исследование краев резецируемых структур и бронха. Край отсечения бронха должен отстоять не менее 15 мм от опухоли. 26 Адъювантная терапия Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в медиастинальных лимфоузлах (N2) в послеоперационном периоде проводится адъювантная лучевая терапия на область средостения и корень противоположного легкого в суммарной дозе 50 Гр (2 Гр за фракцию, 25 фракций). Радикально оперированным пациентам с мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся 4 курса адъювантной полихимиотерапии. ^ Лучевая терапия проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием, при отказе больного от хирургического лечения или при первично неоперабельной опухоли IIIB стадии, а также с паллиативной целью при IV стадии. Может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией. Противопоказаниями для облучения являются: наличие рентгенологически определяемого распада в опухоли бронха более 1 см в диаметре либо сопровождающегося кровохарканьем, интраскопически определяемое прорастание опухолью слизистой пищевода, тяжелые инфекционные осложнения (эмпиема плевры, абсцедирование в ателектазе и др.), активная форма туберкулеза легких, сахарный диабет Ш ст., сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек), острые воспалительные заболевания, повышение температуры тела свыше 38°С, тяжелое состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее). Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого Все больные немелкоклеточным раком получают Дистанционную лучевую терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Лучевой терапевт свободен в выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения объемов облучения в 90%-ю изодозу. Объем 27 облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 1 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного метастазирования. Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого -на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах - на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого - верхний уровень диафрагмы. При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения. Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 3 недели. На первом этапе РОД 4 Гр, 7 фракций, СОД 28 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 30 Гр. Через 1-1,5 месяца после завершения лучевой терапии проводят тщательное обследование больного (рентгенологическое, бронхоскопическое, морфологическое) и курсы адъювантной химиотерапии. Если сохраняется остаточная опухоль, проводят дополнительный курс лучевой терапии прицельно на очаг поражения в СОД 20-30 Гр (РОД 2 Гр). Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого Специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с курса полихимиотерапии. Через 1-5 дней (в зависимости от состояния больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические условия облучения. 28 Дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе лечение проводится РОД 4 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без перерыва) РОД 2 Гр, СОД 30 Гр. С профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится РОД 2 Гр, СОД 40 Гр или РОД 4 Гр, СОД 28 Гр. При метастатическом поражении надключичных лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20 Гр. После основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительное и общеукрепляющее лечение. ^ Синдром сдавления верхней полой вены 1. При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с полихимиотерапии. Затем про водится лучевая терапия:
2. При выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение начинают с лучевой терапии РОД 0,5-1 Гр. В процессе лечения при удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2-4 Гр, СОД 50-60 Гр. Отдаленные метастазы I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного метастазирования и отдаленных метастазов. 29 // вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью купирования одышки, болевого синдрома. ^ Рецидив в средостении и надключичных лимфоузлах При рецидиве в средостении и надключичных лимфоузлах проводится паллиативная лучевая или химиолучевая терапия. Программа лучевой терапии зависит от предшествующего лечения. Если на предыдущих этапах лучевой компонент не использовался, то проводится курс лучевой терапии по радикальной программе по одной из вышеописанных методик в зависимости от морфологической формы опухоли. Если на предыдущих этапах лечения использовалась лучевая терапия в том или ином объеме, речь идет о дополнительной лучевой терапии, эффект которой может быть реализован только при подведении доз не менее 30-40 Гр. Дополнительный курс лучевой терапии проводится РОД 2 Гр, СОД до 30-60 Гр в зависимости от сроков после завершения предыдущего облучения. Метастазы в головном мозгу Одиночные метастазы в головном мозгу могут быть удалены с последующим его облучением. При невозможности хирургического удаления проводится облучение головного мозга. Начинать лучевую терапию следует только при отсутствии признаков повышения внутричерепного давления (осмотр окулиста, невропатолога). Облучение проводится на фоне дегидратации (маннитол, сармантол, мочегонные средства), а также кортикостероидов. Сначала облучается весь головной мозг в РОД 4 Гр, СОД 20-24 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 30-36 Гр. При наличии остаточного единичного метастатического очага через 1-1,5 месяца после окончания облучения головного мозга 30 зону метастаза можно дополнительно облучить в РОД 2 Гр, СОД 20-30 Гр. Второй метахуонный рак легкого или метастазы в легком Одиночный опухолевый узел в легком, появившийся после радикального лечения, при отсутствии других признаков прогрессирования следует рассматривать как второй мета-хронный рак легкого, подлежащий, по возможности, хирургическому удалению. Лучевая терапия при единичном очаге заключается в локальном облучении зоны поражения до СОД 60 Гр. при локализованном поражении (несколько очагов) проводится облучение всего легкого РОД 3,3 Гр через день до СОД 13,2 Гр. Затем локальное облучение зоны метастазов РОД 2 Гр до СОД 40-50 Гр. При множественных метастазах облучается все легкое РОД 3,3 Гр через день до СОД 13,2 Гр. Метастатическое поражение костей Проводится локальное облучение зоны поражения. При поражении позвоночника в облучаемый объем дополнительно включают по одному соседнему здоровому позвонку. При локализации метастатического поражения в шейном и грудном отделах подводится РОД 4Гр, СОД 24 Гр при длине поля облучения свыше 10 см. При локальном облучении зоны менее 10 см СОД может быть увеличена до 28 Гр. При поражении других костей скелета СОД составляет 60 Гр с учетом толерантности окружающих нормальных тканей. Метастазы в печени При локальном поражении (одиночные очаги) проводится облучение всей печени в РОД 4 Гр, СОД 20 Гр, затем прицельно на зону метастаза РОД 2 Гр, СОД 30-36 Гр. При множественном поражении проводится облучение печени РОД 4 Гр, СОД 24-28 Гр, которое возможно только при недифференцированной или низкодифференцированной морфологической структуре первичной опухоли. Крайне важно защитить любой непораженный участок печени. 31 ^ Может применяться у больных с IIIB-IV стадией как самостоятельно, так и в комбинации с лучевой терапией при хорошем функциональном статусе. ^ Немелкоклеточный рак
32 ^
^ Немелкоклеточный рак: Цисплатин Этопозид 60 мг/м2 в 1-й день 120 мг/м2 в 1-3-и дни ^ Винорельбин 25 мг/м2 в 1-й и 8-й дни Цисплатин 30 мг/м в 1-3-и дни Этопозид 80 мг/м2 в 1-3-и дни Интервал между курсами 3 недели Паклитаксел 135-175 мг/м2 внутривенно в течение 3 ч в 1-й день Карбоплатин 300 мг/м2 внутривенно в течение 30 мин после введения паклитаксела в 1-й день ^ 33 Мелкоклеточный рак: Цисплатин 90 мг/м2 в 1-й день Этопозид 150 мг/м2 в 1-3-и дни ^ Доксорубицин 45 мг/м2 в 1-й день Циклофосфамид 1 г/м2 в 1-й день Этопозид 150 мг/м2 в 1-2-й дни Интервал между курсами 3 недели Доксорубицин 60 мг/м2 в 1-й день Циклофосфамид 1 г/м2 в 1-й день Винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день Метотрексат 30 мг/м2 в 1-й день Интервал между курсами 3 недели ^ По данным Белорусского канцеррегистра (Злокачественные новообразования в Беларуси. Минск, 2003) заболеваемость злокачественными новообразованиями пищевода в РБ составила 3,9 на 100 000 жителей в 1993 году и 3,8 - в 2002 году. В 1993 году было выявлено 416 новых случаев заболеваний указанной патологии и 382 - в 2002 году. В структуре онкологической заболеваемости всего населения в 2002 году рак пищевода составил 1,1%. ^ г.) Основной морфологической формой рака пищевода является плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающий) (95%), в 5% случаев наблюдается аденокарцинома. Выделяются экзофитные, эндофитные и смешанные формы роста рака пищевода. Среди последних прогностически неблагоприятное значение имеют язвенно-инфильтративная и инфильтративно-стенозирующая формы. Путями метастаз ир ования рака пищевода являются лим-фогенный, гематогенный, имплантационный. Чаще всего отдаленные метастазы выявляются в печени, легких, костях, головном мозгу и надпочечниках. ^ Анатомические области
35 > Нижняя грудная часть (С 15.5), дистальная половина пищевода около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода (С 15.2)) - от уровня бифуркации трахеи до пищеводно-желудочного соединения, нижняя граница около 40 см от передних резцов. Примечание. Карциномы желудка, локализованные в кардиальной части, могут вовлекать в процесс дистальную часть пищевода, так же, как и первичные опухоли пищевода могут вовлекать кардиальную часть желудка. Для опухолей, расцененных как гастроэзофагеальные, при дифференциальной диагностике между раком желудка и пищевода могут быть применены следующие положения: - если более 50% опухоли вовлекает в себя пищевод, опухоль классифицируется как пищеводная, если менее 50% - как исходящая из желудка; - если опухоль одинаково расположена выше и ниже гастроэзофагеального соединения либо определена как находящаяся на уровне соединения, то плоско клеточный рак, мелкоклеточный и недифференцированные опухоли классифицируются как исходящие из пищевода, а аденокарцинома и перстневидно-клеточный рак - из желудка. Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами являются: Шейный отдел пищевода:
Внутригрудной отдел пищевода (верхний, средний и нижний):
36 Поражение чревных лимфоузлов трактуется как отдаленное метастазирование вне зависимости от локализации карциномы пищевода. TNM клиническая классификация Т - первичная опухоль
пищевода. > ТЗ - опухоль инфильтрирует слои стенки пищевода, включая адвентицию. > Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры средостения. ^
|
не очень плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям