Роль фетоплацентарной недостаточности в развитии гестоза 14. 01. 01 Акушерство и гинекология
|
|
Скачать 264.46 Kb.
|
На правах рукописиГАСАНОВА САИДА РАБАЗАНОВНА РОЛЬ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАЗВИТИИ ГЕСТОЗА 14.01.01 – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова». ^ доктор медицинских наук, профессор Макаров Игорь Олегович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна доктор медицинских наук Новикова Светлана Викторовна ^ ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет». Защита диссертации состоится «___ » _________2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии». С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» по адресу: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а. Автореферат разослан «___» _____________ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Я.З. Зайдиева ^ Актуальность проблемы Фетоплацентарная недостаточность представляет собой одно из наиболее распространенных осложнений беременности. Несмотря на успехи современного акушерства и перинатологии, она занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности. Фетоплацентарная недостаточность также является одной из наиболее частых причин нарушения адаптации новорожденных. Плацентарная дисфункция, является основной причиной внутриутробной гипоксии плода и синдрома задержки роста плода (СЗРП),что обусловливает высокую заболеваемость новорожденных. Одним из важнейших патофизиологических механизмов формирования плацентарной недостаточности является плацентарная ишемия и генерализованная дисфункция эндотелия, приводящая к гиповолемии. При этом снижается перфузия органов с увеличением чувствительности сосудов к прессорным агентам, и с уменьшением поступления кислорода к плоду. Первоначально снижение плацентарной перфузии имеет локальный характер, затем эндотелиальная дисфункция приобретает генерализованный характер, вызывая гипоксические изменения в органах, приводящие к образованию активных форм кислорода, активации перекисного окисления липидов, оксидантному стрессу, что является характерным для гестоза. Частота фетоплацентарной недостаточности (ФПН) при гестозе составляет 22–67%. Клинические проявления фетоплацентарной недостаточности пропорциональны тяжести гестоза. Так, СЗРП при легкой, среднетяжелой и тяжелой степенях гестоза встречается соответственно в 16,2, 46,8 и 62%, а гипоксия плода, соответственно в 39,5, 58,3 и 71,4% наблюдений. Антенатальная гибель плода имеет место у 29,6% беременных с гестозом (Сидорова И.С., 2008; Стрижаков А.Н., 2009). С другой стороны, ФПН играет важную роль в развитии гестоза. В основе данной проблемы лежит нарушение инвазии цитотрофобласта. Большинство исследователей считают, что гестоз – это реакция системного воспалительного ответа в результате поражения эндотелия и эндотелиальной дисфункции (В.Н. Серов, 2006; М.А. Репина, 2005; И.С. Сидорова, 2003, Л.А Иванова, 2003; Н.Н. Петрищев, 2003). До настоящего времени четко не определена взаимосвязь между проницаемостью гематоэнцефалического и плацентарного барьеров, что позволило бы выделить основные патогенетические звенья развития фетоплацентарной недостаточности и гестоза. В этой связи предоставляется целесообразным определение маркеров проницаемости этих структур. Отсутствует также единство взглядов на ведение беременных с данной патологией, особенно с точки зрения состояния фетоплацентарной системы. Актуальным остается изучение адаптационных и компенсаторных изменений в плаценте на ультраструктурном уровне с последующей разработкой подходов к коррекции этих процессов. В соответствии с изложенным, актуальность изучения особенностей течения беременности при гестозе и фетоплацентарной недостаточности, перинатальных исходов при данной патологии, а также с разработка адекватной акушерской тактики, комплексной диагностической программы, оптимальных сроков и методов родоразрешения, не вызывают сомнений. ^ оценка взаимосвязи плацентарной недостаточности с развитием и характером течения гестоза путем определения состояния гематоэнцефалического и плацентарного барьеров. ^
^ Выявлена прямая взаимосвязь между повышением концентрации нейроспецифических белков (NSE и GFAP) в сыворотке крови беременных при гестозе с развивающейся плацентарной недостаточностью, а так же с дисфункцией эндотелия, подтвержденной с помощью электронной микроскопии. Определены прямые причинно-следственные связи между повреждением эндотелиоцитов матери с развитием гестационных осложнений. На основе сопоставление клинических данных, нарушений со стороны сосудистой стенки пуповины и результатов функциональных методов пренатальной диагностики дана характеристика этапов изменений в системе мать–плацента–плод при плацентарной недостаточности и гестозе. ^ Полученные данные об особенностях течения гестоза в сочетании с плацентарной недостаточностью позволяют провести дифференцированное выделение беременных групп высокого риска, а также определить адекватные меры профилактики и лечения данных акушерских осложнений. Исследование NSE и GFAP в сыворотке крови беременных группы высокого риска по развитию гестоза позволяет своевременно диагностировать возникновение этого осложнения, выработать тактику ведения беременности, а также прогнозировать степень тяжести гестоза при содержании NSE и GFAP выше нормативных значений. Критериями тяжелого гестоза являются: наличие фетоплацентарной недостаточности, манифестация гестоза до 32 недель беременности, длительность его течения свыше 7 недель и более; повышение концентрации NSE в 1,6 раза и GFAP в 2,8 раза по сравнению с нормальными значениями указанных маркеров, а также максимальная выраженность одного из клинических симптомов гестоза (отеки, протеинурия, гипертензия). Повышение NSE и GFAP до критических значений (23,3±0,5 нг/мл и 11,8±0,8 нг/мл) однозначно свидетельствует о наличии тяжелого гестоза. Доказана целесообразность проведения допплерометрического исследования в сроки стандартного скринингового УЗИ (20–24 недели) для определения прогноза течения настоящей беременности, оценки состояния фетоплацентарной системы. ^
^ Полученные результаты используются в педагогическом процессе на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенстования на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, а также в практической работе на клинических базах кафедры в Родильных домах № 11 и № 27 г. Москвы. Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ. ^ Материалы диссертации доложены на XVI и XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва (2009, 2010), X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя», Москва (2009 г.), IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010), XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России 29 октября 2010 года. ^ Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, посвященных материалам и методам исследования и результатам собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 111 отечественных и 72 иностранных авторов. Текст диссертации проиллюстрирован 24 таблицами, 5 рисунками. ^ Обследованы 80 беременных с различной степенью тяжести гестоза и с фетоплацентарной недостаточностью, которые составили основную группу. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале Goecke в модификации Г.М.Савельевой (2000 г.). Обследованные беременные разделены на три подгруппы в зависимости от тяжести гестоза: 1-я подгруппа – 25 (31,3%) беременных с легким гестозом, 2-я подгруппа – 27 (33,7%) беременных с гестозом средней тяжести, 3-я подгруппа – 28 (35%) беременных с тяжелым гестозом. В контрольную группу вошли 30 здоровых беременных с физиологически протекающей беременностью. Критерии включения беременных в основную группу: отсутствие нейроинфекций, черепно-мозговых травм в анамнезе, нейродегенеративных заболеваний, опухолей головного мозга, наличие факторов риска возникновения гестоза: сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония), нейрообменно-эндокринные заболевания, заболевания печени и почек. Критерии включения беременных в контрольную группу: срок беременности 12 недель и более, физиологическое течение беременности, отсутствие нейроинфекций, черепно-мозговых травм, нейродегенеративных заболеваний, опухолей головного мозга. Для оценки влияния беременности на уровень NSE и GFAP сформирована группа из 20 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. Критериями включения пациенток в группу здоровых небеременных явилось отсутствие в анамнезе нейроинфекций, черепно-мозговых травм, нейродегенеративных заболеваний, опухолей головного мозга. Здоровые беременные и небеременные женщины сопоставимы по возрасту, паритету. У 30 (37,5%) беременных основной группы в анамнезе имели место заболевания сердечно-сосудистой системы, у 42 (52,5%) – нейрообменно-эндокринные заболевания, у 14 (17,5%) – заболевания почек и мочевыводящих путей, что достоверно отличало их от беременных контрольной группы и здоровых небеременных женщин. У пациенток контрольной группы и у беременных с гестозом разной степени тяжести в анамнезе отмечались различные гинекологические заболевания. Достоверно чаще у беременных с гестозом выявлены эктопия шейки матки у 38,8% (в контрольной группе 3,3%), хронический сальпингоофорит у 41,3% (в контрольной группе 6,7%) и урогенитальные инфекции у 32,5% (в контрольной группе 6,7%). Анамнез у обследованных женщин основной и контрольной групп был отягощен искусственными абортами (у 28, 25,9 и 28,6% соответственно по подгруппам основной группы, и у 6,7% – в контрольной группе). Самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе имели место у 3,3% женщин контрольной группы и у 16, 14,8 и 17,9% в подгруппах с гестозом соответственно. Оперативное родоразрешение во время предыдущих родов в основной группе проводилось чаще (8, 7,4 и 7,2% соответственно по подгруппам) по сравнению с женщинами контрольной группы (3,3%). Показаниями к кесареву сечению в предыдущих родах в основной группе были следующие: в 1-й подгруппе – упорная слабость родовой деятельности (4%) и анатомически узкий таз (4%); во 2-й подгруппе – отсутствие биологической готовности организма к родам и миома матки (3,7%) и тяжелый гестоз (3,7%); в 3-й подгруппе – тяжелый гестоз и эклампсия (7,2%). В контрольной группе показаниями к абдоминальному родоразрешению были несостоятельный рубец на матке и анатомически узкий таз в 1 наблюдении (3,3%). Гестоз во время предыдущей беременности отмечен у 1 (8%) беременной в 1-й подгруппе, у 2 (7,4%) – во 2-й подгруппе и у 2 (7,2 %) – в 3-й подгруппе. ^ Комплексное обследование беременных включало: сбор анамнеза соматического здоровья женщин, менструальной, репродуктивной функции, особенностей течения предыдущих беременностей. Общеклиническими методами оценено состояние сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания, системы органов пищеварения, мочевыводящей системы. Лабораторная диагностика включала следующие методы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи (в т.ч. исследование суточной потери белка). Ультразвуковое исследование во II и III триместрах беременности осуществлялось с применением стандартных методик эхографии – трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и в артериях пуповины (Медведев М.В., 1998). ^ Оценка состояния гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) осуществлялась на основании исследования концентрации в сыворотке крови нейроспецифических белков (НСБ) – глиофибриллярного кислого протеина (GFAP) и нейроспецифической енолазы (NSE), являющихся маркерами патологических процессов в ткани головного мозга. Определение NSE и GFAP в сыворотке крови беременных основной группы проводили в день госпитализации до начала инфузионной и гипотензивной терапии. Концентрацию нейроспецифических белков NSE и GFAP в сыворотке крови беременных основной группы определяли с 12 до 20 недель ежемесячно, а с 20 недель – 1 раз в 2 недели. В контрольной группе нейроспецифические белки определяли в сыворотке крови с 12 недель беременности 1 раз в месяц до родоразрешения. В группе здоровых небеременных женщин концентрацию NSE и GFAP определяли однократно в 1-й фазе менструального цикла. Количественное определение концентраций НСБ в сыворотке крови осуществлялось при помощи «сэндвич» – варианта (Voller A. et all., 1976) иммуноферментного анализа в модификации (Чехонин В.П. и соавт., 1988). Данное исследование проводилось в лаборатории иммунохимии Отдела биологической психиатрии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» (руководитель отдела – академик РАМН, д.м.н., профессор Чехонин В.П.). Исследование NSE и GFAP в сыворотке крови пациенток проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). В качестве твердой матрицы применялся 96-луночный полистирольный планшет фирмы «Costar» (USA). Проведение иммуноферментного анализа включало несколько этапов, необходимых для экспериментального подбора оптимальных концентраций «посадочных» антител и стандартных проб с заданной концентрацией антигена для построения калибровочной кривой. Конечный расчет концентрации NSE, GFAP производили по стандартной для ИФА технологии. ^ . Проведено морфологическое исследование пуповин новорожденных с гестационным сроком 32–40 недель методом электронной микроскопии. Для минимизации внешних воздействий пуповины были получены в течение первых 10 минут после родов. Из каждой пуповины ближе к плаценте выделен участок длиной 3 см, отмыт физиологическим раствором, затем вырезан круговой сегмент толщиной 3 мм (содержащий 2 артерии и вену) и помещен во флакон с глицерофосфатом. Кусочки ткани величиной 3×1×1 мм фиксировались забуференным 2% глютаровым альдегидом при 4ºС не менее 48 часов, далее промывались в 0,1 М какодилатном буфере в течение 1 часа. Кусочки ткани обезвоживали этанолом повышающейся концентрации, переводили в абсолютный ацетон и заливали в смесь смол эпон-аралдит 1:2. По окончании полимеризации из залитой в смолу ткани приготовляли полутонкие срезы толщиной 1–1,5 мкм. Срезы окрашивали трехцветным методом метиленовый синий – азурII – основной фуксин. При светооптическом просмотре полутонких срезов прицельно выбирали участок стенки пуповинной артерии и приготовляли ультратонкие срезы толщиной 25 нм на ультрамикроскопе LKB (Швеция). Ультратонкие срезы контрастировали 4% спиртовым раствором уранилацетата и 0,4% водным раствором цитрата свинца. Препараты исследовали под электронным микроскопом Philips (Нидерланды) при различном увеличении. ^ В процессе исследования определен уровень NSE в тканях плаценты у пациенток с гестозом тяжелой и средней степени тяжести и у здоровых беременных. Исследование проводили методом иммуноблоттинга. Для этого 15 мкл растворимой фракции белков, полученных из гомогената плаценты, разделяли по стандартной методике Laemmli в полиакриламидном геле (ПААГ). Далее проводили электроперенос белков на нитроцеллюлозную мембрану Hybond с последующей гибридизацией с антителами кролика к человеческой нейрон-специфической енолазе (Sigma). В качестве положительного контроля использовали коммерческий препарат NSE (Sigma), полученный из тканей мозга человека. В качестве отрицательного контроля использовали гомогенат плаценты, полученный от пациентки без патологий. Степень проявления интенсивности окрашивания оценивали в условных единицах, с помощью коммерческой Т-системы Sigma, USA. Статистическую обработку полученных данных производили по общепринятому методу вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметичеаской (m), стандартного отклонения (SD). Различия считали достоверными при значениях параметра р<0,05. ^ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I триместр настоящей беременности протекал без осложнений у 16 (64%) беременных контрольной группы и у 21 (30,9%) – основной (p<0,05). У остальных пациенток основной группы I триместр беременности достоверно чаще был осложнен ранним токсикозом в 48,8% (в контрольной – у 20%; р<0,05); угрозой прерывания беременности в 27,5% (в контрольной – у 10%; р<0,05); анемией в 15% (в контрольной группе – у 3,3%; р<0,05). В контрольной группе чаще имели место ОРВИ и ранний токсикоз. Течение II триместра настоящей беременности было неосложненным в основной группе у 17 (22%) и у 21 (70%) беременных контрольной группы (p<0,05). Угроза прерывания беременности отмечена у 25% женщин основной группы во II триместре, что в 7 раз превышает те же показатели в контрольной группе (3,3%). Анемия у беременных данной группы выявлена в 4,5 раза чаще, чем в контрольной группе (15 и 3,3% соответственно). У беременных контрольной группы III триместр протекал без осложнений в 82,5% случаев. Угроза преждевременных родов в контрольной группе встречалась в 4,5 раза реже, чем в основной группе (3,3 и 15% соответственно). Клинические проявления ФПН (СЗРП и нарушений гемодинамики в фетоплацентарном комплексе во II и в III триместрах беременности) в основной группе выявлены у 53 (66,3%) беременных. Все беременные с указанными нарушениями были госпитализированы для стационарного лечения. Во II триместре в 1-й подгруппе у 4-х пациенток (18%) в фетоплацентарном комплексе были нарушения гемодинамики IА степени. У 2 из них гемодинамические нарушения носили стойкий, но не прогрессирующий характер, что было подтверждено при динамическом наблюдении и в III триместре. У 2 пациенток в III триместре беременности после проведенного стационарного лечения нарушений гемодинамики не наблюдались. В III триместре нарушение кровотока IA степени выявлено еще у 8 (32%) женщин. Задержка роста плода по асимметричному типу в данной подгруппе была выявлена у 7 (28%) беременных: у 1 (4 %) во II триместре и у 6 (24%) – в III триместре. Отставание фетометрических данных от гестационного срока не превышало 2 недели. Маловодие было диагностировано у 4 (16%), многоводие – у 9 (36%). Нарушение гемодинамики в фетоплацентарном комплексе во 2-й подгруппе выявлялось у 19 (70,4%) беременных: IА степени у 11 (40,7 %) и IБ – у 8 (29,6%). Во II триместре нарушение кровотока IА зарегистрировано у 4 (14,8%) беременных. В 2 наблюдениях (7,4%) эти нарушения были транзиторныи и после курса стационарного лечения не выявлялись.У 2 (7,4%) беременных гемодинамические нарушения носили стойкий характер. Нарушение гемодинамики в фетоплацентарном комплексе в III триместре диагностировано еще у 15 (55,6%) беременных: у 7 (25,9%) IА степени и у 8 (29,6%) IБ степени. Синдром задержки роста плода (СЗРП), в общей сложности, выявлен у 12 (44,4%): у 3 (11,1%) во II триместре и у 9 (33,3%) – в III триместре. Асимметричная форма отмечена у 11 женщин, у 1-й симметричная форма. Во всех случаях СЗРП отставание размеров плода не превышало 2–3 недели по сравнению с нормативными показателями. Маловодие выявлено у 9 (33,3%), выраженное маловодие у 1 (3,7%), многоводие – у 8 (29,6%) беременных. В 3-й подгруппе нарушения гемодинамики выявлены у 24 (85,7%) пациенток: в 7 (25%) случаях во II триместре. При этом у 5 из них (7,9%) нарушение носило стойкий характер: IА степень у 2 беременных и IБ у 3 беременных. У 17 (60,7%) беременных нарушения гемодинамики были выявлены в III триместре: IА степень – у 5 (17,9%) женщин и IБ – у 9 (32,1%). Гемодинамические нарушения II степени имели место у 2 (7,1%) беременных и III степени – у 1 (3,6%) беременной. Признаки СЗРП в 3-й подгруппе выявлены в 19 (67,9%) наблюдениях: 4 (14,3%) во II триместре, 15 (53,6%) – в III триместре. При этом СЗРП носил более тяжелый характер по сравнению с 1-й и 2-й подгруппами: 1 степени тяжести в 13 (46,4%) наблюдениях, 2 степени – в 6 (21,4%) наблюдениях. У 4 (14,3%) женщин отмечена симметричная форма, у 15 (53,6%) ассиметричная форма СЗРП. Маловодие выявлено у 8 (28,6%), выраженное маловодие – у 4 (14,3%), многоводие – у 7 (25%). Компенсированная форма плацентарной недостаточности в основной группе отмечена у 12 (15%) беременных. При этом нарушение кровотока IА степени отмечено у 12 (15%). Синдром задержки роста плода по ассиметричному типу I степени выявлен у 7 (8,8%) беременных. Маловодие в данной группе выявлено у 5 (6,3%), многоводие – у 9 (11,3%) беременных. Субкомпенсирпеованная форма ФПН отмечена у 39 (48,8%) пациенток, что сопровождалось сочетанным нарушением маточно-плацентарного и плодового кровотока у 1 (1,3%) беременной, а у 38 (47,5%) беременных только нарушением плодово-плацентарного или маточно-плацентарного кровотоков. При этом у 18 (22,5%) беременных выявлены нарушения IА степени, а у 20 (25%) беременных – IБ степени. Синдром задержки роста плода I степени диагностирован у 25 (31,3%) женщин, II степени – у 4 (5%). По ассиметричному типу СЗРП выявлена у 26 (32,5%), по симметричному типу – у 3 (3,8%). Маловодие в данной группе было обнаружено у 16 (20%). Выраженное маловодие отмечено у 3 (3,8%), многоводие – у 15 (18,8%) беременных. Декомпенсированная форма плацентарной недостаточности в данной группе выявлена у 2 (2,5%) женщин, у которых отмечены нарушения кровотока II и III степени, а у плодов выявлен СЗРП II степени по симметричному типу. В обоих случаях выявлено истончение плаценты и выраженное маловодие. Время начала гестоза и длительность его течения находились в прямой зависимости от степени тяжести данного осложнения беременности. В 1-й подгруппе гестоз в среднем начинался в 35,2±1,1 недель беременности, во 2-й – в 32,8±1,6 недели, в 3-й – в 28,5±2,7 недель. Длительность течения гестоза от момента появления первых его клинических признаков до родоразрешения составила 3,4±1,02, 4,8±1,02 и 7,1±2,3 недель соответственно. Систолическое АД в контрольной группе составило в среднем 111±7,9 мм рт. ст., в 1-й подгруппе – 127,1±9,0 мм рт. ст., во 2-й – 143,5±11,3 мм рт. ст., в 3-й – 167,9±7,7 мм рт. ст. Диастолическое АД составило соответственно 71±5,4; 80,2±5,2; 92,5±5,8 и 100,5±6,2 мм рт. ст. соответственно. Однако выраженность артериальной гипертензии в подгруппах имела большой диапазон колебаний: в 1-й подгруппе от 115/70 до 140/90 мм рт. ст., во 2-й подгруппе – от 120/80 до 160/100 мм рт. ст., в 3-й подгруппе – от 155/95 до 180/110 мм рт. ст. В контрольной группе в общем анализе мочи протеинурии ни в одном наблюдении не отмечено. В основной группе протеинурия отсутствовала только в 7 (28%) наблюдениях в 1-й подгруппе и в 5 (18,5%) случаях во 2-й подгруппе. Уровень протеинурии варьировал в значительных пределах: в 1-й подгруппе от 0,033 до 0,066 г/л, во 2-й подгруппе – от 0,033 до 1,6 г/л, в 3-й подгруппе – от 0,033 до 5 г/л. В 1-й подгруппе отеки 1 степени выявлены у 16 (64%), 2 степени – у 9 (36%). Во 2-й подгруппе отеки 1 степени были у 7 (25,9%), 2 степени – у 15 (55,6%), 3 степени – у 5 (18,5%). В 3-й подгруппе отеки 1 степени выявлены у 8 (28,6%), 2 степени – у 5 (17,9%), 3 степени – у 11 (39,3%), 4 степени – у 4 (14,2%). Классическая триада симптомов гестоза (отеки, протеинурия, гипертензия) была выявлена у 9 (36%), 21 (77,7%) и 28 (100%) пациенток соответственно подгруппам (p<0,05). В контрольной группе своевременно при доношенной беременности родоразрешены 100% пациенток. В 1-й подгруппе основной группы роды в срок произошли у 84% обследуемых женщин, во 2-й у 74%, в 3-й – лишь у 35,7%. Соответственно, с нарастанием тяжести гестоза беременность закончилась преждевременными родами: в 1-й подгруппе у 1 (4%), во 2-й – у 5 (18,5%), в 3-й – у 18 (64,3%). Через естественные родовые пути родоразрешены 27 (90%) пациенток контрольной группы. В основной группе роды через естественные родовые пути произошли у 21 (84%), 14 (51,9%) и 2 (7,2%) пациенток соответственно в подгруппах. Абдоминальным путем родоразрешены 3 (10%) беременных контрольной группы. При этом оперативное родоразрешение во всех случаях было плановое, основными показаниями явились миопия высокой степени – у 2 (10%) и несостоятельный рубец на матке после предыдущих оперативных родов – у 1 (4%). Кесарево сечение в основной группе выполнено у 4 (16%) беременных с гестозом легкой степени, у 13 (48,1%) – с гестозом средней степени тяжести и у 26 (92,9%) – с тяжелым гестозом. В 1-й подгруппе в 1 (4%) наблюдении кесарево сечение выполнено в экстренном порядке в связи с дородовым излитием околоплодных вод при ножном предлежании плода, в 3 (12%) наблюдениях в плановом порядке по сочетанным показаниям (рубец на матке в сочетании с крупным плодом, ножным предлежанием плода и возрастом беременной 40 лет). Во 2-й подгруппе в экстренном порядке путем кесарева сечения родоразрешены 9 (33,3%) пациенток: 4 (14,8%) – в связи с нарастанием тяжести гестоза и отсутствием биологической готовности организма к родам, 5 (18,5%) – в связи с дородовым излитием околоплодных вод, неготовности организма к родам. В плановом порядке оперативно родоразрешены 4 (14,8%) пациентки: 2 (7,4%) – по поводу рубца на матке, 1 (3,7%) – по поводу полного предлежания плаценты и в 1 (3,6%) – в связи с нарастанием степени тяжести гестоза. В 3-й подгруппе оперативное родоразрешение было предпринято у 24 (85,7%) в связи с прогрессирующим тяжелым гестозом, у 1 (3,6%) – с преждевременной отслойкой плаценты, у 1 (3,6%) – по поводу тяжелого гестоза и начальными признаками декомпенсации маточно-плацентарного кровотока. Масса новорожденных в контрольной группе и в 1-й подгруппе достоверно не различалась, а во 2-й и 3-й подгруппах была достоверно ниже по сравнению в контрольной группой (р<0,05). Гипотрофия различной степени выявлена у 7 (28%) новорожденных в 1-й подгруппе, у 12 (44,4%) – во 2-й подгруппе и у 19 (67,9%) – в 3-й подгруппе. Обращает на себя внимание высокая частота гипоксически-ишемического поражения ЦНС при тяжелом гестозе у 18 новорожденных (64,3%), что превышает аналогичные показатели в 1-й и 2-й подгруппах. Так же высока частота синдрома дыхательных расстройств (СДР) – 1 (3,7%) и 11 (39,3%) наблюдений – во 2-й и 3-й подгруппах при отсутствии таковых в 1-й подгруппе. При этом во 2-й подгруппе СДР купировался уже в 1–2-е сутки, а в 3-й подгруппе – только к 3–5 суткам. В 1 (3,6%) случае в 3-й подгруппе отмечено развитие аспирационного синдрома и аспирационной пневмонии новорожденного, во 2-й подгруппе так же отмечено 1 (3,7%) аналогичное осложнение. Проведение реанимационных мероприятий потребовалось у 7 (25%) новорожденных 3-й подгруппы, что в 3 раза чаще, чем во 2-й у 2 (7,4%; р<0,05). В 1-й подгруппе реанимационные мероприятия не проводились. Учитывая тяжелое состояние новорожденных, недоношенность, морфофункциональную незрелость 18 (64,3%) детей 3-й подгруппы переведены на II этап выхаживания, что превышает тот же показатель во 2-й подгруппе в 4 раза (2 детей – 7,4%; р<0,05). В контрольной группе и 1-й подгруппе все дети выписаны домой. В группе здоровых беременных концентрации NSE и GFAP достоверно не отличались от показателей у здоровых небеременных женщин и не зависели от возраста и срока беременности, что свидетельствует об отсутствии влияния физиологических изменений при беременности на проницаемость ГЭБ и активацию эндотелия. После обработки данных о концентрации NSE и GFAP у беременных контрольной группы в разные сроки беременности получена средняя величина, принятая за норму у здоровых беременных женщин с физиологически протекающей беременностью – 10,2±0,2 нг/мл для NSE и 3,2±0,2 нг/мл для GFAP. В сыворотке крови беременных с гестозом средние концентрации GFAP и NSE были достоверно выше, чем в сыворотке крови здоровых беременных (p<0,05). Чем тяжелее протекал гестоз, тем выше концентрации НСБ в сыворотке крови. У беременных с легким гестозом уровень GFAP составил 4,8±0,1 нг/мл, с гестозом средней степени тяжести отмечалось нарастание концентрации до 7,3±0,2 нг/мл. У беременных с тяжёлым гестозом уровень GFAP составлял 11,8±0,8 нг/мл. Уровень NSE у беременных с легким гестозом был равен 14,1±0,1 нг/мл, с гестозом средней степени тяжести отмечалось нарастание концентрации до 15,8±0,3 нг/мл, а у беременных с тяжёлым гестозом уровень NSE составлял 20,3±0,5 нг/мл (таблица 1). Таблица. Уровни НСБ в сыворотке крови (нг/мл) у обследуемых пациенток
٭ p<0,05 – различия статистически достоверны в показателях контрольной группы и в группах с гестозом, для ٭٭– p<0,05-NSE и для ٭– p<0,05GFAP показателей. Данные о повреждении эндотелия сосудов плаценты и системы микроциркуляции в организме матери при гестозе, известные изменения в плаценте при гестозе, обнаружение нейроспецифических антигенов и антител в сыворотке крови, как матери, так и плода, диктуют необходимость изучения состояния эндотелия и в сосудах пуповины. В контрольной группе у здоровых беременных по данным морфологического исследования во всех наблюдениях выявлялась однотипная картина. Эндотелиальные клетки артерий пуповины нормально организованы в виде монослоя клеток, в основном, кубической формы. Клетки на большем протяжении имеют равную высоту и плотно контактируют друг с другом, образуя простые плотные контакты. Ядра эухроматические, маргинальная концентрация хроматина и умеренные инвагинации ядер единичны. Большинство митохондрий обычного строения, имеют хорошо развитые кристы и гомогенный митохондриальный матрикс умеренной электронной плотности. Эндоплазматический ретикулум в основном гладкий, аппарат Гольджи представлен плотно упакованными цистернами. Хорошо развит цитоскелет, представленный в основном многочисленными актиновыми микрофиламентами. Цитоплазматические вакоули редки. Эндотелиальные клетки пуповинной вены в контрольной группе также организованы в виде монослоя клеток в основном кубической, изредка поперечно вытянутой и полигональной формы. В целом, по сравнению с контрольным артериальным эндотелием клетки более гетероморфны по виду, однако на большем протяжении выстилки имеют равную высоту и плотно контактируют друг с другом, также образуя простые плотные межклеточные контакты. В большинстве клеток эндотелия имеется умеренно выраженная инвагинация ядерной оболочки. В ядрах белковый ядерный матрикс умеренной электронной плотности с диффузным хроматином. Маргинальная конденсация хроматина и глубокие инвагинации ядер незначительны. Большинство митохондрий обычного строения, имеют хорошо развитые пластинчатые кристы и гомогенный миохондриальный матрикс умеренной электронной плотности. Однако доля нарушенных митохондрий (с начальными изменениями в сторону их набухания и уменьшения крист) больше, чем в артериальном эндотелии. Хорошо развит цитоскелет, представленный в основном многочисленными актиновыми микрофиламентами. Эндоплазматический ретикулум, в основном гладкий, развит слабо или умеренно. Аппарат Гольджи представлен плотно упакованными цистернами. В ряде случаев в клетках встречаются пиноцитозные пузырьки, вакуолизация частичная и незначительная. В обеих группах беременных с гестозом отмечаются резкие нарушения морфологического строения эндотелия как артерий, так и вены пуповины отмечаются явления апоптоза. Степень выраженности этих изменений прямо коррелирует со степенью тяжести гестоза у матери. Эндотелиоциты пуповинной артерии при гестозе разделены увеличенными межклеточными промежутками, крайне гетероморфны (округлой, полигональной, вытянутой и плоской формы), клетки сильно вытянуты перпендикулярно эластической мембране и выбухают в просвет сосуда. Ядра в большинстве случаев неправильной формы, образуют глубокие инвагинации, в ряде случаев отмечается примембранная конденсация хроматина, сегментация ядер и апоптотические изменения ядер (кариорексис и кариопикноз). Отмечается набухание митохондрий, просветление матрикса (разрушение), частичная или полная потеря крист. Имело место расширение цистерн и канальцев эндоплазматического ретикулума с образованием вакуолей и «лабиринтов». В целом отмечается просветление цитоплазмы эндотелиоцитов за счет обеднения ее органеллами, потери рибосом, частичной дезорганизации и утраты микрофиламентов цитоскелета, с явлениями апоптоза. В группе с тяжелым гестозом практически все эндотелиоциты вакуолизированы, объем гигантских вакуолей достигает половины объема цитоплазмы. Явления апоптоза резко усилены. Таким образом, результаты электронной микроскопии свидетельствуют о том, что при развитии гестоза возникают выраженные нарушения морфологического строения эндотелия, как артерий, так и вены пуповины, набухание и эдематозные изменения клеток, предапоптотические изменения ядер и внутриклеточных органелл эндотелиоцитов, вплоть до полного разрушения и слущивания клеток эндотелия при тяжелом течении гестоза. Следующим этапом исследование было определение уровня NSE в тканях плаценты у пациенток с гестозом различной степени тяжести и у здоровых беременных женщин. Исследование проводили методом иммуноблоттинга (рисунок 1).  Рисунок. Результаты иммуноблотинга растворимых фракций белков плаценты пациенток с гестозом различной степени тяжести в основной и контрольных группах. Результаты исследования, представленные на рисунке, свидетельствуют о присутствии NSE во всех изученных образцах при гестозе различной степени тяжести и в группе контроля. Однако можно констатировать различную степень выраженности белковой полосы и, соответственно, различный уровень NSE в представленных образцах у пациенток с гестозом в зависимости от степени тяжести осложнения. Так, степень выраженности белковой полосы, отражающей степень концентрации NSE в плаценте выше при гестозе средней и тяжелой степени, чем при гестозе легкой степени в контрольной группе. Повышение уровня NSE в тканях плаценты при гестозе может быть обусловлено, с одной стороны, повышенным внутриплацентарным уровнем экспрессии (биосинтеза) белка под влиянием гипоксии, что сопутствует гестозу. С другой стороны, увеличение уровня NSE в плаценте может носить эндогенный характер вследствие прорыва гематоэнцефалического и плацентарного барьеров. ВЫВОДЫ
1. Сидорова И.С., Макаров И.О., Гасанова С.Р. Изменение уровней нейроспецифических белков в сыворотке крови и плаценте у беременных с гестозом // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — Т. 9. — №6. — С. 4–5. 2. Гасанова С.Р., Макаров И.О., Солоницин А.Н. Прогностические критерии тяжести гестоза // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». – Саратов, 2009. – С. 62–63. 3. Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Гасанова С.Р., Попова О.П. Гестоз как проявление иммунного эндотелиоза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т.8. – №6. – С. 17–22. 4. Сидорова И.С., Макаров И.О., Шеманаева Т.В., Гасанова С.Р. Роль фетопцентарной недостаточности в развитии гестоза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009.– Т.8. – №4. – С. 45–49. 5. Макаров И. О., Шеманаева Т.В., Гасанова С.Р. Значение эндотелиоза в развитии гестоза // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010. – Т.10. – №2. – С.16–19. |
|||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям