Восстановление разрушенных зубов штифтовыми конструкциями
|
|
Скачать 255.57 Kb.
|
| Восстановление разрушенных зубов штифтовыми конструкциями При полном разрушении естественных коронок зубов важное значение имеет сохранение их корней, пригодных для протезирования, с целью профилактики дефектов и деформаций зубных рядов, предупреждения атрофии альвеолярных отростков. Особенно актуально оно в случаях, когда удаление корней далеко не всегда обоснованное, приводит к образованию концевого дефекта зубного ряда. Причиной этого является прежде всего незыблемость и однозначность укоренившихся требований к оставшейся культе зуба, в частности, необходимость ее выстояния над уровнем десны. В определенной степени это можно объяснить сложностью и трудоемкостью некоторых известных штифтовых конструкций, требующих иногда многократного посещения врача пациентом. Часто, однако, имеет место некомпетентность и неадекватный методический подход врача к судьбе корней при санации, особенно по отношению к премоля-рам и молярам. Особую ценность представляют корни передних зубов в связи с требованиями эстетики. Использование корня — это последний шанс микропротезирования. Неминуемое разрушение десневой части корня и глубокое его расположение может быть компенсировано орто-донтическим выдвижением его из лунки. При этом возможна внутрикостная фиксация штифта. Титановые штифты, помимо типичных оперативно-восстановительных одонтологических задач, могут в комплексе с ними решать и эндодонтические (заполнять канал и за-апикальную область), и пародонтологические (фиксировать подвижные зубы выведением штифта в кость на 7-Ю мм, так называемая эндодонто-эндоссальная или трансдентальная имплантация). Штифтовый зуб представляет собой такую конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта, и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба как самостоятельный протез, а также для фиксации других несъемных протезов, например, мостовидных. Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял этот вид протеза, причем он сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков морского коня, покрытых эмалью. Показания: 1. Чаще всего штифтовые зубы применяют для замещения дефектов верхних передних зубов, разрушенных до такой степени, что они не могут быть восстановлены пломбами, вкладками или полными коронками, полноценными в эстетическом отношении. Следовательно, штифтовые конструкции применяют в основном для восстановления коронок зубов с большими дефектами. Иногда применяют для замещения некрасивых или расположенных вне дуги передних зубов, но предваритель но их депульпируют и срезают коронки до такого уровня, который требуется в соответствии с конструкцией протеза. Штифтовая культевая вкладка с последующим изго товлением коронки, которую называют «покрывной». Штифтовый зуб в качестве опоры мостовидного про теза. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях па- родонта. Штифтовая конструкция для фиксации внутриальве- олярных переломов корня. 7. Штифты для реплантированных зубов. Различными авторами предложено много модификаций штифтовых зубов, но все они могут быть разделены по единому принципу на три группы. 1. Штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба; а) пластмассовый штифтовый зуб; б) стандартные штифтовые конструкции (Догана, Дэви- са, Дюваля, Бонвиля, Форстера, Стиля); в) паяный штифтовый зуб; г) литой штифтовый зуб. Недостатком этих конструкций является доступ ротовой жидкости в корневой канал из-за отсутствия герметичности. 2. Штифтовые зубы, при которых устье корневого кана ла герметично закрывается вкладкой: а) по Ильиной-Маркосян; б) по Цитрину; в) штифтовая культевая вкладка; г) по Штейнбергу; д) по Константинову. 3. Штифтовые конструкции, которые герметически за крывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но дополнительно кольцом или полукольцом: а) по Ричмонду; б) по Катцу; в) поАхмедову; г) по Шаровой с соавторами; д) по Ортону. Существует много разновидностей штифтовых коронок, являющихся производными описанных конструкций, например штифтовая коронка Ричмонда II или штифтовый зуб по Катцу. Она отличается от классического варианта штифтовой коронки Ричмонда I тем, что в опорной каппе отсутствует вестибулярная часть кольца. Такая опорная часть обеспечивает достаточно надежную фиксацию и более выгодна в эстетическом отношении. Весьма популярна многие годы была штифтовая коронка по Ахмедову. Она представляет собой штампованную окончатую коронку с корневым штифтом и облицовкой из пластмассы, или коронка по Я. Белкину в сочетании с корневым штифтом. Показания к этой коронке те же, что и к штифтовой коронке по Ричмонду, но она значительно проще в исполнении. К недостаткам следует отнести возможность сморщивания пластмассы над корнем и связанное с этим нарушение краевой точности прилегания. Любые другие конструкции или модификации имеющихся обязательно вписываются в эту классификацию. Выбор штифтовой конструкции зависит от состояния корня, опыта и искусства врача. Основным креплением между корнем и внекорневой частью такого протеза является штифт, который передает давление на стенки корня, поэтому существуют общие клинические и технические правила, предъявляемые к состоянию последнего: — корень должен выстоять над десной или быть на од ном уровне (это требование относительно, так как в других случаях следует избрать иную штифтовую конструкцию, позволяющую провести лечение при наличии культи ниже уровня десны); — устойчив в лунке; — не иметь патологических изменений в периапикаль- ных и других окружающих его тканях; стенки корня должны иметь достаточную толщину и не быть пора жены кариесом или другим патологическим процес сом; — корневой канал должен быть проходим на длину, не меньшую чем высота коронки; — не быть искривленным на протяжении двух третей своей длины, считая от эмалево-цементного соедине ния; — иметь не поврежденную циркулярную связку зуба; — корневой канал должен быть обтурирован пломбиро вочным материалом не менее, чем на одну треть от верхушечного отверстия; — если сохранились остатки коронковой части зуба, то внутренняя поверхность ее должна быть обработа на так, чтобы не задерживать штифт после его моде лирования. Отсутствие условий является противопоказанием. Следует учитывать характер прикуса, то есть при глубоком или глубоком травмирующем необходимо предварительное ор-тодонтическое лечение, а при наличии дефектов зубного ряда в боковых отделах — их замещение. Исчерпывающую информацию в соответствии с названными требованиями можно получить лишь на основании комплексного обследования, включающего знание анато-мо-топографических и возрастных особенностей корневого канала, клиническое и рентгенологическое. Данные морфологического исследования формы корневых каналов, а также результаты клинических наблюдений позволяют высказать некоторые соображения о применении штифтов наиболее рациональных форм и параметров. Штифт должен соответствовать по форме корневому каналу и быть достаточно прочным. Минимальная толщина штифта должна быть не менее 0,9 мм. В качестве штифта может быть использована нержавеющая кламмерная или ортодон-тическая проволока толщиной 1-1,8 мм. При этом припасовка производится как за счет сошлифовывания штифта, так и за счет расширения канала при помощи сверл, разверток, боров (рис. 240). Могут быть фабричные стандартные штифты различных типоразмеров. Конструктивная особенность стандартных штифтовых коронок из фарфора состоит в том, что их монтируют в полости рта из двух стандартных элементов - штифта и фарфоровой коронки (рис. 238). Стандартные штифты имеют несколько разновидностей: ступенчатые штифты, круглые, граненые, винтообразные Рис. 236. Выстоящая из корневого канала часть штифта для лучшей фиксации коронковой части может иметь различную форму. Рис. 237. Два штифта, спаянные между собой таким образом, чтобы была штыкообразная форма. (рис. 236, 237). Разновидностей стандартных коронок значительно больше, ибо они различны по фасону, цвету, величине и анатомическим особенностям. Суть клинической работы состоит в том, что корневая часть штифта должна быть зацементирована в корневом канале, а коронковая — внутри коронки при условии точного прилегания основания коронки к наддесневой части корня. После подготовки культи и канала корня подбирают штиф-товый зуб или штифт и нужную коронку, тщательно припасовывают их к корню, соседним зубам и антагонистам. При выполнении всех требований детали штифтового зуба или вся конструкция (коронка Логана) укрепляются на корне цементом. Все же припасовка готовой фарфоровой коронки, какой бы тщательной она ни была, не может обеспечить точное прилегание к культе корня. Для устранения этого недостатка Дюваль предлагает пришлифовывать коронку к культе особым образом, создавая в пришеечной части зуба с оральной стороны место для манжетки-гирлянды. Покрывая воском культю и закрывая им ложе, сформированное с оральной стороны, удается повысить точность прилегания коронки к культе корня и механическую прочность. После отливки отмоделированных воском участков из металла происходит надежная фиксация штифта в фарфоровой коронке в нужном положении. Одновременно вся конструкция точно прилегает к корню (рис. 239). Трудности в препарировании канала корня заставили искать способы достижения как можно более точного соответствия между формой штифта и каналом корня. Эту задачу в определенной степени решило создание специальных режущих инструментов (боров и фрез) для подготовки канала корня (рис. 240), применение которых обеспечивает достаточно надежную фиксацию металлического штифта в корне. Штифты еще различают ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (их называют еще цементируемыми или пассивными). Ввинчивающиеся, как правило, имеют внекорневую головку, которая выполняет несколько задач. Во-первых, она приспособлена для захвата или ввинчивания штифта с помощью отвертки в корень. Во-вторых, она обеспечивает прочностную роль; из нее с помощью карборундовых камней моделируется культя. Петербургской фирмой «Сириус» предложен штифт, в котором головка и внутри-корневая часть разделены. На введеный в канал штифт навинчивается головка — будущая культя. В-третьих, сложная конфигурация головки обеспечивает связь между вне-и внутрикорневыми частями. Попытки максимально упростить изготовление штифтовых зубов и в то же время обеспечить их надежную фиксацию и высокую эстетичность привели к разработке стандартных металлических заготовок — якорей с винтовой нарезкой на корневой части. Так, английская фирма «Cofrell Company» выпускает комплекты заготовок стандартной культи со штифтом с набором отверток, фрез, каналорас-ширителей и метчиков для создания винтовой нарезки на внутренних стенках канала корня (рис. 241). Рис. 238. Стандартные штифтовые зубы: а — коронка Логана с фабрично фиксированным штифтом; б — коронка Дюваля разборной конструкции, обеспечивающая возможность более точного пришлифовывания ее к корню перед укреплением цементом на штифте; в - коронка «Витанорм» разборной конструкции со ступенеобразной формой коронковой части штифта. а б в Рис. 239. Уточнение стандартного штифтового зуба с фарфоровой коронкой: а - сошлифовывание фарфоровой коронки с оральной стороны для создания манжетки-гирлянды; б — схематическое изображение штифтового зуба после коррекции воском оральной и торцевой части фарфоровой коронки со штифтом; в — готовый штифтовый зуб. После определения пригодности корня к протезированию приступают к разработке канала корня и его устья на две трети длины под искусственную культю. С помощью метчика наносят винтовую резьбу на внутренние стенки подготовленного канала корня. Определив длину канала и стандартного штифта с винтовой нарезкой, проверяют точность прилегания искусственной культи к устью корневого канала. Над-корневой части якоря придают форму препарированного под искусственную коронку зуба с уступом по периферии торцевой части корня. Замешивают небольшую порцию цемента жидкой консистенции, примерно такой, как для пломбирования корневого канала, обмазывают им штифт с резьбой и ввинчивают его в корень до плотного прилегания якоря к устью корневого канала. При этом необходимо проверить положение искусственной культи по отношению к антагонистам. После удаления остатков затвердевшего цемента снимают оттиски для изготовления искусственной коронки. Для ввинчивающихся штифтов разница между ними и сверлом составляет приблизительно 0,1-0,4 мм. Если у ввинчивающегося штифта сверло всегда меньше последнего, то для пассивных — это соотношение обратное. Например, система внутриканальных штифтов парапост (Whaledent) предусматривает минимальное пространство для цемента между стенкой канала и штифтом в 0,35 мм, учитывая изгибы подготовленного канала. У многокорневых зубов под штифт выбирается, как правило, наиболее мощный корень (у нижних моляров — дис-тальный, у верхних — небный). Для моляров особенно пригоден штыкообразно изогнутый (или припаянный) штифт, припасованный таким образом, чтобы изгиб выстоял в полость зуба (особенно если при этом применяется стандартная фасетка (см. рис. 237). У верхних первых премоляров, имеющих 2 корня или 2 канала, предпочтительнее штифт U-образной формы толщиной 1,3 мм (см. рис. 242). Анализ данных литературы показал, что сведения в отношении формы и размеров штифта весьма немногочисленны и лаконичны, противоречивы, зачастую малообоснованы или вообще не аргументированы. Большинство авторов, говоря о форме корневого штифта, единодушно лишь в том, что она не должна быть круглой, а конусовидной, трехгранной или овальной. Специальные исследования показали, что конусный штифт имеет определенную опасность раскола корня вдоль его длины по принципу клина. Многие исследователи (Аболмасов Н.Г., 1966; Константинов А.М., 1969; Розенберг П.А., 1971 и др.) отдают предпочтение овальной форме, считая ее наиболее благоприятной для предупреждения вращения штифта вокруг продольной оси. Другие из них, по этой же причине, более выгодными считают трехгранные штифты. Ряд авторов высказывается о необходимости насечек для увеличения силы сцепления со стенкой канала (ГавриловЕ.И., 1968,1978; БушанМ.Г, 1980 и др.). Однако результаты экспериментальных исследований показали, что отрицательной стороной насечек является большое напряжение, возникающее в тканях зубов, которое увеличивает вероятность поломки корня. Павлюк В.М. с соавт. (1990) провели биомеханическое испытание прочности фиксации штифтов в корневых каналах премоляров и моляров человека. Для исследования выбирали штифты из стальной нержавеющей проволоки различных конструкций: конические, с насечками, изогнутые в виде змейки. Фиксировали в каналах удаленных зубов ви-сфат-цементом и вырывали разрывной машиной. Самой прочной конструкцией на разрыв и сжатие оказалась змеевидная. Эти же авторы создали специальные штифты (рис. 243), содержащие коронковую часть, состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки. Корневая часть изогнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части -5—8 мм, диаметр шейки и корневой части — 1-2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки — 2-4 мм. Изготавливается из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы. Для расширения корневых каналов они предложили специальные сверла различных размеров с ограничителем. По данным авторов, сокращается время в 2-3 раза. Анализ полученных результатов по определению параметров корневого клапана и его стенок у передних зубов верхней и нижней челюстей показал, что у подавляющего большинства из них, за исключением центральных резцов верхней челюсти, передне-задний диаметр превалирует над мезиодис-тальным. Параметры корневых каналов передних зубов верхней и нижней челюсти представлены в таблицах 13,14. Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. Неметаллические штифты пока не описаны. В запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму. Опыт применения в эндодонтии внутри-канальных серебряных штифтов показывает, что металлы и сплавы, способные к пассивированию, например образованию оксидных пленок, практически безопасны, поэтому для штифтов используют латунь (Dentatus) или соединение латунной культи (головки) со стальным штифтом (Teledyne). Но самым частым вариантом материала для штифтов остается нержавеющая сталь, титан и его сплавы. Например, нержавеющая сталь 12Х18Н10Т или титан Т16А114. Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытие металла золотом. Просвечиваемость сквозь композиционный материал желтого цвета создает более хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали. Сплавы титана и титан находят применение в тех случаях, Рис. 244. Варианты подготовки поверхности корня при изготовлении штифтового зуба по Л.В. Ильиной-Маркосян: а, б, в - правильная подготовка; г, д — неправильная. когда предполагается внутрикостное выведение внутрика-нального штифта. Диаметр штифта колеблется от 0,9 до 2 мм. Оптимальной толщиной является 1/3 диаметра корня зуба. Длина определяется длиной корня: 2/3 его длины или длина корня минус 3,0 мм апикальной части корневой пломбы. Сложившаяся длина штифта следующая: внутри-корневая часть - как 6,0; 7,0 и 9,0; а внекорневая часть - как 2,75; 3,85 и 4,9 мм согласно D. Vlock (фирма «Komet»). Выбор размера и длины штифта осуществляется по рентгенограмме восстанавливаемого зуба и с учетом возрастных ана-томо-топографических соотношений. Принципиальная последовательность клинико-лаборатор-ных этапов при лечении штифтовыми зубами: 1) подготовка корня; 2) припасовка штифта, если он проволочный; 3) получение оттиска; можно использовать проволоч ный штифт, введя его в корневой канал вместе с воском ти па «лавакс»; 4) отливка модели и отделение ее из оттиска, модели ровка культи или зуба и замена воска на выбранный металл или сочетание с пластмассой или фарфором, шлифовка и полировка; 5) припасовка и укрепление зуба. Особое внимание нужно уделить подготовке основания корня для покрытия его металлической защиткой или вкладкой. Объем вмешательства зависит от выбранной штифтовой конструкции. Поверхность культи корня должна быть вогнутой, прямой или скошенной под углом к длинной оси зуба Средние параметры корневых каналов и толщины их стенок у фронтальных зубов нижней челюсти Параметры Уровень измерений, мм центральные резцы боковые резцы клыки пришеечная треть средняя треть верхушечная треть пришеечная треть средняя треть верхушечная треть пришеечная треть средняя треть верхушечная треть Мезиодисталь-ный диаметр 0,91+0,050 0,77±0,04 0,80+0,06 0,68+0,05 0,64±0,05 0,56±0,04 0,90±0,05 0,77+0,06 0,79±0,05 0,67+0,07 0,67+0,04 0,59+0,05 1,27±0,05 1,02±0,06 1,06+0,05 0,94+0,06 0,9710,09 0,8710,05 Толщина боковой стенки 1,33±0,05 1,41+0,06 1,16+0,06 1,22±0,05 0,87±0,05 0,92±0,04 1,33+0,08 1,39±0,07 1,13+0,05 1,19±0,06 0,91±0,06 0,95±О,05 1,69±0,06 1,80±0,06 1,47+0,04 1,53+0,07 1,1110,05 1,1710,05 Переднезад-ний диаметр 1,60+0,05 1,36+0,06 1,49±0,05 1,25±0,05 0,92±0,05 0,79+0,05 2,00±0,07 1,73+0,06 1,59+0,04 1,46+0,08 1,32±0,06 1,11+0,08 2,67±0,05 2,49±0,1 2,4210,05 2,2210,08 1,40±0,06 1,16+0,07 Толщина передней стенки 1,70±0,05 1,81+0,06 1,65+0,04 1,68+0,05 1,47±0,04 1,54±0,05 1,71+0,05 1,84+0,05 1,89±0,06 1,97±0,07 1,49+0,04 1,61+0,06 2,0610,07 2,1410,06 2,16+0,05 2,2710,09 1,76+0,08 1,90+0,06 Толщина задней стенки 1,85±О,05 1,97+0,05 1,70±0,04 1,82±0,06 1,55+0,04 1,63+0,05 1,85±0,05 1,99±0,06 2,02+0,08 2,06+0,08 1,60±0,04 1,6910,05 2,30+0,08 2,39+0,08 2,5110,06 2,58+0,09 1,9210,06 2,0110,07 Длина корневого канала 12,44+0,2 13,56±0,2 15,1510,3 Примечание: в таблице представлены параметры, являющиеся общими для зубов правой и левой стороны, мужчин и женщин ввиду недостоверности их различия; приводится общая толщина мезиальной и дистальной стенок корневого канала на всех уровнях. Средние параметры корневых каналов и толщины их стенок у фронтальных зубов верхней челюсти Параметры Уровень измерений, мм центральные резцы боковые резцы клыки пришеечная треть средняя треть верхушечная треть пришеечная треть средняя треть верхушечная треть пришеечная треть средняя треть верхушечная треть Мезиодисталь-ный диаметр 2,1410,04 1,8310,08 1,4710,04 1,2110,06 1,1610,05 0,9110,05 1,3410,05 1,1410,1 1,09+0,04 1,0010,07 0,7910,03 0,6910,05 1,3210,05 1,2010,07 1,1210,05 0,9910,06 0,7610,08 0,70+0,05 Толщина боковой стенки 1,8510,03 1,9810,07 1,6810,03 1,8010,06 1,3710,05 1,4810,07 1,4610,04 1,5510,07 1,32+0,05 1,37±0,06 1,0910,04 1,13+0,04 1,93+0,07 1,99+0,07 1,54+0,06 1,61+0,06 1,3010,06 1,3410,07 Переднезад-ний диаметр 1,9210,08 1,67+0,07 1,4710,04 1,2210,05 1,2510,07 1,0010,04 1,73+0,06 1,6410,09 1,4310,03 1,2310,08 1,01+0,03 0,86+0,04 2,8210,05 2,8710,11 1,9410,08 1,7610,10 1,10+0,03 0,8010,05 Толщина передней стенки 2,0310,08 2,1610,07 1,8610,03 1,9710,07 1,4910,04 1,59+0,07 1,82+0,04 1,89+0,06 1,8810,03 1,9710,07 1,6810,06 1,64+0,07 2,25+0,10 2,3610,07 2,3410,10 2,42+0,08 1,78+0,06 1,82+0,06 Толщина задней стенки 2,29+0,1 2,4610,1 2,3610,1 2,49+0,09 1,7510,06 1,8810,09 1,91+0,08 2,0010,07 2,0010,08 2,10+0,08 1,66+0,04 1,7410,07 2,48+0,09 2,60+0,09 2,74+0,16 2,8410,09 1,9310,08 1,9910,08 Длина корневого канала 13,410,2 12,810,2 17,210,2 Примечание: в таблице представлены параметры, являющиеся общими для зубов правой и левой стороны, мужчин и женщин ввиду недостоверности их различия; приводится общая толщина мезиальной и дистальной стенок корневого канала на всех уровнях. (рис. 244 а, б, в), но не выпуклой (рис. 244 г, д), чтобы металл входил в дефекты зуба, а не покрывал его, так как в основе конструкции лежит вкладка, но не коронка. При такой подготовке поверхности корня объемная усадка практического значения не имеет и не может препятствовать прилеганию литой части к культе зуба. При использовании для целей протезирования корня возникающая дилемма — искусственный зуб плюс штифт (штифтовый зуб) или искусственная коронка плюс культя плюс штифт — решается в последние годы часто в пользу второго варианта. Особенно популярно в таком случае применение литой культевой штифтовой вкладки. Эти проблемы не являются чисто ортопедическими и постепенно роль терапевта-стоматолога здесь будет возрастать. Поэтому при начале препарирования корня с запломбированным каналом (оптимально гуттаперчевыми штифтами, гуттаперчевым штифтом с бакелитом или интрадонтом; или апекситом — Вивадент, диакетом или одним из этих материалов) следует предусмотреть создание по периметру корня уступа под искусственную коронку ниже десневого края. Подготовка поверхности корня сводится не только к тщательной некротомии, но и выравниванию ее с помощью специального бора-фрезы корневого фейсера. В фабричных системах они используются, как правило, для создания на поверхности корня круглой площадки, углубляющейся в корень на 1-2 мм. Это углубление по форме и размеру (диаметру) соответствует головке штифта. Фабричные штифты могут быть использованы во всех ситуациях как альтернатива литой штифтовой вкладке. Наиболее выгодно применение штифтов после эндодонтичес-кого лечения травматических повреждений пульпы и верхушечного периодонтита у молодых лиц. Протезирование штифтовым зубом с искусственной культей. Штифтовый зуб с искусственной культей состоит из трех частей: штифта, жестко соединенной с ним искусственной культи и наружной коронки (металлической штампованной, фарфоровой или металлокерамической), изготавливаемой отдельно (рис. 246). В настоящее время этот вид протеза справедливо считается одной из самых эффективных конструкций. Применение его возможно даже в самых трудных клинических условиях, когда, например, культя корня разрушена под десной (применение искусственной культи позволяет одновременно решить задачу восстановления разрушенной части корня и коронки). Преимущества этого вида протеза заключаются в следующем. Во-первых, искусственную коронку, покрывающую культю, в случае необходимости (изменение цвета, дефекты коронки и др.) легко снять и заменить. Во-вторых, при замене наружной коронки можно, не дожидаясь изготовления постоянной, в первое же посещение пациента изготовить провизорную коронку. Это благоприятно отражается на психическом состоянии больных, а людям, профессия которых связана с лекторской или артистической деятельностью, помогает сохранить трудоспособность. В-третьих, при удалении рядом стоящего зуба наружную коронку можно снять, а культю вновь использовать, но уже для опоры мостовидного протеза. В-четвертых, открывается возможность наложения мостовидного протеза при непараллельных каналах корней, используемых в качестве опоры. В-пятых, возможно использование корней, поверхность которых частично или полностью закрыта десной, без предварительной гингивотомии. В-шестых, возможно изготовление штифта, точно повторяющего форму подготовленного канала корня. Это делает соединение штифта и корня монолитным, обеспечивает надежную фиксацию протеза. В-седьмых, открываются большие возможности в выборе вида искусственной коронки. Искусственная культя со штифтом может быть изготовлена из серебряно-палладиевого сплава, нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, 2Х18Н9 и т.п., хромокобальтового сплава, акриловых пластмасс холодного отвердения (нора-крил-65) и композитных материалов (норакрил-100, акри-локсид, эвикрол, консайз и др.) в сочетании со штифтом из ортодонтической или кламмернои проволоки диаметром от 0,8-1,0 до 1,2-1,5 мм. Наилучшие результаты достигаются в том случае, если искусственная культя изготавливается из сплава металлов и покрывается фарфоровой или металлокерамической коронкой. Протезирование осуществляется в следующем порядке. Рис. 245. Способы подготовки корня под коронку на искусственной культе: а — при разрушении в пределах половины высоты коронки искусственная культя восстанавливает недостающую часть зуба с учетом толщины искусственной коронки. Пришеечная часть зуба препарирована без уступа; б - коронка естественного зуба разрушена до десны только с губной стороны. Придесневая часть культи и естественного зуба препарированы без уступа; в - коронка естественного зуба разрушена до десны. Искусственная культя смоделирована с образованием уступа на твердых тканях культи корня; г — при разрушении подцесневой части зуба искусственная культя отмоде-лирована с уступом на оральной стороне (искусственная культя имеет черный цвет). Подготовку культи зуба следует начинать с иссечения размягченного дентина, тонких стенок и выступов коронки зуба с использованием шаровидных боров, головок и дисков. С целью предотвращения развития вторичного кариеса и прочного соединения поверхности культи зуба и вкладки необходимо сошлифовывание пораженных твердых тканей зуба до здоровых тканей. При этом необходимо по возможности создать гладкую, ровную поверхность культи зуба для лучшего прилегания к ней литой штифтовой вкладки. Оставшаяся часть коронки препарируется так, чтобы вместе с искусственной культей она соответствовала форме препарированного зуба. Таким образом, искусственная культя является продолжением оставшейся части коронки или корня (рис. 245). Корневой канал вскрывается и расширяется обычным способом. Полезно переход устья корневого канала в торцевую часть культи корня делать без резко выраженного угла, то есть закругленным. Это облегчает моделировку и припасовку литой части протеза, а также способствует более равномерному распределению жевательного давления на корень. Повышенной осторожности требует подготовка каналов узких и коротких корней, особенно многокорневых зубов. Эти каналы проходят на меньшую глубину. Кроме того, у верхних моляров для основного штифта используют каналы небного корня, а для дополнительных штифтов - каналы мезиального и дистального щечных корней. На нижних молярах для основного штифта опорой служит канал дистального корня, а для дополнительного — каналы мезиального корня. С помощью эндодонтического набора и боров формируют ложе для штифта так, чтобы штифтовая часть вкладки была в пределах хотя бы не менее 1/2 длины корня. При коротком штифте менее 1/2 длины корня после укрепления литой культевой штифтовой вкладки возможно развитие осложнения — поломка корня или откол его пришеечной части. Доказано, как уже указывалось, что оптимальной является длина штифта, равная 2/3 длины корня. При таких размерах штифта сводится до минимума опасность поломки корня зуба и расцементирование вкладки, достигается наибольшая устойчивость ее во время функционирования системы: корень зуба — литая культевая штифтовая вкладка — покрывная конструкция (рис. 246). В последнее время искусственную культю для последующей коронки можно делать следующим образом. К подготовленному каналу корня припасовывается проволочный штифт, выступающая часть которого (в форме петли, насечки или расплющенная) должна способствовать удержанию пластмассы (рис. 236). После припасовки штифта можно применить два способа изготовления культи. При первом способе канал и культя корня смазываются тонким слоем вазелинового масла, приготавливается пластмасса и в виде теста наносится на предварительно обезжиренный штифт. Штифт с пластмассой вводится в корневой канал и извлекается. На непокрытую часть штифта наслаивают пластмассу и опять получают отпечаток. Это делают до тех пор, пока не будет получено точное отображение корневого канала. Затем пластмасса наслаивается на внекорневую часть штифта с избытком. После ее затвердевания культе придают вид препарированного под искусственную коронку зуба. Изготовленная культя со штифтом укрепляется цементом. При втором способе в подготовленном канале корня цементом фиксируют проволочный или стандартный штифт. Устье канала расширяется в виде обратноусеченного конуса и вместе с выступающей частью штифта закрывается композитом. Заканчивают моделировку культи из пластмассы, придавая ей необходимую форму борами и фасонными головками (рис. 247). Изготовление искусственной культи из пластмассы существенно облегчается при использовании специальных матриц типа «Evicrol». Матрица, соответствующая данному зубу (резец, клык, премоляр), заполняется пластмассой холодной полимеризации или композитным материалом и накладывается на культю корня со штифтом. Лишнюю пластмассу, выходящую из-под края матрицы, удаляют гладилкой или шпателем, колпачок разрезают и снимают с готовой культи. Заканчивают моделировку уточнением формы, размеров и взаимоотношений искусственной культи с соседними зубами и антагонистами. Эстетичная реставрация зубов всегда должна быть сопряжена с минимальным вредом для здоровых тканей зуба. Во многих случаях прекрасные результаты могут быть получены путем прямых реставраций. Конечные результаты демонстрируют, как хорошее планирование, особое внимание к деталям и использование хороших материалов могут дать прекрасные результаты. Разница между тем, что было до лечения и стало после лечения, может быть удивительной (рис. 247 а). 1. Две старые коронки, потерявшие биосовместимость и эстетику. Пациент главным образом жаловался на щель между двумя центральными зубами. 2. Старые коронки сняты, имеется пришеечная рецес сия десны вокруг двух центральных резцов. 3. Металлические штифты и культи удалены для того, что бы можно было провести новое эндодонтическое лечение. 4. Для коррекции внешнего вида изменивших свой цвет корней проведена так называемая процедура отбеливания. Для улучшения цвета корней были изготовлены два циркониево-керамических штифта и культи 6. Окончательно отпрепарированные зубы. Видно рас ширение бороздки, особенно в межпроксимальной облас ти, что создает условия для закрытия мягкой тканью меж проксимальных щелей. 7. Детальный оттиск краев внутри бороздки получен с помощью винил-полисилоксанового материала для отпе чатков Imprint II. 8. Вид с фронтальной и контактных сторон двух цельно- керамических коронок с новыми межпроксимальными контурами. Наряду с общеизвестными штифтовыми конструкциями, из которых наиболее оптимальной является зуб с корневой защиткой и кольцом, то есть по Ричмонду, успешно применяется металлокерамический с некоторой модификацией (Кузьменков А.Н., Аболмасов Н.Г., 1988). Технология его изготовления заключается в следующем. Подготовку канала корня осуществляют по общепринятой методике с учетом его формы, толщины стенок и данных рентгенограммы. Для лучшего обзора и оперативного доступа применяют оттесняющую десну нитяную или ватную турунду, а у некоторых больных при необходимости можно иссечь нависающую слизистую оболочку. Восковую композицию протеза получают прямым способом из моделировочного воска «Лавакс», при этом анатомическую форму будущего зуба следует восстанавливать с учетом последующего керамического покрытия толщиной 1,0-1,2 мм. Полученный и смоделированный оттиск-культя по обычным правилам отливается из кобальтохромового сплава, обрабатывается и припасовывается, после чего получают слепки силиконовыми массами. Затем по полученным оттискам готовят модели, причем рабочую — из высокопрочного гипса, и на металлическую культю наносят керамический слой по способу, аналогичному с другими протезами. Необходимо отметить, что металлическая часть штифтового зуба, расположенная ниже десневого края, также облицовывается фарфором. Последнее имеет существенное значение, так как со слизистой контактирует только керамическая часть, к которой мягкие ткани индифферентны и с течением времени не происходит изменения облицовки в цвете. Данная конструкция позволяет не делать покрывную коронку и пригодна в тех случаях, когда оставшийся корень выстоит на уровне десны или даже несколько ниже. После нанесения всех слоев керамической массы, припасовки и глазуровки протез укрепляется в корневом канале цементом по обычной методике. В каждом конкретном случае необходимо также принимать во внимание индивидуальные особенности строения корня и его параметров, которые определяют по прицельной рентгенограмме. Особого внимания требует прохождение каналов узких и искривленных корней. При подготовке наиболее глубокой части корневого канала полезно контролировать положение пломбировочного материала. Заполняя корневой канал, он приобретает контуры его стенок (в виде овала или круга) и может служить ориентиром для точного расположения режущего инструмента при препарировании. Уменьшение размеров пятна пломбировочного материала следует расценивать как свидетельство отклонения режущего инструмента от общего направления хода корневого канала или его искривления (рис. 248). Изменив положение режущего инструмента, вновь удаляют небольшую порцию пломбиро- Рис. 248. Положение пломбировочного материала в просвете корневого канала при подготовке корня под штифт: а — при правильном положении режущего инструмента пятно пломбировочного материала равномерно уменьшается по мере прохождения корневого канала; б — при изменении направления бора размеры пятна не уменьшаются, но оно смещается в сторону от центра; в — при искривлении корня пятно уменьшается в размерах и смещается в сторону от центра просвета; г — при сильном искривлении корня или резком изменении направления бора пятно пломбировочного материала исчезает. вочного материала. Если конфигурация пятна восстанавливается, следует продолжить вскрытие корневого канала. Можно выделить 2 осложнения, связанных с использованием при восстановлении зуба внугриканального штифта: перфорация и трещина. Перфорация корня в связи с постановкой штифта при распломбировке и расширении канала сверлом или разверткой происходит прежде всего потому, что не проведен анализ рентгенограммы, а именно: сопоставление размеров и положения корневого штифта и корневой пломбы. Лучше всего это делать наложением на рентгенограмму подготавливаемого штифта, а еще лучше — прозрачного изображения этого штифта, как это предлагает фирма «Komet». Это позволяет более точно оценить нужные параметры, длину и его положение. Так как осложнение возникает на последних этапах формирования искусственного канала, следует чаще обращаться к рентгенограмме, контролируя по ходу все эти данные. При формировании канала в апикальной трети корня возникает опасность случайной распломбировки всего канала. В этом случае вновь созданная проблема решается эн-додонтически. Поэтому искусственный канал должен не доходить на 3 мм до апикального отверстия. Кроме |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям