Влияние комплексного лечения генерализованного пародонтита на качество жизни пациентов
|
|
Скачать 297.67 Kb.
|
|
На правах рукописи Мохова Виктория Александровна Влияние комплексного лечения генерализованного пародонтита на качество жизни пациентов Специальность: 14.01.14 стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Воронеж -2010  Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ доктор медицинских наук, профессор Елькова Наталья Львовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Ширяева Лия Раифовна Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Защита диссертации состоится «^ 2010 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат разослан « ^ 2010 г.  Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов Введение Воспалительные заболевания пародонта занимают второе место по частоте и распространенности среди всех стоматологических заболеваний. Функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний пародонта, развиваются в 5-6 раз чаще, чем при осложнениях кариеса, что является дополнительным основанием для того, чтобы уделять профилактике и лечению воспалительных заболеваний пародонта повышенное внимание (Е.В. Боровский, 1985; Л.М. Цепов, 1997; В.С. Иванов, 1998; Н.Ф. Данилевский с соавт., 2000; И.М. Макеева с соавт., 2009 и др.). Лечение генерализованного пародонтита сопровождается участием специалистов различного профиля, является трудоемким и дорогостоящим (Г.М. Барер с соавт., 2006). Чаще всего в поле зрения врача оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, описывающие состояние больного. Информация о психологических и социальных проблемах, появившихся в жизни человека в связи с болезнью, как правило, мало доступна врачу (Н.А. Мясоедова с соавт., 2003). Исследование качества жизни - надежный, эффективный, высокоинформативный, чувствительный и экономически обоснованный метод оценки состояния здоровья как населения в целом, так и отдельных социальных групп (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2002). В доступной научной литературе имеются первые результаты исследований качества жизни у больных с воспалительные заболеваниями пародонта (М.М. Плужникова, 2002), основанные на применении общих опросников (Ноттингемская система), которые свидетельствуют о нарушениях психологического статуса пациентов, особенно при тяжелых формах пародонтита, коррелирующих с показателями качества жизни. Для оценки стоматологического здоровья в терминах его влияния на качество жизни необходимо применять специальные стоматологические тесты, каждый из которых предназначен для измерения частоты, степени влияния стоматологических проблем на функциональное и социально-психологическое благополучие (Г.М. Барер с соавт., 2006). Возможность использования критерия качества жизни на основе стоматологического опросника Оral Health Imрact Рrоfile (ОHIР-14) доказана в исследовании В.В. Смирнягиной (2007). Сегодня в российской стоматологии проведено недостаточно много исследований, в которых делалась бы попытка соотнести ценностные ориентации индивидуумов с определением качества жизни больных, что является необходимой составляющей для точной интерпретации данных и разработки схем и алгоритмов диагностического и лечебного процесса. Одним из перспективных направлений повышения эффективности диагностического и лечебного процесса при воспалительных заболеваниях пародонта является использование подхода, позволяющего достичь оптимального контроля над болезнью и улучшить качество жизни пациентов на основе изучения индивидуального восприятия пациентом своей болезни. ^ Повышение эффективности комплексного лечения генерализованного пародонтита тяжелой степени на основе использования профиля влияния стоматологического здоровья OHIР-14 на качество жизни больных. ^
^ В работе изучена взаимосвязь качества жизни больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени с клиническими результатами комплексного лечения. Обоснована и внедрена в клиническую практику программа комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести с учетом психологического состояния больного и оценки восприятия им своей болезни. Проведен сравнительный анализ эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени на различных этапах с использованием показателей жизни больного. ^ Использование специальных стоматологических индексов оценки качества жизни в пародонтологии, реализованных в виде компьютерных тестов, позволит практическому врачу осуществлять научно-обоснованный выбор схем комплексного лечения генерализованного пародонтита с учетом психологического состояния больного и его оценки собственного качества жизни. Исследования качества жизни на основе данных опросника ОHIР-14 дает возможность проводить мониторинг состояния больных генерализованным пародонтитом, позволяя получать данные о физическом, психологическом и социальном состоянии, как конкретного пациента, так и группы больных для определения эффективности проведенного лечения. Апробация Основные результаты диссертации были представлены на следующих научных форумах: областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедической стоматологии» (Воронеж, 2006); VIII ежегодном научном форуме с международным участием «Стоматология-2006» (М., 2006); областной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы стоматологии» (Воронеж, 2007). Разработанные методы лечения внедрены в Воронежской областной клинической стоматологической поликлинике. Результаты исследования используются в учебной деятельности и лечебном процессе на кафедре стоматологии института последипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Публикации По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 187 источников, в том числе 85 отечественных и 102 зарубежных изданий. ^
Материалы и методы исследования В соответствии с целью и задачами исследований, в период с 2006 по 2009 год, проведено тестирование, обследование и лечение 114 больных генерализованным пародонтитом тяжелой степени, находившихся на лечении в клинике кафедры стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко (областная клиническая больница и областная стоматологическая поликлиника г. Воронежа). Большая часть больных 70 (61,4%) была в возрасте от 18 до 44 лет, 36 (31,6%) от 45 до 59 лет и 8 (7,0%) - в возрасте от 60 лет и старше. Мужчин было 37 (32,5%), женщин 77 (67,5%). У больных был проведен анализ и систематизация клинических проявлений заболевания, установлены клинико-лабораторные критерии, определяющие тяжесть заболевания. При этом регистрировались социальные характеристики - пол, образование, профессия, трудовая занятость, уровень доходов и условия проживания. Больные наблюдались в активной фазе лечения в течение первых двух недель, затем через три месяца после начала лечения, через полгода и через год. Во время контрольных посещений оценивались параметры качества жизни пациентов с помощью опросника качества жизни ОHIР-14 (Oral Health Imрact Рrofile) (Slade G.D., Sрenser A.J., 1997). Для всех больных пародонтитом было типичным хроническое течение заболевания с продолжительностью от двух до двадцати лет с частыми обострениями, в том числе и в виде абсцедирования один-два раза в год и чаще. Наиболее типичной была продолжительность заболевания более 10 лет (50 больных - 44%), реже от 5 до 10 лет (39 больных - 34%) и до 5 лет (25 больной - 22%). Наиболее часто - 54% -регистрировался генерализованный пародонтит с частыми обострениями (1-2 раза) в год, в 26% случаев - генерализованный пародонтит с редкими обострениями. Хроническое течение без обострений наблюдалось в 20% случаев (рис. 1). Все больные были обследованы по специально разработанной комплексной программе, реализованной в виде компьютерной подсистемы для ввода и статистической обработки данных исследования.  Рис. 1. Количественная характеристика больных в зависимости отособенностей течения генерализованного пародонтита. 1. Анализ общих и местных жалоб. 2. Анамнез развития заболевания: 1) предполагаемые причины; 2) давность заболевания; 3) особенности течения; 4) частота обострений; 5) характер предыдущего лечения и его эффективность. ^ 1) сопутствующие заболевания; 2) генетическая предрасположенность; 3) вредные привычки; 4) профессиональные вредности. 4. Стоматологический статус: 1) гигиена полости рта; 2) состояния десневого края; прикус; 3) характер и количество зубных отложений; 4) глубина пародонтального кармана; 5) подвижность зубов; 6) травматическая окклюзия; 7) наличие некариозных поражений; 8) глубина предверия рта; 9) состояние уздечек губ и языка. ^ 1) состояние лимфоидных органов: селезенка, миндалины, аденоиды, аппендикс; 2) простудные заболевания более 3 раз в год ОРЗ, ОРВИ; 3) стойкий (1 месяц и более) субфебрилитет неясной этиологии; 4) аллергии; 5) онкологические заболевания, имеющиеся в анамнезе и неблагоприятный наследственный фон; 6) сахарный диабет, коллагеновые заболевания; гормональная зависимость; хронический алкоголизм; 7) экологические условия жизни и производства; 8) хронизация заболевания, длительность, вялое течение; 9) пониженное питание или резко повышенное. ^ : 1) рентгенологическое исследование (ортопантомография и локальные внутриротовые рентгеновские снимки до и после проведенного лечения); 2) гигиенический индекс по Федорову-Володкиной (1964); папилярно-маргинально-альвеолярный индекс (C. Рarma, 1960), пародонтальный индекс рецессии десны; 3) проба Шиллера-Писарева; 4) клинико-лабораторные исследования (общий анализ клеточного состава крови); 5) биохимический анализ крови на содержание глюкозы; 6) цитологическое исследование для оценки динамики раневого процесса; 7) хемилюминесценция слюны (определение показателей перекисного окисления липидов); 8) микробиологическое исследование полости рта (пейзаж микрофлоры, определение чувствительности микрофлоры полости рта к противовоспалительным препаратам). ^ 1) паспортные данные; 2) образование, работа; 3) уровень доходов, жилье. 8. Оценка качества жизни с помощью опросника качества жизни ОHIР-14 (рис. 2). В настоящей работе осуществлена валидация одного из стоматологических опросников качества жизни - ОHIР-14 (Slade G.D., Sрenser A.J., 1997) на основании первичных публикаций по формированию индекса (Locker D., Slade G.D., 1993) и варианта его адаптации в российской практике (Смирнягина В.В., 2007). Варианты ответов на 14 вопросов оцениваются по четырех бальной шкале (0 –никогда, 1- иногда, 2 – время о времени, 3 – часто, 4 – постоянно). Чем больше сумма ответов, (от 0 до 56) тем более вероятно, что человек подвержен воздействию зубных болезней. ^ Оценка психоэмоционального состояние пациентов проводилась по показателям шкалы клинической стоматологической (ШКС) А.Ф. Бизяева, С.Ю. Иванова, включающей пять основных психоэмоциональных реакций, соответствующих данному моменту состояния пациента: А - астеническая, Д - депрессивная, Т - тревожная, Ип - ипохондрическая, Ис - истерическая, с учетом степени выраженности этих реакций (в баллах).  Рис. 2. Основные разделы опросника качества жизни - ОHIР-14.Выбор методов и объем исследования определялись задачами работы в целях объективации тяжести и течения заболевания, конкретизации показаний к выбору метода лечения в зависимости от оценки качества жизни самим пациентом и его социального статуса. Исследования проводились в соответствующих лабораториях (клинической, биохимической, иммунологической, бактериологической) Воронежской областной клинической больницы, и городской баклаборатории г. Воронежа. Рентгенологическое обследование проводилось в областной стоматологической поликлинике г. Воронежа. Обследование больных позволило выявить у них различную фоновую патологию, а также симптомы, характерные для нарушения иммунного статуса. Лечение больных было комплексным и включало мероприятия общего и местного характера. Местное лечение проводилось по программе, представленной в табл. 1. Проведенные М.А. Губиным и М.М. Прудниковой (1996) на кафедре стоматологии факультета усовершенствования врачей ВГМА им. Н.Н. Бурденко исследования установили различные отклонения показателей гомеостаза, свидетельствовавшие о наличии у 100% больных иммунодефицитного состояния за счет снижения Т-лимфоцитов, их субпопуляций, В-лимфоцитов и показателей фагоцитоза, причем 55% больных имели различные варианты сочетания показателей иммуннодефицитного состояния II-III степени. Поэтому в программу комплексного лечения генерализованного пародонтита тяжелой степени включали иммуннокорригирующую терапию, основанную на компьютерной оценке лабораторной иммуннограммы больного. Таблица 1 ^ тяжелой степени
Для статистической обработки результатов исследования был использованы пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05. Поскольку не все данные имели нормальное распределение и условие равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах не соблюдалось, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых групп с проверкой нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий в группах, вычисляли медиану, верхний и нижний квартили. ^ Оценка результатов лечения больных генерализованным пародонтитом проводилась с учетом общей продолжительности лечения, стабилизации воспалительного процесса в пародонте, частоты и характера рецидивов, длительности ремиссий, изменений показателей иммунограммы. Использование критериев оценки качества жизни было особенно важно, так как позволило выявить комплексное отношение пациента к своему заболеванию и разработать адекватные схемы комплексного лечения с учетом представления пациента о качестве жизни. Доказано (А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2002, В.В. Смирнягина, 2007), что параметры качества жизни больных, наряду с клиническими показателями, являются критерием оценки эффективности лечения и могут служить основой выбора вида и схемы лечения. По результатам проведения опроса в первое посещение с помощью теста OHIР-14 больные были распределены на три группы (рис. 3) в зависимости от субъективной оценки их качества жизни (плохое – 62 пациента, удовлетворительное – 29 человек, хорошее – 23 пациента), связанного с заболеванием генерализованным пародонтитом, причем эти показатели коррелировали с частотой обострений заболевания (см. рис. 1). Клинические проявления хронического пародонтита тяжелой степени по данным собственных наблюдений у 114 больных и частота их встречаемости представлены на рис. 4. Ранее проведенное лечение у большинства больных (79%) оказалось неэффективным. У 91.5% больных были выявлены фоновые заболевания, из них 60% пациентов имели различную соматическую патологию с сочетанием у каждого больного не менее двух заболеваний, 40% - трех заболеваний. Оценка качества жизни проводилась до лечения, через две недели после завершения активной фазы лечения, 3, 6, 12 месяцев после начала лечения. Во время всех посещений однотипно оценивались параметры качества жизни пациентов с помощью опросника OHIР-14, шкала которого была разбита на четыре группы вопросов: проблемы при приеме пищи, трудности при общении с людьми, проблемы на работе и на отдыхе.  ^ собственной оценки качества жизни  ^ с хроническим пародонтитом тяжелой степени Изменение показателей качества жизни при приеме пищи в процессе лечения представлена на рис. 5.  Рис. 5. Динамика средних показателей (медиан) качества жизни при приеме пищи в процессе леченияПоказатель качества жизни, указывающий на затруднения при приеме пищи, выявленные при первом посещении составил 3-4 балла. Отсутствие ортопедических конструкций в полости рта при частичной вторичной адентии чаще вызывало чувство неловкости при приеме пищи (соответственно 3-4 балла), приводило к повышенной раздражительности при общении (2-3 балла), затруднениям на работе (среднее значение 3 балла). Через 6 месяцев после проведенного лечения эти показатели изменились в лучшую сторону– 1-2 балла, особенно у пациентов, которым провели ортопедическое лечение. Отмечено статистически значимое улучшение в 3 раза качества жизни пациентов по этой группе признаков. Показатель проблем с полноценным отдыхом до лечения составил 3-4 балла, после лечения значительно улучшился и составил 1-2 балла. Проблемы при общении определялись до лечения в диапазоне 3-4 баллов (рис. 6), а после лечения было отмечено статистически значимое улучшение в диапазоне 0-1 балла у тех пациентов, которым было проведено полноценное ортопедическое лечение Затруднения на работе из-за проблем в полости рта до лечения оценивались больными в 2-3 балла, а после лечения этот показатель снизился до 0-1 балла.  ^ При анализе анкет, было установлено, что качество жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени зависит от уровня имеющихся доходов, в связи с этим пациенты каждой из трех групп были разделены на две подгруппы с учетом материального положения. При разработке программы комплексного лечения учитывались финансовые возможности пациента. В процессе анализа показателей жизни больных, была выявлена взаимосвязь качества жизни и половой принадлежности. Так, было выявлено, что в первое посещение женщины чаще (2-4 балла), чем мужчины (1-3 балла), испытывали неудобства при приеме пищи, относясь к проблемам, возникающим в полости рта, более внимательно и эмоционально. Женщины чаще отмечали, что проблемы в полости рта ставят их в неловкое положение(3-4 балла у женщин, 1-2 у мужчин), являются причиной повышенной напряженности (3-4 балла у женщин, 2-3 у мужчин) и раздражительности при общении с людьми (3-4 балла у женщин, 2-3 у мужчин), вызывают затруднения на работе (3-4 балла у женщин, 2-3 у мужчин), мешают полноценному отдыху (2-4 балла у женщин, 1-2 у мужчин). При анализе показателей качества жизни через 3 месяца, 6 месяцев и через год было выявлено, что и женщины, и мужчин отметили значительное улучшение в своем состоянии, но у женщин этот процесс происходил более динамично. Женщины перестали испытывать неудобства при приеме пищи, во время отдыха и на работе стали больше общаться с людьми, не испытывая чувства неловкости и раздражительности. Анализ проведенного опроса выявил взаимосвязь между образованием и оценкой качества жизни пациентами. Больные, имеющие высшее образование, были гораздо больше озабочены проблемами в полости рта, которые, кроме того, еще оказывали влияние на их трудовую деятельность, нежели пациенты со средним специальным образованием. До лечения пациенты, имеющие высшее образование, чаще испытывали проблемы при приеме пищи (3-4 балла), чем пациенты со средним образованием (2-3), отмечая, что проблемы в полости рта мешают полноценному отдыху (соответственно 2-3 балла и 1-2 балла), ставят их в неловкое положение, являются причиной повышенной раздражительности при общении с людьми (соответственно 3-4 и 2-3 балла), вызывают затруднения в обычной работе (2-3 и 1-2 балла). В течение года после лечения качество жизни пациентов, имеющих высшее образование, улучшилось в большей степени, чем у пациентов со средним образованием. В частности, пациенты с высшим образованием стали в меньшей степени испытывать проблемы при приеме пищи (0-1 баллов), чем пациенты со средним образованием (1-2 балла), что связано, вероятно, с более четким выполнением рекомендаций лечащего врача. Было изучено влияние уровня качества жизни на эффективность проводимого лечения. Для решения поставленной задачи во второе посещение (через 2 недели, после окончания активной фазы лечения) пациенты были разделены на две группы в зависимости от финансовых возможностей. Пациентам с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени, которые имели достаточно высокий материальный доход, в программу комплексного стоматологического лечения включали иммунокорригирующую терапию на основе компьютерного анализа лабораторной иммунограммы (49 человек). Кроме того, пациентам с депрессивным состоянием по ШКС включали в план лечения психологическую помощь. Критериями ремиссии генерализованного пародонтита тяжелой степенислужили основные клинических признаки, частота изменения в процессе лечения которых представлена в табл. 2, а также стабилизация процессов воспаления в костной ткани по данным рентгенологического обследования (отсутствие участков остеопороза, ликвидация или значительное уменьшение костных карманов, уплотнение костной ткани, появление кортикальной пластинки). Таблица 2 ^ хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени в процессе лечения (n=114)
До лечения клиническая характеристика состояния пародонта всех исследуемых пациентов практически не отличалась, но под влиянием проведенного комплексного лечения (после проведения тщательной индивидуальной гигиены, профессиональной гигиены, кюретажа пародонтальных карманов, лоскутных операций, ортопедического лечения) между группами стали отмечаться различия. Эти различия были наиболее выражены через 3 месяца после начала лечения. В этот период при сравнении клинического статуса пациентов в группах, прежде всего, обращало на себя внимание отсутствие жалоб общего характера, боли, отеков, гиперемии, пародонтальных карманов, кровоточивости десен (осталась кровоточивость при дотрагивании у 3%) по сравнению с исходными данными. При первом посещение выявили, что гигиена полости рта была в большинстве случаев неудовлетворительной. Индекс гигиены от 2 до 2.5 был у 65% больных; индекс гигиены от 2.5 до 3.5 (плохой) - у 18%. Удовлетворительная гигиена полости рта (ГИ=1.0-2) была выявлена всего у 17.%. Через три месяца после проведения активной фазы лечения наблюдалось значительное улучшение гигиены полости рта у всех больных, особенно у пациентов с высоким доходом и высшим образованием по сравнению с пациентами с низким доходом и средним образованием (соответственно 1-1,5 балла и 1,2-1,6). Совокупность полученных клинических данных позволяет сделать вывод о достижении устойчивой ремиссии под влиянием комплексного лечения у пациентов и с высокими доходами, и с низкими. Однако в группе с высокими доходами (49 человек), в программу комплексного лечения которых была включена иммунокорригирующая терапия и затем ортопедическая реабилитаця, больные отмечали значительное улучшение общего состояния. Характерны были позитивные изменения со стороны психо-эмоциональной сферы: эмоциональные реакции приобретали положительную окраску, исчезали раздражительность, подавленность, больные становились более контактными и у них появлялась вера в благоприятный исход заболевания. Сравнительная оценка результатов лечения в данных группах представлена в табл. 3. ^
Как показали результаты исследования, уже в первое посещение по результатам опросника качества жизни ОШР-14 можно было прогнозировать эффективность лечения в зависимости от социального статуса пациента, его психологического состояния, уровня доходов. Таким образом, метод исследования качества жизни на основе данных опросника качества жизни ОHIР-14 дает возможность проводить мониторинг состояния больных генерализованным пародонтитом, позволяя получать данные о физическом, психологическом и социальном состоянии, как конкретного пациента, так и группы больных для определения эффективности проведенного лечения. Для хранения и анализа данных исследования были разработаны алгоритмы диагностики и лечения генерализованного пародонтита, реализованные в виде компьютерной системы, общая структурная схема которой представлена на рис. 7. Автоматизированная система диагностики и лечения генерализованного пародонтита включает подсистему определения иммунного статуса с выдачей графической иммунограммы, подсистему индексных оценок состояния полости рта, подсистему предварительной диагностики и пять опросников тестового типа. Разработана возможность сохранения полученных результатов для дальнейшего использования, а также генерация отчётов в формате MS Word. Программа разработана для IBM РC - совместимых компьютеров, программное обеспечение должно включать операционную систему Windows ХР и выше, а также систему управления базами данных InterBase версии 5.0 или выше.  Рис. 7. Структурная схема подсистемы диагностики и лечениягенерализованного пародонтита Выводы
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям