Границы спереди верхний край глазницы, сзади наружный затылочный бугор и верх выйная линия, сбоку верх височная линия теменной кости. Слои: 1 Кожа, в

разрез.

Наиболее частые пути распространения рака желудка:

1. распространение в пределах стенки желудка;

2. непосредственный переход на соседние с желудком органы;

3. лимфогенные метастазы;

4. Гематогенные метастазы

5. канцероматозная имплантация брюшины.


3

Пункция плевр. пол-ти. Показания: экссуд. плеврит, эмпиема плевры, гемоторакс, спонтан. или травматич. пневмоторакс. Инструментарий: шприц 20мл, иглы 8-15мм, толстая игла-воздушка, силикон. трубка с конюлей, зажим Бильрота или Кохера. Больной сидя, плечо вверх и вперед для расширения межреб. промежутков. Для удал. жид-ти: 7-8 м/р по задней подмышечной или лопаточной линии; для удал. Воздуха: 2-3 м/р по СКЛ. Инфильтрац-но 0,5 % р-р новокаина 10-15 мл. Точка прокола – по верх. краю ребра (не повред. межреб. сос. и нн.). Игла- перпендикулярно коже, м/у иглой и шприцом- силикон. трубка. Эвакуир-ть содержимое плевр. полости медленно. Асептическая повязка.


БИЛЕТ 14

1

Щечная область (regio buccalis)

Щечная область имеет следующие границы: вверху - нижний край глазницы, внизу - нижний край нижней челюсти, латерально - передний край жевательной мышцы, медиально - носогубная и носощечная складки. Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отделами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фациальной пластинкой жировой комок Биша, который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области. В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы, кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия, перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией - а. angllaris). На пути а. facialis анастомозирует с другими артериями лица, в частности с а. buccalis (из а. maxilIaris), с a. transversa faciei (из а. temporalis superficialis) и с а. infraorbitalis (из а. maxillaris), а в области угла глаза - с конечными ветвями а. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

^ Чувствительные нервы щечной области- ветви тройничного, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaris) и nn. buccalis и mentalis (из n. mandibularis); двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва. За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца - щёчная. Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы.

^ Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и концом сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы. В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевого нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia раrоtidеоmаssеtеriса. Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее переднего края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

^ Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть ее расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу - заднее брюшко m. digastricus.

Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь - "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуxoвoй проход. Внизу spatium parotideиm отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideиm не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, лишен фасциального покрова (второе «слабое место»).

^ Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к преддверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцy (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между 1 и 2 верхним моляром, примерно в 1/4 случаев - на ур-не второго моляра.

^ Разрезы при паротите- от наружного слухового прохода к углу нижней челюсти. Разрезать кожу и фасцию, а вглубь проникать тупым способом.

2

ТРАХЕОСТОМИЯ.

Виды:1).верхняя-над перешейком щит.жел.(перешеек отодвиг-ся книзу);2)нижняя-(под перешейком).

Верхняя: разрез от середины щитовидного хряща вниз на 5см, по срединной линии. Рассек-т кожу, п/к клетчатку, пов-ю фасцию. Нах-т белую линию шеи (листки 2 и 3 фасции), эти листки разрезают. Раздвинув мышцы(груд-подъяз, груд-щитов) опр-т перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидки. Рассек-т листок 4 фасции и зондом Кохера отделяют перешеек с фасцией, обнажая верх. кольца трахеи. Остановив кр/теч., фиксируем гортань. Однозубчатым крючком прокалываем дугу перстневидного хряща и с помощью крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Остроконечным скальпелем рассек-т 2-3 верхних хряща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани. После вводят в пол-ть трахеи расширитель, другой рукой вводят канюлю, располагая ее щиток в сагиттальной плоскости. Расширитель убирают, канюлю поворачивают, чтобы щиток располагался во фронтальной пл-ти, и продвигают вниз + швы на кожу и фиксация канюли.

3

Шов нерва.

Показания: полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Техника. Выделяют поврежденный нерв, захватывают пинцетами концы нерва, иссекают их в пределах здоровой ткани (неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат). Центральный и периферический отрезки нерва сопоставляются, по бокам накладываются 2 направляющих шва, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, оставляют расстояние 1 мм (чтобы не сдавить). Добавляют 2-3 промежуточных шва, в зав-ти от толщины нерва. С целью профилактики возможных ущимлений нерва рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой. Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накладывают на 3-4 недели гипсовую лонгету.


БИЛЕТ 15

1

Коллатеральное кровообращение осущ-ся главным образом ч\з сущ-ие в норме анастомозы м/у ветвями различных артериальных стволов, т.к. вновь образованные коллатералинач-т функц-ть не ранее чем ч/з 60-70 дней. Слабо выраженные пути окольного кровообращения в нормальных условиях значительно усиливаются после перевязки сосудов и становятся основным источником кровоснабжения ниже места перевязки сосуда. Коллатерали развиваются преимущ-но в мышцах. Поэтому при значительных разрушениях мягких тканей возрастает опасность гангрены. Два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные и межсистемные. Внутрисистемные анастомозы (короткие пути) обеспечивают связь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Например. Анастомозы м\у a.circumflexa humeri posterior и a.profunda brachii; м/у a.profunda brachii и a.reccurens radialis. Межсистемные анастомозы (длинные пути) связывают ветви различных крупных артерий, являющихся основными источниками кровоснабжения. Например. Анастомозы м/у ветвями a.subclavia и a.axillaris ч/з a.suprascapularis; анастомозы м\у a.iliaca interna и a.femoralis ч/з a.glutea inferior и a.circumflexa femoris lateralis. Существуют более отдаленные межсистемные анастомозы.

2

Молочная железа.

Границы: верхняя-3 ребро, нижняя-6 или 7 ребро, наружная- передняя подмыш. линия, внутренняя- край грудины. Расположена на большой груд. мышце и частично на передней зубчатой, отделена от них собственной фасцией груди. Окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией (два листка, захват-т железу спереди и сзади). С глубокими слоями кожи связана соед/тк. пластинками. Фасция прикрепляется к ключице, образуя поддерживающую связку железы. От грудной фасции отделена клетчаткой. От капсулы вглубь отходят перегородки, образуя 15-20 радиально расположенных долек, у каждой выводн. проток на верхушке соска, перед этим- расширение. Кровоснабжение: внутренняя и латеральная грудные артерии и межреб-ые. Вены сопров-т артерии, образ. подкожн. сеть, связанную с подмышечной веной. Иннервация: ветви межреб. нервов, надключ. Нервы (шейное спл-е) и передн. грудные нервы (плеч. спл-е). Лимфоотток: поверхностная (подкожн.) и глубокая (паренхиматозная) сети. Пути: 1-подмыш. лимф узлы, 2-подключ., 3-надключич., 4-парастерннальные лимф узлы вдоль внутр. грудн. артерии, 5- лимф узлы противополож. стороны, 6- по анастомозам с лимф сос. передней брюшной ст. в лимф. систему верхн. этажа брюшной полости.

^ 3

Проникающие ранения гр.кл. Сопровождаются: 1- спадением легкого в рез-те внезапного проникновения атм. возд. в плевр. полость (пневмоторакс); 2-кровоизлиянием в пол-ть плевры (гемоторакс); 3- плевро-пульмональным шоком. Различают 3 вида пневмоторакса: открытый, закрытый и клапанный.

^ Открытый пневмоторакс- сообщение плевральной полости с атм. возд. ч/з рану грудной стенки-расстр. внеш. дых., изм. гемодинамики, гипоксемия, рефлекторное раздражение центров ГМ. Закрытый пневмоторакс- зияние раны отсут-т, воздух проникает в плевральную полость из поврежденного легкого. Клапанный пневмоторакс - атм.возд. проникает ч/з рану только в сторону плевральной полости, при закрытых ранениях легкого и ранениях гр.кл. Поврежденные ткани служат клапаном, пропускающим возд. только в плевр. полость→ сдавл-е легкого, нарастающее с кажд. вдохом. ПХО ран с откр. Пневмотораксом. Герметичная повязка из толст. слоя марли, верх.сл. повязки- прорезиненная тк.(приклеивают к коже).Операция: иссечение краев раны, ревизия легкого, устранение зияния плевральной полости. Обезболивание: мест. новок. анестезия + вагосимп. блок. по Вишневскому или интратрахеальный наркоз. Больн. на столе, голова приподнята на 60 град. Иссекают кожу, мышцы и резецируют края поврежденного ребра. Осматривают плевральн. полость, удал-е сгустков крови, инор. тел и ушивание раны легкого. Узлов. швы из толст. кетгута в 2-3 ряда: 1- плевро-мышечный. В плевральн. полость ввод. катетер для отсас-ия воздуха и крови в послеоперационный период. 2-й ряд - на поверхностные мышцы. и фасц-ю, на кожу - редкие швы.

^ Операция при клап. пн.тор. Первая помощь - прокол гр.ст. толст. иглой (сниз. давл.). Основ. опер.-

торакотомия с ушив. раны легкого или бронха, ч/з кот. поступает возд. Дренаж по Петрову: разрез 1-4 см в 8 м/р. Рассек. мягк. тк. + плевру. В полость плевры - дренажную трубку, на наружн. конец кот. одет резинов. палец перчатки с разрезом. 2 шва по бокам дренажа, сверху - повязка.


БИЛЕТ 18

1

Желчный пузырь, желч протоки. В правом п/реб, проецируется на переднебоковую стенку живота в точке, находящейся на пересечении правой окологрудинной линии, соединяющей концы X ребер. Брюшиной- с трех сторон: снизу и с боков (мезоперитонеально), дно ЖП- со всех сторон. Выделяют: шейка, тело, дно. Синтопия: ЖП верхней поверхностью тела прилежит к печени и отделен от нее рыхлым слоем клетчатки; дно прилежит к передней брюшной стенке, нижняя поверхность тела соприкасается с поперечной ободочной кишкой, пилорической частью желудка, ДПК. Кровоснабжение: получает артер кровь через a.cistica- ветвь от правой печеночной артерии, редко от левой, собственной печеночной артерии. У места отхождения ветви образуется треугольник Кало: боковыми стенками служат общий печеночный и пузырный протоки, основанием- правая печеночная артерия. Отток крови в v. porta. Иннервация: plexus coeliacus, nn. splanchnici, phrenicus dexter. Лимфоотток: в лимф узлы ворот печени (первый порядок), далее- в парааортальные (второй порядок). Желчные протоки. Пузырный проток: интраперитонеально. Печеночный проток: составляется из 2-х ветвей соответственно правой и левой долям печени; позади него проходит правая ветвь печеночной артерии. Путем слияния пузырного протока с печеночным образуется общий желчный проток. Способ соединения этих протоков м.б. различным: или пуз проток впадает под острым углом, либо описывает спиральный ход вокруг печеночного, или тянется параллельно. Общий желчный проток, 6-8 см, проходит вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем позади ДПК. На ур-не середины нисходящей части ДПК прободает стенку кишки и открывается на вершине большого дуоденального сосочка, самостоятельно или слившись с протоком поджелудочной железы. Выделяют 4 части: 1) супрадуоденальная – от места слияния с пузырным до уровня ДПК (лежит в правом крае lig. hepatoduodenale); 2) ретродуоденальная – позади верхней горизонтальной части ДПК; 3) панкреатическая – в толще головки поджелудочной железы; 4) интерстициальная – в стенке кишки до отверстия на вершине фатерова сосочка. Взаимоотношения общего желчного и панкреатического протоков: 1)в 55% они впадают в ДПК совместно с образованием общей ампулы; 2)в 33% протоки сливаются без образования общей ампулы; 3)в 4% случаев протоки впадают раздельно на расстоянии 3-5 мм др от др; 4)в 8%протоки сливаются на большом расстоянии от papilla duodeni major.


2

Кишечный шов.

-это способ соединения кишечной стенки. Применяется на органах пищеварительного тракта. Используется: 1) при нарушении целостности стенки кишечной трубки; 2) при создании анастомозов между участками кишки или другими органами; 3) при резекциях кишки, желудка, пищевода. Обоснование методики КШ- это возможность быстрого склеивания двух серозных поверхностей при их соприкосновении за счет образования серозно-фиброзного экссудата. Виды: 1)узловой однорядный серзно-серозный шов Ламбера, производится между серозной и мышечной об, причем вкол и выкол иглы проводится на серозной поверхности с каждой стороны раны. Шов выполняется с захватом серозного и мышечного слоев; обеспечивает широкое соприкосновение серозных поверхностей. 2) однорядный краевой серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова: вкол иглы производится со стороны серозной поверхности, выкол - в край раны на границе подслизистого и слизистого слоев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направлении. Обеспечивается не только широкое серо-серозное соприкосновение, но и адаптация краев слизистой об. 3 ) шов Матешука - однорядный краевой серозно-мышечный шов с узелками внутри просвета кишки; шов захватывает лишь наружный футляр стенки кишки. 4) шов Шмидена - сквозной непрерывный вворачивающий шов, при котором вкол иглы делаются всегда со стороны слизистой изнутри просвета ,а выкол со стороны серозного покрова органа. 5) шов Черни- двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого наклад-ся краевым серозно-мышечным швом, наружный- узловыми швами Ламбера. 6) шов Альберта- двухрядный: внутренний ряд накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, наружный - швом Ламбера.

^ 3

Трепанация черепа (вскрытие полости черепа)- оперативный доступ, позволяющий произвести хир-ое вмешательство на мозге и его оболочках. 2 метода: костнопластический и резекционный. При костнопластическом методе костный лоскут целиком или частично укладывают на место после операции на мозге; при резекционном методе костную пластинку удаляют, а дефект свода черепа остается незакрытым. 1)Декомпрессионная трепанация черепа по Кушингу. Показания: повыш-е внутричерепного давления при неоперабельных опухолях, прогрессирующий отек. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с большой фрезой и костные кусачки Люэра. Оперативный доступ: по линии прикрепления височной мышцы к кости производят подковообразный разрез кожи, п/к клетчатки и поверхностной фасции. Лоскут отпрепаровывают и отворачивают к основанию. Вертикальным разрезом рассекают височный апоневроз, межапоневротическую клетчатку и височную мышцу до надкостницы, которую рассекают и отделяют распатором от кости на площади 5-6 кв см. В центре освобожденного участка коловоротом сверлят отверстие и затем расширяют кусачками Люэра. Если твердая мозг об напряжена- пункция (по 10-30мл). Завершающий этап: рану ушивают послойно. 2) Костнопластческая трепанация черепа. Показания: наруш кровообр (инсульт, кровотечения, гематома), абсцесс ГМ и опухоль. Инструментарий: костные распаторы, коловорот с фрезами, проводник Поленова, пила Джигли, кусачки Дальгрена. Основные этапы операции: выкраивают лоскут; захватывают пальцами кожно-апоневротический лоскут и отслаивают его до самого основания; останавливают кровотечение в ране; лоскут обертывают марлей, смоченной теплым физраствором,; орошают рану теплым физраствором; рассекают надкостницу; распатором отслаивают надкостницу и мышцу; делают ряд трепанационных отверстий; выкраивают костный лоскут, отводят его книзу; рассекают твердую мозговую оболочку крестообразным разрезом, предварительно уменьшив ее напряжение с помощью поясничной пункции- удаление 30-40 мл ликвора; после окончания операции сшивают края ТМО; укладывают на место сначала костный, а затем кожно-апоневротический лоскут; накладывают швы на кожную рану.