Границы спереди верхний край глазницы, сзади наружный затылочный бугор и верх выйная линия, сбоку верх височная линия теменной кости. Слои: 1 Кожа, в
|
|
Скачать 0.92 Mb.
|
БИЛЕТ 19 1 МАТКА (uterus) состоит из: тела, шейки и перешейка. Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, с боков расходятся широкие маточные связки. В основании широкой связки проходят мочеточник и маточная артерия. С боку широк. связка переходит в брюшину боковой поверхности таза. Имеется круглая связка матки, идет от угла матки. Прилегает: спереди мочевой пузырь, сзади прямая кишка- они отделены от матки складками брюшины. Артерии: 2 маточные артерии (от вн. подвздошных),+ учавств. яичниковая артерия. Отток вен. крови- по мат.венам, кот впадают в подвздошную. Иннервация матки – ветви обширного маточно-влагалищного сплетения (Франкенгейзера). Лимфоотток по ходу подвздошн. Артерии в крестцовые узлы, в окружности аорты, нижней полой вены, пахов. узлы. Придатками матки являются 2 яичника и 2 яйцевода. Яичник (ovarium) имеет 2 конца: верхний- трубный, нижний- маточный. Передний конец соединен с широкой связкой матки, задний- свободный обращен к прямой кишке. Трубный конец имеет связку - поддерживающую связку яичника, которая соединяет его с брюшиной боковой стенки таза. Имеется собственная связка – связывающая с маткой. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой маточной связки между ее листками. Различают - перешеек, воронку, ампулу, интерстициальный отдел трубы. Доступы к матке: нижняя срединная лапаротомия или поперечный надлобковый разрез ниже пупка. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота и т.д. Надвлагалищная ампутация матки. Доступ тот же. 2 ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO МANUS)К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. В кисти выделяют: область запястья(regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее - пальцы (digiti).На кисти различают ладонную поверхность - раlmа manus и тыльную - dorsum manus. ЛАДОНЬ (PALMA МANUS) Кожа отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов. н н н аЦентральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз. Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием - в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон и глубоких поперечных. В дистальном отделе кисти эти волокна отграничивают три комиссуральных отверстия через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые "подушки". В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает подапоневротическая флегмона ладони. Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собсвенная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа: латеральное и медиальное, и одно среднее. Латеральное ложе содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся от поперечной связки и костей запястья. В ложе находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Медиальное ложе содержит мышцы возвышения малого пальца. В ложе находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии. Среднее ложе содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды и нервы, поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Клетчаточные пространства ладони. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство. В ложе мышц thenar - латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar - медиальное ладонное пространство, в среднем ложе - среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства латеральное и среднее. Латеральное известное в хирургической клинике как щель тенара. Медиальное иначе - щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Среднее ладонное клетчаточное пр-во с боков ограничено мышечными перегородками, спереди ладонным апоневрозом, сзади глуб. ладонной фасцией. Нагноителъный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином "гнойный тендовагинит пальца", а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков - термином "гнойный тендобурсит ладони". Понятие о шве сухожилий. Первичный и вторичный. Требования: захватывать минимальное количество сухожильных пучков; обеспечивать гладкую, скользящую пов-ть сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов. 3 НЕТЮ…… БИЛЕТ 23 1 Бедренная артерия. Проекция: линия Кэна, соединяющая середину паховой связки с медиальным надмыщелком бедра. Выходит из таза ч\з сосудистую лакуну, где располагается м/у веной, лежащей медиально, и нервом, выходящим на бедро ч/з lacuna musculorum. Подразделена на 3 отдела: первый соответствует верхней трети бедра и находится в скарповском треугольнике, который ограничен вверху - паховой связкой, снаружи- m.sartorius, изнутри- m.adductor longus. Здесь отходят ветви: 1.поверхностная надчревная артерия, a.epigastrica inferior superficialis 2.поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a.circumflexa ilium superficialis 3.наружные половые артерии, aa.pudendae externae 4.паховые ветви, rami inguinales 5.глубокая артерия бедра, a.profunda femoris. Второй отрезок бедренной артерии находится в sulcus femoris anterior, которая тянется от вершины скарповского треугольника до входа в гунтеров канал. В пределах этого отрезка отходят только мышечные ветви. Третий отрезок расположен в гунтеровом канале – canalis vastoadductorius, который ограничен спереди m.vastus medialis, сзади- m.adductor magnus, а медиально м/у этими мышцами перекинута фиброзная пластинка- lamina vastoadductoria. Здесь отходит нисходящая артерия коленного сустава, a.genus descendens. ^ (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до 6 шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Три отдела глотки: 1) epipharynx (носоглотка) - верхний отдел - от свода до уровня твердого неба; 2) mesopharynx (ротовая часть глотки) - средний отдел - книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости; 3) hypopharynx (гортанная часть глотки) - нижний отдел - до перехода в пищевод. Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов: 1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки:2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе; 3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб; 4) язычная миндалина - в корне языка. Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди - гортань, с боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боковую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление- грушевидный карман, располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m. stylopharyngeиs. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая, складка слизистой - plica n. laryngei, которую образует ramиs internиs n. laryngei sиperioris на своем пути к слизистой гортани. В кровоснабжение глотки участвуют аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior. Иннервация глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение. Лимфа от глотки оттекает главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Пищевод (шейная часть). Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25см. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место на уровне бифуркации трахеи и третье - при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна. Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела 6 шейного позвонка. Длина шейной части пищевода – 4,5-5см. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. Кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок – где находится левый возвратный нерв и лимф. узелки. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем мышцами шеи. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия. Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация - ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких шейных лимфатических узлах. Эзофаготомия и шов пищевода. Показания- ранения, инородные тела. Положение больного на спине, голова запрокинута и повернута вправо. Разрез по внутреннему краю гр-ключич-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают поочередно все слои и м/у трахеей и позвоночником находят пищевод, который распознается по продольно идущим мыш волокнам и буровато-красному цвету. Стенку органа прошивают 2-мя лигатурами, не захватывающими его слизистую оболочку, рассекают м/у лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку, а затем и слизистую. Швы накладывают послойно. В околопищеводной клетчатке оставляют тампоны с антибиотиками на несколько дней. 3 ^ Следует учитывать форму раны, ее расположение, радиальное направление хода сосудов и нервов, косметические результаты. Разрез обычно окаймляющий или дугообразный. При повреждении только мягких тканей иссечение раны покровов черепа производят послойно для сохранения надкостницы, если она не повреждена и нет данных о травме кости. Излишнее удаление надкостницы может быть причиной остеомиелита. Если установлен дефект кости, иссечение краев раны мягких тканей производят сразу во всю глубину до кости. Обильное кровотечение из сосудов мягких тканей останавливают вначале прижатием пальцем краев раны к кости, а затем сосуды коагулируют или перевязывают. Подготовка больного. Волосы сбривают от раны к периферии, кожу вокруг раны обмывают мыльной водой, протирают эфиром, смазывают йодной настойкой. При закрытой травме черепа и наличии признаков повышения внутричерепного давления предварительно производят люмбальную пункцию. ^ . Рассекают кожу и апоневроз вокруг раны в пределах здоровых тканей. При наличии загрязненных подкожных карманов необходимо их вскрыть. Тщательный гемостаз кожной раны, обнажают кость и по краю ее дефекта рассекают надкостницу. Приступают к обработке костной раны. Удаляют отломки наружной пластинки, а затем внутренней. Раны мозга нельзя промывать пенициллином, так как это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. Рану кожи при не проникающих ранениях зашивают наглухо. БИЛЕТ 24 1 ПАНАРИЦИЙ Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства. Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замкнутости этого пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дренирование гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления. При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проходить не по "рабочей" (ладонной), а только по боковой поверхности; его нельзя проводить также на ур-не межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют - это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь. Подкожный панариций. При подкожном панариции около ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки. При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Особое внимание следует обратить на лечение подкожного панариция основной фаланги, который имеет тенденцию распространяться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях производят боковые или крестообразные разрезы. Острый гнойный тендовагинит. Производят разрез по передне-боковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Сухожильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении разреза кожи. Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги проводят симметричный разрез: Через первый разрез в полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический пинцет, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища. 2 ^ (ARTICULACIO СОХАЕ) По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра. Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулу и связочный аппарат сустава, следующие: спереди – подвздошно-поясн м-ца, кнаружи от него- прямая м-ца бедра, кнутри –гребешковая, латерально- мал ягодичн м-ца; сзади - mm. piriformis, obtиratoriиs internиs и gemelli, obturatorius exteгnus и qиadratиs femoris; снизу - м. obturatorius externus. Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый - лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия Розера-Нелатона). Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliаса anterior sиperior с tиbercиlиm рubicum. Проходящий через середину ее перпендикуляр делит головку бедра на две почти равные части. Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца и вся передняя поверхность шейки бедренной кости находятся в полости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула сустава укреплена тремя связками, из которых передняя подвзд-но-бедренная представляяет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale, заднюю –седалищно-бедренная. "Слабые" участки капсулы сустава имеются сзади и снизу (в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется сообщение полости сустава с bursa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирательного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда - в забрюшинное пространство. 3 ^ Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки. 1. На толстой кишке продольная мускулатура располагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент) - teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют. 2.На толстой кишке имеются вздутия - haustra. В промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustra отсутствуют. 3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками - appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет. 4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет. Слепая кишка и червеобразный отросток Слепая кишка (саесum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Более точной для основания червеобразного отростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью. Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного отдела подвздошной и нач-го отдела восходящей ободочной кишок. Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m. iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией Сильно раздутая газами кишка может выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении прикрыта спереди петлями тонкой кишки. ^ кишки и червеобразного отростка осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Регионарными л/у являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей а. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей ободочной кишок и у основания червеобразного отростка. Восходящая ободочная кишка Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади восходящей ободочной находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фасциями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок. Правая (печеночная) кривизна (f1exиra coli dextra) лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а сзади правая кривизна соприкасается с дном ЖП. ^ Поперечноободочная кишка (colon transversиm), начавшись в правом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки стоит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо. Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузырем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу - с петлями тонкой кишки; спереди - с большим сальником и с передней брюшной стенкой; сзади - с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отделены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюшиной. Левая (селезеночная) кривизна располагается в левом подреберье. Вверху селезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями. ^ Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходящая ободочная. Сигмовидная кишка. Сигмовидная кишка (соlоn sigrnoideum) проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в левой подвздошной ямке, конечный - в малом тазу. В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии - общие подвздошные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, если пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута. ^ кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней брыжеечных артерий. Первая дает ветви: 1) ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю часть восх-й.2) а.colica dextra- верхн часть восх-ей, печеночную кривизну и начальн отдел поперечной.3) а.colica media- большую часть поперечной к-ки. От нижней брыжеечн артерии: 1) a.colica sinistra- часть поперечной, селезеночную кривизну и нисходящую 2) aa.sigmoideae- сигмовидную 3) a.rectalis superior- прямую кишку. При перевязке прямокишечной артерии м.б. резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно, потому что выключается важная коллатераль, связывающая сигмовидные артерии с верхними геморроидальными артериями. Это место слияния называют «критической точкой». Другая «к.т.»- ствол a.colica media, при перевязке- омертвение правой половины поперечной. Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены. Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком. Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymmphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. БИЛЕТ 25 1 Коленный сустав. Образован нижним эпифизом бедренной кости с обоими мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и надколенником. Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздками, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставные пов-ти костей, образующих колен.сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. М/у суставными концами на мыщелках большеберцовой кости расположены мениски; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний - буквы С. М/у их передними краями- lig.transversum genus. Спереди сустав прикрыт сухожильными эл-ми 4-хглавой мышцы бедра. Книзу от надколенника- lig.patellae, с боков- удерживающие связки надколенника. Поверх этих образований- собственная фасция области колена. Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и др мягкими тканями подколенной ямки. Связочный аппарат. Lig.collaterae tibiale и fibulare- по боковой пов-ти сустава м/у надмыщ бедренной кости и берцовыми костями. Lig.popliteum obliquum и lig.popliteum arcuatum укрепляют капсулу сустава сзади. Lig.cruciatum anterius и posterius, крестообразные связки, явл-ся внутр связочн аппаратом. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством lig.meniscofemorale. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной оболочек. Прикрепление сумки: на бедре – на 1-2,5 см от хряща, на большеберцовой кости. Полость сустава увеличивается за счет заворотов (выпячивания синовиальной оболочки): 5- в переднем отделе полости, 4- в заднем. Иннервация: n.tibialis, n. peraneus communis, n.cutaneus femoris posterior, n.saphenus. Кровоснабжение: a. poplitea, a.genus descendens, a genus inferior medialis. V. poplitea, v. femoropoplitea. Пункция. Прокол верхнего заворота- у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра на глубину 3-4 см. из этой же точки- пункция самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри м/у задней пов-ю надколенника и передней пов-ю нижнего эпифиза бедра. Артротомия. Колено слегка сгибают, по обеим сторонам надколенника- 2 вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Надколенник оттягивают крючком кпереди, вставляют дренажи. ^ Гастротомией называют операцию, при которой по какой-либо причине приходится вскрывать желудок, а затем зашивать этот разрез. При гастротомии производится верхняя срединная или левая верхняя трансректальная лапаротомия. На переднюю стенку желудка на расстоянии 1—2 см друг от друга накладывают по одному серо-мускулярному шву. Приподнимая эти швы, диатермическим ножом или скальпелем по продольной оси широко вскрывают просвет желудка. Возможно кровоточащие сосуды по линии разреза после наложения на них москитных зажимов перевязываются или же кровотечение останавливается электрокоагуляцией. Содержимое желудка отчасти отсасывается, отчасти же желудок осушается салфетками. В заключение рану желудка ушивают двухрядным швом. Гастростомия — это операция образования отверстия в желудке (гастростома), через которое вводится резиновая трубка для отведения содержимого или же для обеспечения больного питанием. ^ Производится через левый верхний трансректальный доступ. На переднюю стенку желудка продольно накладывается катетер. На участке уложенного катетера длиной в 6— 8 см накладываются охватывающие его серо-мускулярные швы; таким образом, вокруг резиновой трубки создается своеобразный серо-мускулярный канал. У верхнего края канала на желудок накладывается кисетный серозный шов, в центре которого накладывается отверстие на желудке для введения в него катетера. Убедившись, что конец трубки катетера попал в просвет желудка, можно завязывать нити кисетного серозного шва. Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки. Рана брюшной стенки послойно ушивается. ^ Доступ к желудку осуществляется через левостороннюю верхнюю трансректальную лапаротомию. На передней стенке желудка по кругу диаметром примерно в 2 см накладывают кисетный серозный шов. В центре образованного круга скальпелем производят небольшое отверстие в желудке. Выступающее желудочное содержимое отсасывается, в просвет желудка вводится катетер. Кисетный шов вокруг трубки затягивается. На расстоянии примерно 1 см от этого шва накладывается второй кисетный серозный шов, и после погружения первого шва завязывается также и второй шов. Ту часть желудка, где из него выходит катетер, прикрепляют несколькими швами к париетальной брюшине, а также к кожному покрову брюшной стенки. Гастроэнтероанастомозы Гастроэнтероанастомоз — сообщение между желудком и кишечником, образованное оперативным путем. Как правило, образуют гастроеюностому. Анастомоз может быть наложен на передней (anastomosis anterior) и на задней (anastomosis posterior) стенке желудка. В обоих случаях к желудку подводится двойная петля тощей кишки, одна из них будет приводящей, вторая — отводящей. Согласно этому, может быть наложено четыре способа гастроэнтероанастомозов: 1. gastroenteroanastomosis antecolica anterior 2. gastroenteroanastomosis antecolica posterior 3. gastroenteroanastomosis retrocolica anterior 4. gastroenteroanastomosis retrocolica posterior На практике распространены только первый и четвертый способы, третий способ используется только в исключительных случаях. Второй способ анастомоза распространения не получил. ^ Производится верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия. Сальник и поперечноободочная кишка оттягиваются ассистентом кверху и кпереди, благодаря чему открывается двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodenojejunalis). Петля тощей кишки берется в 20—25 см от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, поднимается и помещается рядом с желудком. Желудок сшивают с тонкой кишкой непрерывными серо-серозными швами на протяжении примерно 10 см. На расстоянии около полусантиметра от ряда швов на желудке на протяжении 6 – 8 см рассекается серо-мускулярный слой. Затем рассекается слизистая. Просвет кишки вскрывается на такую же длину. Накладывается непрерывный прошивной ряд кетгутовых швов, затем передний непрерывный ряд кетгутовых швов и, наконец, передним непрерывным серо-серозным швом завершается наложение анастомоза. ^ Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта. Полное удаление желудка называют гастрэктомией или тотальной гастрэктомией. Техника типичной резекции желудка. Основные этапы резекции желудка таковы: 1. Скелетирование желудка. Кровеносные сосуды, идущие к той части желудка, которая подлежит удалению, перевязываются и рассекаются между лигатурами; эта часть желудка полностью изолируется. Ход этой части операции зависит от того, по какому поводу она производится: по поводу язвы или рака. 2. Собственно резекция. Отсечение желудка в его верхней и нижней части, подлежащей удалению, ушивание оставшихся культей (желудка, двенадцатиперстной кишки). 3. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта может быть произведено двумя путями: а) операция по способу Billroth I (1881): наложение анастомоза между оставшейся верхней культей желудка и нижней культей двенадцатиперстной кишки, б) операция по способу Billroth II (1885): наложение анастомоза между оставшейся культей желудка и тощей кишкой, ушивание культи двенадцатиперстной кишки. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям