Основоположником топ. Анатомии русский ученный и и. Пирогов, труды его произведений переворот в анатомии. Он установил законы взаимоотношений кровеносных сос
|
|
Скачать 0.75 Mb.
|
Билет 28 1.Гортань расположена на уровне С5-С6 различают 3 отдела: верхний (преддверие) , средний (межсвязочное пространство), нижний ( подсвязочное пространство). Имеет вид песочных часов. Обладает значительной подвижностью. На боковых стенках гортани между ложной и истинной голосовой связками есть щели- желудочки гортани, полости которыми заканчиваются слепым мешочком. Кровоснаб: ветвями верхней и нижней щитовидной артерией. Иннервируется ветвями симпатическрго и блуждающего нервов. Лимфоотток в глубок шейн лимфоузлы. Трахея расположена С7 -Th 2. 2 отдела: шейный и грудной. Спереди перешеек щитовидной железы, и клетчатое пространство с венами и лимфоузлами, с боков- доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади пищевод. Кровоснабжение нижн щитовидная артерия. Иннерв возвратные нервы. ^ опухоли, ущемленные грыжи, непроходимость, тромбоз сосудов брыжейки, ранения . травмы. Техника в пределах здоровых тканей проксимально на 30-40 см , дистально на 15-20 см от резецируемого участка. Этапы: 1-нежнесрединная лапаротомия. 2- ревизия брюшной полости. 3- определение точных границ здоровых тканей. 4- мобилизация брыжейки тонкой кишки- накладываются два зажима кишечных для копростаза на 5см от концов кишки, и на 2 см от них по одному раздавливающему. Формирование межкишечного анастомоза конец в конец. Бок в бок , конец в бок, бок в конец. Швы серозно мышечный, Ламбера, скарняжный, выворачивающий Шмидена. Таким образом, снаружи сер-мыш, задняя ст сквозным, передняя выворачива. ^ верх- реберные дуги. Нижняя- гребни подвздошных костей, паховые связки и лобковый симфиз; боковые вертикальные линии, проведенные от передних концов 11 ребер и гребнями подвздошных костей. Внутренний: верх- диафрагма, нижн - linea terminalis. 2 этажа. Верхний- печень жел пузырь, желудок, селезенка,поджел железа, верхняя половина ДПК. Нижний- петля тонкой кишки, нижняя часть ДПК, толстая кишка. Правый брыжеечный синус: сверху- брыж попер связкой, спереди- боль сальником, справа – восход обод киш-ой, слева и снизу- брыж тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Левый брыж синус: сверху- брыж попер обод кишки, спереди- боль сальник, слева- нисход обод кишк, справа- брыж тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Правый боковой канал: справа- боков стенка живота, слева- восход обод кишкой. Левый боковой канал: сверху- диафр-обод связка, слева- левая боковая стенка брюш полости, справа- нисход обод кишкой. Билет №29 1) забрюшинное простраство Границы:* внутренние: передняя – париетальная брюшина задней брюшной стенки; задняя – f.endoabdominalis; верхняя – линия перехода париетальной брюшины на органы; нижняя – promontorium, и linea terminalis; латеральная – линия перехода париетальной брюшины с боковой ст. живота на заднюю. Фасции: поперечная – часть общей круговой фасции живота. В латеральном отделе области она покрывает переднюю поверхность апоневроза поперечной мышцы, а в медиальном отделе покрывает спереди квадрат. поясн. мышцу. Забрюшин. Фасция нач. от фас – и endoabdominalis и париетальной брюшины на ур задней подкрыльцовой линии. Далее фасция делиться на два фасциальных листка: f. Prerenalis et retrorenalis Позадиободочная фасц – я – которая возникает вслед – е склеивания листков первич. Брюшины и брыжейки, лежащих впереди почек и позади фиксированных отделов толстого киш - кА Слои: *собственно забрюшинная клетчатка –явл. Продолжением предбрюшинной клетчатки переднебоковой ст живота и внизу переходит в клет – ку малого таза, вверху – в клетчатку поддиаф пространства. *paranephron et paraureterium – оба составляют соверш. Обособленный слой клетчатки, к –й книзу по мочеточникам достиг. Моч. Пуз. *paracolon – тянется вдоль и позади восходящ и нисход ободочн. Кишок – околоободочная Клетчатка. ^ Голотопия: правая гр.(верх.полоя вена и правое предсердие) идет дугообразно от верх .края 3го ребер хряща до нижнего края 5го реб хряща на расстоянии 2 – 2.5 см кнаружи от правой стернальной линии. Нижняя гр.(ПЖ и частично ЛЖ ) – от нижнего края 5го ребер хряща косо влево и вниз над основанием мечев отростка к 5му левому м\реб промежутку. Левая гр.(легочная арт ушко ЛП и ЛЖ) – от нижнего края 1го ребра у места прикреп – я его к грудине до верхнего края 2го ребра на 2см левее края грудины, на уровне 3го ребра 2 – 2.5см кнаружи от края грудины, ниже на 1 – 1. 5 см кнутри от среднеключич линии до 5го м\ реб – я Синтопия: передняя гр(часть ПП с ушком, конеч отд верх полой вены, ПЖ и ЛА, продольная борозда сердца, ЛЖ с верхушкой, ЛУ) частисно прилежит к грудине и реберным хрящам отделяясь от них перикардом. С боков отделена от гр клетки реберно – медиаст. Sin и передними краями легких . задняя повер – ть (ПП, часть ЛП и ЛЖ) отделена перикардом от органов заднего средостения. Нижняя поверх ть ( ЛЖ, часть ПЖ и ПП) отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка. ^ Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями арт. Стволов.Разрез производят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы.Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кров сосуд, тем больше делают разрез кожи.Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен.Подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1-2 см др от др.Сначала перевязывают центральный конец артерии, затем периферический. Перевязав центраJIЬНЫЙ отрезок аргерии, накладывают лигатуру на перифериический отрезок сосуда, пересекаюг сосуд между лигатурами и постепеюю drпyскааюr жтуг. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушаюг марлевым тампоном рану, выжидают 2-3 минуты и, убедившись в отсутствии кровareчения, лишь после этоого нити лигатур отрезаюr. Пересечение артерии после перевязки производят с цеелью перерыва симпатических нервов, прохоДЯIЦИX в стенке сосуда. эта манипуляяция создает лучшие УС.iIOвия для развития коллатераJlеЙ. ^ применяется при поперечных и боковых ранениях круппHых сосудов, при операциях по поводу аневризм, при напожении анастомозов между сосудами (например, искусственный портокавальный анамостоз, плаастинка сосудов). После обработки операционного поля на конечность выше места поврежждения сосуда накладываюr стерилизованный жгут, который затягиваroт перед тем, как сделать разрез, наложению жгута и выше и ниже ранения с целью полного обескровливания или же в ходе операции в случае возникшего кровотеечения. Иногда прибегают к тканей в ране, чтобы облегчить нахождение поврежжденной артерии. Не накладывают жгут при операциях по поводу артериалъноовенозных аневризм и свищей, так как на обескровленных сосудах трудно отыыскать аневризматический мешок. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистому щву, являюrrея: соеДJ1нение краев поврежденнщо сосуда с мнималЫIЫМ сужением щ>освее. та его, - геР~1етичность . швов и устранение причин для образования тромбов по линии шва. ^ с целью замещения дефектов артериальных стволов в случаях, когда не представляется возможным про извести непосредственное соединение концов поврежденного сосуда, предложен ряд способов восстанов.пения кровообращеения при помощи трансплантатов и протезов. Различают два основных вида пластинки сосудов: гомопластику, когда заамещение дефекта про изводят пересадкой отрезка консервированного артерииального ствола, взятого предварительно от трупа недавно умершего (неинфеккционного ) человека, и аллопластику - замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.). Гомопластика сосудов. В качестве тpaHCl1iiaнTaTa пользуются консервироованными артериями, взятыми от трупа. Техника вщивания гомотрансплантата обычная, т. е. циркулярным руччным или механическим швом. Как показали исследования де Беки, А. Н. Филатова и др., гомотранссплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиеннта; сохраняются лишь эластические волокна стенки артерии, которые станоовятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента. Протезирование сосудов синтетическими материалами. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтетических материалов (нейлон, орлон, дакрон, тефлон и др.). Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастомоза (шунта) при поражеении магистральных сосудов на большом протяжении (эндартериит, атеросклеероз). Длина протеза в некоторых случаях достигла 45-50 см (де Беки, Н. И. Краковский). Существует два вида межсосудистых анастомозов: внутрисистемные и межсистемные. В н у т р и с и с т е м н ы е а н а с т о м азы (короткие пути) обеспечиваают связь в пределах ветвей одного крупного сосуда. Так, например, имеются анастомозы, между а. circumflexa humeri posterior и а. profunda brachii; между а. profunda brachii и а. recurrens radialis; между а. collateralis ulnaris superior и а. recurrens ulnaris. На нижней конечности аналогичные сосудистые связи можжно отметить между а. profunda femoris и а. genus superior lateralis, а также а. тееcurrens tiЪialis posterior, между а. genus descendens и а. genus superior medialis и др. М ежси ст ем н ы е ан а с т ом о з ы (дл:инные пути) связывают ветви различных крупных артерий, являющихся основными источниками кровооснабжения конечностей. Например, анастомозы между ветвями а. subclavia и а. axillaris через а. suprascapularis, анастомозы между ветвями а. Пiаса intema и а. femoralis через а. glutea inferior и а. circumflexa femoris lateralis и др. Существуют более отдаленные межсистемные анастомозы, играющие важжную роль в компенсации недостающего кровоснабжения. Так, при высоких пееревязках подключичной артерии проксимально от truncus thyreocervicalis окольное кровообращение развивается через а. thoracica interna и ее анастомоозы с межреберными артериями и связи последних с а. thoracica latera1is, являюющейся ветвью подкрыльцовой артерии. Следует подчеркнуть, что в современной хирургии лишь в исключителььных случаях прибегают к лигатуре крупных артериальных стволов, а в основвном стремятся к наложению сосудистого шва либо производят протезирование дефекта сосуда синтетической трубкой И,IИ гомотрансплантатом. ^ Сер. Большей своей частью лежит в левой половине гр. полости, меньшей в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа на лево и сзади наперед. 3 поверхности: передняя выпуклая и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом. Задняя поверхность примыкает к органам заднего средостения, отделяясь от нижнего перикардом. (эту поверхность составляет : ЛП и часть ПП и ЛЖ) нижняя поверхность отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка(эту поверхность образует главным образом ЛЖ. Поверхность истинного прилегания сердца передней грудной стенке, значительно уступает по своим размерам тому контуру, который получается при проецирование передней поверхности сердца на переднюю грудную стенку. Скелетотопия отверстий: - правая венозная – правая срединная линия, на линии соединения нижние края 6 реберных хрящей. Левое венозное – левая срединная линия на линии соединения грудные концы 3 межреберных промежутков ; правая артериальная – 2 межреберье слева вблизи грудины; левое артериальное - несколько левее срединной линии на уровне середины 3 реберного хряща.2) пупочные грыжи: из кожных разрезов применяют продольный разрез по средней линии выше пупка с обходом его слева и продолжающейся на 3-4 см ниже. Кожу и ПК клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Грыжевые ворота образованны плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыж мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыж мешок выделяют , вскрывают , вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину кетгутом. Пластика по Мейо-Дьяконову:проводится, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Подшивают сначала верхний лоскут апоневроза, затем нижний. Пластика по Сапежко когда пупочное кольцо рассечено продольно. Грыжи белой линии живота: Обработка грыж мешка и ворот см выше. Края, освобожденных грыж ворот рассекают в обе стороны в поперечном или в продольном направлении. Края апоневроза сшивают поперечно край в край или производят пластику, по Сапежко-Дьяконову создают дупликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания нескольких П – образных швов с последующем подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенки влагалища прямой мышцы живота( понятного мало но списано слово в слово со шпор)3)Операции на печени и желчных путях.Желчевывод протоки. Пузырный проток(длина 3,9 см) впадает и печеночный, и они образуют общий желчный проток ( 5-8см) который делится на 4 части: супрадуоденальную( от места слияния с пузырным до ДПК), ретродуоденальную( позади ДПК), панкреатическую( в толще поджелудочной железы они образуют печеночно- поджелудочную ампулу) Атрезия желчных путей- аномалия развития, характериз полным отсутствием просвета внепеченочных и внутрипеченочных желчных ходов. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (эпст) не рекомендуется для лечения не осложненной ЖКБ или острого холецистита. Если ЖКБ осложняется холедохолетиазом( появляется желтухой, холангит или панкреатит.) ЭПСТ может стать единственным методом лечения. Показания: холедохолитиаз 9ЭПСт может сочетаться ими не сочетаться с инструментальным удалением или дроблением конкрементов. ) первичный при не удаленном желчном пузыре , резидуальный ( после холецистэктомии).рецидивный. в следствии хронической непроходимости папиллы. Классификация рубцовых структур внепеченочных желчных протоков. По этиологии: ятрогенные (после хир вмешательства) воспалительного генеза (ЖКБ хрон панкреатит, язвенная болезнь и т.д.) По локализации: низкие (супрадуоденальная часть холедоха.) средние (область гепатикохоледоха ) высокие ( долевые печеночные протоки- зона ворот печени.) Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (эрхпг). Показания: механическая желтуха выявление причин постхолецистэктомического синдрома, подозрение на рак поджелудочной железы(панкреатография) при недостаточной информативности других методов исследования Противопоказания: абсолютные- о Билет №31 Кр.снаб-е.сердца.3 круга кр.обр-я. Аа. возн.из восход.аорты:1)прав. венечная а.-от прав. синуса аорты,ложится м\д конусом и ушком пп;по венечн.борозде м\д прав. предсерд.и желудочком,дает r. interventricularis posterior-идет по одноимен.борозде к верхушке сердца.2)левая коронарная а.сразу делится на r. interventricularis anterior,ид.по передн. продольной борозде м\у лев. и пр.жел-ми,и r. circumflexus,огибающ.сердце слева по венечной борзде.Ветви лев.и пр.вен.артерий анастомозируют,обр.2 артер.кольца:поперечное в венечн.борозде и продольное по пер. и зад.межжелуд.бороздам.Вены собир.кр.в венеч.синус,расп.в венечн.борозде на задней пов.сер. и открыв.в пп ниже и кпереди от отверстия ниж.полой вены 2.операции на костях .Остеотомия-пересечение кости-типичная ортопедическая операция,примен.для исправ.деформациидлин.трубч.костей и неправ.положен.кон-ти при анкилозах и контрактурах. Пок.конт.и анк.т\б сустава в попрочном положении бедра,неправ.сросш.переломы,сгибат. контр. и анк.колен. суст.,рахитич.искревления бедра,деформ.костей голени,плеча и др.Цель:лучшее сопоставление отломков п\е пересеч.кости и удлинение конечности.Постепен.растяжение (1мм в сутки)фр-ов кости п\е косой или z-образной о\томиис пом. к омпрессионно-дистракционных аппаратов(Илизарова,Гудушаури и др.)Остеосинтез-соедин.костн.отломков(при несраст.переломах и ложных сустав)Способы.Соед. кетгутом и шелком-при отрывных перел.,при перел.малых труб. костей,н\коленника,локтевого отр.Соед.проволокой (косые несросш-ся и свежие переломы,фиксация костн.трансп-в)Соед.метал.пластинами Пластинкой Лена,о-з компрессионно-деторсионной пл-кой Каплана-Антонова(пл-ка благодаря боковым ушкам удер.отломки от ротационных движений)Интрамедуллярный о\синтез металл. шурупами:закр.и откр.При закр. способе стержень проводят под рентгенолог. контролем со стороны проксимального или дист. метафиза повр.кости без обнажения обл. перелома.При открытом способе стержень вводят ч\з рану в область перелома или со стороны метафиза.Сущ. ретроградный способ метал.и\медул. о\синтеза.Костная пластика. Цель:замещ.дефекта кости,фиксация кост. отломков и усиление пр-в регенерации костн. ткани.По виду материала:аутопласт.(У самого больного),гомо-(кость от трупа ) и гетеропластика(костн. штифты от крупн. рог.скота). 3.Брюшные грыжи –выхождение покр. брюшиной вн. органов ч\з ест. или иск.отверстия бр. стенки,тазового дна,диафр.под нар. покровы тела или в др. полость.Гр.ворота-ест. или патол. отверстие в мыш.-апоневр. слое бр. стенки или фасциальном футляре(ч\з него вых. гр. выпяч.)Гр. мешок-часть париет.бр-ны,выпяч. ч\з гр.ворота(им. устье,шейку,тело)ГР.сод-ое-вн. органы,нах. в гр.мешке.Гр. м.б. вправимые,невпр-е и ущемл-е. По анат. расп-ю: пахов., бедр., пупоч., поясн., седалищ., запират., промежн. Хир. леч.: рассек. тк. над. грыж. выпяч-м, грыж. ворота, выдел. грыж. мешок и вскрыв. его. Вправл. содерж. мешка в бр. пол., пршив. и перев. шейку гр. мешка. Мешок отсек. и укреп. бр. ст. в обл. гр. ворот путем пл-ки мест. тк-ми. Мест. или общ. наркоз. Грыжи м.б. врожд. и приоб. Разн-ти ущемл-ий: пристен., ретрогр., интерстиц-е (непр-ть киш-ка, гангрена, некроз кишки, перит-т). ^ : передний- прилежит к грудине и реберным хрящам часть его не прикрыта плеврой ( прикрепление 6 -7 левых реберн хрящей к грудине, левая половина мечевидного отростка); нижний – сращен с сухожильным центром диафрагмы; задний – прилегает к заднему средостению ( пищевод, иногда грудная аорта); боковые – прилежат к средостенной плевре. Синтопия: передняя поверхность – частично прилежит к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них передними краями легких, задняя поверхность – левый, правый главный бронхи, пищевод, аорта, блуждающий нерв; нижняя поверхность – левая доля печени, желудок. Синусы:-sinus anterior inferior pericardii – на уровне перехода переднего отдела перикарда в нижни;-sinus transversus pericardi ограничен спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади правой легочной артерии и задней стенкой перикарда, снизу желобоватым углублением между левым желудочком и левым и правым предсердиями;-sinus obliguus pericardii ограничен спереди задней поверхностью левого предсердия, сзади – задней стенкой перикарда, слева – конечными отделами левых легочных вен, справа – нижней полой веной и конечными отделами правых легочных вен.Кровоснабжение: артерии отходят от восходящей аорты:-a. Coronaria dextra идет по венечной борозде между правыми предсердием и желудочком;-a. сoronaria sinistra сразу делится на r interventricularis anterior, идущую по передней продольной борозде между левым и правым желудочком, и r circum – flexus, огибающую сердце слева по венечной борозде. Вены собирают кровь в венечный синус, расположенный в венечной борозде на задней поверхности сердца.Иннервация: nn. Vagi, phrenici, trunci sympatici, дают ветви для образования аортально – сердечных сплетений:- поверхностное располагается на передней пов-ти дуги аорты и ее ветвей;- глубокое на передней пов-ти трахеи в ее конечном отделе. Пункция полости перикарда. Показания: проводиться с диагностической и лечебной целью, преимущественно при острых выпотных перикардитов. Техника: определяют точку, соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева, анестезин 1%р-р новокаина тонким троакаром делают прокол на глубину 1 см перпендикулярном направлении к грудине. Затем иглу наклоняют книзу и продвигают кверху на глубину 2 см, проникает в отдел околосердечной сумки извлекают экссудат извлекают иглу, заклеивают прокол пластырем. ^ ограничено: -сверху и спереди диафрагмой; -снизу верхнезадней поверхностью правой доли печени; -сзади ligg.coronarium et triangulare dextrum; -слева ligg.falciformis hepatic продолжается вниз в правый боковой канал нижнего этажа. 2)Левое поддиафрагмальное пространство ( поджелудочная сумка): -спереди и сверху диафрагмой, левой доли печени, передней брюшной стенкой; -сзади малым сальником и желудком, lig.phrenicolienale; -справа ligg.falciforme et teres hepatic; -слева снизу - ligg phrenicocolicum. 3)сальниковая сумка: -передняя стенка – ligg hepatoduadenale, hepatogastricum, gastrophrenicum, задняя стенка желудка, ligg gastrocollicum; - задняя стенка – париетальный листок брюшины, покрывающий pancreas, aorta, v cava inferior, flexus nervorum; -верхняя стенка – хвостатая доля печени, диафрагмы; -нижняя – mesocolon; -левая – селезенка, ligg.gastrolienale et phrenicolienale; -справа имеются отверстие (for.epiploicum), ограниченное ligg hepatoduadenale, hepatorenale duadenorenale, открывается в правый боковой канал. Малый сальник: сост из 3 связок, переходящих одна на др: левой – lig phrenicogastricum, средней – lig hepatogastricum, правой – lig hepatoduadenale. 1)В толще lig hepatogastricum находятся a gastrica dextra et sinistra, v coronaria ventriculi и лимф узлы. 2)Между листками lig hepatoduadenale расположена: слева – a.hepatica, справа – ductus choledochus, между ними и сзади – v.porte. так же печеночный пузырные протоки, лимф сосуды и узлы, нервное сплетение. 3)В толще lig.gastrolienale находятся vasa gastrica brevia и vasa gastroepiploica sinistra. ^ Распространение гнойных процессов происходит по лимф и кров сосудам, по межфасциальным щелям и клетчаточным пространством^ �. Флегмоны тыльной области кисти вскрывают продольными линейными разрезами; поверхностные (подкожные или надапоневротические) – в месте наиболее выраженной припухлости продольным разрезом; глубокие (подапоневратические) – над 2 и 5 пястными костями, вскрывают продольными разрезами. Рассекают поверхностный слой и собственную фасцию, в срединное ложе проникают тупым способом через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, устанавливают дренажи. При операции по поводу ^ , делают 2 разреза на основных фалангах, разрез по наружному краю гипотенера и 2 разреза на предплечье. Разрезы при флегмонах предплечья. Разрезы делают в зав-ти от локализации гн очага: разрезы на сгибательной пов-ти предплечья, разрезы на тыльной пов-ти предплечья: вскрытие ложа предплечья. Флегмона плеча: вскрывают через фациальное ложе двуглавой мышцы 2 разрезами по задней пов-ти плеча, отступая на 2 см кнаруже от проекционной линии плечевой артерии. Флегмона подмышечной впадины вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии a.axillaris. Флегмона стопы: вскрытие производят боковыми разрезами: по медиальному либо по латеральному краю свода в зав-ти от места выраженности отека. Флегмона голени: вскрытие глубокого ложа сгибателей производят по медиальному краю большеберцовой кости, отступая на 1-2 см кзади после вскрытия гнойника вставляют дренаж. Флегмоны бедра: в зав-ти от локализации процесса избирают соотв.разрез. При разрезах необходимо избегать рассечения мышц. Флегмоны сосудистого влагалища вскрывают разрезами по медиальному краю m. sartorius. Вскрытия переднего ложа рекомендуют отдельные разрезы кожи по передней наружной пов-ти бедра. Фасциальное ложе приводящих мышц вскрывают продольным разрезами по передней медиальной пов-ти бедра, отступая на 2-3 см медиально от линии проекции бедренного сосудисто – нервного пучка. ^ Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) окружает всю шею, включая как передний, так и задний ее отделы. Вокруг подчелюстной железы, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц эта фасция расщепляется и образует футляры. ^ (lamina profunda fasciae colli propriae) окружает в виде чехла грудино- подъязычную, грудино-щитовидную и щитоподъязычную мышцу Поверхностная фасция (fascia colli superficialis) в переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis) покрывает mm. longi colli, лежащие на передней поверхности шейного отдела позвоночника. внутришейная фасция (fascia endocervicalis) имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок покрывает органы шеи — трахею, пищевод, щитовидную железу и образует для них фасциальные капсулы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и сосудисто-нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. 2.Плевра – образ 2 серозн. мешками. М/у листками – полость плевры. 3 отдела: реберная, диафрагмальная, средостенная. Нижняя гр. у лев. и прав. не одинак, т.к ♥ больше в лев. стороне. Нижняя гр. от хряща 6 ребра до 12 ребра. Верхняя гр. купол плевры соот. верх. лег. ^ (углубления, или карманы) представляют те части плевральной полости, которые находятся в месте перехода одного отдела пристеночной плевры в другой. Самая большая из пазух - реберно - Диафрагмальная она образована реберной и диафрагмальной плеврами. Высота ее меняется в зависимости от уровня. Максимальной высоты (6-8см) пазуха достигает на уровне средней подмышечной линии, где имеет протяжение от 7 до 10 ребра. Реберная и диафрагмальная плевры в нормальных условиях всегда соприкасаются. Реберно - средостенная - образуется в переднем и заднем отделах грудной клетки на месте перехода реберной плевры в средостенную; передняя реберно-средостенная пазуха на правой стороне выражена слабо, на левой - значительно сильнее. ^ Б-35 1).Хир. опер.-наз-ся механич.воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восст-ния функции орг-ма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. В большинстве хир.опер.принято различать два основных элемента – опер.доступ и опер.прием. ^ называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур.вмешательства. ^ называют основную часть хирур.вмешательства па пораженном органе,избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции. ^ подготовки больного к опер.,обезболивания и выполнения самого хирур.вмешательства. Хир.вмешательство включает: 1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции. По хар-ру и целям опер.хирургические вмешательства можно раз делить на 2группы: радикальные и паллиативные. радикальные наз-тся хир вмешaтeльствa, при которых стремятся полностью устранить пат.очаг. паллиативные наз-тся хир вмешательства, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов. Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными.Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными. ^ выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.экстренные требуют немедленного выполнения. Например, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), Срочными считаются, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования больного и проведения соответствующей подготовки к операции. Все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические. Лечебные имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов. ^ . относятся биопсия, вазография, в некоторых случаях - пробная лапаротомия, торакотомия и др. вмешательства, направленные для уточнения диагноза. 2.Диафрагма. Состоит из мыш-ой и сухожильной части.Со стороны гр. полости париетальная плевра, со стороны бр.пол-ти-приетальная брюшина. Правый купол достигает ур-ня IVребра,левый купол Vр.В мыш-й части-пучки от мечев отр-ка- от VII-XIIр,отL1-4.они сходятся и перех-т в сухожилие. В правой половине им-ся отверстие для НПВ.Диафр с каждой стороны обр-т 3 ножки:мед,ср,лат-я. Мед-е ножки обр-т перекрест в виде 8 и обр-т 2 отверстия-аортальное(аорта,гр лимф-й проток.-ч/з второй пищевод,n.vagus. Мыш-е вол-на вокруг пищ-да обр-т сфинктер.Здесь м/б выход грыжи,в заднее средостение. - м/у средн. и медиальной ножкой-непарная вена и полунепарный нерв. -м/у ср и латеральной-пограничн ствол пресинаптич нерва. В диафрагме есть участок безмыш-ого слоя и листки плевры и брюшины-где соед-ся—места «слабые участки»-выход грыж.М/у грудиной и реберной частью Д-щель Ларреля (слева),а справа- щельМоргани; м/у реберной частью и наружн ножкой-щели Бахдалека. 3).^ Трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон. Выбор рационального оперативного доступа в таких случаях определяется топографо-анатомическими особенностями расположения фасциально-мышечных футляров данной области и межмышечных клетчаточных пространств, направлением крупных сосудов и нервов в области предполагаемого разреза. ^ в области предплечья флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах сгибателей и разгибателей. В зависимости от локализации гнойного очага избирают соответствующий вид разреза, который обеспечил бы возможность эвакуации гноя и дренирования фасциально- клетчаточных пространств. При этом необходимо учитывать положение лучевого и локтевого сосудисто-нервного пучка. ^ Гнойные процессы могут локализоваться в переднем фасциальном ложе сгибателей или в заднем ложе разгибателей, а также во влагалище сосудисто-нервного пучка по медиальной поверхности плеча. Флегмоны переднего фасциально-мышечного ложа вскрывают большей частью двумя параллельными разрезами длиной 10-12 см по обеим сторонам двуглавой мышцы. Флегмоны фасциального ложа разгибателя также вскрывают двумя разрезами по задней поверхности плеча. для доступа к гнойному очагу рассекают кожу с подкожной клетчаткой и фасцию, проходят в глубину по краям трехглавой мышцы, оттягивая ее в сторону. Околососудистые (паравазальные) флегмоны вскрывают через фасциальное ложе двуглавой мышцы, отступя на 2 см кнаружи от проекционной линии плечевой артерии. ^ клетчаточного пространства могут распространяться в подмышечную впадину, подлопаточное, надостное, подостное и субпекторальное клетчаточные пространства. Поэтому необходимо добиваться хорошего дренирования гнойной полости. Флегмоны этой области вскрывают разрезами по переднему или заднему краю дельтовидной мышцы. Рассекают при этом кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию т. de1toideиs, обнажают край мышцы и тупым инструментом проникают в поддельтовидное пространство. Следует помнить, что разрезы по заднему краю т. deltoideиs сопряжены с опасностью повреждения n. axillaris. Нерв вступает здесь в мышшцу в точке пересечения линии, проведенной вниз от заднего края acromion, с задним краем дельтовидной мышцы. Чтобы хорошо дренировать околосуставные гнойники, применяют продольные разрезы через дельтовидную мышцу, ближе к переднему краю ее, где повреждение ветвей подмышечного нерва не наблюдается. Субпекторалъные флегмоны вскрывают разрезом по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня IV и V ребра. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственную фасцию; последнюю оттягивают книзу, край мышцы -- кпереди и тупым путем, чаще пальцем, проникают под мышцу. При этом следует придерживаться задней поверхности мышцы, чтобы не попасть вместо субпекторального пространства в fossa axillaris. Необходимо обследовать клетчатку, расположенную под малой грудной мьшщей, где также могут быть скопления гноя. ^ вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии а. axillaris. В тяжелых случаях при распространении флегмоны в глубокое субпекторальное клетчаточное пространство под fascia clavipectoralis для обеспечения достаточного дренирования полости производят дополнительно рассечение большой и малой грудных мышц. Флегмоны предлопаточиой щели чаще всего вскрывают разрезом по медииальному краю лопатки (рис. 243). Разрез кожи длиной 8-10 см проводят паараллельно позвоночному краю лопатки; пересекают на этом участке трапециеевидную, ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы. Рану разводят крючками и проникают в щель между передней поверхностью лопатки и грудной стенкой. ^ Распространение гнойных процессов на нижней конечности происходит так же, как и на верхней конечности, по лимфатическим и кровеносным сосудам, по межфасциальным щелям и клетчаточным пространствам. Поэтому и принципы оперативных доступов для вскрытия гнойных очагов на верхней и нижней конечностях идентичны: разрезы, как правило, проводят вблизи линии проекции сосудисто-нервного пучка, по краям крупных мышц с таким расчетом, чтобы не повредить сосудов и нервов и получить необходимый доступ в фасциально-мышечные футляры или межмышечную клетчатку, где преимущественно локализуются гнойные процессы. Общим правиилом также является дренирование гнойных очагов - дренажные трубки нельзя проводить вблизи крупных сосудов и нервных стволов во избежание пролежней. Наибольшую опасность представляют флегмоны срединного подошвенного костно-фасциального ложа, так как они имеют тенденцию распостраняться в заднее глубокое клeтчаточное пространство голени. Вскрытие подошвенных флегмон большей частью производят боковыми разрезами по медиальному либо по латеральному краю свода в зависимости от того, где более выражены явления отека. Не рекомендуется применять срединные разрезы, так как подошвенный апоневроз сужает просвет раны и затрудняет дренирование гнойной полости. ^ . Разрезы проводят соответственно медиальной и латеральной апоневротическим перегородкам. Для определения направления перегородок проводят поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки, т. е. на 4-5 см кпереди от заднего края пятки. Проведя разрез от середины указанной линии по направлению к третьему межпальцевому промежутку, вскрывают латеральный канал. Разрезом от середины медиальной половины поперечной линии в направлении первого межпальцевого промежутка вскрывают медиальный апоневротический промежуток.После рассечения подошвенного апоневроза крючком оттягивают в сторону апоневроз вместе с flехоr digitorum brevis и проникают в расположенную под этой мышцей полость абсцесса. ^ мало чем отличаются от разрезов, применяемых для доступов к передней и задней большеберцовым артериям. Отличие их заключается в том, что при Флегмонах производят более широкое рассечение мягких тканей, обеспечиваю необходимое дренирование гнойной полости. ^ Флегмоны в области бедра могут локализоваться в клетчатке сосудистого влагалища, в межмышечных фасциально-клетчаточных пространствах и дельных фасциально-мышечных футлярах. В зависимости от локализации процecca избирают соответствующий разрез. Флегмоны сосудистого влагалища вскрывают на протяжении бедра одним или двумя разрезами по медиальному краю т. sartorius, ориентируясь по прооекционной линии бедренной артерии. Разрезы проводят вне этой линии, чтообы не повредить сосуд. для вскрытия переднего ложа (ложе четырехглавой мышцы) рекомендуют отдельные разрезы кожи по передненаружной поверхности бедра. После рассечения широкой фасции бедра тупым инструментом проникают в щель между прямой мышцей бедра и т. vastus lateralis. Фасциальное ложе приводящихмыш вскрывают продольными разрезами по переднемедиальной поверхности бедра, отступя на 2-3 см медиально от линии проекции бедренного сосудисто-нервного пучка. После рассечения собственной фасции расслаивают тупым путем приводящие мышцы бедра и проходят инструментом или пальцем по медиальному краю т. adductor longus, проникая под него. Вскрытие гнойных затеков и межмышечных флегмон на задней поверхности бедра, находящихся в ложе сгибателей, производят продольными разрезами по латеральному краю m. biceps femoris или по ходу m. semitendinosus. Клетчаточное пространство, в котором проходит седалищный нерв, обычно вскрывают в стороне от линии проекции нерва. Б-361.ЛегкиеРасположены в плевральных полостях, разделенных средостением^ границы совпадают с границами плевры.Нижние начинаются на уровне хряща VI ребра по грудинной линии слева и по парастернальной справа, далее идут одинаково:· срединно-ключичная линия - верхний край 7 ребра;· передняя подмышечная линия - нижний край 7 ребра;· средняя подмышечная линия - 8 ребро;· лопаточная линия - 10 ребро;· парастернальная линия - 11 ребро.Верхние границы расположены на 3 - 5см выше ключицы (малая надключичная ямка).Косые междолевые щели проецируются справа и слева одинаково: позвоночная линия - остистый отросток HI грудного позвонка; далее косо вперед и вниз до перехода VI ребра в хрящевую часть; правая горизонтальная междолевая щель соответствует ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до прикрепления реберного хряща этого ребра к грудине. Корни легких соответствуют 5, 6, 7 грудным позвонкам.Сегменты легких (в левом - девять, в правом - 10) вершиной обращены к воротам, основанием - к его поверхности. Футляры.Синтопия Наружная поверхность каждого легкого прилежит к ребрам и межреберным промежутками (отделены от них листками плевры и плевральной полостью).Нижняя поверхность - к диафрагме, покрытой плеврой, которая отделяет легкие от брюшной полости и ее органов (печень, желудок, селезенка).Средостенной поверхностью правое легкое прилегает спереди от ворот к правому предсердию, верхней полой вене, верхушкой к подключичной артерии, позади - к пищеводу, непарной вене, телам позвонков; левое легкое спереди от ворот прилежит к левому желудочку, дуге аорты, верхушкой к подключичной и общей левой сонной артериям, позади ворот - к грудной аорте.Корень правого легкого содержит сверху главный бронх, ниже и спереди от него - легочная артерия, ниже - верхняя легочная вена; правый главный бронх шире и короче левого, идет более круто (является как бы продолжением трахеи). V. azygos огибает корень сверху сзади наперед.Корень левого легкого сверху содержит легочную артерию, ниже и кзади - главный бронх, верхняя и нижняя легочные вены прилежат снизу к артерии и бронху Дуга аорты огибает корень сверху спереди назад.Кровоснабжение Аа. brnchiales - ветви грудной аорты, осуществляют питание легочной ткани. Аа. pulmonales - отходят от легочного ствола (truncus pulmonalis), осуществляют функцию дыхания. Между этими артериальными системами имеются анастомозы. Vv. bronchiales впадают в vv. azygos et hemiazygos.Vv. pulmonales впадают в левое предсердие (малый круг кровообращения) Иннервация: Plexus pulmonales anterior et posterior соответственно в переднем и заднем отделах корня легкого. Образованы ветвями от симпатического ствола (2-4 шейные и 1-5 грудные узлы), блуждающего нерва и n. phrenicusЛимфоотток: Внутриорганные лимфатические узлы, расположенные в местах деления бронхов, далее (или сразу) лимфа oттекает в лимфатические узлы корня легкого, затем в трахеобронхиальные узлы и в ductus thoracicus ^ Верхняя - ареrtura thoracis superior. Нижняя - диафрагма. Задняя - фронтальная плоскость, проведенная через заднюю границы корней легких.Наружные - правая и левая медиастинальные плевры. Внутрорганы Тимус расположена в верхнем органы межплевральном промежутке позади грудины. Позади расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади - перикард. У взрослых железа замещается клетчаткой и окружена тонким фасциальным футляром.Плечеголовные вены: образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая вдвое короче левой, идет вертикально по правому краю рукоятки грудины до уровня прикрепления хряща 1 ребра к грудине, где сливается с идущей косо левой веной. Обе вены прикрыты спереди вилочковой железой, правая еще и средостенной плеврой.Левая соприкасается сзади с плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией.Верх пол вена проецируется по правому краю грудины на протяжении 1- 3 ребер. Спереди прикрыта вилочковой железой и правой медиастинальной плеврой; сзади и слева к ней прилежит трахея, в заднюю стенку на уровне средней трети впадает v. azygos. В клетчатке позади вены проходит n.vagus, вдоль правой ее стенки - n. phrenicus. Слева - восходящая аорта. Устье вены (нижние 2/3 длины) лежит в полости перикарда. Дуга аорты продолжает восходящую аорту от уровня прикрепления хряща 2 ребра к левому краю грудины и переходит в нисходящую аорту слева на уровне 4 грудного позвонка, высшая точка дуги - центр рукоятки грудины, начало и конец дуги прикрыты спереди плевральными реберносредостенными синусами и средостенной плеврой. Средний Б-?.1)БЕДРО. Гран-цы:спереди-пах.складка,с зади-ягодичн.складка;снизу-круговая линия наднадколенником. ПЕРЕД-Я обл-ть:ПЖК-из 2х пластов м/у пов-й фасцией из 2х листков.Кожные нервы-из поясничного сплетения-n.femor.c бедра→ Пит.кожу над пах-й складкой.Нар.пов-ть-n.cut.fem.lat. Кожу передн и внутр-й пов-ти бедра-n.cutanei anterior(бедр.н) Артерии: поверх-е:(из бедр-й)а. epiy superfic.Атр-я(pudenda-генитальная). На передн пов-ти бедра широкая фасция обр-ет влагалище портн-й мышцы,2 пластинки: пов. И глуб. Глуб-я пл.-покрывает подвздошно-поясн-ю и гребешковую мышцы,ее медиальная часть идет к гребешку лобковой кости,латеральная-к паховой связке. Поверхн-й лист- идет к пахов св.,на гребешковую мышцу.2 отдела:латер и мед-й. Подвздошная фасция обр-т подвздошно-гребешков дугу,которая делит пр-во м/у паховой связкой и костью на мыш-ю и сосудист-ю лакуны. Мышечная лакуна-сод-т n.femor,n.femor cutan femor later. Границы: спереди-пах-я св-ка; сзади и снаружи-подвзд-я кость; изнутри-arcus... ^ границы:спер-ди-пах-я св-ка,с зади гребешковая св-ка,снар- arcus;изнутри- лакун-я св-ка. Бедренный канал-Сосудистая лакун-я св-ка-кольцо.(границы:спер-ди-пах-я св-ка,с зади-гребень подвзд-й кости, изнутри- лакун-я св-ка, снар-влаг бедр канала d=1.2-1.8см→грыжа(бедр кан.Промежуток м/у овальной ямкой и бедр-м кольцом обр-т ∆. Стенки: спер-шир фасция, с зади- гребешковая фасция, снар- влагалище бедр.к. Бедренный ∆ обр-н сверху-пах св, сз-m.sartorius и m add.long.(в нем а. и v.femor) ^ костно-фиброзный канал из малого таза на поверхн-ть бедра(в нем одноименные a.v.n). Под широкой фасцией бедра 4 мышцы-разгиб-я голень(4х главая),m.rectus fem.,vastus med,lat,intermedia. ^ В нем лежит подчел-я железа.Ограничен нижнем краем нижней челюсти сверху и двумя брюшками двубрюшной мышцы. В нем выдел-т треугольник Пирогова. 3).Пульмонэктомия. Полость плевры вскрыв-ся одним из доступов,разводят края раны, при наличии спаек разводят их рукой, оттесняют лёгк.в сторону и нах-т переднюю спайку медиостин.плевры. Надсек-т скальпелем от верхнего края до нижнего и раздвиг-т края плевры марлевым шариком,одноврем-нно инфильтриров-е 0,5%новок.Осторожно отодвиг-т вены,обнажают ствол легочн арт-ии,подводят под нее изогнутый зажим Федорова.Захватывают сначала одну а затем вторую шелковую лигатуру.Перевяз-т сначала центральную,затем периферич-ю часть легочной артерии.Затем прошивают и перевязывают на расстоянии 3-5мм от проксимальной лигатуры после этого пересекают артерию ближе к дистальной лигатуре.Далее выдел-т верх легочн вены,накл-т лигатуру,затем выдел-т нижн вену,пересек-т так же как артерию.Освобождают бронх ближе к бифуркации,наклад-т бронхофиксатор и на 1-2см дистально от него-мощный зажим Кохера.Пересек-т бронх м/у зажимами и ушив-т культю.Пересек-т плевру сзади легкого,удал-т листки медиостен-й пл-ры,сшив-т узловыми шелковыми швами.В средпстение:а/б,дренаж-в реберно-диафрагмальный синус на 36ч,ребра сближ-т с пом-ю кетгутовых швов. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям