Учебно-методический комплекс для субординаторов-хирургов Гродно 2008
|
|
Скачать 2.4 Mb.
|
|
В.В. Спас К. М. Бушма АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ ИИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Министерство здравоохранения Республики Беларусь УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра анестезиологии и реанимации с курсом клинической биохимии В.В. Спас, К.М. Бушма АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ ИИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Учебно-методический комплексдля субординаторов-хирургов Гродно 2008 УДК 616-036.882-089.5-031.81 (075.5) ББК 54.5+52.5 я 73 С 71 Рекомендовано Центральным научно-методическим советом УО «ГрГМУ» (протокол № 1 от 9 октября 2007 г.). Авторы: зав. каф. анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии, д. м. н. Спас В. В. аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии Бушма К. М. Рецензент: проф. каф. хирургических болезней, д-р мед. наук Н.Н. Иоскевич Спас, В.В. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ, РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕСИВНАЯ ТЕРАПИЯ: пособие для для субординаторов-хирургов / В.В. Спас, К. М. Бушма - Гродно: ГрГМУ, 2007.-244 с. Данное пособие отражает основные направления и современные взгляды по основным разделам анестезиологии и реаниматологии. В пособие включены данные отечественной и зарубежной литературы. Материалы содержат полную информацию по предложенным темам. Предназначено для субординаторов-хирургов, а также студентов других факультетов, врачей-стажеров и клиническиих ординаторов. Ответственный за выпуск: первый проректор, д.м.н., профессор И.Г. Жук Содержание: Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ._________________________________ стр. 5-21 Подготовка больных к операции и анестезии. Методы проводниковой анестезии. Выбор метода обезболивания._______________________ стр. 22-35 Ранний послеоперационный период. Осложнения. Проблема парентерального питания и нутритивной поддержки___________________________ стр. 36-59 Шок. Патофизиология. Классификация. Клиника. Интенсивная терапия._____________________________________________________ стр. 60-112 Острая дыхательная недостаточность у больных хирургического профиля. _________________________________________________________ стр.113-145 Тяжёлая травма черепа. Интенсивная терапия, значение ИВЛ в регуляции внутричерепного давления. Дегитратационная терапия отёка мозга _________________________________________________________ стр.146-163 Сердечно-легочная реанимация______________________________стр.164-203 Сепсис__________________________________________________ стр. 204-244 Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ. ^ Отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ), его структура и задачи. Мониторинг физикальных, клинических и биологических показателей в ОАРИТ. II. Общее время занятий
^ ОАРИТ – структурное подразделение любого стационара, начиная с районного уровня. В нём проходят лечение наиболее тяжёлые больные разных профилей – как хирургического, так и терапевтического, нуждающиеся в интенсивной терапии и наблюдении, а также послеоперационные больные в постнаркозном периоде. Специалисты этого отделения обеспечивают также предоперационную подготовку больных и проведение анестезии во время хирургических вмешательств. Таким образом, реанимационное отделение – широкопрофильная структура, с которой тесно сотрудничают врачи любой специальности, а представители хирургических специальностей – особенно. ^ Ознакомить студентов с принципами организации и работы ОАРИТ, его целями и задачами, методами интенсивного мониторинга показателей. V. Задачи занятия ^
^
^
VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
VIII. Контрольные вопросы по теме занятия
^ За последние годы анестезиология-реаниматология в Республике Беларусь получила дальнейшее развитие и в настоящее время выделилась в самостоятельный раздел теоретической и практической медицины. Проведение обезболивания является теперь только одной из функций современной анестезиологии-реаниматологии. Сущность же ее работы заключается в проведении обширного комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма, остро возникших вследствие заболевания у больных хирургического, кардиологического, пульмонологического, неврологического, инфекционного, акушерско-гинекологического и других профилей, травмы, оперативного вмешательства, острых отравлений и других причин. Наиболее эффективно использовать кадры, оборудование и аппаратуру возможно при организации в крупных клиниках и больницах в составе отделений анестезиологии-реанимации палат для интенсивной терапии и реанимации больных, поступающих из отделений стационара и доставляемых скорой медицинской помощью. Расширение объема оперативных вмешательств и улучшение результатов хирургического лечения больных стало возможным благодаря применению современных методов анестезии и использованию методов ИТ. Жизнь больных в значительной степени зависит от правильного про-ведения операционного и послеоперационного этапов. Для оказания квали-фицированной помощи и проведения ИТ больным имеются отделения анестези- ологии и реанимации, оснащенные соответствующей аппаратурой и подго-товленными специалистами. Целесообразность открытия таких отделений связана с тем, что концентрация тяжелых больных в одном отделении позволяет более квалифицированно и своевременно проводить необходимые диагностические, профилактические и лечебные мероприятия, с большей эффективностью использовать специально подготовленные кадры, оборудование и аппаратуру. Обратите внимание на то, что существует два вида отделений: анес-тезиологии-реаниматологии, реанимации и ИТ, причем отделения реанимации могут быть многопрофильные и специализированные, создаваемые с разрешения МЗ РБ с учетом производственной необходимости и профильности больницы. В и д ы о т д е л е н и й ___________________________ _______________________________________________________ анестезиологии и реанимации и интенсивной реаниматологии терапии ________________________ специализированные многопрофильные __________________ - токсикологическое - нейрохирургическое - кардиологическое - ожоговое - почечное и др. Обратите внимание на характеристики, необходимые для открытия в лечебно-профилактических учреждениях отделений анестезиологии-реанима- ции: - в областных (республиканских) больницах, ЦРБ, являющихся цент- рами по оказанию экстренной помощи; - в городских больницах; - в ЦРБ; - в многопрофильных больницах мощностью 1000 и более коек. Перед отделениями анестезиологии-реанимации стоят определенные ЗАДАЧИ: - подготовка больных к операции и наркозу; - выбор метода анестезии; - проведение анестезии; - проведение методов ИТ и реанимации; - проведение методов интенсивного наблюдения и ухода; - профилактика и лечение острых нарушений жизненно важных функций организма; - проведение консультаций тяжелых больных; - подготовка персонала. В соответствии с этим формируются обязанности персонала отделения анестезиологии и реанимации. Штатные нормативы анестезиологов. 1 (один) анестезиолог:
В травмопункте 1 должность на 150 обезболиваний в месяц. Дополни- тельно 1 круглосуточный пост врача анестезиолога-реаниматолога уста- навливается в многопрофильных больницах на каждые 200 хирургических коек, работающих на скорую помощь при многокорпусном расположении. Должности медсестер-анестезистов устанавливают из расчета 2 долж- ности на каждую врачебную должность. Анестезиолог-реаниматолог - смежные специальности. Анестезиолог должен хорошо знать и владеть методами ИТ и реанимации, так как реани- матолог должен хорошо знать основы анестезиологии. Для удобства усвоения данного раздела темы предлагаем схему ос- новных структурных частей отделения. Усвойте основные цели каждой структурной единицы, обратите внимание на их оснащение и оборудование. Основные структурные части отделения реанимации _______________________________________________
Обратите внимание, что потребность в реанимационных кроватях в среднем составляет 3-5% от общей коечной сети, причем для нейрохирур- гических и торакальных больных - 10-20%, для ортопедических и ЛОР - 0,5%, для педиатрических (детская хирургия) - 4%. Важно соблюдать нормативы площади, рекомендованные ВОЗ от 14 до 22 м2. По приказу МЗ РБ N 26 от 1993 г. полезная площадь на каждого больного должна быть не менее 13 м2, площадь реанимационного зала - 36-38 м2. Оптимальное количество коек в отделении должно быть от 6 до 20. Менее 6 коек – нерентабельно, а более 20 – трудно управляемо. ^ 1 круглосуточный пост палатной медсестры на 3 реанимационные койки. Большое внимание необходимо уделять оборудованию и оснащению от- деления анестезиологии-реанимации. Различают 3 типа оборудования. Оборудование ОАРИТ __________________________________________________________ ! ! ! контрольно- лечебное вспомогательное диагностическое Контрольно-диагностическое оборудование включает в себя аппарату- ру, позволяющую своевременно диагностировать угрожающие жизни рас-стройства, в первую очередь, со стороны гемодинамики, дыхания, метабо- лических процессов. Лечебное и вспомогательное оборудование включает в себя большой арсенал аппаратов и наборов, необходимых для проведения лечебной работы. Персонал отделения должен твёрдо знать места хранения любого из аппаратов или наборов, а также уметь с ними обращаться. Все аппараты и наборы должны находиться в полной исправности и готовности к их немед- ленному применению. Основные группы аппаратов и наборов, необходимых для работы в от- делении реанимации: - оборудование для кардиомониторинга; - наркозные и дыхательные аппараты; - ЭКГ; - ЭЭГ; - дефибриллятор; - электронасосы; - R-аппараты; - наборы для венесекций и катетеризаций, интубации трахеи, трахеостомии и других анестезиологических манипуляций; - оборудование для экспресс-лаборатории. Следует дополнительно отметить, что в современных условиях особую роль в работе ОАРИТ играют компьютерное оборудование, локальные сети и Интернет. Всё это облегчает работу врача и сестры, упрощая мониторинг (проводить его можно из ординаторской), доступ к медицинской информации и ведение документации. ^ Палаты реанимации и ИТ предназначены для тяжелых больных, которых можно вывести из критического состояния благодаря применению современных методов ИТ и реанимации. Недопустимо использовать эти па- латы в качестве места для безнадежных больных во имя освобождения от них других отделений, а также содержать в этих палатах больных со ста- бильной функцией жизненно важных органов или больных, которым выполнены небольшие оперативные вмешательства под наркозом. Для удобства усвоения ниже приводятся основные показания для пе- ревода или госпитализации больных в отделение реанимации: 1. Шок любой этиологии. 2. Состояние после обширных осложненных и неосложненных хирурги- ческих операций под наркозом. 3. Больные, нуждающиеся в коррекции нарушенных жизненно важных функций организма в процессе подготовки к операции и в послеоперацион- ном периоде. 4. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, раз- вившаяся в предоперационном и послеоперационном периодах. 5. Нарушение свертывающей и антисвертывающей систем крови. 6. Острые нарушения метаболизма (белкового, углеводного, электро- литного, водного и др.) 7. Острая почечная и печеночная недостаточность. Учтите, что в госпитализации нуждаются и те больные, у которых в данный момент нет нарушений жизненно важных функций организма, но по характеру операции или травмы они могут возникнуть в ближайшее время. Отказ от госпитализации может быть обусловлен: 1. Некурабельным онкологическим заболеванием. 2. Тяжелыми необратимыми поражениями ЦНС (кровоизлияние в мозг с прорывом в желудочки, установленная смерть мозга и др.). 3. Терминальная стадия хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов. ^ Основные функциональные исследования, необходимые для обследования больных: - показатели гемодинамики - показатели внешнего дыхания - показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови - клинические и биохимические анализы крови, мочи, ликвора - газовый состав крови , КЩС - электролиты крови и мочи - электрофизиологические исследования мышечной, сердечно-сосудис- той систем, ЦНС. В настоящее время различают 4 вида интенсивного наблюдения: - мониторное - визуальное - лабораторное - комбинированное. Необходимо усвоить, что мониторное наблюдение является только хо- рошим помощником и своевременным информатором, но не может заменить работу медицинского персонала. Дефицитность, высокая стоимость обору- дования, отсутствие квалифицированного технического персонала затруд- няют широкое использование мониторного наблюдения в отделениях реани- мации многопрофильных больниц. Под визуальным наблюдением необходимо понимать и измерение общепринятых основных показателей: АД, частоты пульса, дыхания, температуры тела, ЭКГ, ЦВД, измерение диуреза и др. Интенсивное наблюдение влечет за собой проведение ИТ. ИТ – это качественно новая форма терапии, так как применяется у крайне тяжелой группы больных. ИТ – временное замещение и поддержание остро утра- ченных витальных функций организма. Основные формы ИТ представлены ни- же: - ИВЛ - создание свободной проходимости дыхательных путей - нормализации КЩС - нормализация водно-электролитного баланса - коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы - реанимация дыхания и кровообращения. Для обеспечения всего объема ИТ в отделении реанимации предусмотрено необходимое количество медикаментов, инфузионных средств, крови и кровезаменителей. Для контроля знаний и удобства восприятия ниже представлены некоторые лабораторные показатели, используемые в отделении реанимации. ^ : Нв 120-160 г/л Нt 0,36 - 0,48 Эритроциты 3,8-5,0*1012 шт/л Общий белок 60-80 г/л Мочевина 2,50-8,33 ммоль/л Калий плазмы 3,6-5,4 ммоль/л Натрий плазмы 130-140 ммоль/л Кальций крови 96-108 ммоль/л Магний крови 0,70-1,07 ммоль/л ОЦК 60-75 мл/кг ОЦП 40-45 мл/кг ОЦ эр 20-30 мл/кг Суточное количество мочи 1,5 - 2 л Удельный вес мочи 1016-1022 рН мочи 6,2 Калий мочи 2-3 г Натрий мочи 4-6 г Хлор 5-8 г ^ рН 7,34 -7,45 ед РО2 арт 80-120 мм рт ст PCO2 арт 35-45 мм рт ст рСО2 4,52-5,99 кПа ВВ 4,66-5,99 кПа HCO3 - 22-25 мэкв/л SE 21-24 мэкв/л АВ 18-22 мэкв/л ВЕ +\- 2,3 мэкв/л SpO2 94-100% НвО2 арт 92-98 % НвО2 вен 50-75 % Сумма орг.кислот 9-12 мэкв/л Лактат 0,06-0,12 г/л Пируват 0,004-0,006 г Shunte 2 – 8% ^ АЧТВ 28 – 43" МНО 0,7 – 1,3 Этаноловый тест отрицательный D-димеры отрицательный Время свертывания по Ли-Уайту 7-11 мин Время рекальцификации 90-250" Протромбиновый индекс 0,8-1,1 Толерантность к гепарину 6-11 мин Тромбиновое время 30-40" Свободный гепарин 7-8" Фибриноген 2,0-4,0 г/л Фибринолитическая активность 210-220 мин Ретракция кровяного сгустка 40-50% ^ 1. В реанимационный зал из приемного отделения доставлен больной в преагональном состоянии. На чем лучше расположить его для проведения экстренных реанимационных мероприятий ?
2. В приемное отделение доставлен больной в агональном состоянии с терминальной фазой онкозаболевания. Тяжесть состояния обусловлена основным процессом. Подлежит ли больной госпитализации в отделение реанимации ?
3. У больного с некурабельным онкозаболеванием (общее состояние было удовлетворительным) после электротравмы развилось терминальное состояние (клиническая смерть). Будут ли осуществляться реанимационные мероприятия, и в каком объеме?
4. У больной с некурабельным онкозаболеванием развился инфаркт миокарда с явлениями острой сердечной недостаточности. Подлежит ли больная госпитализации и лечению в ОАРИТ ?
5. Пациент, 60 лет, во время празднования юбилея поскользнулся и упал. Доставлен в приемный покой в сознании, возбужден, агрессивен. Изо рта запах алкоголя, кратковременно терял сознание. В крови 2 промили этанола. В настоящее время жалоб не предъявляет. ЧСС - 68, АД 140/90 мм рт. ст. Видимых повреждений нет. Ваша тактика?
^
^
^
^
^
ЛИТЕРАТУРА
^ I. Тема занятия Подготовка больных к операции и анестезии. Методы проводниковой анестезии. Выбор метода обезболивания. ^
^ Современная анестезиология владеет широким арсеналом средств, с помощью которых при должном подходе можно максимально снизить риск операции как стресс-фактора. В зависимости от уровня блокады боли анестезия может быть местной (блокируется работа рецепторов – сегодня её выполняют хирурги), проводниковой (уровень периферических нервных магистралей до уровня спинного мозга включительно) и общей (блокада модуляции и собственно восприятия боли на разных уровнях головного мозга от таламуса до коры). В зависимости от ситуации анестезиолог выбирает ту или иную методику. Поскольку анестезия вместе с операцией являются достаточно серьёзным медицинским вмешательством в гомеостаз, организм больного должен быть максимально подготовлен к воздействию этих двух факторов. С этой целью больной проходит так называемую предоперационную подготовку, которая начинается с обследования и заканчивается премедикацией. Таким образом, подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезия как таковая сегодня представляют собой целый комплекс лечебно-диагностических процессов, без понимания которых невозможно качественное выполнение хирургической составляющей. ^ Научить студентов: правильно оценивать состояние больного и степень анестезиологического риска, понимать алгоритм подготовки больного к операции, выбора метода анестезии и назначение каждого из её компонентов. V. Задачи занятия ^
^
^
VII. Контрольные вопросы из смежных дисциплин
VIII. Контрольные вопросы по теме занятия
^ Важность подготовки больного к операции и наркозу не вызывает сомнений. Перед оперативным вмешательством под общим обезболиванием врач должен хорошо знать функциональные возможности всех систем организма больного, особое внимание уделив тем органам и системам, функция которых нарушена или резервные возможности снижены. Подробно собранный анамнез, хорошо проведенное предоперационное обследование больного позволяют избежать так называемых "непредвиденных" осложнений во время наркоза и операции. Хорошо известно, что наибольшее количество осложнений развивается именно тогда, когда о возможности их появления забывают. Необычная обстановка, в которой оказывается больной, страх перед предстоящей операцией и болью сопровождаются эмоциональным стрессом и выраженными нарушениями функций внутренних органов. Все это требует от врачей серьезного осмысления и оценки исходного состояния больного, коррекции и поддержания нарушенных функций организма, проведения специально разработанных методик подготовки к наркозу и операции, выбора оптимального метода премедикации и наркоза. Подходя к постели больного, анестезиолог ставит перед собой и решает следующие задачи:
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО проводится по общеклиническим принципам с учётом специфики работы анестезиолога и включает в себя этапы:
Результатом вышеперечисленных шагов является заполнение листа осмотра анестезиолога с оценкой физического состояния больного по классам ASA (American Society of Anesthesiologists):
Если операционное вмешательство выполняется по экстренным показаниям, после номера класса ставится индекс Э (экстренность). На основании оценки состояния больного с учётом характера хирургической патологии и планируемого вмешательства оценивается анестезиологический риск по шкале AAA (также предложена Американской ассоциацией анестезиологов):
^
Цель общей подготовки – повысить устойчивость организма путем улучшения функций отдельных органов и систем. После оценки функциональных и органических нарушений, выявленных у больного после обследования, наступает вторая фаза подготовки – коррекция выявленных нарушений и предупреждение возможных осложнений. Особое внимание при этом обратите на подготовку желудочно-кишечного тракта, функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Цель психопрофилактической подготовки – снять психоэмоциональную напряженность, страх перед операцией и наркозом. Схема психопрофилактической подготовки
Медикаментозные седативные средства
Цель непосредственной медикаментозной подготовки (премедикации) – ослабление психоэмоциональной напряженности больного перед операцией, профилактика аллергии, торможение нежелательных рефлекторных реакций и улучшение течения наркоза. Группа препаратов, применяемых для премедикации
|
||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям