Учебное пособие Владикавказ 2009 Составители: Кульчиев Ахсарбек Агубеевич зав кафедрой хирургии фпдо, профессор, д м. н
|
|
Скачать 11.94 Mb.
|
|
Метод местного применения Метод инфильтрации Пути снижения антибиотикорезистентности гноеродной микробной флоры. Ошибки антибиотикотерапии. Химические антибактериальные препараты. |
|
Методы применения антибиотиков в гнойной хирургии отличаются разнообразием. Широкое распространение получил парентеральный внутримышечный путь. В первые годы применения антибиотиков местное применение пенициллина при лечении гнойных ран оказалось более эффективным по сравнению с парентеральным. Способы местного применения антибиотиков были самые разнообразные. К ним относятся: примочки с раствором препаратов, припудривания порошком, инфильтрации очага воспаления раствором антибиотиков и т.д. ^ антибиотиков в виде примочек, припудривания порошком препаратов при лечении гнойных ран, острых гнойных воспалительных процессов не получил распространения из-за его низкой эффективности, что определяется быстрым разрушением препарата в гнойной ране и быстрым развитием устойчивости микрофлоры к антибиотикам. Кроме того, фактором, определяющим неэффективность такого метода терапии, является наличие гнойных и некротических тканей в ране, на которые антибиотики не оказывают действия. Некротические ткани задерживают заживление ран, защищают микроорганизмы от воздействия антибиотиков. Применение антибиотиков без учета резистентности микроорганизмов в связи с их теневыми сторонами нельзя считать оправданным. Антибиотики и антисептики способны лишь временно подавлять микробное загрязнение ран, задерживать развитие гнойной инфекции, оставляя в стороне такой важный процесс, как лизис некротических тканей, без которого немыслимо заживление. ^ очага воспаления раствором антибиотиков с новокаином отличается эффективностью. При таком способе введения препарата вокруг воспалительного инфильтрата создается высокая концентрация антибиотиков, а введение их в новокаиновый инфильтрат способствует длительной задержке препарата в очаге воспаления. Метод инфильтрации эффективен лишь в начальной, инфильтративной, стадии воспаления; в случаях перехода процесса в гнойную фазу показано оперативное лечение. К отрицательным моментам инфильтрации очагов воспаления антибиотиками следует также отнести болезненность этой процедуры, неприемлемость метода при глубокой локализации очага воспаления при гнойных заболеваниях костей, а также отсутствие возможности целенаправленного антибактериального воздействия, так как возбудитель инфекции и чувствительность его к антибиотикам, как правило, остаются неизвестными. Для лечения тяжелых форм гнойных ран пальцев и кисти, особенно при костных суставных формах панарициев, отличающихся длительным течением, возможно включать в комплекс лечебных мероприятий внутривенную анестезию с антибиотиками. Внутривенное введение антибиотиков в растворе новокаина под жгутом позволяет выполнить операцию безболезненно. Противопоказания ограничивают применение внутривенных вливаний антибиотиков при лечении гнойных заболеваний конечностей. Хорошо разработанный метод внутрикостного введения лекарственных веществ (внутрикостная анестезия, переливание крови и др.) явились предпосылкой использования этого пути для введения антибиотиков при лечении гнойно-воспалительных процессов конечностей. Введение антибиотиков при этом может быть проведено фракционно, т.е. несколько раз в сутки шприцем вводят раствор антибиотиков через иглу, оставленную в кости. Использование жгута, наложенного на конечность выше воспалительного очага, способствует замедлению венозного кровотока, лучшей адсорбции антибиотиков в тканях конечности. Внутрикостное введение антибиотиков позволяет создать необходимую концентрацию их в тканях и в крови. Метод равноценен внутривенному. При локализации гнойных процессов на конечностях для создания высокой концентрации антибиотиков в очаге воспаления подкупает своей целесообразностью внутриартериальное введение препарата. Разновидностью внутриартериального введения антибиотиков являются длительная внутриартериальная инфузия и регионарная перфузия. Положительным свойством внутриартериального введения антибиотиков при лечении гнойных заболеваний кисти является возможность создания высокой концентрации антибиотиков в ограниченном отрезке конечности, а использование манжетки сфигмоманометра позволяет удерживать препарат в тканях на необходимое время. Кроме того, внутриартериальное введение антибиотиков с новокаином создает достаточную анестезию, что позволяет безболезненно произвести операцию - вскрытие абсцесса, флегмоны, гнойных затеков, образовавшихся при недостаточном дренировании раны. Стремление создать высокую концентрацию антибактериальных препаратов в очаге воспаления привело к использованию внутриартериального пути введения лекарственных веществ. При таком пути введения концентрация препаратов в органах и тканях брюшной полости увеличивается в несколько раз по сравнению с внутримышечным и внутривенным путями введения. Основным возбудителем гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время является стафилококк, который отличается высокой резистентностью к антибиотикам "первого поколения" - пенициллину, стрептомицину, тетрациклину. Поэтому применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры является непременным условием рациональной антибактериальной терапии. Неэффективность широко распространенных антибиотиков определяет целесообразность использования новых препаратов, обладающих противостафилококковой активностью. К таким новым антибиотикам, препаратам резерва, относятся полусинтетические аминогликозиды, цефалоспорины, линкомицин, фузидин и др. Кроме того, находят широкое применение нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидин и др.). При стафилококковой инфекции мягких тканей эффективны метициллин, оксациллин - полусинтетические пенициллины, ристомицин; при смешанной инфекции наиболее эффективны аминогликозиды, сочетания антибиотиков с сульфаниламидами пролонгированного действия и нитрофуранами. Эритромицин обладает высокой антибактериальной активностью в отношении устойчивых к пенициллину, тетрациклину, стрептомицину и другим антибиотикам штаммов стафилококков. Эффект эритромицина повышается при сочетании его с тетрациклином, олеандомицином. В клинической практике к эритромицину развивается быстрая устойчивость микрофлоры, поэтому показаниями для применения его у больных с гнойными заболеваниями должны быть тяжелые случаи с устойчивой к другим возбудителям микрофлорой. Среди антибиотиков имеются различия в действии их на микробную клетку, определяемые не только видовой специфичностью возбудителя, но и биологическими внутривидовыми особенностями. Так, аминогликозиды, полимиксины действуют на размножающихся микробов, а на те же виды возбудителя вне периода размножения они не оказывают действия. Поэтому применение указанных антибиотиков при хронической инфекции малоэффективно. В основе антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных неспорообразующими анаэробами, лежит изучение лекарственной устойчивости микрофлоры. По своей природной устойчивости грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки высокочувствительны к большинству антибиотиков, а грамотрицательные бактерии, как правило, устойчивы к большинству антибактериальных препаратов. Исходя из этого, при инфекциях, вызванных анаэробными кокками, следует использовать бензилпенициллин и полусинтетические пенициллины, макролиды, линкомицин. Грамотрицательные анаэробные бактерии чувствительны к новейшим пенициллинам - азлоциллину и мезлоциллину. Активными препаратами являются также клиндамицин, цефотаксим, метронидазол, цефокситин. Разработаны следующие схемы комбинированной антибактериальной терапии инфекций, вызванных грамотрицательными анаэробами: 1) ампициллин + гентамицин + трихопол; 2) левомицетин + гентамицин + трихопол; 3) гентамицин + трихопол; 4) линкомицин + гентамицин + трихопол; 5) рифампицин + гентамицин + трихопол; 6) рифампицин + бисептол + трихопол. Во все схемы обязательно включен трихопол - метронидазол для перорального применения. Использование гентамицина, рифампицина связано с необходимостью подавления аэробного компонента инфекции. Применение данных препаратов по схеме с учетом регулярного "бактериологического" контроля и использования гипербарической оксигенации (ГБО) позволяет добиться хороших терапевтических результатов. Отсутствие эффекта от традиционной антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов в аэробных условиях должны служить показанием к назначению препаратов, оказывающих действие на неспорообразующие анаэробы и использования ГБО. ^ Воздействие на адаптационную способность микроорганизмов к антибиотикам, так же как и воздействие на антибиотикорезистентные штаммы, представляет трудную задачу и проводится в основном следующими путями:
Высокие дозы антибиотиков могут успешно применяться лишь при условии сохранения чувствительности к ним микрофлоры, но не при полной лекарственной устойчивости. Последняя, как правило, отмечается к очень высоким дозам антибиотиков, в сотни раз превышающим терапевтические. Преодоление барьера антибиотикорезистентности огромными дозами из-за токсичности препарата не всегда возможно. В повышенных дозах - 10-20 млн. ЕД пенициллина в сутки, 250000-500000 ЕД/кг у детей - с учетом чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов устойчивость микрофлоры наступает в 2 раза медленнее, чем при назначении обычных терапевтических доз этих препаратов, но на полностью резистентную флору препараты не оказывают действия даже в таких дозах и не предохраняют от развития устойчивости. Применение очень высоких дозировок антибиотиков, как это хорошо видно на материале некоторых зарубежных стран, в частности США, где антибиотики применяются в дозах, превышающих во много раз средние терапевтические, не предупреждает образования устойчивых форм микроорганизмов. Одним из факторов, определяющих появление антибиотикорезистентных форм бактерий, является свойство некоторых из них выделять вещества, разрушающие антибиотики. К таким веществам относится пенициллиназа - фермент, разрушающий естественные пенициллины и некоторые другие антибиотики, который выделяется стафилококками, стрептококками и другими микроорганизмами. Поиски средств борьбы с антибиотикорезистентностью пенициллиназообразующих микроорганизмов можно разделить условно на два основных направления. Первое - это изыскание способов разрушать пенициллиназу или подавлять пенициллиназообразующую способность микроорганизмов; второе - получение таких антибактериальных препаратов, которые обладали бы устойчивостью к действию пенициллиназы и других ферментов, разрушающих антибиотики. Более широкое распространение получило второе направление и в этом отношении в первую очередь заслуживают внимания полусинтетические производные пенициллина (метициллин, оксациллин, ампициллин и др.), хотя имеются препараты, обладающие выраженной антипенициллиназной активностью, к которым в первую очередь относятся протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин. Протеиназы как животного, так и бактериального происхождения обладают высокой терапевтической активностью при применении их с антибактериальными препаратами для лечения гнойной инфекции. Пенициллиназоустойчивые антибиотики (оксациллин, метициллин) оказывают значительное антибактериальное действие как на штаммы стафилококков, чувствительные к пенициллину, так и устойчивые, образующие пенициллиназу. В присутствии метициллина отмечается повышение чувствительности пенициллиназообразующих грамотрицательных бактерий к бензилпенициллину и ампициллину, однако полностью чувствительность не восстанавливается. С целью повышения эффективности антибиотикотерапии для борьбы с лекарственной устойчивостью большое значение придается комбинированному применению антибактериальных препаратов и антибиотиков, обладающих различным механизмом и спектром действия. Из химиотерапевтических препаратов широко применяются сульфаниламидные, нитрофурановые препараты, производные хиноксалина и т.д. Нитрофурановые препараты (фурагин, фуразолидин и др.) при комбинации их с антибиотиками задерживают образование лекарственно-устойчивых форм микроорганизмов. ^ Рациональное применение лекарственных веществ является непременным условием успешного лечения. Неудачи при лечении антибиотиками, быстрый рост устойчивости микробной флоры, побочные реакции во многом определяются шаблонным подходом к назначению антибиотиков, как безопасных лекарственных веществ и вследствие этого допускается ряд ошибок. Последние обусловлены в основном недостаточным знакомством практических врачей с основами антибиотикотерапии. В. Я. Шлапоберский (1965) справедливо заметил: "Критике следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их применяет нерационально, без соответствующих показаний", a Welch считает антибиотики, в частности, пенициллин, как "лучшее средство для злоупотребления". Клинический опыт, данные литературы свидетельствуют о том, что неудачи антибиотикотерапии в основном определяются ошибками при проведении ее, недостаточным знакомством практических врачей с ними и мерами их предупреждения. 1. К ошибкам антибиотикотерапии следует отнести широкое, без должных показаний применение антибиотиков, которые назначают в тех случаях, когда без них вполне можно обойтись. В настоящее время не вызывает никаких сомнений, что применение антибиотиков при насморках, фарингитах, фурункулах, "гриппе", необъяснимом субфебрилитете и других не только бесполезно, но, учитывая способность их вызывать побочные реакции, вредно. 2. Следующей ошибкой антибиотикотерапии, которая носит тактический характер, является применение малых или неоправданно высоких доз препаратов. Сюда же следует отнести слишком короткие или слишком длинные курсы антибиотикотерапии. Довольно часто в амбулаторной практике антибиотики, например пенициллин, назначают в дозе 200000-300000 ЕД в сутки, вводят однократно или двукратно, что вызывает быструю адаптацию микрофлоры к антибиотикам. Крайне нетерпимым положением является свободная (без рецептов) продажа антибиотиков в аптеках: больные по поводу различных заболеваний, в основном простудного характера, применяют самостоятельно антибиотики в таблетках - по одной таблетке 3 раза в день. Имеется другая крайность в назначении антибиотиков - применение чрезмерно высоких доз. 3. Серьезной ошибкой антибиотикотерапии в условиях высокой устойчивости микрофлоры к антибиотикам следует считать назначение последних без учета чувствительности микрофлоры к антибиотикам и быстро наступающей адаптации микроорганизмов к ним, что требует своевременной смены антибиотиков. Обращает на себя внимание недостаточное знакомство практических врачей с новыми отечественными и импортными препаратами антибиотиков, что приводит к применению одних и тех же антибиотиков, имеющих различные названия. Например, отечественный препарат биомицин (хлортетрациклин) в других странах выпускается под названиями - ауреомикоин, ауреомицин, хлортетрациклин, диомицин, дуомицин; отечественный препарат олететрин (комбинированный препарат олеандомицина и тетрациклина) в других странах выпускается под названиями - сигмамицин, тетраолеан, сигнемицин, антибиотик РА-775 и т.д. 4. Назначая комбинации различных антибиотиков и других лекарственных веществ, следует учитывать возможность их взаимодействия, они могут усиливать лечебный эффект (синергизм), обладать антагонистическим действием или усиливать побочное действие. Антагонизм может иметь место при комбинации пенициллинов с левомицетином, эритромицином, олеандомицином, тетрациклинами; при комбинации стрептомицина с полимиксинами и левомицетином и т.д. Усиление побочного действия наблюдается при одновременном назначении таких антибиотиков, как аминогликозиды, полимиксины, при комбинации левомицетина с ристомицином, левомицетина с сульфаниламидами и нитрофуранами и т.д. Во время операций под эфирным наркозом применение аминогликозидов может вызвать тяжелые осложнения в виде апноэ. Несоблюдение правил рациональной комбинации антибиотиков чревато серьезными последствиями, может привести к тяжелым осложнениям, часто с необратимыми поражениями. 5. Одной из ошибок в проведении антибиотикотерапии является отношение к ним как к безвредным средствам, недоучет противопоказаний, что может привести к тяжелым, порой необратимым последствиям. Большинство осложнений можно было бы предупредить, если бы были учтены хотя бы анамнестические сведения о непереносимости тех или иных антибиотиков в прошлом, наличии аллергических реакций, перенесенных заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата, и т.д Противопоказания к назначению антибиотиков, переносимость их в прошлом особенно важно учитывать при назначении антибиотиков пролонгированного действия. Но в любом случае анамнестические сведения о повышенной чувствительности к антибиотикам, различные заболевания аллергической природы должны служить показанием для проведения специальных проб на чувствительность к антибиотикам. ^ При лечении гнойно-воспалительных заболеваний эффективными являются сульфаниламидные препараты, обладающие бактерицидным действием на грамположительную и грамотрицательную флору. Наибольшее значение имеют сульфаниламиды длительного (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) или сверхдлительного (сульфален) действия. Снижение максимальной концентрации в крови после однократного приема на 50% у препаратов длительного действия происходит через 24-48 ч, а выделение с мочой 50% препарата - через 24-56 ч. Для сульфалена снижение терапевтической дозы на 50% происходит через 65 ч, а бактериостатическая концентрация сохраняется в течение 7 суток. Препараты применяются также в комплексной терапии с антибиотиками при лечении гнойных заболеваний мягких тканей, железистых органов, остеомиелита, гнойных ран. Сульфапиридазин и сульфапиридазин-натрий назначают внутрь, в первый день 1-1,5 г однократно, затем 0,5 г, а при тяжелых инфекциях 1 г в день. Курс лечения 5-7 дней. Сульфапиридазин-натрий в виде 3-5-10% раствора применяют для промывания ран. 10% раствор препарата на поливиниловом спирте применяют местно после подогревания до 37°С. Активным антибактериальным действием обладают комбинированные препараты сульфаниламидов с производными диаминопиримидина (бактрим, бисептол). Среди производных нитрофуранов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний применяют фурацилин в растворе 1:5000 для промывания полостей при эмпиемах и для орошения ран. Фурагин калия вводят внутривенно в виде 0,1% раствора в количестве 300-500 мл (0,3-0,5 г), на курс 3-7 вливаний. Из производных хиноксалина весьма эффективным антибактериальным средством является диоксидин. Препарат обладает широким спектром действия на грамположительную и грамотрицательную микрофлору, в том числе на возбудителей анаэробной гангрены (клостридии), оказывает действие на устойчивые к антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам штаммы микроорганизмов. Применяют диоксидин для лечения гнойных плевритов, перитонитов, абсцессов, флегмон, особенно вызванных синегнойной, кишечной палочками, протеем. Из химических антисептиков получил распространение хлоргексидин глюконат. Применяют препарат для промывания гнойных ран, смачивания тампонов, введения через дренажи в виде водного раствора 1:400, для промывания полости плевры при гнойном плеврите (во время пункции, через дренаж), для промывания брюшной полости во время операции по поводу гнойного перитонита в растворе 1:1000.  |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям