Ирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания. Учебно- методическое пособие
|
|
Скачать 264.86 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра и клиника челюстно-лицевой хирургии Л.И.Тесевич, С.Ф.ХомичПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Учебно- методическое пособиеМинск 2009 УДК 616.716.8-089.844-071(075.8) ББК 56.6я73 Т36 А в т о р ы: доц. Л.И.Тесевич, доц. С.Ф.Хомич Р е ц е н з е н т ы: зав. кафедрой челюстно- лицевой хирургии БГМУ, доцент А.В.Глинник; зав. кафедрой челюстно- лицевой хирургии БелМАПО, профессор А.С.Артюшкевич; Доцент каф. стоматологии детского возраста БГМУ А.К.Корсак. Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 25.03.2009 г., протокол № 7 Планирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания: Учеб.-метод. пособие / Л.И. Тесевич, С.Ф.Хомич. – Мн: БГМУ, 2009. - 29 с. Издание содержит план изучения темы и блок информации о целях, задачах и разделах пластической хирургии челюстно- лицевой области; показаниях, противопоказаниях, планировании, биологических и оперативно- технических принципах при проведении пластических операций. Предназначено для студентов стоматологического и лечебного факультетов. УДК 616.716.8-089.844-071(075.8) ББК 56.6я73 Авт. Знак 450 Белорусский государственный медицинский университет, 2009 Тема занятия: Планирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания. Общее время занятия: 315 минут. Мотивационная характеристика темы. Успешное использование методов пластических восстановительных и реконструктивных операций в челюстно- лицевой области напрямую зависит от знаний будущего врача о целях, задачах, основных биологических, оперативно- технических принципах современной пластической хирургии и умении осуществлять планирование этапного восстановительного хирургического лечения с учетом анализа имеющихся у пациента дефектов или деформаций. При изучении темы занятия следует особое внимание уделить методам клинического, дополнительного, рентгенологического и специального обследования, диагностики и анализа врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица и шеи. При изучении данной темы студентам также необходимо иметь представление об основных этапах истории развития пластической и восстановительной хирургии. ^ : Ознакомить студентов с основными целями и задачами пластической восстановительной и реконструктивной хирургии челюстно- лицевой области, обучить проведению анализа дефектов и деформаций лица и шеи с составлением плана этапного восстановительного хирургического лечения на основе принципов пластической хирургии. ^ : 1. Ознакомиться с основными целями, задачами и разделами пластической восстановительной и реконструктивной хирургии челюстно- лицевой области. 2. Изучить основные биологические и оперативно- технические принципы пластических операций. 3. Овладеть навыками правильного проведения анализа дефекта или деформации лица и шеи, сопоставляя полученную клиническую симптоматику с данными дополнительных и специальных методов обследования; 4. Научиться определять показания и выявлять противопоказания к оперативному лечению пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно- лицевой области и шеи. 5. Обучиться основам составления плана этапного восстановительного хирургического лечения с учетом основных принципов планирования в пластической хирургии и анализа дефектов и деформаций челюстно- лицевой области. ^ Для полного освоения темы необходимо повторить материал из следующих разделов: 1. Морфология человека:
2. Челюстно-лицевая хирургия: - обследование больного с челюстно- лицевой патологией.
- особенности репаративно- регенеративных механизмов заживления ран. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Назовите особенности гистологического строения кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта; 2. Перечислите основные анатомические структуры кровоснабжения и иннервации челюстно- лицевой области и шеи; 3. Какие методы объективного обследования используются для диагностики дефектов и деформаций лица и шеи?
Контрольные вопросы по теме занятия:
У Ч Е Б НЫ Й М А Т Е Р И А Л Буквальное значение слова ”пластика” в переводе с греческого означает искусство лепки, ваяния, скульптура. Пластическая хирургия челюстно-лицевой области, как раздел общей пластической хирургии, преследует цели устранения врожденных и приобретенных дефектов и деформаций лица и шеи, перестройку созданных природой органов и систем челюстно-лицевой области, улучшения внешнего благообразия лица. В соответствие с этими целями можно сформулировать следующие основные задачи пластической хирургии челюстно-лицевой области: 1.Восстановление форм и функций органов и их частей в челюстно-лицевой области, полости рта и шее. 2.Необходимость соблюдения структуры утраченных органов или тканей в соответствии их первоначальному строению. 3.При возникновении обширных дефектов черепно-челюстно-лицевой области изготовление черепно-челюстно-лицевых протезов, которые укрепляют оставшиеся отломки костей лицевого скелета и могут выполнять опорную функцию для мягких тканей. 4.Изучение биологии тканей, процессов их приживления в виде лоскутов на ножке, свободных трансплантатов кожи, кости, хряща, жира и фасции. 5. Исследование структуры и биологической пластичности живых тканей,берущихся для пересадки и после приживления на новой почве, особенность их питания, кровоснабжения и иннервации. Знание клинической диагностики, методов обследования пациентов и способов хирургического лечения позволят врачу правильно оценить патологию, избрать оптимальную тактику ведения пациента, снизить количество возможных осложнений. Операции на лице, полости рта и шее в значительном большинстве ювелирны и требуют не только специальных навыков у производящих их хирургов, но и специального инструментария, шовного материала, специального оборудования, операционных и отделений. Технические приемы, применяемые при операциях в челюстно-лицевой области, многообразны и строго специфичны. Ход пластических операций приходится каждый раз синтезировать из ранее известных приемов, по заранее составленному плану. В соответствии с основными целями задачами пластической хирургии можно условно выделить 3 основных раздела ее:
Вообще говоря, строго классифицировать все пластические операции по этим разделам не всегда возможно, т.к. сами операции зачастую несут в себе элементы и восстановительной, и реконструктивной, и эстетической хирургии, но, все же выделяя превалирующую конечную цель проводимого хирургического лечения, можно опираться на эти термины или их сочетания. В процессе своего становления, исторического развития и совершенствования пластическая хирургия челюстно-лицевой области и шеи находилась в авангарде общей пластической хирургии. На Тибете, в древней Индии и Китае мы находим источники различных методик пластических операций. Многие из них обобщил, дополнил и переработал выдающийся отечественный хирург, профессор Киевского университета Ю.К.Шимановский, который в 1865 году представил свой анализ операций местными тканями в виде монографии «Планирование пластических операций на поверхности человеческого тела». В историческом аспекте представляется важным, то, что восстановительные операции не только были выполнены впервые на лице, но и продолжали совершенствоваться при возмещении дефектов и устранении деформаций челюстно-лицевой области. Этим и можно объяснить то, почему история восстановительной хирургии тесно связана с ринопластикой, которая по словам Ю.К.Шимановского «является начальной историей всей пластической хирургии». Самое раннее описание ринопластики, впервые предложенной в Индии, имеется в известном сочинении Сустрата «Наука о жизни», жившего за 1000 лет до нашей эры. В Европе середина 15 столетия является важным этапом в развитии восстановительной хирургии лица. Этот период связан с именем сицилийского военного врача Бранка и его сына Антониуса, которые впервые в 1442 году осуществили пластику носа и губы кожно-жировым лоскутом, заимствованным из области плеча. К важным достижениям 20 столетия относится предложение В.П.Филатова о формировании стебельчатого лоскута, создавшее по определению Н.Н.Петрова новую эпоху в восстановительной хирургии. 9 сентября 1916 года В.П.Филатов впервые использовал стебельчатый лоскут для восстановления дефекта в области нижнего века после удаления опухоли. С появлением метода Филатова стало возможным заимствование большого количества пластического материала из различных областей тела. Этому в значительной степени способствовали работы выдающихся отечественных хирургов (Б.В.Парин, А.А.Лимберг, Э.А.Рауэр, И.И.Михельсон, Н.Н.Блохин, А.А.Кьяндский, М.П.Шефтель, Ф.М.Хитров). Большое развитие получила в восстановительной и реконструктивной хирургии пересадка мягких тканей и опорных структур. Особенно широко стала применяться пересадка кожи после изобретения в США в 1930 году Педжеттом дерматома. В изучение вопросов этого раздела хирургии вложили много труда такие выдающиеся хирурги и ученые как Ю.Ю.Джанелидзе, М.В.Мухин, В.И.Петров, В.К.Красовитов, М.В.Колокольцев. Больших успехов в пересадке дерможировых трансплантатов добились В.Ф.Черныш и М.Г.Мамонов (1975 год).В 1982 году группа ученых во главе с Н.А.Плотниковым разработала методы костной пластики нижней челюсти с использованием лиофилизированного ортотопического аллогенного трансплантата. Широкое распространение с восьмидесятых - девяностых годов двадцатого столетия получило использование плоского эпителизированного кожного лоскута для устранения сквозных дефектов челюстно-лицевой области и шеи. Данный метод был предложен О.П.Чудаковым, который его экспериментально и клинически обосновал и внедрил в практику. Использование в медицине операционного микроскопа сделало возможным пересадку свободно взятых крупных лоскутов кожи с подкожной клетчаткой и мышечной тканью одномоментной операцией. В 2005 году во Франции впервые проведена частичная пересадка лица женщине после укусов собаки. Операцию успешно осуществил с бригадой хирургов Бернард Девошель. Большой вклад в развитие восстановительной и реконструктивной хирургии в современный период вносят такие выдающиеся ученые как Хьюго Обвегезер (Швейцария), Рудольф Фрис (Австрия), Конрад Вангерин (Германия), Пауль Стойлинга (Нидерланды), Бернард Девошель (Франция), Вильямс (Великобритания), Герман Сайлер (Швейцария). В настоящее время пластическая хирургия челюстно-лицевой области и шеи является уделом самых высококвалифицированных челюстно-лицевых хирургов, т.к. требует наличия знаний современных научных достижений в области медицины, отточенной, порой филигранной оперативной мануальной техники выполнения операций, способности к эстетическому художественному восприятию черт человеческого лица для оценки результатов пластики. То есть, пластическая хирургия челюстно-лицевой области в умелых руках врача – это одновременно и наука, и ремесло, и искусство. Современная пластическая хирургия, используя достижения передовой науки и техники, передовые методики и приемы, позволяет проводить широкий спектр оперативных вмешательств по устранению разнообразных анатомо-функциональных и чисто эстетических врожденных и приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и шеи, наличие которых, по сути, и является основными показаниями для хирургического лечения. Вместе с тем, дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи представляют собой одну из сложных патологий, требующих кропотливой, трудоемкой, высокотехнической и методологической работы челюстно-лицевого хирурга. Все дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи по происхождению могут быть приобретенными и врожденными.
Приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи по этиологическому фактору можно разделить на следующие основные группы:
II. Среди врожденных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и шеи наиболее часто встречаются:
Врожденные и приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области и шеи могут локализоваться как в пределах одной области или органа, так и носить распространенный характер, сопровождаясь, как правило, различной степенью выраженности нарушений функции открывания рта, прикуса, приема и пережевывания пищи, слюноотделения, речи, дыхания, слуха, зрения, мимики и внешнего благообразия лица. Противопоказаниями для проведения пластического хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области являются: ^
II группа – общие:
Нужно отметить, что само наличие дефекта или деформации челюстно-лицевой области или результаты пластического хирургического лечения могут быть причиной или фактором, усугубляющим течение психических нарушений, вызывая развитие психогений, неврозов, неврастений, астеноипохондрических синдромов. Поэтому нужно помнить о 5-и группах больных с возможными типами психоневрологического статуса, которые по-разному реагируют на пластические операции и требуют индивидуального подхода к пациенту в плане решения вопроса о целесообразности проведения оперативного вмешательства:
Основные биологические принципы пластической хирургии челюстно-лицевой области и шеи.
На основе биологических принципов в каждом конкретном случае, для каждого пациента с дефектом или деформацией челюстно-лицевой области и шеи проводится планирование пластических операций. Планирование пластических восстановительных операций в челюстно-лицевой области и шеи осуществляется на основании анализа дефекта или деформации. При этом необходимо учитывать их характер, происхождение, локализацию, размеры и глубину, обусловленную ими степень выраженности функциональных нарушений, состояние прилежащих тканей, наличие роста волос, особенности структуры кожных покровов, слизистых оболочек и опорных тканей челюстно-лицевой области у пациента. Важным также является оценка возрастных параметров пациента, наличие у него возможных сопутствующих общесоматических заболеваний, которые могут оказать существенное негативное влияние на результаты восстановительного хирургического лечения. Исходное состояние дефекта или деформации должно быть полноценно отражено в медицинской документации как на основании субъективных и объективных методов клинического обследования пациента, так и с применением необходимых в каждом конкретном случае дополнительных и специальных методов (R-логических, фотографических, антропометрических, функциональных и др.). Рентгенологические методы исследования позволяют оценить структуру костной ткани в предполагаемой зоне оперативного вмешательства, соотношение линейных и объемных (при рентгенокомпъютерной реконструкции органа) размеров различных отделов костей лицевого скелета, отличных от нормы. Фотографии позволяют объективно производить визуальную оценку исходного вида дефекта или деформации лица и шеи, а также являются необходимым элементом аргументации при возникновении возможных конфликтных ситуаций при неудовлетворенности пациентов результатами лечения. Измерение антропометрических параметров различных отделов и областей лица и шеи (в том числе и на диагностических гипсовых моделях и слепках) позволяют объективно выявлять отклонения в их размерах и нарушения симметричности. Качество планирования пластических операций повышается с использованием графического моделирования оперативного вмешательства на стандартных исходных фотограммах пациента, а также с применением современных средств компъютерной графики и видиотехники (в том числе и с использованием объемного галографического изображения). Промежуточные и окончательные результаты этапного восстановительного хирургического лечения также необходимо документировать с применением вышеуказанных методов, позволяющих оптимально и достоверно оценивать достигнутые положительные результаты пластики и решать вопрос о необходимости проведения последующих этапов. ^ 1. Стремиться к минимально возможному количеству этапов операций;
^ восстановительных и реконструктивных операций в челюстно-лицевой области, соблюдение которых имеет существенное значение для достижения хороших функционально-эстетических результатов пластики:
На основе оперативно- технических принципов разрабатываются и формируются определенные приемы проведения конкретных пластических оперативных вмешательств, имеющие свои особенности. Все виды пластических оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области по особенностям оперативно-технических приемов можно условно разделить на 3 группы: ^ При этом для устранения относительно небольших по размеру дефектов или деформаций челюстно-лицевой области и шеи используются ткани, прилежащие непосредственно к области дефекта или деформации. Отличительной особенностью техники проведения местно-пластических операций является то, что тканевой массив, используемый в качестве пластического материала, обязательно имеет общую границу непосредственного соприкосновения с каким- либо участком (пусть даже и небольшой протяженности) контура устраняемого дефекта или деформации. На основании этого, к вариантам местно- пластических операций можно отнести: устранение геометрически малых дефектов по Шимановскому; пластику встречными треугольными лоскутами; использование опрокидывающихся лоскутов, скользящих лоскутов, некоторые варианты ротационных лоскутов и др. ^ Лоскутами на ножках называется сформированный массив тканей (мягких тканей, в который могут включаться и опорные хрящевые и костные структуры), сохранивший свою питающую связь с областью или местом заготовки. Пластика лоскутами на питающих ножках применяется при наличии обширных и объемных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и шеи, устранить которые местными тканями на представляется возможным, а проведение свободной пересадки тканей – нецелесообразным. ^ является их этапность: в зависимости от вида лоскута операции могут быть как одно- двухэтапными (лоскут сформирован вблизи дефекта или деформации или ускоренным методом перемещен из отдаленных областей), трехэтапными (лоскут образован в отдаленной области без его миграции к области дефекта или деформации), так и многоэтапными (лоскут образован в отдаленной области с миграцией его к области дефекта или деформации). На основании этого, к вариантам пластики лоскутами на питающей ножке можно отнести: кожные или кожно-мышечные лоскуты на одной-двух питающих ножках, стебель Филатова, артериализированные лоскуты с осевым кровоснабжением, лоскуты на основе методов погружной кожной пластики, островные лоскуты, дублированные, сдвоенные и многие другие). ^ Показана при устранении сложных обширных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области и шеи и может сочетаться как с пластикой лоскутами на питающей ножке, так и местно- пластическими операциями. Трансплантатами называется сформированный массив тканей (мягких или опорных), потерявших свою питающую связь с областью или местом заготовки. В настоящее время в челюстно-лицевой области при трансплантации с целью замещения разнообразных дефектов и деформаций могут использоваться практически любые ткани с учетом принципа органотипичности (кожа, фасции, клетчатка, нервы, сосуды, хрящи, кость, слизистая оболочка, волосяные фолликулы и др.). В последние годы значительно расширились возможности использования массивных трансплантатов с включением в их состав различных морфологических структур тканей, особенно на основе бурно развивающейся и прогрессирующей в настоящее время микрососудистой хирургии с применением высокотехнологичных оптических операционных систем и нанотехнологий производства и изготовления органических и неорганических имплантационных материалов, а также использованием достижений генной инженерии в создании биотканей. ^ Занятие проводится на базе специализированного отделения стационара клиники кафедры челюстно- лицевой хирургии БГМУ. В течение занятия студенты осваивают навыки по диагностике дефектов и деформаций челюстно- лицевой области и шеи, оценке их характера, размеров, состояния прилежащих тканей, планированию этапов восстановительного лечения пациентов с такой патологией. Проводится демонстрация диапозитивов, учебных таблиц, мультимедийных презентаций. Результаты обучения закрепляются при клинической демонстрациях пациентов, находящихся в стационаре на этапах хирургического восстановительного лечения, а также при анализе их историй болезни. ^ Тестовые вопросы:
1) имплантация; 2) реконструктивная; 3) оральная; 4) эстетическая; 5) восстановительная. ^
1) травматология; 2) реконструктивная; 3) эстетическая; 4) восстановительная; 5) онкология. Правильный ответ: 4.
1) восстановительная; 2) реконструктивная; 3) эстетическая; 4) травматология; 5) камбустиология. Правильный ответ: 2.
1) А. А. Лимберг; 2) В. П. Филатов; 3) Ю. К. Шимановский; 4) Н. М. Александров; 5) Ю. И. Бернадский. Правильный ответ: 3.
1) М. В. Мухин; 2) Л. Р. Балон; 3) Ф. М. Хитров; 4) В. П. Филатов; 5) Ю. И. Бернадский. Правильный ответ: 4.
1) А. А. Лимберг; 2) Ю. К. Шимановский; 3) М. В. Мухин; 4) В. П. Филатов; 5) А. Э. Рауэр. Правильный ответ: 1.
1) Ю. К. Шимановский; 2) Ю. И. Бернадский; 3) А. А. Лимберг; 4) Н. М. Александров. Правильный ответ: 3.
1) А. А. Лимберг; 2) Ю. К. Шимановский; 3) О.П.Чудаков; 4) В. П. Филатов; 5) Ю.К.Бернадский. Правильный ответ: 3.
1) наличие воспалительных заболеваний лица и шеи; 2) наличие переломов костей лицевого скелета; 3) наличие опухоли челюстно-лицевой области; 4) наличие дефектов и деформаций лица и шеи. Правильный ответ: 4.
1) пиодермия, дерматит лица; 2) травматический неврит подглазничного нерва; 3) фурункул верхней губы; 4) острый лимфаденит регионарного лимфоузла; 5) артроз височно-нижнечелюстного сустава; 6) хронический атрофический ринит. ^
1) ВИЧ-инфекция; 2) гипертоническая болезнь I степени; 3) обострение хронического гломерулонефрита; 4) хронический гастрит; 5) лейкоз; 6) беременность до12 недель; 7) открытая форма туберкулеза легких. ^
1) способность поврежденных тканей к регенерации; 2) индифферентность используемых аллопластических материалов; 3) послойное сшивание тканей; 4) адекватное анестезиологическое пособие; 5) стойкость достигнутых функциональных результатов; 6) щадящая препаровка тканей; 7) биологическая совместимость живых тканей. ^
1) к биологическим; 2) принципам планирования; 3) оперативно-техническим; 4) к диагностическим. Правильный ответ: 2.
1) пластика встречными треугольными лоскутами; 2) пластика лоскутами на питающих ножках; 3) ринопластика; 4) свободная пересадка кожи; 5) свободная пересадка тканей; 6) местно-пластические операции; 7) костная пластика. ^
1) подготовительные; 2) замещающие; 3) корригирующие; 4) реконструктивные; 5) эстетические. Правильный ответ: 3.
1) наличие небольших по размеру дефектов или деформаций мягких тканей лица или шеи; 2) наличие больших, объемных дефектов или деформаций лица или шеи; 3) субтотальный сквозной дефект ушной раковины; 4) врожденная односторонняя неполная расщелина верхней губы. ^
1) исходные фотограммы; 2) анамнез развития заболевания; 3) данные антропометрического исследования; 4) исходные результаты лучевой диагностики; 5) жалобы пациента. ^ ЛИТЕРАТУРА Основная Бернадский, Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области/ Ю.И.Бернадский.-М.:Мед.лит.,2003.-456с. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия/ В.Н.Балин. [и др.].-СПб: «Специальная литература»,1998.-592с. Хирургическая стоматология: Учебник для стом. факультетов мед. институтов/ под ред. Т.Г. Робустовой. - М.: Медицина,2000. – С.626-631. Дополнительная Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно- лицевой области. Руководство для врачей / Под ред. А.И.Неробеева. - М.: Медицина, 1997. – 288 с. Каламкаров, Х.А. Деформации лицевого черепа/ Х.А.Каламкаров, Н.А.Рабухина, В.М.Безруков. – М.: Медицина, 1981. – 235 с. Михельсон, Н.М. Восстановительные операции челюстно- лицевой области/ Н.М.Михельсон. – М.: Гос. изд-во медицинской литературы, 1962. – 336 с. Последние достижения в пластической хирургии: Пер. с англ./ Под ред. И.Т.Джексона. - М.: Медицина, 1985. – 320 с. Сергеева, М.М. Методы лучевого исследования челюстно- лицевой области: Учебно- методич. Пособие/ М.М.Сергеева, Н.А.Саврасова, Т.Ф.Тихомирова [и др.]. – Мн.: БГМУ, 2005. – 28 с. Тимофеев, Н.А. Руководство по челюстно-лицевой-хирургии и хирургической стоматологии/ Н.А.Тимофеев . -Т.1, 2. –Киев:Червоно-Рута-Турос, 1997. Фришберг, И.А. Косметические операции на лице/ И.А.Фришберг. - М.: Медицина, 1984. – 208 с. Золтан, Я. Cicatrix optima / Я.Золтан.-Akademiai Kiado, Budapest, 1983.-176с. Золтан, Я. Пересадка кожи/ Я.Золтан.-Akademiai Kiado, Budapest, 1988.-310с. ОГЛАВЛЕНИЕ Мотивационная характеристика темы 3 с. Цель и задачи занятия 3 с. Требования к исходному уровню знаний 4 с. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 4 с. Контрольные вопросы по теме занятия 5 с. Учебный материал 6 с. Задания для самостоятельной работы студентов 21 с. Самоконтроль усвоения темы 21 с. Литература 26 с. Учебное издание Тесевич Леонид Иванович Хомич Станислав Фадеевич ^ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. Учебно- методическое пособие Ответственный за выпуск Л.И.Тесевич Редактор Компьютерная верстка Подписано в печать_____________ Формат 0х84/16 Бумага писчая Печать офсетная Усл.печ.л.________ Уч.изд,л. _________ Тираж 150 экз. Заказ _____ Издатель и полиграфическое исполнение – Белорусский государственный медицинский университет ЛВ № 410 от 08.11.99; ЛП № 51 от 17.11.97 220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям