Лекции: «неспецифические и специфические воспалительные заболевания органов мочевой и мужской половой системы»
|
|
Скачать 0.69 Mb.
|
1 2
|
В. Пионефроз почки. Заболевание представляет собой терминальную стадию специфического или неспецифичного гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, который состоит из отдельных пустот, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада. Стенка лоханки утолщена, инфильтрована. Пионефроз всегда сопровождается пери- или паранефритом. Чаще всего пионефроз является результатом вторичного хронического пиелонефрита вследствие мочекаменной болезни, или аномалий других обструктивных процессов в мочевых путях, которые протекают продолжительное время в активной фазе воспаления, сопровождающиеся частыми обострениями. Заболевания наблюдается преимущественно в возрасте 30-50 лет. ^ При пионефрозе в соответствующей поясничной области обычно отмечаются тупые, ноющие боли, которые усиливаются в период обострения заболевания. При пальпации определяется плотная увеличенная почка с тучной поверхностью и ограниченной подвижностью (за счет паранефрита). Клиническая картина пионефроза во многом зависит от проходимости мочевых путей - при нарушенной проходимости быстро нарастают симптомы гнойной интоксикации. Для двустороннего пионефроза характерно быстрое нарастание симптомов хронической почечной недостаточности. Симптом Пастернацького слабопозитивний при хроническом течении заболевания и положительный при обострении его. Для пионефроза характерна интенсивная пиурия: моча мутная, при ее стоянии на дне судна образуется гнойный осадок, который составляет до 1/4 объема мочи. Выражены клинические симптомы интоксикации: бледность, слабость, потливость, повышенная утомляемость. Диагноз. При хромоцистоскопии отмечают быстрое помутнение промывной жидкости, иннъекция сосудов слизистой оболочки в области устья мочеточника, из которого, как паста из тюбика, выходит густой гной; индигокармин на стороне поражения не выделяется. Решающее значение для диагностики пионефроза имеют рентгенологические исследовательский приемы. На обзорной рентгенограмме определяется плотная тень увеличенной почки, контур поясничной мышцы отсутствующий. На екскреторних рентгенограммах рентгеноконтрастное вещество в пораженной почке или совсем не оказывается или появляется только на поздних рентгенограммах (через 1,5-3 часа), отмечаются слабые бесформенные его тени. На ретроградных пиелограмах видны расширенные пустоты разной величины с неравными контурами, которая подтверждается ультразвуковым сканированием, которые определяет также утончение слоя паренхимы. Дифференциальная диагностика проводится с поликистозом и опухолями почки. Лечение. При пионефрозе лечения только оперативное. Чаще всего прибегают к нефректомии или (при изменениях мочеточника) нефроуретероектомии. У больных с пионефрозом при глубоких морфологических и функциональных изменениях в противоположной почке, которые сопровождаются почечной недостаточностью, иногда приходится ограничиться паллиативной операцией - нефростомией. В резко ослабленных гнойной интоксикацией больных нередко приходится прибегать к чрескожной пункционной нефростомии. По улучшению состояния выполняется нефректомия. Возможное развитие в почке хронического воспалительного, что осталась, процесса и нефролитиаза. Поэтому эти больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюдением. ^ Заболевание представляет собой воспалительный процесс в паранефральной жировой клетчатке. Воспаление фиброзной капсулы почки, которая, как правило, втягивается в процесс при тяжелом гнойном пиелонефрите, называют паранефритом. Паранефрит вызывается стафилококком, кишечной палочкой и другими видами микроорганизмов. Различают первичный и вторичный паранефрит. ^ возникает при отсутствии почечного заболевания в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем из отдаленных очагов гнойного воспаления в организме (панариций, фурункул, остеомиелит, пульпит, ангина и др.) Его развитию оказывает содействие травма поясничной области, переохлаждение и другие экзогенные факторы. ^ Вторичный паранефрит возникает как осложнение гнойно - воспалительного процесса в почке: в одних случаях при непосредственном распространении гноя из очага воспаления в почке (карбункул почки, абсцесс почки, пионефроз) на паранефральну клетчатку, в другие (при пиелонефрите) - гематогенно. Инфекция в паранефральную клетчатку может попасть также из воспалительных очагов в соседних органах (при параколите, ретроперитоните, параметрите, парацистите, аппендиците, абсцессе почки, плеврите, абсцессе легкого и др.). Вторичный паранефрит встречается в 80% случаев. В зависимости от локализации гнойно - воспалительного очага в паранефральной клетчатке выделяют передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит. Чаще всего наблюдается задний паранефрит вследствие большего развития жировой клетчатки по задней поверхности почки. Паранефрит чаще бывает левосторонний. Двусторонний паранефрит встречается крайне редко. По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит. Острый паранефрит проходит сначала стадию эксудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию. Если гнойный процесс в паранефральной клетчатке имеет тенденцию к распространению, то обычно расплавляются межфасциальные перегородки и гной направляется в наиболее слабые места поясничной области - треугольники Пти и Лесгафта - Грюнфельда. При дальнейшем развитии процесса гной выходит за пределы паранефральной клетчатки, образовывая флегмону забрюшинной клетчатки. Флегмона может прорваться в кишку, брюшную или плевральную пустоту, в мочевой пузырь или под кожу паховой области, распространяясь по поясничной мышце, а через запорное отверстие - на внутреннюю поверхность бедра. ^ в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается из повышения температуры тела до 39-40° С, озноба, недомогание. Лишь через 3-4 сутки и более появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области разной интенсивности, болезненности при пальпации в костовертебральном углу из соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц при легкой пальпации области почки на стороне заболевания. Чуть позже обнаруживают сколиоз поясничного отдела позвоночника за счет защитного напряжения поясничных мышц, характерное положение больного с приведенным к животу бедром и резкой болезненностью при его разгибании за счет привлечения в процесс поясничной мышцы, пастозность кожи и отек в поясничной области, местную гиперемию, более высокий лейкоцитоз крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания. Получение гноя при пункции паранефральной клетчатки служит убедительным утверждениям гнойного паранефрита, однако отрицательный результат исследования не исключает его. Клиническая картина острого паранефрита во многом зависит от локализации гнойника, вирулентности инфекции и реактивности организма. При верхнемем паранефрите могут развиться симптомы поддиафрагмального абсцесса, острого холецистита, или пневмонии плеврита. Нижний паранефрит может протекать по типу острого аппендицита и его осложнений (аппендикулярний инфильтрат, ретроцекальний абсцесс). При переднем паранефрите могут наблюдаться симптомы, характерные для заболевания органов пищеварения. ^ чаще всего возникает как осложнение хронического калькульозного пиелонефрита, протекает с частыми обострениями, или является результатом острого паранефрита. Он нередко возникает после оперативных вмешательств на почке (попадание мочи в паранефральную клетчатку), после травматических повреждений почки как следствие урогематоми. Хронический паранефрит протекает по типу продуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тканью («панцирный» паранефрит) или фиброзно - ліпоматозной тканью. Почка обычно оказывается замурованной в инфильтрате, деревянистой плотности и значительной толщине, и оголить ее во время операции удается только «острым» путем. Диагноз. Важную роль в распознавании острого паранефрита играет рентгенологическое исследование. При рентгеноскопии можно найти ограничение экскурсионных движений диафрагмы на стороне заболевания. С помощью обзорной рентгенографии определяют сколиоз поясничного отдела позвоночника и отсутствие контура поясничной мышцы. Экскреторная урография, сделанная при вдохе и выдохе, помогает проявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки в сравнении со здоровой. Ультразвуковое сканирование при остром гнойному паранефрите четко определяет очаг гнойного расплавления жировой клетчатки, а при хроническом - ее неоднородную эхоструктуру. Диагностика хронического паранефрита значительно сложнее. Дифференцировать приходится от опухоли почки. Лечение. В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной терапии позволяет добиться выздоровления в большинстве больных без хирургического вмешательства. Антибиотики целесообразно комбинировать с сульфаниламидными препаратами. Проводят терапию, которая повышает иммунологическую реактивность организма переливание плазмы, витамины, растворы глюкозы, Т - активин при угнетении Т - клеточного звена иммунитета. При гнойном паранефрите показанное оперативное лечение, которое заключается в люмботомии, широком вскрытии паранефрального абсцесса и правильном дренировании с помощью резиново - марлевых тампонов. Задний угол раны не ушивают. При ограниченном гнойном заднем и нижнем паранефрите допустимое выполнение пункции гнойника под ультразвуковым контролем с его дренированием. Лечение при хроническому паранефрите проводят теми же антибактериальными препаратами, что и при остром, в соединении с физиотерапевтическими методами (диатермия, грязевые аппликации, горячие ванны и др.), а также из общеукрепляющими средствами, рассасывающей терапией (лидаза, алоэ). Прогноз при остром паранефрите обычно благоприятный. Поскольку хронический паранефрит чаще всего является осложнением вторичного долгосрочно протекающего пиелонефрита, прогноз его определяется характером течения основного заболевания. ^ Впервые описанный Ормондом в 1948 г. Характерной особенностью является развитие неспецифичного воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке с образованием плотной фиброзной ткани. В связи с тем, что етиология и патогенез склеротического процесса в забрюшинной клетчатке до конца не выяснены, заболевание носит разные названия: идиопатичний ретроперитонеальний фиброз, пластический периуретрит, периренальний фасциит, фиброзный стенозуючий периуретрит, фиброзный перитонит, болезнь Ормонда. Забрюшинный фиброз может быть одно- или чаще двусторонним. Заболевания характеризуется прогрессирующим сдавленням мочеточников, которые могут быть поражены на любом участке - от устья до лоханочно - мочеточникового сегмента, однако любимое место поражения - область, которая соответствует IV - V поясничном позвонкам. Процесс фиброзирования распространяется с обеих сторон позвоночника. Верхней его границей является диафрагма, нижней - уровень входа в малый таз, боковыми - мочеточники. При распространении процесса очень часто у него втягиваются нижняя пола вена и аорта. Большинство исследователей считают забрюшинный фиброз следствием неспецифичного воспаления, которое развилось на фоне воспалительных заболеваний женских половых органов, холецистита и холангита, панкреатита, илеита. Согласно других данных, причиной могут быть лимфангит, гранулематозний васкулит, травма. Выдвинута иммуноаллергическая гипотеза возникновения фиброзных изменений в тканях забрюшинной клетчатки. ^ Клиническая картина забрюшинного фиброза бедна симптомами. Больные предъявляют жалобы на тупые, иногда приступобразные боли в поясничной области, внизу живота, боли в яичках при привлечении в процесс пресакрального нервного сплетения, дурноту, рвоту, утомляемость, снижение аппетита, повышение артериального давления. По мере прогрессирования двустороннего заболевания присоединяются признака почечной недостаточности на фоне нарушения пассажа мочи с обеих почек и развития уретрогидронефроза. Диагноз ставят на основании обзорного снимка верхних мочевых путей, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии. При невозможности выполнения ретроградной делают чрескожну антеградну пиелоуретерографию. Большое значение в оценке анатомо - функционального состояния почек имеют радиоизотопные методы (изотопная ренография, сцинтиграфия). Ультразвуковое исследование обнаруживает, как правило, картину гидронефротической трансформации. Дифференцировать надо с двусторонним гидронефрозом, стриктурами обеих мочеточников туберкулезной этиологии, ахалазией мочеточников. Лечение зависит от локализации процесса, его распространенности, степени нарушения пассажа мочи и наличия мочевой инфекции. Большинства больных необходимо оперативное лечения - уретеролиз с перемещением мочеточников в брюшную полость, резекция мочеточников с наложением анастомоза конец в конец, замещение мочеточников сегментом тонкой кишки, заключение мочеточников в специальный защитный протез. При далеко зашедшей гидронефротической трансформации и хроническом пиелонефрите реконструктивно - пластические операции на мочеточниках совмещают с временным (иногда продолжительным) отводом мочи из почек путем нефропиело - или пиелостомии, чрескожной пункционной нефростомии под УЗ - контролем. В послеоперационном периоде целесообразное применение кортикостероидов с целью подавления развития фиброзной ткани. Прогноз неблагоприятный из-за нарастание гидронефротической трансформации и прогрессирования хронической почечной недостаточности. После оперативного лечения прогноз более благоприятный, однако не исключен рецидив заболевания. 4. Цистит. Инфекционно - воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря (преимущественно в слизистой оболочке) - одно из наиболее частых урологических заболеваний. Етиология. Цистит относится к полиэтиологическим заболеваниям, к которому предрасполагают многочисленные факторы. Возбудителем цистита обычно является кишечная палочка, стафилококк, протей, стрептококк и др. При цистите, который развился после разных оперативных или инструментальных вмешательств, катетеризации мочевого пузыря, возбудителями, как правило, являются грамотрицательные микроорганизмы. Кроме бактериальных возбудителей, в этиологии цистита играют роль микоплазми, вирусы, хламидии, трихомонади, грибы рода Candida. Цистит значительно чаще наблюдается у женщин, что связано с распространением инфекции восходящим путем по просвету мочеиспускательного канала вследствие его анатомических особенностей. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков и оказывается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет, реже - с 1 года к 3-х лет и от 13 до15 лет, вконец редко у новорожденных и грудных детей. Патогенез. Микроорганизмы могут проникать в мочевой пузырь разными путями: восходящим - из мочеиспускательный канала (уретральный), и нисходящим - из почки, лимфогенным - из соседних тазовых органов, гематогенным - из отдаленных очагов, непосредственным (прямым). Доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря имеет значительную стойкость к инфекции, поэтому для возникновения цистита, кроме наличия патогенной микрофлоры, необходимые дополнительные факторы, которые предрасполагают. Наиболее важными из них является: нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу, нарушение опорожнения мочевого пузыря, снижение сопротивляемости организма инфекции (гиповитаминоз, переохлаждение, переутомление и др.), неблагоприятное влияние на стенку мочевого пузыря химических веществ и ядов, что выделяются с мочой, а также радиационной терапии. В развитии цистита играет роль такой механизм, как адгезия некоторых видов микроорганизмов к эпителию мочевого пузыря. Циститы классифицируются по стадии (острый, хронический), течению (первичный, вторичный), этиологии и патогенезу (инфекционный, химический, лучевой, аллергический и др.), по локализации и распространенности воспалительного процесса (локальный, диффузный, шеечний тригонит - воспаление зоны мочепузырного треугольника), по характеру морфологических изменений (катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный, интерстициальний). Принципиально важно различать первичный и вторичный цистит, так как их лечение имеет существенные отличия. У девочек, в подавляющем большинстве случаев, циститы являются первичными, у мальчиков - вторичными вследствие аномалий пузырно - уретрального сегмента, на фоне нейрогенного мочевого пузыря, дивертикула мочевого пузыря. ^ Наблюдаются разные формы воспалительного процесса - от поверхностных локальных изменений слизистой оболочки к поражению всех пластов пузырной стенки, иногда с отторжением участка стенки пузыря. При остром катаральном цистите слизистая оболочка мочевого пузыря становится отечной, гиперемированной, в ней определяются клеточные лейкоцитарные инфильтраты, но эпителиальный покров еще не изменен. Если же воспаления затягивает, то процесс распространяется на подслизистый слой, где возникает гнойная инфильтрация с отеком и утолщением подслизистой, отторжением эпителия. При тяжелом цистите гнойно - воспалительный процесс захватывает мышечный слой с появлением участков язвы слизистой оболочки мочевого пузыря, покрытых некротичними фиброзными пленками. При трудных затяжных формах цистита в некоторых случаях происходит некроз и отторжение части стенки мочевого пузыря. Для хронического цистита характерно глубокое поражение стенки мочевого пузыря с разрастанием соединительной ткани. Слизистая оболочка рыхлая, появляются легко кровоточащие грануляции, а иногда и кистозные образования. В ряде случаев возникают участки некроза с полипозними разрастаниями. При интерстициальном цистите развивается сморщивание мочевого пузыря вследствие фиброза всех его пластов. ^ Обычно возникает внезапно, через несколько часов после переохлаждения или другого провоцирующего фактора. Характерные симптомы острого цистита - частое и болезненное мочеиспускания (дизурия), боли в области мочевого пузыря, пиурия и терминальная гематурия. Чем сильнее выраженный воспалительный процесс в мочевом пузыре, тем чаще позывы на мочеиспускание и интенсивнее боли. При тяжелых формах цистита больные вынуждены мочиться через каждые 20-30 минут, при этом отмечаются резкие боли и выделения нескольких капель крови в конце мочеиспускание. Боли изнуряют больного, так как не прекращаются ни днем ни ночью. При остром цистите боли в надлобковой области остаются и вне акта мочеиспускания, а пальпация области мочевого пузыря резко болезненная. Постоянные болевые импульсы с воспаленной слизистой оболочки мочевого пузыря вызывают сокращение детрузора и повышение внутрипузырного давления, поэтому попадание в мочевой пузырь даже небольшого количества мочи приводит к императивному позыву на мочеиспускание. У детей клиническая картина острого цистита характеризуется появлением частых и болезненных мочеиспусканий, которые у девочек на фоне антибактериальной терапии быстро исчезают на протяжении 2-3 сутки. У мальчиков иногда наблюдается острая задержка мочеиспускания, обусловленная наличием резких болей при прохождении мочи через возбужденную шейку мочевого пузыря. Поскольку при остром цистите в процесс втягивает шейка мочевого пузыря, боли с иррадиацией в промежность, задний проход и головку полового члена. В связи с императивностью позывов на мочеиспускание нередко возникает ошибочное недержание мочи, особенно у детей 7-12 лет и создается картина искреннего недержания мочи. Гематурия при остром цистите обычно бывает терминальной вследствие выделения крови из разрыхленной и возбужденной слизистой оболочки, которая кровоточит, мочевого пузыря при его сокращении. Терминальная гематурия особенно часто возникает при преобладающем поражении шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника. Мутность мочи в больных обусловлена наличием в ней большого количества лейкоцитов, бактерий, отторгнутого эпителия мочевого пузыря и эритроцитов. Острый цистит редко сопровождается повышением температуры тела больного, так как всасывание из мочевого пузыря незначительное. Высокая температуры тела при цистите и особенно появление озноба свидетельствуют о привлечении в воспалительный процесс почек (пиелонефрит). Повышение температуры тела при цистите отмечается лишь у детей младшего возраста, при этом бывает тяжело исключить острый пиелонефрит. Чем младше ребенок, тем чаще в клинической картине острого цистита преобладают общие симптомы и менее выраженные локальные проявления заболевания. Течение острого цистита обычно благоприятное. На протяжении 7-10 дней симптомы заболевания стихают, состояние больного улучшается. Однако, если на протяжении 2-3 недель цистит не вылечивается, то следует искать причину, которая поддерживает заболевание. ^ Редко протекает как самостоятельное заболевание и в большинстве случаев есть вторичным, т.е. усложняет имеющиеся заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательный канала, нырок, половых органов (камень, дивертикул, опухоль мочевого пузыря, аденома предстательной железы, стриктура уретры, фимоз, склероз шейки мочевого пузыря, нейрогеная дисфункция мочевого пузыря, хронический пиелонефрит). В связи с этим при затяжном течении воспалительного процесса в мочевом пузыре следует искать одну из названных выше причин, а также исключить специфическую природу воспалительного процесса (туберкулез, трихомонадная инвазия, шистосомоз и др.) При хроническом цистите все клинические признаки заболевания такие же, как и при остром, но выражены менее резко. Диагноз. Диагностика острого цистита не представляет больших трудностей и основывается на вышеперечисленных симптомах: болях, дизурии, пиурии, терминальной гематурии. При пальпации мочевого пузыря отмечается болезненность в надлобковой области. Диагноз подтверждают лабораторными данными (большое число лейкоцитов в средней порции мочи). Проведение цистоскопии, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, при остром цистите противопоказано, так как эта процедура чрезвычайно болезненная и чревата прогрессированием воспалительных осложнений. В распознавании хронического цистита цистоскопия является необходимой. Она позволяет установить изменения слизистой оболочки мочевого пузыря, а в ряде случаев и причины, которые поддерживают инфекцию. При хроническом цистите обязательным есть рентгенологическое исследование почек и верхних мочевых путей. У детей с подозрением на острый цистит необходимо проводить дифференциальную диагностику с острым аппендицитом при тазовом расположении червеобразного отростка. Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, простой язвой, шистосомозом, раком мочевого пузыря, раком предстательной железы. Лечение. Больным острым циститом необходимый постельный режим. Из пищи следует исключить острые, раздражающие блюда, пряности. Рекомендуют молочно - растительную диету, клюквенный морс, кисель. Для повышения диуреза с целью ускорения вывода продуктов воспаления из мочевого пузыря необходимо обильное питье (щелочные воды и соки до 2 л в сутки). Хороший эффект дают мочегонные средства: медвежьи ушки, полевой хвощ, почечный чай, толокнянка, спорыш, брусничное письмо. Больные получают облегчение от применения грелки на область мочевого пузыря и горячих ванн. Антибактериальное лечение при остром цистите приводит к значительному улучшению состояния больного на протяжении 3-4 сутки. Обычно назначают нитрофурановые препараты, фторхинолоны, сульфаниламиды, антибиотики. Для ликвидации дизурии используют введение внутрь мителенового синего в сочетании со спазмолитиками и обезболивающими препаратами. Для предупреждения рецидива противовоспалительное лечение необходимо продолжать не менее 3 недель. При остром цистите инстиляции в мочевой пузырь лечебных средств противопоказанные. При хроническом цистите, который большей частью вторичный, решающее значение в лечении имеет устранение причин, которые поддерживают воспалительный процесс в мочевом пузыре. Больным хроническим циститом рядом с антибактериальными препаратами назначают инстиляции в мочевой пузырь раствора серебра или нитрата колларгола, раствора диоксидина, масло шиповника, облепихового масла, диатермию, електрофореза антибактериальных препаратов. Если хронический цистит осложняется пузырно - мочеточниковым рефлюксом, склерозом шейки мочевого пузыря, стенозом дистального отдела мочеиспускательный канала, интерстициальным циститом с сморщиванием мочевого пузыря после консервативной терапии, то при выборе метода лечения следует решить вопрос в пользу оперативного лечения. При хроническом цистите рекомендуется также санаторно - курортное лечение. Прогноз при остром цистите благоприятный, за исключением его трудных форм (гангренозный и некротический цистит). При переходе в хроническую форму прогноз в отношении выздоровления становится неблагоприятным, особенно при развитии интерстициального цистита со сморщиванием мочевого пузыря. ^ Туберкулез - болезнь социальная, которая отображает социально благосостояние народа, а также степень развития здравоохранения, в том числе и фтизиатрической службы. За последние три десятилетия большие успехи достигнуты в лечении туберкулеза почек. Летальность снижена с 50 до 2-3 %. Однако, широкое внедрение специфической химиотерапии туберкулеза почек не решило полностью проблемы борьбы с этим заболеванием. Количество случаев туберкулеза, которые снова регистрируются, не только существенным образом не уменьшается, но и отмечен относительный рост частоты туберкулеза почек. В конце ХХ столетие туберкулез остается самым распространенным инфекционным заболеванием с трудным ходом, высокой смертностью и инвалидностью. Даже в наиболее развитых в экономическом отношении странах с высоким уровнем жизни на протяжении последнего десятилетия наблюдался рост заболевания. В 1993 году ВОЗ констатировала, что начинается эпидемия туберкулеза и определила ее как глобальную угрозу, которая в большинстве стран вышла из-под контроля. Эпидемиологическое состояние на Украине также ухудшился. С каждым годом количество заболевших туберкулезом увеличивается на 30% и составляет 65 на 100 000 тысяч населения. Статистика свидетельствует, что на Украине ежедневно регистрируется 82 новых случаи заболевания на туберкулез, 30 больных туберкулезом умирает. За это время смертность выросшая больше чем в 1,5 раза и составляет 14,1:10 000. Так в 1995 году умерло 7331 человек. Таким образом, проблема почечного туберкулеза как и раньше остается актуальной и нуждается в дальнейшем изучении не только в лечебному, но и в диагностическом, и профилактическом аспекте. На протяжении последних десяти лет туберкулез остается самым распространенном инфекционным заболеванием с трудным ходом, высокой смертностью и инвалидностью. Даже в наиболее развитых в экономическом отношении странах с высоким уровнем жизни наблюдается рост заболевания. Этиология и патогенез. Этиология туберкулеза мочевой системы, как и туберкулеза других органов, на сегодня твердо установленная. Основной путь распространения - гематогенный. В период первичной генерализации туберкулезного процесса, когда многие органы инфицируются микобактериями туберкулеза, которые попадаются в ток крови из первичного туберкулезного комплекса в легких и бронхиальных лимфатических узлах, поражаются и обе почки. Сначала образовываются наиболее мелкие туберкулезные очаги в корковом слое почки. При высокой сопротивляемости организма происходит заживление этих очагов и в дальнейшему на протяжении всей жизни они себя клинически не обнаруживают. Но иногда при неблагоприятных условиях (ослабление организма, лицо вирулентность инфекции) полного заживления не происходит: процесс прогрессирует в одной почке или остается в затихшем состоянии. Более часто процесс развивается в одной почке, тогда как в другой он затихает и сначала не дает клинических проявлений. Двусторонний туберкулез почек отмечается приблизительно у трети больных. Установлено, что важное значение в развитии туберкулеза почек имеют местные патогенетические факторы, в частности нарушения пассажа мочи из почек. Распространение туберкулезного процесса в пределах почки происходит в направлении от киркового слоя к чашечкам и лоханке, длительное время не выходя за границу паренхимы. При прогрессировании патологический процесс достигает верхушки пирамиды и почечного сосочка. Происходит укрывание язвами сосочка, а потом уязвляется слизистая оболочка чашечек и лоханки. Дальше процесс распространяется по мочеточнику и, часто, поражает мочевой пузырь. Любимым местом локализации является дистальный отдел мочеточника, где сначала возникает специфическая воспалительная инфильтрация, а потом на ее основании рубцовое сужение мочеточника. В дальнейшем аналогичный процесс развивается в мочевом пузыре, который ведет к микроцисту. Таким образом, основным путем попадания туберкулезной инфекции до обеих почек ныне признается гематогенный. Иммунитет. Стойкость к туберкулезу - результат сложных реакций, которые к настоящему времени еще недостаточно понятны и не дают такой высокой степени защиты, как при дифтерийной иммунизации. Во время первичного инфицирования микобактерии захватываются вырабатывающими антигены макрофагами, которые являются специфическими рецепторами на Т-лимфоцитах в сочетании с человеческим лейкоцитарным антигеном - гликопротеином на поверхности макрофагов. Активированные Т-клетки продуцируют интерлейкин-1 и 2. Увеличение количества лимфокинов оказывает действие: стимуляции В-клеток, которая ведет к продуцированию антител; индуцирует реакции гиперчувствительности; активации цитотоксичесих клеток; угнетению макрофаговой активности. Угнетение Т-клеток может стимулировать увеличение микобактериальных антигенов. Патологическая анатомия. Первичные патоморфологические изменения при туберкулезе почек локализуются в кирковом веществе почки. Оказываются они лишь при тщательном гистологическом исследовании киркового вещества почки. При этом находят типичные туберкулезные бугорки, которые состоят из эпителиальныхи гигантских клеток Пирогова-Лангганса. Это, так называемые, субклинические изменения в почках. Если туберкулез переходит в клиническую стадию, морфологически это выражается в образовании специфического воспалительного инфильтрата, который переходит из коркового слоя почки в мозговой. Происходит разрушение почечных канальцев, и, как следствие, появляются первые изменения в моче: эритроцити, лейкоциты, белок, часто оказываются и микобактерии туберкулеза. При дальнейшем прогрессировании процесс поражает участок сосочка (специфический папиллит), а потом возникает изъязвления слизистой оболочки чашечек и лоханки. Развитие деструктивных изменений в участке сосочка и сводов чашечек приводит к образованию пустоты - каверны. В других случаях образования каверны обусловлено казеозным распадом ячейки туберкулезной инфильтрации в кирковом пласте почки. Каверна может соединяться с чашечкою узким извилистым ходом и потому плохо или совсем не опустошается. Во время угасания процесса может состояться обызизвествление казеозних участков (петрификаты). Как только происходит испражнение каверны и ее очищение, может настать самоизлечение. В случаях туберкулеза почки, которые протекают неблагоприятно возникает дальнейшее нарушение паренхимы: каверны увеличиваются, сближаются друг с другом (поликавернозный туберкулез почки), а в дальнейшем сливаются в единую мешковидную полость - туберкулезный пионефроз. Специфичной для патоморфологичной картины туберкулеза является обызизвествление воспалительных структур - петрификатов. Они могут быть единичными, множественными, а изредка обызизвествлению подвергается вся почка целиком. В глубине петрификата может скрываться процесс с жизнеспособными микобактериями туберкулеза, которые сохранились. Другим исходом далеко зашедшего туберкулеза почки, является так называемая “ауто нефректомия”, т.е. отключение почки от мочевой системы вследствие рубцовой облитерации мочеточника. Таким образом, основное значение для прогноза имеет своевременное распознавание туберкулеза почки. Классификация. Наиболее приемлемая и в достаточной степени удовлетворяет практиков классификация, которая предложена В.Д. Грундом (1969). I. Клинико-рентгенологические формы туберкулеза почек: Туберкулез почечной паренхимы (без видимых рентгенологических перемен). Туберкулез почечного сосочка (папиллит). Ограниченно-кавернозный туберкулез почки. Тотально-кавернозный туберкулез (пионефроз). II. Фазы туберкулезного процесса. Открытый туберкулезный процесс. Исключение обызизвествление 1-тотальное 2-сегментарное Ш. Бациллярность: наличие или отсутствие туберкулезных микобактерий. ІV. Функциональное состояние почки. Функция не затронута. Функция снижена. Функция отсутствующая. V. Осложнение: пиелонефрит, нефролитиаз, гипертензия, амилоидоз и др. Клинические особенности и ход. Мочеполовой туберкулез характеризуется недостаточной специфичностью и патогномоночностью симптоматики. Долговременно туберкулез почки протекает под маской других заболеваний или безсимптомно до тех пор, пока процесс не распространится на мочевой пузырь (рис.27) . Но и в этом случае нарушения акта мочеиспускания, которые имеют место, расценивают как банальный цистит. Наиболее частым субъективным проявлением туберкулеза почек бывает боль в поясничной области, чаще тупого, ноющего характера. Другим частым из ранних симптомов туберкулезного процесса в почках есть нарушения акта мочеиспускания. Они, как правило нечетко выраженные и возникают после провоцирующих моментов (переохлаждение, нарушение режима питания) и быстро исчезают. Лишь много месяцев спустя больные отмечают снижение трудоспособности, повышенную утомленность. Нарастающая интоксикация вызывает ухудшение аппетита и похудение. Наиболее важным из объективных симптомов туберкулеза почек и мочевого пузыря является пиурия и кислая реакция мочи. Этот симптом при нелеченном туберкулезе почек встречается в 100% случаев. Пиурия носит стойкий характер и не подвергается обычной (неспецифичной) терапии, которую проводят, когда подозревают пиелонефрит или цистит. Менее постоянным симптомом туберкулеза мочевой системы есть микрогематурия. Наличие этого симптома нуждается в тщательном поиске в моче микобактерий туберкулеза, который беспрекословно подтвердит диагноз туберкулеза. Следует помнить, что непостоянный симптом и даже наиболее чувствительная биологическая проба (прививка осадка мочи морским свинкам) разрешает достоверно установить диагноз лишь в 70% случаев. Необходимо обратить внимание к другим возможным симптомам туберкулеза почек. К ним принадлежат специфические изменения со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря. Так, при цистоскопии у больного туберкулезом мочевой системы можно выявить туберкулезные бугорки, которые имеют вид “просяных” зернышек над слизистой оболочкой, которые окружены ободком гиперемии. Бугорки обычно расположены группами и локализуются вокруг сосуда. При дальновидных изменениях слизистой оболочки мочевого пузыря оказываются изъязвление, опухолевидные грануляции в области устья мочеточника. Устье мочеточника может быть расширено, зияет или втянуто. Рентгенологическая картина туберкулеза почки и мочевого пузыря состоит из ряда признаков. При начальных формах процесса - это деформация чашечек и лоханки инфильтратом, который развивается в паренхиме почки; нечеткие контуры сосочков (папиллит), образование дополнительных полостей, которые отходят от чашечек ( начинающаяся каверна). Наиболее характерным симптомом туберкулеза почки является четко обозначенная каверна в виде округлой пустоты, которая соединяется с чашечно-лоханочной системой узким извилистым ходом. При поликавернозном процессе оказывается несколько таких пустот. Диагностика. Своевременное распознавание туберкулеза мочевыделительной системы - ручательство успешной борьбы с ним. Обследование больного с подозрением на туберкулез почек начинают с выяснения жалоб и анамнеза. Любые жалобы на боль в участке почек и мочевого пузыря или дизурию неясного происхождения заставляют подозревать туберкулез почек. Весьма патогномоничным для туберкулеза почек является наличие в анамнезе туберкулеза легких, лимфатических узлов, костно-суставной системы, экссудативного плеврита. Поэтому необходимо тщательное обследование органов грудной клетки, костей. Выявление петрификатов становится важным доводом в пользу туберкулеза почек. Физикальные методы клинического обследования мало дают для распознавания туберкулеза почек, особенно в начальных стадиях. Большое значение имеет ощупывание внешних половых органов мужчин, предстательной железы и семенных пузырьков. Среди лабораторных исследований наиболее важные анализы мочи: выявление пиурии, микрогематурии и воздержанной протеинурии типично для туберкулеза. Через ассоциацию микобактерий и банальной флоры становится менее характерной кислая реакция мочи и асептическая бактериурия. Наиболее важным моментом в лабораторном исследовании больного при подозрении на туберкулез почек есть поиски микобактерий туберкулеза в моче: бактериоскопией, посевом на картофельно-яйцевую среду за Левенштейном или кровяное - за Прайс-Школьниковой и биологическая проба. Первая предусматривает окрашивание мазков за Цилем-Нильсоном. Для исследования собирают утреннюю мочу в стерильный стакан 4-5 дней. Результаты посевов на картофельную среду получают через 1-1,1/2 месяца, на кровяную - через 1-2 недели. Тем не менее, следует помнить, что диагностическая ценность посевов на картофельно - яичную и кровяную среду не равноценные и достигают 70 % и 40 % соответственно. В связи с этим теперь проводят сначала посев на кровяную среду для обогащения культуры, с последующим пересевом на картофельно - яичную среду. Рекомендуют также не ограничиваться одноразовым посевом, а проводить их трижды - четырежды с интервалом 5-6 дней. Биологическая проба (заражение чувствительных к туберкулезу животных - гвинейских свинок) - если свинка не погибла на протяжении 2 месяцев, ее умертвляют и исследуют ее органы. Теперь биологическая проба не используется. Следует еще раз обратить внимание, на одну из наиболее чувствительных методик - бактериологической и биологической - микобактерии оказываются в 70% случаев. Следующий этап исследования больного - цистоскопия. Во время цистоскопии в больного подозрительного на почечный туберкулез характер патологических изменений в пузыре определить не всегда просто, поэтому целесообразная биопсия. Рентгенологическое исследование позволяет выявить тень увеличенной при нарушении оттока мочи почки, уменьшение тени при ее сморщивании, а также характерные для туберкулеза обызизвествления в почечной паренхиме. Петрификаты негомогенные, неправильной формы и располагаются в проекции паренхимы почки, в отличие от каменьев почек. Контрастные исследования почек, в зависимости от стадии заболевания, позволяют определить тень почки, чашечно-лоханочной системы, мочеточника и мочевого пузыря. Характерными признаками туберкулеза на контрастных рентгенограммах являются следующие: сужение, деформация чашечек, нечеткие контуры сосочка, неровность контуров чашечек, большие дополнительные пустоты (каверны). Туберкулезное поражение мочеточника и лоханки характеризуется их сужениями, нередко множественными, особенно лоханочно-мочеточниковом сегменте и тазовом отделе. Для туберкулезного поражения мочевого пузыря характерная его деформация, скошенность, уменьшение объема. Лечение. Если в дострептомициновую эру сам факт выявления туберкулеза почки нуждался в нефрэктомии, то сейчас большинство случаев туберкулеза успешно вылечивается лечебными средствами. Основные принципы лечения туберкулеза: не назначать один противотуберкулезный препарат; дозы препаратов должны быть довольно высокими с учетом возраста больного, его весы, функции печени и нырок; лечение должно быть продолжительным (от 4 месяцев и больше); врач должен убедить больного в необходимости регулярного приема медикаментов. Согласно рекомендациям международного противотуберкулезного комитета (ВООЗ, 1975) стандартными препаратами для лечения туберкулеза есть изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол в дневных дозах. Лечение начинают с первых трех препаратов и продолжают после установлению результатов чувствительности к ним. При получении положительного эффекта, лечение может быть продолжено двумя препаратами, к которым организм чувствительный, лучше - изониазид и рифампицин. Если организм проявляет устойчивость к двум и более стандартным препаратам, продолжают лечение стрептомицином и/или этамбутолом. Полирезистентность в наше время развивается редко, и, как правило, не возникает необходимость в назначении одного из препаратов, которые использовали раньше. Эти схемы хорошо зарекомендовали себя и дают замечательные результаты лечения. Курс лечения должен продлеваться 4 месяца или более продолжительно, в зависимости от в серьезности болезни. Оптимальный срок лечения туберкулеза почек - 9 месяцев - 1 год Если туберкулез лечат одним препаратом, быстро развивается резистентность. Так, например, после 3 месяцев лечения одним изониазидом, проявляется устойчивость у 62% больных, и у них отмечается рост микобактерий. Если оказывается устойчивость к одному из препаратов, которые назначают одновременно, быстро развивается устойчивость и к второму препарату. Консервативное лечение включает в себя два или три препарата противотуберкулезного действия: антибиотик (чаще всего рифампицин); гидразин изоникотинової кислоты (изониазид); пиразинамид; Дозы препаратов для традиционного лечения: изониазид 200-300 мг ежедневно внутрь. Рифампицин 600 мг ежедневно внутрь. Етамбутол 25 мг/кг внутрь ежедневно 2 месяца 15 мг/кг ежедневно в дальнейшем. Пиразинамид 1,5-2 г ежедневно внутрь. Стрептомицин 1,0 г в сутки в/м Лечение следует проводить под неослабевающим надзором за больным. В случае плохого перенесения или недостаточной эффективности пересчитываемых препаратов (так называемых препаратов первого ряда), их можно заменить на препараты второго ряда - из антибиотиков - циклосерин; с гидразина изоникотинової кислоты (изониазид)- салюзид, метазид. В последнее время с успехом используют комбинированный препарат - микобутин, который нуждается в одноразовом приеме через сутки. С целью уменьшения отрицательных моментов рубцевания, противотуберкулезную терапию объединяют с назначением глюкокортикоидов или адренокортикотропного гормона. Как правило, преднизолон назначают в суточной дозе до 25 мг. К комплексу лечения входят также режим, диета, санаторно-курортное лечение, климатотерапия. Больным рекомендуют отдых в середине дня. Питание больных туберкулезом должно быть высококалорийным, содержать много витаминов. Наиболее подходят для этих больных санатории на Южном береге Крыма. Целесообразное пребывание больных в хвойных лесах. Больные туберкулезом находятся на диспансерном учете, который предусматривает: анализ мочи 1 раз на месяц; бактериологическое и рентгенологическое исследование мочевой системы не менее, чем 1 раз на год. Вылеченными от туберкулеза можно считать лишь тех больных, у которых на протяжении 3 лет не отмечены нарушений в моче и нет прогрессирования изменений на выделительных урограммах. Оперативное лечение. В зависимости от стадии процесса часто выполняются органосохраняющие операции - кавернотомия, кавернектомия, резекция почки, редко - нефректомия. При нарушении оттока мочи - пластические операции на мочевых путях: пиелоуретероанастомоз, замещение дистальной частицы мочеточника сегментом толстой кишки, а при сморщивании мочевого пузыря - сигмопластика мочевого пузыря (увеличение его объема сегментом сигмовидной кишки). После основного курса лечения продолжают в противотуберкулезном диспансере и переводят на санаторно-курортное лечение. Прогноз. Практически полностью зависит от стадии заболевания (в начальных стадиях - благоприятный, после нефректомии - более сомнительный, потому что заболевание двустороннее). ^ Туберкулез половых органов - это локальное проявление общей туберкулезной инфекции. Существует три точки зрения относительно распространения процесса в этих органах: придаток яичка, а потом семявыносящие протоки, простата и семенные пузырьки; первично гематогенным путем поражается простата или семенные пузырьки, оттуда ретроградно по семявыносящему протоку придаток и яичко; туберкулезные микобактерии попадаются в половую систему мужчины из мочи. Очевидно, все три пути имеют право на существование. Симптомы туберкулезного простатита часто бедные и неспецифичные (пио- и гемоспермия, странгурия, полакиурия). Наиболее часто диагноз устанавливается при ректальном пальцевом исследовании простаты. В предстательной железе определяются бугристые или плоские безболезненные инфильтраты, рядом с ними участка размягчения. При опорожнении абсцессов - впадение. При туберкулезном эпидидимите в придатке обычно оказываются бугристые инфильтраты. Заболевание часто имеет хронический ход, без важных признаков воспаления. Характерным признаком туберкулезного поражения придатку яичка есть спаянность его с кожей, которая возникает сравнительно рано, а в дальнейшему - образование свищей. Диагностическое значение имеет выделение “асептического” гноя и выявление микобактерий в нем. Лечение: консервативное и оперативное. Консервативное лечение - полноценное питание, работа без физического или умственного переутомления, достаточное пребывание на свежем воздухе. Специфические антибиотики (стрептомицин, рифампицин), изониазид и пирозинамид в разнообразных комбинациях должны найти применение при туберкулезе половых органов. Лечения проводят с перерывами на протяжении нескольких лет. При возникновении абсцессов и свищей, как правило, дополняется хирургическим вмешательством. ^ Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих органов являются одними из наиболее распространенными среди заболеваний урологического профиля. Эффективность и результат лечения воспалительных заболеваний во многом зависит от своевременности диагностики и правильной адекватной медпомощи больным с учетом этиологического фактора, фаз воспаления и патогенеза заболевания. Воспалительные заболевания почек и мочевыводящих органов могут носить как острый прогрессирующий характер течения с угрозой для жизни человека, так и хронический долгосрочно рецидивирующий с постепенным нарушением функции мочеполовых органов, развитием других осложнений и продолжительной потерей трудоспособности, инвалидизацией и высокой смертностностью. 5.Общие выводы 1.Воспалительные заболевания мочеполовых органов составляют около 2/3 всех урологических заболеваний. 2.Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек в любых возрастных группах. Он является причиной госпитализации 4-5% всех детей. Во время беременности острый пиелонефрит наблюдается в 3-5 - % всех беременных. Среди взрослого населения он встречается в 100 человек на 100 000 население, у детей - в 480-560. 3.На протяжении последних десяти лет туберкулез остается самым распространенном инфекционным заболеванием с трудным ходом, высокой смертностью и инвалидностью. Статистика свидетельствует, что на Украине ежедневно регистрируется 82 новых случаи заболевания на туберкулез, 30 больных туберкулезом умирает. 4.Незнание воспалительных заболеваний мочеполовых органов ведет к запоздалой их диагностике, позднему направлению этих больных в урологические отделения и предоставление им эффективной медпомощи. ^
Список литературы:
4. Урология для врачей общей практики/ Под. Ред. Л. Липшульца, И. Клайнмана. - Санкт - Петербург «Питер». - 1997. - 250 с. 5. Р.Б. Минкин Болезни почек / Санкт - Петербург «Дорваль». - 1994. - 167 Г.В. Калугина, М.С. Клушанцева, Л.Ф. Шехаб Хронический пиелонефрит (клинико- иммунологические аспекты)/ Москва «Медицина». - 1993. - 238 с. 6.Мартин И. Резник, Эндрю К. Новик Секреты урологии / Санкт - Петербург «Невский диалект». - 1998. - 348 с. 7.Ф.А. Клепиков Неотложная помощь в урологии /Киев «Здоровья». - 1988. - 158 с. 8.Фармакотерапия заболеваний мочеполовой системы / Под ред. С.М. Дроговоз. - Харьков «Основа». - 1995. - 238 с. Лекцию составила доцент кафедры урологии и нефрологии _________________ О. М. Ухаль |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям