Оптимизация диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы 14. 01. 08 педиатрия
|
|
Скачать 346.78 Kb.
|
|
На правах рукописи СЕДАШКИНА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА Оптимизация диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы 14.01.08 – педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «28» декабря 2010г. в__:__часов на заседании диссертационного совета Д.208.066..01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Тел.: (3532)403562; факс:(3532)772459; E-mail: [email protected]. С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г.Оренбург, Парковый проспект, 7 и на сайте httр: // www.orgma.ru. Автореферат разослан «____» ноября 2010г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Г.Н. Соловых ^ Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается неблагоприятная тенденция к росту в детской популяции рецидивирующего пиелонефрита, формирующегося на фоне врожденных пороков развития (ВПР) органов мочевой системы (ОМС) (Казанская И.В., 1991; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Игнатова М.С., 1998; Коровина Н.А., 2001). У пациентов с ВПР ОМС сохраняется высокий риск развития вторично-сморщенной почки с формированием хронической почечной недостаточности (ХПН) и снижением качества жизни пациентов уже в детском возрасте (Папаян А.В., 2001). Значительно возросла доля маломанифестных и латентных форм течения ренальной инфекции, протекающей на фоне ВПР ОМС и недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии (НССТД) (Игнатова М.С., 2000; Вялкова А.А., 2001; Зверев Д.В., 2007). Поэтому проблема совершенствования диагностики ПН у детей с ВПР ОМС является одной из актуальных в педиатрической нефроурологии. Вместе с тем, клиническая диагностика позволяет своевременно выявить лишь не более 25% врожденной патологии почек (Дерюгина Л.А., 2006; Игнатова М.С., 2006). В связи с этим актуальным является изучение клинических особенностей пиелонефрита у детей при различных аномалиях ОМС, а также разработка стандарта диагностики ранних стадий пиелонефрита у детей с ВПР ОМС (Верещагина Г.Н., 2000; Зоркин И.В., 2003). Несмотря на то, что в последние годы ведутся интенсивные поиски информативных клинико-лабораторных маркеров присоединения пиелонефрита у детей с ВПР ОМС, данная проблема остается нерешенной (Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш., 2010, Макарова Т.П., 2010). ^ оптимизировать раннюю диагностику пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы. Задачи исследования:
^ Получены новые данные об уровне и структуре врожденных пороков развития органов мочевой системы у детей Оренбургского региона. Определены клинические особенности ПН при различных ВПР ОМС; установлена многофакторная природа патологии с влиянием наследственных, врожденных и средовых факторов. Выявлена высокая частота НССТД у детей с ВПР ОМС, осложненных ПН. Доказано, что повышенный уровень органоспецифических ферментов нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче является предиктором развития ПН и ранним маркером микробного поражения почек у детей с ВПР ОМС. Установлена взаимосвязь между уровнем ферментурии канальцевого типа и активностью ПН. Доказано, что у детей с ВПР ОМС происходит изменение структурно - функционального состояния проксимального и дистального отделов канальцев почек и показателей внутрипочечной гемодинамики до стадии манифестации ПН. Выявлены различия скоростных характеристик артериального ренального кровотока и показателей резистивности у больных обструктивным ПН по сравнению с пациентами с ВПР ОМС без признаков ренальной инфекции. Получены новые данные о секреторной способности эпителия дистальных канальцев и состоянии аммониогенеза у детей с обструктивной формой ПН и ВПР ОМС без признаков ренального воспаления. Создан медико-экономический стандарт диагностики и обоснована его высокая информативность для раннего выявления ПН у детей с ВПР ОМС. ^ Установлены дополнительные клинико-параклинические критерии ранней диагностики ПН на фоне ВПР ОМС. Результаты исследования позволили обосновать комплексный подход к диагностике ПН у детей с оценкой уровня ферментурии канальцевого типа и клинико-параклинических показателей. Разработаны дополнительные критерии ранней диагностики ПН у детей с ВПР ОМС. Впервые показано, что при ВПР ОМС у детей оценка уровня нейтральной α-глюкозидазы и L-аланинаминопептидазы в моче может быть использована для формирования группы риска по развитию ПН. Определены ведущие факторы, способствующие формированию ПН, а также клинико-параклинические показатели ранней диагностики ПН с оценкой уровня ферментурии канальцевого типа (нейтральной a-глюкозидазы, γ-глутамилтранспептидазы, L-аланинаминопептидазы) и внутрипочечной гемодинамики. Созданный медико-экономический стандарт диагностики ПН у детей с ВПР ОМС и детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления способствует повышению качества диагностики ранней стадии заболевания. ^
^ Результаты исследования рекомендованы к использованию при диспансеризации больных с ВПР ОМС и ПН. Методика комплексного клинико-параклинического мониторирования и определения уровня ферментов в моче внедрены в работу регионального детского нефрологического центра - нефрологического отделения ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6 г. Оренбурга» и нефрологических кабинетов детских поликлиник ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» и ММУЗ МГКБ №6, включены в лекционный курс, практические занятия для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедрах факультетской педиатрии и клинической лабораторной и функциональной диагностики ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ Основные результаты исследования опубликованы в материалах: XVI съезда Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), Всероссийского Конгресса нефрологов (С.-Петербург, 2009), 4th Europaediatrics Congress (Moskow, 2009), VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009), ХІV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), Международной школе и Российской научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Оренбург, 2010), VІ Съезда Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании региональной Ассоциации нефроурологов Урала (2010), расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «Оренбургская Государственная медицинская академия Росздрава» (2010). Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 2 из них в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Подготовлено пособие для врачей «Мониторинг врожденных пороков развития и ранняя диагностика пиелонефрита у детей» как часть общего пособия для врачей «Ранняя диагностика хронической болезни почек у детей». Получено удостоверение на рационализаторское предложение «Способ прогнозирования развития пиелонефрита у детей с аномалиями органов мочевой системы». ^ Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 19 таблиц, 19 рисунков, 1 схему и выписку из истории болезни. Библиографический указатель включает 417 источников, из них 289 публикации отечественной и 128 - зарубежной литературы. ^ Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.М. Боев) в соответствии с планом научно-исследовательской работы (№ государственной регистрации темы 0120.0809345). ^ Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного клинико-параклинического обследования 270 детей, из них 160 больных ПН с обструктивной (80) и необструктивной (80) формой, 80 пациентов с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления и 30 условно здоровых детей в возрасте от 1 до 17 лет (таблица 1). Средний возраст больных ПН на фоне ВПР ОМС составил 7,27±4,36 лет (соотношение мальчики:девочки – 2,34:1); в группе больных с необструктивным ПН - 6,7±5,73 лет (соотношение мальчики:девочки – 2,08:1); в группе детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления 8±7,32 лет (соотношение мальчики:девочки – 0,54:1). Длительность заболевания ПН более 6 лет - 38%, от 4 до 6 лет - 25%, до 4 лет – 37% детей. Сравниваемые группы были рандомизированы по основным показателям. Отбор детей во все группы проводился методом случайной бесповторной выборки. Критерии включения: дети с ВПР ОМС, пациенты с ПН на фоне ВПР ОМС и с ПН на фоне дисметаболических нарушений. Критерии исключения: гломерулонефрит, амилоидоз почек, поликистоз, опухоли почек. Таблица 1 ^ (по возрасту, полу и формам заболевания)
Работа выполнена на базах регионального детского нефрологического центра - нефрологического отделения ММУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №6 г. Оренбурга» (главный врач – к.м.н. А.И. Карпов) и нефрологических кабинетов детских поликлиник ММУЗ МГКБ №6, ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница» (главный врач – д.м.н. С.Б. Чолоян), на кафедре факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ А.А. Вялкова), лабораторные исследования выполнены на кафедре клинической лабораторной и функциональной диагностики ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор, Ю.Н. Копылов). Всем детям проведено полное комплексное нефрологическое и урологическое обследование, анализ медицинской документации за 1999-2007г.г. (истории развития новорожденных (форма 097/у), извещения на ребенка с врожденными пороками развития (форма 025-11/у), истории болезни детей (форма №003/у), амбулаторные карты (форма №112)). Функциональное состояние почек оценивали по результатам комплексных параклинических исследований. Скрининговое исследование мочи проводилось полуколичественным методом с использованием мультипараметровых тест-полосок "Combur10Test" (фирмы "Roche"). Определение микроальбуминурии (МАУ) проводилось иммунологическим полуколичественным методом с помощью диагностических полосок «Micral-Test II» (Boeringer Mannheim, Германия). Концентрация креатинина в сыворотке и моче определялась кинетическим методом без депротеинизации с пикриновой кислотой (реакция Яффе) с использованием набора реагентов "Creatinine FS" фирмы "DiaSys" (Германия). Определение мочевины в сыворотке и моче проводили ферментативным кинетическим методом (уреазно-глютаматдегидрогеназным) с использованием набора реагентов "Urea UV KIN FS" фирмы "DiaSys" (Германия). Концентрацию азота аммонийных солей в моче определяли по реакции Бертло. В качестве маркера повреждения проксимальных канальцев определялась активность органоспецифических ферментов в моче (нейтральной a-глюкозидазы, γ-глутамилтранспептидазы, L-аланинаминопептидазы). Для удаления ингибиторов мочу, собранную в течение часа, непосредственно после получения диализовали против 25 мМ NaCl, содержащего 1 мМ ЭДТА (рН 6,7) в течение 24 ч при 4оС. Активность нейтральной a-глюкозидазы (КФ 3.2.1.20) мочи измеряли по скорости образования глюкозы из мальтозы и выражали в микромолях распавшейся мальтозы за 1 час. Концентрацию глюкозы определяли глюкозооксидазным методом с использованием набора реагентов «Новоглюк» ("Вектор-Бест", Новосибирск). Определение γ-глутамилтранспептидазы (КФ 2.3.2.2) проводили кинетическим методом с использованием набора реактивов "Gamma-GT FS" фирмы "DiaSys" (Германия). Активность L-аланинаминопептидазы (КФ 3.4.1.2) измеряли кинетическим фотометрическим методом с использованием реактивов «Сигма» (США). Активность всех ферментов была отнесена к 1 ммоль креатинина мочи. Исследования проводились на программируемом фотометре "Стат-ФАКС" (США), спектрофотометре "СФ-2000 Био" (Россия), полуавтоматическом анализаторе мочи «Урилюкс» (Roche, Швейцария). Проведена видовая идентификация выделенной микрофлоры по методике Биргера М.И. (1982). Степень бактериурии определена секторным посевом по методике Фельдмана Ю.М. (1973) на кровяной агар и среду Эндо. Изучена микрофлора кишечника согласно отраслевому стандарту "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003). У выделенных микроорганизмов определены персистентные свойства: антилизоцимная активность по методике Бухарина О.В. и соавт. (1984), антиинтерцидная активность по методике Бухарина О.В., Соколова В.Ю. (1990), антикомплементарная активность по методике Брудастова Ю.А. (1990), антибиотикорезистентность по методике Навашина С.М. (1982). Проведен иммунноферментный анализ и серологические исследования крови на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы. Диагностика ВПР ОМС, а также нарушения уродинамики проводились по данным внутривенной экскреторной урографии и микционной цистоуретрографии по общепринятой методике. Всем детям проведена уродинамическая диагностика, по показаниям - цистоскопия. Проведена оценка морфометрических показателей почек и состояния гемодинамики – с помощью УЗ-дуплексного сканирования почечных артерий с использованием импульсно-волнового допплеровского режима и в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) с измерением максимальной и минимальной скоростей кровотока, индекса резистивности (аппарат «Gateway» фирмы «Diasonik Sonotron»). Динамическая нефросцинтиграфия проводилась с гломерулотропным и тубулотропным препаратом, меченым 99mТс-пентатех на сцинтилляционной γ-камере «МВ-9200» («Гамма», Венгрия), соединенной с компьютерной системой сбора и обработки данных по программе SCINTIPRO-2, регистрирующей ангиографические, ренографические и сцинтиграфические показатели функции почек на базе отделения радиоизотопной диагностики Оренбургской областной клинической больницы №1 (главный врач - А.М. Чевычалов). Проанализированы следующие показатели: время максимального накопления (с), максимальная активность (соб/с), средняя скорость прохождения радиофармпрепарата (РФП) через сосудистое русло (соб/с), отношение средних скоростей обеих почек (вклад в суммарную скорость,%), отношение максимальной активности обеих почек (вклад в общее накопление,%). У всех детей проведена оценка состояния сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ, ЭХО-КГ («Aloka 5000», Япония), суточного мониторирования артериального давления (аппарат «ДОН-МД-1» фирмы «Медиком», Россия). Диагностика недифференцированного синдрома соединительно-тканной дисплазии (НССТД) основывалась на выявлении характерных внешних и внутренних фенотипических маркеров (у детей до 3-х лет только внутренних). Для оценки степени диспластических изменений использовались критерии Т. Милковска - Димитровой (1982), включающие главные и второстепенные признаки. НССТД 1-ой (легкой) степени диагностировали при наличии 2-х главных признаков, 2-ой (средней) степени-3 главных и 2-3 второстепенных, 3-й степени-при наличии 5 главных 3-4 второстепенных. Одновременно степень НССТД оценивалась по бальной методике Фоминой Л.Н. (2001), учитывающей диагностическую значимость отдельных фенотипических признаков. При сумме диагностических коэффициентов меньше 12 диагностировалась первая, от 12 до 23-вторая, более 23 баллов-третья степень НССТД. Расчет стандарта ранней диагностики пиелонефрита проведен с учетом затрат времени на обследование одного ребенка (в минутах), финансовых затрат на обследование одного ребенка (в рублях). Для расчета стоимости стандарта ранней диагностики пиелонефрита у детей использовались: методические рекомендации Минздрава РФ от 01.09.92 г. №19-15-03 «Расчет тарифов на оказание медицинских услуг» и Приказ Минздрава РФ от 14.03.95 г. №60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов». Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью определения средней арифметической величины (M), стандартной ошибки среднего (m), рассчитывали доверительный интервал с вероятностью 95% и коэффициент достоверности Стьюдента (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974; Закс Л., 1976; Лакин Г.Ф., 1990; Медведев В.В., 1997). Для выявления возможной связи между количественными признаками определяли коэффициент Пирсона, при этом сильные линейные связи имели место при значениях модуля коэффициента парной корреляции больше 0,75, средние линейные связи - при значениях модуля коэффициента парной корреляции в диапазоне от 0,5 до 0,75, слабые линейные связи - при значениях модуля коэффициента парной корреляции меньше 0,5. Для оценки статистической и клинической значимости выводов, сделанных в результате обсервационного аналитического исследования рассчитаны показатели относительного, абсолютного риска и другие параметры, полученные из четырехпольной таблицы частот в программе Excel. Нами были использованы методы многомерной статистики: дескриптивная (описательная) статистика; корреляционный анализ; факторный анализ; множественный регрессионный анализ. Все расчеты производились с использованием универсального пакета статистических программ "Statistica 6,0" (Statsoft Inc., США) (Чепасов В.И., Харченко Д.А, 2004). ^ По результатам мониторинга ВПР частота ВПР ОМС у детей Оренбургского региона в 1997-2009г.г. составляет 8,6-8,8%. Таблица 2 ^
Среди ВПР ОМС преобладал врожденный гидронефроз (40,87±4,58%, n=47), удвоение ЧЛС и почки (30,43±4,29%, n=35), ПМР (23,48±3,53%, n=27), (таблица 2). Аномалии ОМС у 37,5% детей выявлены при УЗИ мониторинге ВПР, в том числе в антенатальном периоде у 17,5% (n=14) детей. В раннем постнатальном периоде ВПР ОМС определены у 20% детей. В последующие годы у каждого четвертого (26%) ребенка ВПР ОМС выявлены случайно, у 74% детей - при обращении в детскую поликлинику по поводу болей в животе, присоединения мочевого синдрома. При целенаправленном обследовании установлено, что пиелонефрит у детей чаще (66,1%) развивается на фоне ВПР ОМС с нарушением уродинамики, преобладанием односторонней (62,5%) или двусторонней (37,5%) локализации: врожденного гидронефроза (52,5%), ПМР (36%), мегалоуретера (15%) и их сочетания с НДМП по гипорефлекторному типу (27,5%) , рис. 1.  ^ пиелонефритом (в %) Среди детей с ВПР ОМС без воспалительных заболеваний почек чаще встречались пороки почек односторонней локализации (95%, n=76) в виде неполного удвоения почки или чашечно-лоханочной системы (60%), подковообразной почки (15%), пояснично-подвздошной дистопии почки (10%), единственной почки с коллатеральной агенезией (10%), реже – двусторонняя патология в виде неполного удвоения обеих почек (5%, n=4). Отягощенный наследственный анамнез по заболеваниям ОМС в семье достоверно чаще встречался у родственников детей с ПН на фоне ВПР ОМС (80%) и с ПН на фоне дисметаболической нефропатии (ДН-50,65%), по сравнению с детьми контрольной группы (23,75%, р<0,001). 75% матерей детей с ПН на фоне ВПР ОМС страдали хроническим пиелонефритом; 42% детей рождены от матерей в возрасте старше 35 лет. Патологическое течение беременности чаще отмечалось у матерей детей с пиелонефритом на фоне ВПР ОМС (67,5%) и на фоне ДН (60%), по сравнению с детьми контрольной группы (36,25%, р<0,001). Неблагополучие неонатального периода чаще регистрировалось у детей с ПН на фоне ВПР ОМС (98,75%), по сравнению с больными ПН на фоне ДН (2,5%) и детьми с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления (0%, р<0,001), (рис.2).  ^ -отягощенная наследственность в семье; 2-наличие ПН в семье; 3-рождение ребенка от 5 и более беременности; 4 -патологическое течение беременности; 5 –наличие анемии у матери во время беременности; 6 –нефропатия; 7 -недоношенность; 8 -задержка внутриутробного развития плода; 9 - низкая масса тела при рождении.*-различия достоверны( P≤0,001, P≤0,01) по сравнению с ВПР ОМС ^ пиелонефритом и детей с ВПР ОМС Доказано прогностическое влияние достоверно значимых медико-биологических факторов на частоту возникновения хронического пиелонефрита у детей. Так, наследственная предрасположенность по патологии почек (наличие хронического пиелонефрита у матери - 93±1,6%; ОР=1,96; АР=45,59%; ОШ=14,85; ЧП=2,19; 95% ДИ, 0,90-0,96); отягощенный акушерский анамнез – рождение детей от 5 и более беременности (100%; ОР=1,58; АР=36,53; ЧП=2,74), наличие нефропатии беременной (100%; ОР=1,53; АР=34,78; ЧП=2,88), патологическое течение беременности и родов (72,11±0,03%; ОР=1,15; АР=9,62; ОШ=1,55; ЧП=10,4; 95% ДИ 0,66-0,78), наличие анемии во время беременности (73,75±0,03%; ОР=5,82; 95% ДИ 0,68-0,79), неблагополучие неонатального периода – недоношенность (97,67±0,01%; ОР=1,63; АР=37,78; ОШ=28,12; ЧП=2,65; 95% ДИ 0,96-1,0), задержка внутриутробного развития (97,5±0,02%; ОР=1,63; АР=37,78; ОШ=28,12; ЧП=2,65; 95% ДИ 0,96-1,0), низкая масса тела при рождении (100%; ОР=1,56; АР=35,71; ЧП=2,8) являются статистически и клинически значимыми факторами риска в отношении вероятности развития хронического пиелонефрита. У всех больных ПН на фоне ВПР ОМС выявлен НССТД (100%), реже патология органов ЖКТ (65%). Установлена достоверно более высокая частота различных форм дисплазий у больных с обструктивным пиелонефритом (100%) и у детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления (72,5%) по сравнению с детьми с необструктивным пиелонефритом (28,75%, р<0,001). Уровень стигматизации составил 7,5 баллов и более (высокий) по внешним признакам малых аномалий развития (рис. 3А, 3Б).
Течение ПН у детей с ВПР ОМС зависило от степени нарушения уродинамики и характеризовалось рецидивирующим (53,8%) и непрерывно-рецидивирующим (10%) течением. Дебют ПН у 48,75% у пациентов с ВПР ОМС с нарушением уродинамики регистрировался в возрасте до 3-х лет, у 41% детей - старше 3 лет. У 52% больных изменения в моче выявлены случайно (при профилактических осмотрах, перед проведением вакцинации, при обследовании по поводу другого заболевания). В клинической картине ПН на фоне ВПР ОМС отмечались неспецифические симптомы: хроническая интоксикация (60%), рецидивирующие боли в животе (53,8%), микционные нарушения (46,3%), мышечная слабость (28,8%), реже положительный симптом Пастернацкого (25%), повышение АД (12,5%), пастозность век по утрам (6%). У 52% детей с ПН на фоне ВПР ОМС выявлено дисгармоничное физическое развитие с дефицитом массы тела, (рис.4).  ^ Мочевой синдром был типичным для микробно-воспалительного ренального поражения (бактериурия, лейкоцитурия). Микропротеинурия регистрировалась чаще у пациентов с ПН на фоне ВПР ОМС (21,25 %, n=17) и у больных ПН на фоне ДН (1,25%, n=1), по сравнению с детьми с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления (р<0,01). Анализ результатов ультразвукового исследования ОМС выявил отличия структурных изменений почек у больных с ПН на фоне ВПР ОМС и детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления: при ПН - фокальное истончение почечной паренхимы в сочетании с нарушением кортико-медуллярной дифференцировки, гиперэхогенностью паренхимы и обеднением ренального кровотока (76,2%), уменьшением линейных размеров и объема почки на стороне поражения (75,4%), неровностью контуров почки (53,4%). У больных ПН на фоне дисметаболических нарушений чаще регистрируются изменения коркового и мозгового слоев в виде увеличения эхогенности и нарушения дифференцировки. У всех пациентов с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления при ультразвуковом исследовании ОМС обнаружены ровные контуры и нормальная эхогенность ткани органа, чаще (30,43±4,29%) увеличенная лоханка и чашечки без признаков их деформации, неизмененное соотношение площади чашечно-лоханочной системы к площади почки. У 46,6% больных с ПН на фоне ВПР ОМС не были найдены рентгенологические признаки структурных изменений почек по данным урографии, при этом у 100% этих больных выявлены структурные изменения почек по данным нефросцинтиграфии. Анализ результатов импульсной допплерографии показал, что у больных ПН достоверно снижены скоростные показатели (максимальная систолическая скорость (p<0,05), минимальная диастолическая скорость (p<0,05)) и индекс резистентности (p<0,001) по сравнению с детьми с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления, (рис.5).
S/D – систоло-диастолическое соотношение, Ri – индекс резистентности, Pi - пульсационный индекс,Vs – максимальная систолическая скорость, Vd – минимальная диастолическая скорость, *- р<0,001 – достоверные различия между ПН и ВПР ОМС ^ Наиболее информативным для диагностики нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с ПН является снижение показателя диастолической скорости (Vd=5,94±0,99 мм/сек), тогда как у детей с ВПР ОМС - Vd=10,6±1,78 мм/сек (p<0,05). Снижение интенсивности потока в диастолу, качественные изменения формы кровотока свидетельствуют о выраженной микроангиопатии, в т.ч. у пациентов без клинических признаков нефропатии. При ПН на фоне ДН отмечено снижение максимальной систолической скорости (Vs) в 50±9,1% (n=40) случаев, при ПН на фоне ВПР ОМС в 71,25±4,2% (n=57) случаев, у детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления снижение Vs регистрировалось у 8,75±3,2% (n=7, p<0,001). У больных с пиелонефритом на фоне ВПР ОМС и на фоне ДН достоверно чаще встречались нарушения показателей УЗИ в режиме ЦДК: асимметрия гемодинамических показателей (100% и 81,25%, соответственно), диффузное обеднение васкуляризации почек (86,25% и 78,75%), турбулентность кровотока (66,25% и 45%), локация редких, истонченных и деформированных сосудов (38,75% и 30%) по сравнению с детьми с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления (8,75%; 8,75; 4,4%; 0%, p<0,001). Доказано, что у всех больных с ПН при увеличении длительности заболевания и влиянии комплекса гемодинамических факторов (асимметрия гемодинамики, очаговое или диффузное обеднение интраренального сосудистого рисунка за счет уменьшения или отсутствия мелких ветвей сегментарных артерий, турбулентность кровотока, локация редких, истонченных и деформированных сосудов) нарастала выраженность функциональных нарушений почек. При сравнительном анализе уровня ферментурии у больных ПН, детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления и здоровых детей, выявлены различия в спектре показателей ферментов, свидетельствующие о повреждении почечных клеток и нарушении тубулярных функций, в зависимости от активности пиелонефритического процесса и состояния уродинамики. Доказано, что в активную фазу ПН уровень нейтральной α-глюкозидазы (100,04±3,12) и γ-глутамилтранспептидазы (3,44±2,19 ) в моче достоверно выше по сравнению с пациентами с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления (31,74±5,28; 1,87±0,9), больными ПН в неактивную фазу заболевания (с ВПР ОМС -21,88±3,53; 0,36±0,14 и ПН с ДН - 21,56±6,51; 1,52±0,78) и здоровыми детьми (16,77±1,64; 2,7±0,89), р < 0,05. Повышение активности ферментов (нейтральной α-глюкозидазы и γ-глутамилтранспептидазы) у больных ПН коррелировало со степенью лейкоцитурии (r=0,8 и r=0,67, соответственно, р < 0,05). Выявлено повышение уровня ферментов у детей с ВПР ОМС без признаков ренального воспаления. Так, уровень нейтральной а-глюкозидазы (33,6 ± 4,5) и L-аланинаминопептидазы (2,73±0,12) достоверно выше по сравнению со здоровыми детьми (16,77±1,64 и 0,97±0,12, соответственно, р<0,05). Доказано, что у больных ПН в неактивную фазу с нарушенной уродинамикой уровень γ-глутамилтранспептидазы (0,49±0,21) в моче достоверно выше по сравнению с больными ПН с сохранной уродинамикой (0,18±0,05, р < 0,05), что указывает в первую очередь на повреждение щеточной каймы эпителия проксимальных канальцев (Титов В.Н., Творогова., 1991), (рис.6).  *-различия по сравнению с группой здоровых детей (р < 0,05, р < 0,001)^ У детей с ПН значение рН мочи было ниже, чем в группе здоровых детей (р<0,001) и прогрессивно снижалось с увеличением длительности заболевания. Концентрация азота аммонийных солей в моче (мг/л), отнесенная к 1 ммоль креатинина была повышена у больных ПН с длительностью заболевания более 3лет, (Рис. 7).  * - различия по сравнению с группой здоровых детей (р < 0,05)» - различия по сравнению с ПН неакт.фаза, ВПР ОМС, здоровыми детьми (р < 0,001) ^ В группе больных без МАУ длительность заболевания составила 3,56±0,31 года, в группе больных с МАУ достоверно выше - 6,73±1,41 года (р<0,05). Возраст детей в группе с МАУ колебался от 10 до 16 лет (13,5±0,5 лет), что свидетельствует о преобладании МАУ-стадии ПН у больных пре- и пубертатного возраста. Повышение активности органоспецифического фермента нейтральной-α-гликозидазы (25,36±5,67) в моче больных ПН наблюдалось как в группе детей с МАУ, так и у пациентов без МАУ (23,34±3,46). Данный факт свидетельствует о том, что у больных ПН, признаки повреждения тубулярного эпителия предшествуют появлению МАУ. У пациентов с МАУ, в отличие от больных с нормоальбуминурией, уровень γ-глутамилтранспептидазы в моче был достоверно повышен по сравнению с контролем (р<0,05), что указывает на более выраженное повреждение тубулярного эпителия у этой группы пациентов. В группе детей с нормоальбуминурией концентрация аммонийных солей, отнесенная к 1 ммоль креатинина, была повышена по сравнению с контролем (р<0,05), что свидетельствует об активации аммониогенеза при ПН. У больных ПН с МАУ все показатели аммониогенеза значимо не отличались от уровня в контрольной группе, что указывает на ограничение способности к активации аммониогенеза в условиях кислотной нагрузки и свидетельствует о нарушении синтетической и секреторной способности канальцев. При сопоставлении показателей структурных изменений почек и уровня ферментов в моче установлено, что у больных ПН (77,7±7,03%) при истончении почечной паренхимы на 3-4 мм., нечеткости контура, гиперэхогенности почечной паренхимы по данным УЗИ и признаками рубцовых изменений паренхимы почек различной степени по данным ДМСА-сцинтиграфии были выявлены высокие показатели γ-глутамилтранспептидазы по сравнению с детьми, не имеющих выраженных структурных изменений в почках (p<0,05), что отражает значение изучаемых показателей для оценки активности процесса воспаления. Разработан медико-экономический стандарт ранней диагностики пиелонефрита у детей и выполнен расчет его ресурсного обеспечения. Стандарт имеет следующие преимущества: для его реализации не требуется дорогостоящих оборудования и материалов; все элементы стандарта могут быть выполнены в амбулаторных условиях; стандарт является нетрудоемким и не требует больших затрат времени. Установлено, что затраты времени на обследование одного ребенка составляют 2 ч. 65 мин. на скрининг (25 мин. – клинический скрининг, 89 мин. – лабораторный скрининг, 45 мин. – УЗИ-скрининг) и 8 ч. 38 мин. на дополнительное обследование; финансовые затраты на одного ребенка составили 3087,7 руб., затраченные на скрининг (810 руб.- клинический скрининг, 1400,7 руб. – лабораторный скрининг, 877 руб. – УЗИ-скрининг), и 8964,6 руб. на дополнительное обследование. Таким образом, максимальные затраты времени (76,73%) и финансовые затраты (74,38%) приходятся на дополнительное обследование, которое следует проводить строго по-показаниям. Суммарные затраты на выполнение стандарта ранней диагностики пиелонефрита составили: 11 ч. 20 мин и денежном выражении - 12052,3 руб. на одного ребенка. Зная численность детей, которые нуждаются в проведении диагностики пиелонефрита, можно рассчитать общую сумму затрат на популяционном уровне. ВЫВОДЫ
^
^
^
Седашкина Ольга Александровна Оптимизация диагностики пиелонефрита у детей с врожденными пороками развития органов мочевой системы 14.01.08 - педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук __________________________________________________________________ Оригинал – макет сверстан в программе Verstka Лицензия ИД № _________. Подписано в печать ___________ Формат 60х84/16, гарнитура «Таймс». Усл. печ. листов 2,0. Заказ № ____. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО МП «Электа» |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям