Психологические аспекты боли (В. В. Осипова) Глава головная боль (О. П. Колосова)

Скачать 4.18 Mb. Название Психологические аспекты боли (В. В. Осипова) Глава головная боль (О. П. Колосова) страница 8/12 Дата 23.02.2013 Размер 4.18 Mb. Тип Реферат

Содержание Аномалии развития или структурные несоответствия. Позное напряжение в антифизиологических положени­ях. Длительная иммобилизация мышц. Сдавление мышц. Переохлаждение мышц. Психические факторы. Болезни висцеральных органов и суставов. Перегрузка нетренированных мышц. Растяжение мышц. 6.6. Цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии Поражение корешка С-5 Поражение корешка С-б Поражение корешка Поражение корешка С-8 Миофасциальные болевые синдромы Синдром плечо—кисть. Поражение корешка Поражение корешка Поражение корешка Патология крестцово-подвздошного сочленения ... Полное содержание

Этапы развития остеохондроза позвоночника 1. На первом этапе заболевания начинается дегидра­тация пульпозного ядра, приводящая к снижению вы­соты стояния диска. Появляются трещины в фиброзном кольце, но патологический процесс не выходит за пре­делы межпозвонкового диска. 2. На втором этапе, в результате снижения высоты стояния диска, точки прикрепления мышц и связок, принадлежащие двум соседним позвонкам, сближают­ся. Таким образом мышцы и связки провисают, что при­водит к избыточной подвижности двух позвонков отно­сительно друг друга, т.е. формируется нестабильность позвонково-двигательного сегмента. На этом этапе ха­рактерно соскальзывание или смещение позвонков от­носительно друг друга с формированием спондилолис-теза. Наибольшие клинические проявления характерны Для заднего спондилолистеза. 3. Третий этап характеризуется наиболее выраженны­ми морфологическими изменениями, которые касают­ся прежде всего самих межпозвонковых дисков: форми­руются пролапсы и протрузии дисков. Страдает и сус­тавный аппарат позвонково-двигательного сегмента. В межпозвонковых суставах и унко-вертебральных сочле­нениях возникают подвывихи, формируются артрозы. 4. Четвертый этап возможно назвать этапом компен­сации или приспособительных изменений. Организм пытается преодолеть избыточную подвижность позвон­ков, иммобилизовать позвоночник для сохранения его опорной и защитной функций. В связи с этим появля­ются краевые костные разрастания на смежных поверх­ностях тел позвонков, иначе говоря, остеофиты. Вырос­ший «не там» остеофит может микротравмировать коре­шок или выступать в просвет спинномозгового канала, травмируя спинной мозг. На четвертом этапе обычно начинаются процессы фиброзного анкилоза в межпоз­вонковых дисках и суставах. В конечном итоге позвонко-во-двигательный сегмент оказывается как бы замуро­ванным в панцирь — клинические проявления затихают. Наиболее насыщены клиническими проявлениями второй и третий этапы. На шейном уровне наиболее клинически значимы остеофиты и артрозы унковертебральных сочленений. Наряду с корешками могут компремироваться и позво­ночные артерии. На поясничном уровне наиболее значимы грыжи дисков и патология фасеточных (межпозвонковых) сус­тавов. Грудной отдел позвоночника находится в особом положении. Во-первых, он практически неподвижен, так как «спаян» с грудной клеткой и имеет особое «чере­пичное» расположение остистых отростков. Во-вторых, в грудном отделе, в отличие от шейного и пояснично­го, наблюдается физиологический кифоз. Выпадение дисков происходит в основном в сторону вогнутой по­верхности дуги, т.е. в шейном и поясничном отделах кзади, а в грудном отделе кпереди. Передняя грыжа не имеет клинических проявлений. Задние и задне-боковые грыжи для грудного отдела позвоночника не харак­терны. Клиническая симптоматика в грудном отделе, как правило, связана с суставной патологией. Особое значе­ние имеют реберно-позвонковые суставы. Это особые суставы, которые постоянно «дышат», т.е. при каждом вдохе головка ребра двигается в капсуле сустава, что может способствовать их быстрой изнашиваемости с формированием артрозов. Также нередки и нарушения подвижности суставов с образованием блоков. Клинические проявления остеохондроза позвоночни­ка возможно разделить на две группы: компрессионно-ишемические с формированием радикулопатий или ра-дикуломиелоишемий и рефлекторные мышечно-тони-ческие со спазмом паравертебральных и(или) экстра-вертебральных мышц. При радикулопатиях, в связи с микротравматизацией корешка, в нем обнаруживают не­специфическое воспаление, ишемию, отек. Как прави­ло, компрессионно-ишемические синдромы всегда со­четаются с рефлекторным спазмом мышц. В контексте мышечного спазма, сопровождающего радикулопатий, следует остановиться на понятии миофиксации. Обыч­но остро начавшаяся ради кул опатия сопровождается вначале генерализованной миофиксацией, когда напря­жены практически все мышцы тела, больной «скован». Затем генерализованная миофиксация переходит в ре­гиональную, т.е. остаются спазмированными лишь мыш­цы в области пораженного корешка. И, в конечном ито­ге, региональная миофиксация переходит в локальную, когда напряжены лишь мышцы, относящиеся к одному Позвонково-двигательному сегменту, т.е. к двум рядом лежащим позвонкам. Миофиксация может быть компен­сированной, когда в результате напряжения мышц и иммобилизации собственно радикулярная боль исчеза­ет; субкомпенсированной, когда остается радикулярная боль, лишь спровоцированная движением; декомпен-сированной, когда, несмотря на миофиксацию, остает­ся спонтанная радикулярная боль, т.е. боль в покое. Как правило, по достижении локальной миофиксации клинические проявления затихают, так как прекраща­ется нестабильность позвонково-двигательного сегмен­та. Миофиксация имеет огромное значение и, по образ­ному выражению лидера развития учения об остеохонд­розе позвоночника в нашей стране Я.Ю.Попелянского, движение от болезни к выздоровлению есть движение от генерализованной миофиксации к миофиксации ло­кальной. Роль изолированных рефлекторных мышечно-тони-ческих синдромов наиболее существенна и явно доми­нирует среди клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Ответственным за их возникновение счи­тается нерв Люшка, рецепторы которого раздражаются в ответ на патологические процессы в позвоночнике, свойственные любому этапу их развития. Мышечно-тонические синдромы могут проявляться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации — лест­ничные мышцы с формированием скаленус синдрома, малая грудная мышца или пекталгический синдром и грушевидная мышца. Нередко малая грудная мышца спаз-мируется одновременно с большой грудной мышцей, а грушевидная — со средней ягодичной. Все три перечисленных мышечно-тонических синд­рома могут осложняться туннельными синдромами. Меж­ду лестничными мышцами или между лестничной мыш­цей и первым ребром может сдавливаться нижний пу­чок плечевого сплетения (С-8 — Д-1) с подключичной артерией и венами. Тот же сосудисто-нервный пучок может сдавливаться между спазмированной малой груд­ной мышцей и клювовидным отростком лопатки. При синдроме грушевидной мышцы может происходить сдав-ление седалищного нерва вместе с нижней ягодичной артерией в месте их выхода из малого таза между спаз­мированной грушевидной мышцей и крестцово-остис-той связкой. Соответственно в клинической картине появляется неврологическая симптоматика, свойствен­ная перечисленным туннельным синдромам. Суммируя вертеброгенные причины болей в спине, мы приводим их перечень. 1. Пролапс или протрузия диска. 2. Спондилез. 3. Остеофиты. 4. Сакрализация, люмбализация. 5. Изменения в фасеточных суставах. 6. Анкилозируюший спондилит. 7. Спинальный стеноз. 8. Нестабильность позвонково-двигательного сегмента с формированием спондилолистеза. 9. Переломы позвонков. 10. Остеопороз. 11. Опухоли позвонков. 12. Болезнь Бехтерева. 13. Функциональные нарушения (образование обратимого блокирования). На последнем пункте следует остановиться особо. Наиболее частая причина болей в спине вертеброгенно-го характера связана не с морфологическими измене­ниями в позвоночнике, а с функциональными наруше­ниями в различных его отделах. Причем функциональ­ные нарушения могут предшествовать морфологическим или наблюдаться на их фоне, морфологические измене­ния в этих случаях играют роль «locus minoris resistentiae» (Левит К., 1993). Наиболее частое и типичное наруше­ние функции позвоночника — ограничение его подвиж­ности в двигательном сегменте или обратимое блокиро­вание. Обратимое блокирование — это нарушение, ло­кализованное в межпозвонковых суставах, которое при­водит к сильным рефлекторным изменениям. Причина­ми блокирования могут быть статические или динами­ческие нагрузки, антифизиологические позы и травмы. Блокирование в одном участке позвоночника вызывает функциональные изменения в смежных областях в виде формирования компенсаторной гипермобильности или в более отдаленных областях. Функциональные наруше­ния в межпозвонковом суставе приводят к раздраже­нию ноцицепторов синовиальных оболочек, что воспри­нимается пациентом как боль, которая «заводит» опи­санный выше порочный круг: боль—мышечный спазм-боль—мышечный спазм. Роль функциональных нарушений в позвоночнике огромна. Обратимому блокированию могут подвергать­ся и крупные суставы: тазобедренный, плечевой, а так­же крестцово-подвздошное сочленения. Знание о воз­можности появления функциональных расстройств без морфологических изменений или только на их фоне де­лает значительно более перспективными наши подходы к лечению и выдвигает на первый план методы ману­альной терапии. (Более детально ознакомиться с про­блемой функционального блокирования суставов, прин­ципами мануальной диагностики и терапии возможно, используя монографии Левита К., Захсе И., Янда В., 1993; Иваничева Г.А., 1990, 1997; Хабирова Ф.А., 1991; Lewit К., 1985). 6.5. Боли в спине невертеброгенного характера Невертеброгенные причины болей в спине возмож­но разделить на: 1. Миофасциальные болевые синдромы. 2. Психогенные боли. 3. Отраженные боли при болезнях висцеральных органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, моче­половой сферы). 4. Опухоли интраспинальные, экстраспинальные (неври-номы, менингеомы). 5. Эпидуральный абсцесс. 6. Метастатические опухоли. 7. Сирингомиелия. 8. Ретроперитонеальные опухоли. 9. Остеоартриты. Наиболее актуальными для практического врача яв­ляются две первые формы невертеброгенных болей в спине, как наиболее часто встречающиеся в клиничес­кой практике. Миофасциальный болевой синдром Миофасциальные болевые синдромы проявляются спазмом мышц, наличием в напряженных мышцах бо­лезненных мышечных уплотнений или локальных мы­шечных гипертонусов и триггерных точек. Триггерные точки располагаются в пределах напряженных, уплот­ненных пучков скелетных мышц или в их фасциях и мо­гут находиться как в активном, так и в латентном состо­янии. Активная триггерная точка — это фокус гиперраз­дражимости в мышце или ее фасции, проявляющийся в виде боли. При этом боль ощущается не столько в обла­сти локализации триггерной точки, сколько в отдален­ных от нее областях, т.е. отражается в характерные для данной точки области. Отраженная боль может наблю­даться и в покое, и при движении. Активный триггер очень чувствителен, препятствует полному растяжению мышцы и несколько ослабляет ее силу. При попытке ак­тивного растяжения мышцы боль и в самой мышце, и в зоне отраженных болей резко усиливается. В ответ на прямое сдавление активной ТТ появляется «симптом прыжка», т.е. больной бурно реагирует на боль и воспро­изводится боль в зоне отраженных болей. Каждая ТТ имеет свою, строго специфичную зону отраженных бо­лей, как правило находящуюся в пределах одного скле-ротома, но не занимает его полностью. В зоне отражен­ных болей помимо боли могут наблюдаться вегетатив­но-трофические проявления (изменение потливости и сальности кожи, изменение цвета, гипертрихозы) и вто­ричный спазм мышц с формированием в них вторичных Триггерных точек. Триггерная точка может находиться в латентном со­стоянии. В этих случаях обнаруживается только локаль­ная болезненность при пальпации места расположения триггера. При этом болей в отдаленных областях не воз­никает, т.е. латентная триггерная точка не имеет зоны отраженных болей. Латентные триггерные точки встречаются гораздо ча-Ще, чем активные. При обследовании 200 молодых лю­дей Д.Г.Тревелл и Д.Г.Симонс (1989) обнаружили латентные триггеры у 54% девушек и 45% юношей. На­ряду с этим активные ТТ были определены лишь в 5% случаев. Латентные ТТ под влиянием неблагоприятных воз­действий: длительное нахождение мышцы в спазмиро-ванном состоянии, переохлаждение, избыточная физи­ческая нагрузка — могут переходить в активную фазу. И, наоборот, активная триггерная точка под влиянием тепла, покоя, массажа может переходить в латентное состояние. Миофасциальные триггерные точки могут активиро­ваться от ТТ другого происхождения при заболеваниях внутренних органов (инфаркт миокарда, пептическая язва, желчнокаменная болезнь, почечная колика, вос­палительный процесс в органах малого таза) и при су­ставных артритах. Огромное значение в активации ТТ имеют эмоциональные состояния, такие, как тревога, страх, паника, депрессия. Существует множество других названий, которыми ранее, а подчас и теперь обозначались миофасциальные болевые синдромы. Основные из них: мышечный рев­матизм, миалгия, миогелез, миофиброзит, миофасцит, фибромиозит. Миофасциальные болевые синдромы, как правило, не связаны с остеохондрозом позвоночника и встреча­ются вне зависимости от него. Тем не менее, возможно осложнение рефлекторного мышечно-тонического син­дрома при остеохондрозе миофасциальным болевым синдромом. В этих случаях, на фоне болезненных мы­шечных уплотнений, появляются активные триггерные точки с зонами отраженных болей. Диагностика миофасциального болевого синдрома непроста, так как одновременно могут страдать несколь­ко мышц, зоны отраженных болей могут перекрывать друг друга, в связи с чем при постановке диагноза мож­но ориентироваться на следующие клинические прояв­ления (Тревелл Д.Г., Симоне Д.Г., 1989): 1. История развития боли. Характерна ее связь с фи­зической перегрузкой, возникновение после длительного пребывания в одном положении, после прямого охлаждения мышцы. 2. Распространение боли наблюдается в области, до­статочно отдаленные от напряженной мышцы. 3. В мышцах определяются плотные болезненные тяжи. Гипо- или атрофии никогда не выявляются. 4. В пределах напряженных мышц пальпируются учас­тки еще большего мышечного уплотнения. Их болезнен­ность резко усиливается при надавливании — «симптом прыжка». 5. Воспроизводимость боли в зоне отраженных болей при сдавлении или проколе триггерных точек. 6. Устранимость симптомов при специфическом мес­тном воздействии на напряженную мышцу. Для постановки диагноза совсем не обязательно со­четание абсолютно всех перечисленных проявлений. Одним из решающих, опорных пунктов диагностики является воспроизводимость боли. Если активный триг­гер не найден или в момент обследования находится в латентном состоянии, используется более общий тер­мин — мышечно-скелетный синдром, которым возмож­но обозначать практически любой мышечный болевой спазм. Основные причины возникновения миофасциальных болевых синдромов Многие из причин миофасциальных болевых синд­ромов упоминались ранее, так как основные провоци­рующие факторы при любых болях в спине во многом схожи. Тем не менее, при миофасциальных болевых син­дромах существует своя специфика этиологических при­чин, знание которой существенно облегчает диагностику. ^ Аномалии развития или структурные несоответствия. Решающее значение имеет асимметрия тела при разной Длине ног или уменьшенных размерах одной половины таза. Значимы: плоскостопие, длинная вторая плюсне­вая кость при укороченной первой, короткие плечи при Удлиненном туловище. Разница в длине ног физиологична, так как обнару­живается у 92% лиц молодого возраста. Дело скорее в ее степени. Фактором риска считается разница в длине ног, превышающая 1,0 см, так как она достоверно коррели­рует с болями в спине. При подобной асимметрии на стороне короткой ноги опущено плечо и позвоночник искривлен по S-образному типу. Чаще всего от подоб­ных искривлений страдает квадрантная мышца спины с одной или обеих сторон. Из-за разницы высоты надпле-чий могут страдать лестничные и трапециевидные мыш­цы, мышцы, поднимающие лопатку, и грудинно-клю-чично-сосцевидные. Соответственно больной обычно жалуется либо на боли в нижней части спины, либо на боли в шее, верхнем квадранте спины и в надплечьях. Длинная вторая плюсневая кость может способство­вать появлению болевых синдромов в пояснице, бедре, колене, голени, стопе. Подобная конфигурация стопы вызывает выраженные нарушения позы, на восстанов­ление которой требуются значительные мышечные уси­лия многих мышечных групп. В результате постоянного напряжения мышц и возникают миофасциальные боле­вые синдромы. Короткие плечи являются причиной избыточного напряжения мышц плечевого пояса и активации в них триггерных точек. Особенно подвержены спазмам тра­пециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку. ^ Позное напряжение в антифизиологических положени­ях. Неправильная поза при письме и чтении, при печа­тании на машинке или работе с компьютером, при вож­дении автомобиля активирует триггерные точки. Важ­ное значение также имеют долгое вынужденное пребы­вание в одном положении с сокращенными мышцами при стоянии или сидении, неумение расслаблять мыш­цы и давать им необходимый отдых ^ Длительная иммобилизация мышц. Долгое сохранение одной позы во время глубокого сна может активировать триггерные точки. Именно в этих случаях появляются тянущие, глубокие, плохо локализованные, разлитые боли в спине после утреннего вставания с постели. Особое значение имеет длительная иммобилизация конеч­ности после переломов. После снятия гипса мышцы все­гда болезненно напряжены, наблюдаются «заморожен­ные» суставы. Мышцы требуют постепенного растяже­ния, а суставы — «разработки». После снятия гипса боли могут появляться практически во всех частях спины, так как иммобилизация как верхней, так и нижней конеч­ностей после переломов приводит к грубому наруше­нию стереотипа движений всего тела и появлению вы­раженных асимметрий тела. ^ Сдавление мышц. Сдавление мышц ремнями сумки или лямками рюкзака, узкими бретельками лифчика, тугим воротничком, туго застегнутым ремнем, узкими джин­сами, тяжелым зимним пальто или шубой, бандажами или корсетами может активировать триггерные точки в соответствующих мышцах. ^ Переохлаждение мышц. Имеет значение как общее ох­лаждение, так и местное (сидел на сквозняке, «надуло» в шею, «продуло» поясницу и т.д.). Охлаждение — один из часто встречающихся провоцирующих факторов. Очень ;часто он сочетается с перегрузкой мышц, когда охлаж­даются перетруженные, напряженные мышцы. ^ Психические факторы. Эмоциональный стресс всегда сопровождается мышечным напряжением, обеспечива­ющим готовность организма к борьбе или бегству. Мыш­цы, после прекращения стрессового воздействия, часто ^продолжают оставаться в напряженном состоянии. Важна также роль и хронических стрессовых ситуа­ций, когда многие мышцы лица, шеи, туловища нахо­дятся в сокращенном состоянии и человек как бы «ра­зучивается» контролировать мышечное напряжение и расслаблять мышцы. В состоянии хронического стресса у человека меняется походка и стереотип движений. Вспом­ните выражение — «его согнуло горе». Состояние пси­хики всегда отражается на движениях, изменяется пси­хомоторика. Изменение позы приводит к спазмам и пе-Регрузкам мышц, появляются боли, боли, в свою оче­редь, еще больше нарушают походку и позу. Формиру­ется порочный круг: стресс — изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышеч­ных групп — боли от напряженных мышц — усиление стресса и усугубление проявлений нарушенного двига­тельного стереотипа. Тревога, депрессия, астения усиливают или прояв­ляют миофасциальные болевые синдромы, наличие бо­левого феномена ухудшает психическое состояние боль­ного. Кроме того, при любых эмоционально-аффектив­ных расстройствах может ослабляться нисходящая ан-тиноцицептивная импульсация на структуры задних ро­гов, в связи с чем снижается болевой порог и следова­тельно повышается восприятие боли. У высокотревож­ных личностей неболевая импульсация с висцеральных органов или мышц может восприниматься как боль, на которую автоматически следует защитное мышечное напряжение, в результате чего боль усиливается. При тревожных расстройствах могут избыточно активировать­ся клетки передних мотонейронов, что приводит к мы­шечному спазму и активации триггеров. ^ Болезни висцеральных органов и суставов. Болезни вис­церальных органов — одна из наиболее частых причин развития миофасциальных болевых синдромов. Практи­чески любая соматическая патология может сопровож­даться миофасциальными болевыми синдромами. Боле­вая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соот­ветствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного напряжения вокруг больного органа. Так, ишемическая болезнь сердца с приступами стено­кардии или инфарктом миокарда, как правило, сопро­вождается появлением миофасциальных болевых синд­ромов в лестничных мышцах, малой и большой груд­ной, подключичной мышце. От триггеров, активирую­щихся в перечисленных мышцах, боль иррадиирует в соответствующие зоны отраженных болей. Например, при поражении лестничной мышцы боли могут наблюдать­ся в спине, в частности в над-, под- и межлопаточной областях. Заболевания желудочно-кишечного тракта, например язвенная болезнь желудка, часто сопровождаются миофасциальными болевыми синдромами с вов­лечением паравертебральных мышц. Это же касается и патологии почек. Нередкой причиной миофасциальных болевых синдромов с вовлечением мышц тазового дна является гинекологическая патология. При последнем варианте хронические боли ощущаются не только вни­зу живота, но и в пояснице, области крестца. Миофасциальные болевые синдромы, сопровожда­ющие висцеральную патологию, меняют рисунок боле­вых проявлений, часто затрудняют диагностику. После купирования соматического заболевания миофасциаль­ные болевые синдромы нередко остаются и продолжа­ют беспокоить больного. ^ Перегрузка нетренированных мышц. Миофасциальные болевые синдромы более характерны для людей умствен­ного труда. Слабый мышечный корсет — один из серь­езнейших факторов риска. При непривычной длитель­ной работе слабых и нетренированных мышц в них воз­никают болезненные мышечные напряжения и активи­руются триггерные точки. Весьма часто к нам обраща­ются пациенты после сезонных дачных работ или после весенне-летнего возвращения к любимым видам спорта. ^ Растяжение мышц. Растяжение с последующим спаз­мом мышц при внезапном, неудачном повороте, брос­ке, прыжке — частая причина активации триггеров. Брос­ки в баскетболе, подача в большом теннисе, метание копья или ядра пагубно сказываются на неразогретых, неподготовленных мышцах. Ушиб мышц. Прямой ушиб мышцы может активиро­вать триггеры, которые остаются в активном состоянии после регресса гематомы. Психогенные боли в спине Мы остановимся на невертеброгенных болях в спине еще одного типа — «чисто» психогенного характера. Психогенные боли, или психалгии, непросты для диаг­ностики, тем более, что им сопутствуют психопатоло­гические расстройства. Проблема психалгий освещена в монографиях А.М.Вейна, Т.Г.Вознесенской, В.Л.Голубева, Г.М-Дюковой (1998), Дж.Мюррея (1997), Дж.Мерта (1998), R.W.Porter (1993). При психалгиях боль, в пер­вую очередь, продукт измененного восприятия больно­го. Она существует исключительно в сфере психическо­го и не имеет морфологического субстрата. Прежде всего подобные боли наблюдаются у паци­ентов, страдающих скрытыми или маскированными деп­рессиями, при которых основным клиническим прояв­лением депрессии может быть хроническая боль. При этом больной не предъявляет жалоб на плохое настрое­ние. Более того, может наблюдаться так называемая «сме­ющаяся депрессия». Хроническая боль любой локализа­ции, и весьма нередко в спине, подчас является един­ственным клиническим симптомом рассматриваемой депрессии. Боль при маскированных депрессиях в боль­шинстве случаев приобретает хронический характер, часто мигрирует, плохо локализуется и плохо описыва­ется больным. Нередко «болит все тело». Выявление скрытых, маскированных депрессий — нелегкая задача. Для диагностики депрессии врач может пользоваться диагностическими признаками депрессии, приведенными в классификации МКБ-10 в пятом под­разделе «Психические расстройства в общей медицинс­кой практике». Для верификации депрессии в клини­ческой симптоматике больного должны присутствовать два основных проявления депрессии: 1. Пониженное или печальное настроение. 2. Утрата интересов или чувства удовольствия. Эти два симптома должны длиться не менее двух не­дель и сочетаться с четырьмя из восьми следующих сим­птомов: 1. Нарушение сна. 2. Чувство вины или низкая самооценка. 3. Утомляемость или снижение активности. 4. Трудности в сосредоточении. 5. Возбуждение или заторможенность движений или речи. 6. Расстройства аппетита. 7. Суицидальные мысли или действия. 8. Снижение полового влечения. В данном варианте классификации специально для врачей общей практики подчеркивается, что при деп­рессии основными жалобами могут быть жалобы на стой­кий болевой синдром любой локализации, повышен­ную утомляемость и усталость, повышенную раздражи­тельность, тревожные проявления. Таким образом, внимание врачей концентрируется прежде всего на атипичных признаках депрессии, так как именно с этими видами депрессии чаще всего стал­киваются врачи-непсихиатры. Итак, если у больного лидируют жалобы на хрони­ческие боли, нарушения сна, аппетита и полового вле­чения, повышенные утомляемость и раздражительность, несмотря на отсутствие основных, собственно депрес­сивных жалоб, надо прежде всего подумать о депрессии и попытаться выявить ее, активно и целенаправленно расспрашивая больного. Обычно при неясных в нозологическом отношении хронических болях в спине нередко прибегают к назна­чению антидепрессантов. Очевидная и значительная их эффективность помогает распознать скрытую депрессию. Однако антидепрессанты необходимо назначать в дос­таточных дозах и не менее, чем на три недели. Следует иметь в виду, что антидепрессанты имеют собственный аналгетический эффект и поэтому способствуют облег­чению любого болевого синдрома, в том числе и орга­нического характера (Мосолов С.Н., 1995). Психогенная боль может наблюдаться у больных ис­терией, где боль выступает как конверсионный симп­том. В этих случаях она сочетается с другими конверси­онными симптомами, в виде психогенных сенсомотор-ных дефектов, астазии—абазии, истерических припад­ков. Характерны истерические стигмы и демонстратив­ные черты личности. Обычно при истерии описание бо­лей крайне эмоционально, подчас драматично. Походка больного необычна и вычурна. Психалгии наблюдаются и у больных с тревожно-фо-бическими расстройствами. Чаще всего при высокой сте­пени тревоги психалгии сопровождаются повышением мышечного тонуса, могут формироваться мышечные спазмы в тех или других мышцах. Не только при тревож­ных расстройствах хронические болевые синдромы об­растают мышечным спазмом, это может иметь место и у истерических больных, и при депрессивно-тревожных проявлениях. Таким образом, и «чисто» психогенные боли нередко имеют объективное сопровождение в виде напряжения мышц. Формирование психогенной боли возможно и у пси­хических больных. Она бывает включена в бредовые по­строения, иллюзии, галлюцинации и может наблюдаться в рамках сенестопатически-ипохондрических рас­стройств. Как правило, «чисто» психогенно обусловленная боль всегда сопряжена с обострением психопатологических проявлений. Немаловажную роль в происхождении психогенных болей играет так называемая «болевая личность». Обыч­но это люди с врожденным обостренным восприятием боли, мнительные, подверженные тревогам и страхам, с ипохондрическими чертами личности, которые вос­питывались в семьях, где кто-то из членов семьи стра­дал от стойкого болевого синдрома. Повышенное вни­мание в семье к болям, разговоры о них, описание сво­их болевых ощущений оказывают существенное влия­ние на формирование личности. Значимость боли в иерар­хических личностных ценностях, фиксация на любых незначительных болевых ощущениях могут привести к формированию стойких психогенных болей. Заподозрить психогенный характер боли позволяют некоторые особенности анамнеза и клиники больных. Психогенная боль, как правило, хроническая, т.е. на­блюдается у больного не менее 3 месяцев. Нередко в анамнезе выявляется давняя травма, которая сама по себе была незначительна, но сопровождалась выражен­ным эмоциональным потрясением. В близком окруже­нии больных с психогенной болью кто-либо из значи­мых людей страдал хроническими болями. При тщатель­ном расспросе иногда удается выявить прямую связь психической травмы с дебютом или рецидивами боле­вого синдрома. Психогенная боль чаще носит двусторон­ний характер, и иррадиация болей не соответствует зо­нам иннервации. Боль глубокая и постоянная, без чет­кой локализации или с меняющейся локализацией, уси­ливающаяся при нервном напряжении. Положительные эмоции могут на время полностью убирать болевые ощу­щения. Болям в спине сопутствуют боли другой локали­зации, например головная боль и психопатологические и(или) психовегетативные проявления. При осмотре нередко выявляются повышенные рефлексы. Двигатель­ные и чувствительные расстройства не соответствуют зо­нам иннервации корешков или нервов. Так, расстройства чувствительности мозаичны и переменчивы. Двигатель­ные расстройства, как правило, касаются не отдельных мышц или группы мышц, а всей ноги или всей руки. Существенное значение имеют повторные осмотры, проводимые через малые промежутки времени, кото­рые позволяют фиксировать высокую изменчивость объе­ма движений, ограниченных болью, походки и позы. При повторной пальпации наиболее болезненные точки ча­сто меняют свою локализацию. Произвольное сопротив­ление при исследовании объема движений уменьшается при отвлечении внимания больного. Основным правилом врача должно быть обязатель­ное исключение органических причин болевого синд­рома, для чего необходимо детальное и всестороннее обследование больного. И только при исключении орга­нических причин болей и при нахождении перечислен­ных выше несоответствий следует подумать о возможно психогенном характере боли. Иногда врачи имеют дело с симуляцией боли и с рентными установками человека, когда боль позволяет субъекту изменить условия жизни, воздействовать на Другого, т.е. служит определенным целям больного. Рас­познавание таких пациентов — трудная задача. Но, пе­рефразируя известное изречение, можно сказать, что лучше не распознать десять симулянтов, чем счесть си­мулянтом действительно больного человека. ^ 6.6. Цервикобрахиалгии и люмбоишиалгии В случаях, когда боль локализуется не только в спи­не, но и иррадиирует в ногу или руку, дифференциаль­но диагностический ряд увеличивается. Цервикобрахиалгия и люмбоишиалгия могут быть проявлением радикулопатии, рефлекторных мышечно-тонических вертеброгенных синдромов или миофасци-альных болевых синдромов, когда активная триггерная точка располагается в мышцах плечевого или тазового пояса и имеет зону иррадиации соответственно в руку или ногу. Но этими вариантами не исчерпываются все возможные причины болей в шее и спине с иррадиацией в конечности. Цервикобрахиалгия Клинические признаки радикулопатии были описа­ны выше, однако еще раз следует подчеркнуть основ­ные симптомы корешкового поражения, наблюдающи­еся в зоне его иннервации: боли и парестезии, наруше­ния чувствительности, снижение мышечной силы и ги-порефлексия. Как правило, боли усиливаются при дви­жениях в шейном отделе позвоночника, особенно зна­чительно при наклоне головы в сторону пораженного корешка. В данном разделе мы приводим симптомы пораже­ния отдельных шейных корешков. Наиболее часто стра­дает седьмой шейный корешок — 70% случаев; реже вовлекается шестой шейный корешок — до 20% случа­ев; оставшиеся 10% приходятся на поражение пятого и восьмого шейных корешков (Adams R.D. et al., 1997). Поражение третьего и четвертого шейных корешков крайне редки. Наиболее частое вовлечение седьмого шейного корешка объясняется прежде всего особеннос­тями биомеханики шейного отдела позвоночника, при котором наибольшая нагрузка и соответственно более быстрое изнашивание приходятся на нижнешейные диски. За микротравматизацию корешков на шейном уров­не в большей степени ответственны развивающийся спондилоартроз и артроз унковертебральных сочлене­ний, также играют немаловажную роль и остеофиты. Грыжи дисков на шейном уровне могут возникать в ре­зультате макротравмы гиперэкстензионного характера (играет роль и отставленная травма), микротравматиза-ции, связанной с особенностями профессиональной деятельности, а также после неудачного проведения мануальной терапии на уровне шеи. На шейном уровне корешки чаще сдавливаются в самом межпозвоночном отверстии, суженном в результате костных разрастаний. Приводимая ниже симптоматика — односторонняя и со­ответствует стороне пораженного корешка. ^ Поражение корешка С-5 (межпозвонковый диск и меж­позвоночное отверстие на уровне С-4 — С-5). Зона бо­лей и парестезии располагается в шее, в области трапе­циевидной мышцы и по наружной поверхности плеча. Зона гипестезии локализуется в наружной поверхности плеча. Атрофии или гипотрофии с парезом мышц на­блюдаются в дельтовидной мышце, реже в двуглавой мышце плеча. Нарушено отведение руки. Может снижать­ся или выпадать сгибательно-локтевой рефлекс. ^ Поражение корешка С-б (диск и межпозвоночное от­верстие С-5 — С-6). Боли и парестезии локализуются в шее, лопатке, надплечье, латеральной поверхности плеча и лучевой поверхности предплечья, доходя до большо­го и указательного пальцев. Зона гипестезии: лучевая поверхность предплечья, большой палец руки. Гипотро­фии, атрофии и парез наблюдаются в двуглавой мышце плеча. Нарушено сгибание предплечья. Снижается реф­лекс с сухожилия двуглавой мышцы. ^ Поражение корешка С-7 (диск и межпозвоночное от­верстие на уровне С-6 — С-7). Зона болей и парестезии располагается в области шеи, латеральной поверхности плеча, наружнозадней поверхности предплечья, в ука­зательном, среднем и безымянном пальцах. Гипестезия выражена в указательном и среднем пальцах и по на­ружнозадней поверхности предплечья. Парезы наблюдаются в трехглавой мышце плеча. Нарушено разгиба­ние предплечья. Выпадает рефлекс с сухожилия трех­главой мышцы. ^ Поражение корешка С-8 (диск и межпозвоночное от­верстие на уровне С-7 — Д-1). Боли и парестезии, как правило, локализуются в локтевой поверхности пред­плечья и мизинце. Зона гипестезий располагается по внутренней поверхности предплечья и кисти и в ми­зинце. Парез может наблюдаться в мышцах, иннервиру-емых локтевым нервом. В основном страдает сжимание пальцев в кулак. Все рефлексы, как правило, сохранены. Радикулопатия С-8 может имитировать клиническую картину поражения локтевого нерва. Осложнения остеохондроза позвоночника могут про­являться не только радикулопатиями, но и рефлектор­ными мышенно-тоническими синдромами. О механизмах их формирования уже говорилось выше. На шейном уровне могут вовлекаться практически все мышцы верхнего плечевого пояса. В зависимости от вов­леченных мышц боли локализуются в шее и могут ирра-диировать в голову, надплечье, плечевой сустав, руку, не достигая кисти. Боли провоцируются движениями в шее, руке, зна­чительно усиливаются в положениях, при которых рас­тягиваются пораженные мышцы. Например, при мышеч-но-тоническом синдроме с вовлечением трапециевид­ной и лестничных мышц справа боли будут резко уси­ливаться при повороте или наклоне головы в левую, противоположную спазмированной мышце, сторону. Боли также могут усиливаться при длительном сохране­нии одной и той же позы, например при работе, требу­ющей вынужденного положения головы, вождении ав­томобиля, после длительного сна. Боли, обычно, ною­щие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы уп­лотнены, напряжены, болезненны. На фоне спазмиро-ванных мышц могут выявляться участки еще большего мышечного уплотнения — локальные мышечные гипер-тонусы. Симптомов выпадения не наблюдается. Гипо- или атрофии мышц не обнаруживается. Рефлекторные мышечно-тонические синдромы могут осложняться мио-фасциальными болевыми проявлениями, когда в' спаз­мированной мышце формируются активные триггерные точки с соответствующей зоной иррадиации болей. ^ Миофасциальные болевые синдромы как причина цер-викобрахиалгий встречаются весьма часто. Триггерные точки, располагающиеся в спазмированных мышцах: трапециевидной, лестничных, малой и большой груд­ной мышцах, дельтовидных и др., могут вызывать боли как в области шеи, так и в надплечье, области плечево­го сустава и в плече. Причины миофасциальных болевых синдромов де­тально описаны выше, особое значение в развитии ми-4;Офасциального болевого синдрома на шейном уровне имеют антифизиологические позы, переохлаждение, ! патология плечевых суставов, заболевания сердечно-со-| судистой системы. Так же, как уже было сказано, мио-: фасциальные болевые синдромы могут формироваться S на фоне предшествующих или существующих вертебро-и генных рефлекторных мышечно-тонических синдромов. is Рассматривая возможные причины цервикобрахиал-? гай, следует остановиться на таких нередко встречаю­щихся заболеваниях, как плечелопаточный периартроз, синдром плечо—кисть Стейнброкера, синдром передней лестничной мышцы, или скаленус-синдром, и синдром * * малой грудной мышцы, или пекталгический синдром. Плечелопаточный периартроз. Клиническая картина характеризуется достаточно интенсивной болью в обла­сти плечевого сустава, которая может иррадиировать в шею, плечо, область лопатки. Болевой синдром сочета­ется с выраженным ограничением пассивных и актив­ных движений в плечевом суставе с формированием состояния, определяемого как «замороженное плечо». В наибольшей степени страдают приводящие плечо мыш­цы — подлопаточная, большая круглая и большая груд­ная. Мышечные спазмы и болезненные мышечные уп­лотнения наблюдаются практически во всех мышцах, приводящих в движение плечевой сустав. Причины фе­номена «замороженного плеча» достаточно многообразны. Следует исключать адгезивный капсулит, когда «за­мороженное плечо» развивается как конечная стадия заболевания плечевого сустава. Однако собственно пле-челопаточный периартроз не связан с воспалительным первичным страданием суставных образований. Он мо­жет развиваться в связи с функциональным блоком в суставе, после длительной его иммобилизации; как про­явление мышечно-тонических и нейродистрофических рефлекторных синдромов при остеохондрозе; как вари­ант миофасциального болевого синдрома с первоначаль­ной триггерной точкой в подлопаточной мышце. После­днее время этот синдром нередко рассматривается в рам­ках комплексного регионального болевого синдрома (КРБС). Последний вариант следует исключать, в пер­вую очередь, при возникновении синдрома у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт. При этом, в первом случае, «замороженное плечо» чаще формиру­ется слева, а во втором — на стороне гемипареза. Следу­ет подчеркнуть, что до настоящего времени не суще­ствует единого мнения о наиболее частых причинах пле-челопаточного периартроза. ^ Синдром плечо—кисть. Синдром плечо—кисть Стейн-брокера в настоящее время рассматривается как вари­ант КРБС (см. соответствующую главу). Скаленус-синдром и пекталгический синдром могут фор­мироваться как осложнение остеохондроза шейного от­дела позвоночника с рефлекторными мышечно-тони-ческими проявлениями, в первом случае — в лестнич­ных мышцах и во втором — в малой грудной мышце (Кипервас И.П., 1985). Однако значительно чаще на­блюдается развитие данных синдромов в рамках мио-фасциальных болевых проявлений. И при страдании ле­стничных мышц, и при спазме малой грудной мышцы может сдавливаться нижний ствол плечевого сплетения. Сдавление происходит либо между толщей спазмиро-ванных лестничных мышц, либо между передней лест­ничной мышцей и первым или добавочным шейными ребрами; либо между малой грудной мышцей и клюво­видным отростком лопатки. При сдавлении сосудисто-нервного пучка появляются боли в руке, сопровождаю­щиеся ее отечностью, и симптомы выпадения чувстви­тельных и двигательных функций, в основном в зоне иннервации локтевого нерва. Люмбоишиалгия Клинические симптомы радикулопатии, как одного из вариантов возникновения болей в спине с иррадиа­цией в ногу, следующие: стреляющие боли, распрост­раняющиеся на ягодицу, бедро, икру и стопу, усилива­ющиеся при движениях в поясничном отделе позвоноч­ника; обязательно присутствуют, в различных комбина­циях, симптомы выпадения в зоне иннервации пора­женного корешка (гипестезии, гипо- или атрофии мышц с формированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожильных рефлексов). Наиболее часто сдавливаются корешки L-5 и S-1. Это объясняется прежде всего более ранним изнашиванием дисков L-IV — L-V и L-V — S-1. Помимо этого на ниж­непоясничном уровне задняя продольная связка слабая. Она занимает только 3/4 диаметра в поперечнике пере­дней стенки спинномозгового канала, а ее ширина не превышает 1—4 мм. Значительно реже страдает корешок L-4. Еще более редко и в основном при тяжелой травме поражаются верхнепоясничные корешки. ^ Поражение корешка L-4 (диск L-III — L-FV). Основ­ная зона локализации болей — внутреннепередняя по­верхность бедра и колена, внутренняя поверхность го­лени. Гипестезии в области латеральной поверхности нижней трети бедра и колена, по переднемедиальной поверхности голени до большого пальца. Периферичес­кий парез четырехглавой мышцы бедра. Нарушены сги­бание и внутренняя ротация голени, супинация стопы. Выпадает коленный рефлекс. ^ Поражение корешка 1-5(диск L-IV — L-V). Локализа­ция болей и парестезии от поясницы в ягодицу по на­ружному краю бедра, латеральной поверхности голени в тыл стопы и большой палец. Гипестезии располагаются по переднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, первому, второму и третьему пальцам. Парез в основном обнаруживается в длинном разгибателе боль­шого пальца стопы. Гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Нарушено тыльное сгибание (разгибание) большого пальца. Больному сложно стоять на пятке с разогнутой стопой. Выпадения рефлексов не наблюдается. Чаще формируется гомолатеральный ско­лиоз (наклон туловища в здоровую сторону, при кото­ром увеличивается межпозвонковое отверстие и тем са­мым уменьшается компрессия корешка). ^ Поражение корешка S-1 (диск L-5 — S-1). Зона болей расположена на ягодице, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке и латеральном крае сто­пы. Гипестезии обнаруживаются в области наружной поверхности голени, латеральной лодыжки, четвертом и пятом пальцах. Гипо- или атрофии с формированием периферического пареза наблюдаются в икроножных мышцах, реже в пронаторах стопы. Нарушается подо­швенное сгибание стопы и пальцев, пронация стопы. Больной испытывает затруднения при стоянии на нос­ках. Выпадает ахиллов рефлекс. Чаще формируется гете-ролатеральный сколиоз (наклон туловища в больную сторону, при котором снижается натяжение корешка). Причиной люмбоишиалгии могут быть и рефлектор­ные мышечно-тонинеские синдромы вертеброгенного харак­тера. Источниками болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента, капсулы межпозвонковых суставов. Патологическим изменениям в фасеточных (межпозвонковых) суставах с формиро­ванием фасеточного синдрома в последнее время при­дается большое значение. По данным J.Cox с соавт. (1984), патология фасеточных суставов является причиной бо­лей в спине в 26% случаев, при этом боль иррадиирует в ногу, имитируя поражение корешка. В ответ на болевую импульсацию возникает мышеч­ный спазм и формируется порочный круг: боль — мы­шечный спазм — боль... Вовлекаться могут практически все мышцы: как паравертебральные, так и экстравер-тебральные. Иррадиация болевых ощущений происхо­дит по склеротомам, а не по дерматомам. Боль не дости­гает стопы. По характеру боль ноющая, глубокая, доста­точно интенсивная. Чувствительные, двигательные рас­стройства не характерны. Сухожильные рефлексы сохра­нены. Гипотрофии мышц не наблюдается. Рефлекторные вертеброгенные синдромы могут осложняться миофас-циальными болевыми синдромами, когда в болезнен­ных спазмированных мышцах появляются болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки, формируется зона отраженных болей. Достаточно часто причиной болей в спине с ирради­ацией в ногу является миофасциалъный болевой синдром с вовлечением мышц тазового пояса и ног. Основными причинами развития миофасциального болевого синд­рома в виде люмбоишиалгии являются антифизиологи­ческие позы, перегрузка нетренированных мышц, бо­лезни висцеральных органов: желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, аномалии развития, сус­тавная патология. О возможности формирования мио­фасциального болевого синдрома на фоне вертеброген­ного мышечно-тонического синдрома уже упоминалось. Помимо описанных выше вариантов люмбоишиал­гии, весьма актуальны и следующие причины: патоло­гия крестцово-подвздошного сочленения, тазобедрен­ных суставов, синдром грушевидной мышцы. ^ Патология крестцово-подвздошного сочленения может вызывать боли, характерные для радикулопатии S-1 ко­решка. Боли усиливаются при ходьбе, наклонах, дли­тельном сидении или стоянии. Нередко эта патология появляется в результате блока подвздошно-крестцового сочленения, который нередко формируется при скру­ченном тазе и укороченной ноге. Признаки скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная ость рас­полагается с одной стороны ниже, чем с другой. При этом вентрально имеет место противоположная ситуа­ция: на стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне, и наоборот. Таким образом, наблюдается несоответствие расположения задних и пе­редних остей и гребней подвздошных костей. На сторо­не более низко расположенной задней верхней ости и ягодичная складка находится ниже. В блокированном крестцово-подвздошном сочленении нарушается пружи­нистость подвижности подвздошной кости относитель­но крестца, которая проверяется попеременным надав­ливанием на крестец и подвздошную кость при положе­нии больного лежа на животе. Необходимо также диф­ференцировать люмбоишиалгию, связанную с патоло­гией крестцово-подвздошного сочленения от истинных радикулопатий, которые обязательно сопровождаются характерными симптомами выпадения, чего не наблю­дается при патологии сочленения. Для данной патоло­гии характерен псевдосимптом Ласега с возникновени­ем болей преимущественно в области коленной впади­ны или изолированно в пояснице. При патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли провоцируются движениями в суставе и сопро­вождаются ограничениями его подвижности. Дифферен­циальный диагноз подобен таковому при плечелопаточ-ном периартрозе. Одной из наиболее частых причин люмбоишиалгии может быть синдром грушевидной мышцы, причиной ко­торого могут быть различные заболевания. Так, это мо­жет быть связано с рефлекторным мышечно-тоничес-ким синдромом вертеброгенного происхождения или с миофасциальным болевым синдромом. Между грушевид­ной мышцей и крестцово-остистой связкой может сдав­ливаться седалищный нерв вместе с нижней ягодичной артерией. Клиническая картина в этом случае складыва­ется из выраженных каузалгического характера болей, локализующихся в основном по ходу седалищного не­рва. Характерны перемежающаяся хромота, подобная таковой при облитерирующем эндартериите, вегетатив­но-трофические расстройства на голени и стопе с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы возможно отнести к вариантам туннельного синдрома. ^ 6.7. Туннельные синдромы Если болевой синдром локализуется только в конеч­ности, как правило с одной стороны, необходимо ис­ключать туннельные синдромы или компрессионно-ишемические невропатии. Туннельные синдромы фор­мируются при остром или хроническом сдавлении не­рва в зоне его естественного залегания, как правило в мышечно-фиброзном или мышечно-костном ложе или туннеле. На участке сдавления нерва наблюдается ло­кальная демиелинизация, возможны варианты Валеров-ского перерождения. Значительную роль в этих процес­сах играет и ишемия нервного ствола. При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утол­щение, за счет разрастания соединительной ткани. Ос­новную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравматизация не­рва, связанная, как правило, с профессиональной дея­тельностью. Не все туннельные синдромы сопровожда­ются болью. Однако это свойственно большинству из них. Описанию клиники туннельных синдромов посвя­щены отдельные руководства (Джиллиат, Харрисон, 1987; Хабиров Ф.А., 1989, 1991; Аверочкин А.И. и др., 1995; Попелянский Я.Ю., 1989; Adams R.D. et al., 1997). Мы лишь кратко остановимся на тех туннельных синд­ромах, при которых выражены болевые ощущения. Туннельные синдромы на руках, сопровождающиеся болью 1. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного (карпаль-ного) канала). Срединный нерв ущемляется в своей ди-стальной части при прохождении под поперечной связкой запястья сухожилиями флексоров, периневральны-ми тканями, расположенными внутри запястного кана­ла (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья). Это самый часто встречающийся туннельный синд­ром. У женщин развивается в три раза чаще, чем у муж­чин, как правило, на доминантной руке. К возникнове­нию этого синдрома приводят многочисленные факто­ры. Тяжелый физический труд с перегрузкой кисти и предплечья, как это свойственно швеям, дояркам, убор­щицам, полировщицам, прачкам, музыкантам. Анато­мическая предиспозиция в виде врожденной узости за­пястного канала. Сопутствующие заболевания, при ко­торых появляется склонность к отекам, нарушается тро­фика или деформируется запястный канал (акромега­лия, микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тен-довагинит, венозный застой, остеоартрит). Играют зна­чительную роль предшествующие травмы запястья с формированием избыточной костной мозоли после пе­релома костей запястья. Синдром может формироваться в результате лимфостаза и отека после тотального уда­ления молочной железы, в связи со злокачественным образованием. Нередко синдром запястного канала де­бютирует во время беременности или в период климак­са и менопаузы. Больных беспокоят ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, обычно паресте­зии локализуются в 1-м, 2-м, 3-м пальцах, иногда и в 4-м, никогда не распространяются на мизинец. Боли могут иррадиировать в предплечье, реже плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены вставать с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При опускании руки боль утихает, при подъеме руки — усиливается (элеваторная проба). Клеть отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в кулак в течение 2 мин, резко усиливает сим­птоматику (проба Фалена), то же самое происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин (обратная проба Фалена). Боли могут воз­никать и в дневное время при сгибании и разгибании руки в лучезапястном суставе, например при отжима­нии белья, шитье, вязании. При неврологическом осмотре выявляются наруше­ния чувствительности на кисти в зоне иннервации сре­динного нерва, гипотрофия большого возвышения ла­дони, слабость при отведении и противополагании боль­шого пальца. Для синдрома характерны спонтанные ре­миссии. ^ 2. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в проксимальной части предплечья (синдром круг­лого пронатора, пронаторный синдром). Компрессия происходит в области верхней части предплечья между головками круглого пронатора, вследствие фиброзного изменения этой мышцы. Характерен для людей, зани­мающихся ручным трудом с частой сменой супинации на пронацию и длительной флексией пальцев: доярки, шоферы, прессовщики, резчики по металлу. Возникно­вение синдрома провоцируется переноской тяжестей, при которой давление груза приходится на область пред­плечья (ящик, книги и т.д.). Характерны боли в предплечьи. Боли усиливаются при резкой пронации предплечья со сжатыми в кулак паль­цами кисти, при письме, при подъеме руки вверх. Так­же характерны парестезии в области ладони и пальцев в зоне иннервации срединного нерва. Симптом Тиннеля вызывается в области круглого пронатора. Может воз­никать атрофия большого возвышения кисти, слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, проти­вополагающей большой палец, длинного сгибателя боль­шого пальца кисти, глубокого сгибателя пальцев. Чув­ствительные расстройства наблюдаются там же, где и парестезии. ^ 3. Компрессионно-ишеминеская невропатия срединного нерва в нижней трети плеча (синдром супракондиляр-ного отростка плеча). Срединный нерв ущемляется в надлоктевой части плечевой кости с медиальной сторо­ны в «надмыщелковом кольце», ограниченном внутренним надмыщелком плечевой кости, супракондилярным апофизом. Может формироваться при переломах диафиза плечевой кости. Может возникать от давления головы спящего партнера на область согнутой в локте руки (лю­бовный паралич). Клиническая картина идентична та­ковой при синдроме круглого пронатора. ^ 4. Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в кубиталъном канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнарно-кубитальный травматичес­кий паралич) — самое распространенное место ущем­ления локтевого нерва. Ущемление происходит в облас­ти локтевого сустава, в кубитальном канале под утол­щенной треугольной связкой, натянутой между локте­вым отростком (olecranon) и внутренним надмыщел­ком плеча. Поражается при частом сгибании и разгиба­нии локтевого сустава (велосипедисты, машинистки, телефонистки). Чаще наблюдается у худых, истощенных женщин. Играет важную роль предшествующая травма локтя, перелом медиального надмыщелка плеча. При этом наблюдается отсроченное повреждение нерва че­рез длительный период времени после перелома, в ре­зультате деформации дистального отдела плечевой кости. Проявляется болезненными парестезиями в мизин­це, безымянном пальце и по медиальной поверхности кисти, здесь же и в области локтя беспокоят боли, про­воцирующиеся сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, усиливающиеся при холодной погоде. Наблю­дается слабость и атрофия межкостных и червеобразных мышц, мышц гипотенара, мышцы, приводящей боль­шой палец. Один из существенных и ранних симптомов — атрофия первой дорзальной межкостной мышцы в про­межутке между первым и вторым пальцами на тыле ки­сти. Могут поражаться локтевой сгибатель запястья и глубокий сгибатель четвертого и пятого пальцев кисти. 5. ^ Ульнарный туннельный синдром запястья (синдром ложа Гийона). Локтевой нерв ущемляется в дистальной части в ложе Гийона, сформированном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной кар-пальной связкой. Способствуют формированию синдрома ношение трости, костылей, завинчивание винтов, гаек, работа с портняжными ножницами, плоскогубца­ми, езда на велосипеде, т.е. те виды деятельности, при которых постоянная травматизация происходит в обла­сти основания гипотенара. Наблюдаются чувствительные расстройства на кисти в области иннервации локтевого нерва. Может иметь место атрофия мышц кисти. Может наблюдаться одновременно со сдавлением срединного нерва в области запястья. Туннельные синдромы с ущемлением лучевого не­рва, как правило, не сопровождаются болевыми ощу­щениями, за исключением редких случаев ущемления лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава. Туннельные синдромы на ногах, сопровождающиеся болью 1. Ущемление запирательного нерва в запирателъном канале. Ущемление происходит в области таза при про­хождении нерва через запирательную мембрану в запи-рательном верхне-латеральном канале. Причинами фор­мирования могут быть: грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного сочлене­ния, переломы костей таза. Синдром может возникать после операций на мочеполовых органах, в период ро­дов. Беспокоят боли в паховой области и на внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного отверстия боли но­сят непереносимый характер, не исчезают в покое, уси­ливаются при натуживании, кашле, чихании. В этих слу­чаях требуется срочная операция. Гипестезии располага­ются по внутренней поверхности бедра. Определяется слабость и гипотрофия мышц, приводящих бедро. Боль­ному сложно скрестить ноги. 2. ^ Ущемление наружного или латерального кожного нерва бедра под паховой связкой (болезнь Бернгардта—Рота или парестетическая мералгия). Компрессия нерва воз­никает в области верхней передней ости подвздошной кости, где нерв проходит через латеральный конец пупартовой или паховой связки. Болезнь Рота чаще на­блюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Ущемле­ние кожного нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях: перекосе таза или тулови­ща, укорочении нижней конечности, при ожирении III—IV степени, при асците, при ношении корсета, гры­жевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется жгучей, подчас невыносимой болью по передне-лате­ральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита. Боль усиливается при давлении на область компрессии, при длительном стоянии, ходьбе, вытяги­вании. Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами. Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц. Для болезни характерно спонтанное выздоровле­ние. Значительное улучшение или полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании. ^ 3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцово-остистой связкой и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией. Возникает при люмбои-шиалгических синдромах (см. синдром грушевидной мышцы). Может возникать у длительно лежащих на спине истощенных больных, при неудачных внутримы­шечных инъекциях в медиальную часть ягодицы. Для невропатии седалищного нерва характерны жгу­чие боли и парестезии в голени и стопе. Боль может ло­кализоваться и в области грушевидной мышцы и по хо­ду седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы, при наружной ротации бедра боли ослабевают. Боль усиливается и при приведении бедра, так как при этом напрягается груше­видная мышца. При неврологическом осмотре могут определяться слабость всех мышц ниже колена, «болта­ющаяся» ступня, снижаются ахиллов и подошвенный рефлекс, гипестезия локализуется на латеральной по­верхности голени, на тыльной и подошвенной частях стопы, характерны вегетативно-трофические проявления в голени и стопе, может иметь место «перемежаю­щаяся хромота», подобная таковой при облитерирую-щем эндартериите. Не следует путать с нейрогенной (ка-удогенной) перемежающейся хромотой, свойственной для поясничного стеноза. Неирогенная перемежающая­ся хромота — это возникающие в ногах при ходьбе вы­раженные боли, дизестезии и парестезии, с присоеди­няющейся возможной слабостью, в ногах. Симптомы обычно стихают при остановке с наклоном вперед. В от­личие от сосудистой перемежающейся хромоты каудо-генная не исчезает от простого прекращения ходьбы, а купируется после того, как больной сядет или ляжет. Это касается всех симптомов и болевого в частности. Боли могут локализоваться в пояснице, ягодицах, бедрах, вплоть до стопы. Нередко пациентам сложно стоять вып­рямившись и они принимают типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. При поясничном стенозе неирогенная перемежающаяся хро­мота в виде болей наблюдается в 93% случаев (Штуль-манД.Р. и др., 1995). Неирогенная перемежающаяся хро­мота может сочетаться с сосудистой. Для сосудистой перемежающейся хромоты характерны: отсутствие свя­зи с позой, возникновение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей преимущественно в икрах, снижение периферической пульсации, отсутствие не­врологической симптоматики, трофические расстрой­ства, недостаточность артериального кровотока по дан­ным ультразвуковой доплерографии. Важное диагностическое значение для постановки диагноза нейрогенной перемежающейся хромоты име­ют: значительное ограничение разгибания в пояснич­ном отделе позвоночника при нормальном объеме сги­бания; уменьшение болей только в том случае, когда прекращение ходьбы сочетается с резким наклоном впе­ред; ограничение пройденного до появления боли рас­стояния до 500 метров (Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., 1998; Porter R.W., 1993). Значительную помощь в диаг­ностике дают помимо клинических данных рентгено­графические исследования, КТ и МРТ. ^ 4. Ущемление болыиеберцового нерва в области тар­зального канала (синдром тарзального канала). Ущемле­ние происходит в области тарзального канала, который расположен позади и дистальнее медиальной лодыжки. Сдавление нерва может происходить при травмах в об­ласти голеностопного сустава, при посттравматических отеках, при венозном застое, при тендовагинитах. Про­воцирующую роль играет форсированная ходьба. Характерны значительные боли на подошве и в паль­цах стопы. Боли чаще всего беспокоят больного ночами во время сна, при свешивании ног с кровати боли осла­бевают. Боли могут возникать и в дневное время, как правило во время ходьбы. Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной ло­дыжке или на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия мо­жет определяться на подошве. По клиническим симпто­мам синдром тарзального канала весьма похож на син­дром запястного канала. 5. ^ Ущемление подошвенных пальцевых нервов — мета-тарзалгия Мортона Ущемление происходит между го­ловками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный паль­цевой нерв. В ущемлении большую роль играют дефор­мация стопы, плоскостопие, ношение узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают женщины. Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в обла­сти подошвенной поверхности плюсневых костей с ир­радиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы. Боли, беспокоящие боль­ных, описываются очень образно: «как будто бы я на­ступила на стекло, на иголку, на гвоздь...», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д. Боли вначале возникают во время ходьбы или бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В дальнейшем могут возникать спонтанно во время сна. Возможно вызвать симптом Тиннеля поколачивая по головкам 3—4 плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко бо­лезненна, боль иррадиирует в пальцы стопы. При не­врологическом осмотре может редко выявляться гипесте-зия или гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев. Таким образом, клиническая картина перечисленных туннельных синдромов проявляется выраженной болью в зоне иннервации ущемленного нерва с акцентом в месте сдавления. При поколачивании молоточком по месту сдавления усиливается боль и появляются парес­тезии в зоне иннервации нерва (симптом Тиннеля). Ха­рактерны симптомы выпадения, как правило с сочета­нием сенсорных и моторных дефектов. В дифференци­альной диагностике решающее значение имеет элект­ромиографическое исследование с определением ско­рости проведения по нервному волокну, что позволяет не только идентифицировать пораженный нерв, но и определить место его сдавления. ^ 6.8. Профилактика и лечение Прежде чем перейти к описанию существующих ме­тодов лечения, остановимся на основных методах про­филактики болей в спине. Основным и бесспорным яв­ляется сохранение правильного двигательного стерео­типа на протяжении всей жизни. Для этого человек дол­жен уметь владеть своим телом, контролировать состоя­ние своих мышц, научиться их расслаблять, вовремя давая мышцам необходимый отдых. С этой целью разра­ботаны различные комплексы физических упражнений и методы мышечной релаксации (Левит К. и др., 1993; Тревелл, Симоне, 1989). Комплексы физических упраж­нений желательно подбирать с учетом возраста, пола, имеющихся особенностей строения опорно-двигатель­ного аппарата, специфики профессиональной деятель­ности. Основная цель физических упражнений: овладе­ние своим телом, тренировка мышц, создание или ук­репление мышечного корсета, исправление дефектов осанки. Методы мышечной релаксации должны использовать­ся одновременно с приемами психического релакса. Впрочем, одно практически невозможно без другого, так как мышечное и психическое напряжение — нераз­рывно связанные состояния. Основы аутогенной трени­ровки должны стать повседневным навыком каждого человека. При имеющихся аномалиях развития, желательно начинать их коррекцию с самого раннего детского воз­раста, конечно, под наблюдением ортопеда. Правильная осанка, постоянные занятия физкульту­рой, особенно плаванием, своевременное лечение со­матических и эндокринных заболеваний, владение ме­тодами психической и мышечной релаксации, сохране­ние хорошей физической формы с отсутствием излиш­него веса тела — основные пути профилактики болей в спине. Задача врача в данном случае чисто просвети­тельская, для выполнения которой необходимо исполь­зовать любую очередную встречу с пациентом. Перед тем, как определять терапевтическую такти­ку, необходимо решить, какое будет предпринято лече­ние: консервативное или нейрохирургическое. В настоя­щее время приоритет отдается консервативным мето­дам лечения. Однако следует четко знать показания к оперативному вмешательству. Нейрохирургическое лечение показано при симпто­мах, свидетельствующих о сдавлении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатии с нарастающим парезом; при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой в течение не менее 4 мес. в условиях специализирован­ного стационара. Лечение болей в спине разделяют на три периода: острый, подострый и период ремиссии. Опорным пунк­том такого разделения является боль. Острым считается период, в который существуют спонтанные боли или боли в покое. В подострый период боли в покое исчеза­ют и остаются лишь боли, спровоцированные движени­ем. И, наконец, период ремиссии, когда болевого синд­рома нет вообще. Лечение острого периода Первым необходимым условием является создание полного покоя в течение всего острого периода, т.е. пока существуют спонтанные боли в покое. Рекомендуется спать на щите, положив на него матрац, и вставать с постели только для отправления физиологических по­требностей. Лежать надо в той позе, при которой боль­ной не испытывает болей. Защитные позы могут быть весьма многообразны, идеальную позу помогает найти врач. Иногда облегчает боли подкладывание под живот (положение на животе) или под колени (положение на спине) небольшой подушки или валика. Ни в коем слу­чае не следует вызывать больного в острый период в поликлинику для проведения блокад или физиотерапии. Подобная порочная практика, к сожалению, очень рас­пространена. Больной, лишенный (за счет эффекта бло­кады) боли и охранительного мышечного корсета, по­зволяет себе избыточный объем движений. В результате, после окончания действия новокаина, состояние боль­ного не улучшается, а ухудшается. Таким образом, все процедуры острого периода, в том числе и новокаиновые блокады, следует проводить у постели больного. Последнее время длительность по­стельного режима подвергается пересмотру и рекомен­дуется по прошествии первых 3—4 дней полного покоя начинать постепенно двигательную дозированную ак­тивность: сначала лежа, затем сидя (Джаблецки Ч., 1984). При этом движения не должны провоцировать усиле­ние боли и их надо проводить под контролем врача. По рекомендациям R.W.Porter (1993), при радику­лопатии достаточен постельный режим в течение 2 нед., а при болях в спине без признаков поражения корешка его возможно сократить до 2 дней. Рекомендуется ношение шейного воротничка, пояса штангиста. Используется легкое тепло и не рекомендуются глу­бокие прогревания, так как это может усилить гипере­мию тканей и способствовать нарастанию отека. Могут применяться новокаиновые блокады наибо­лее напряженных и болезненных мышц или использоваться специальные методики (Карлов В.А., 1987; Ко­ган О.Г. и др., 1988; Попелянский Я.Ю., 1989). Если в мышцах определяются болезненные мышечные уплот­нения, желательно попасть иглой именно в них, пред­варительно зафиксировав болезненное мышечное уп­лотнение между двумя пальцами. Для новокаиновой блокады может применяться как 2-процентный, так и 0,5-процентный раствор новокаина. Количество ново­каина для одной блокады зависит от объема мышцы, обычно бывает достаточно 6—8 мл. Для новокаиновых блокад можно использовать коктейли с добавлением анальгина, вольтарена, АТФ, гидрокортизона. Наряду с блокадами эффективны аппликации с ди-мексидом, обладающим способностью проникать через биологические мембраны, в том числе и через кожу, и оказывающим одновременно аналгетическое и проти­вовоспалительное действие. Очень существенно, что ди-мексид усиливает проникновение через кожу ряда дру­гих лекарственных веществ. В связи с этим рекоменду­ется использовать димексид с добавлением нестероид­ных противовоспалительных аналгетиков, анальгина, новокаина, гидрокортизона, никотиновой кислоты. Аппликации накладывают не дольше, чем на 1—1,5 ч в день, ежедневно, на протяжении всего острого периода. Не рекомендуется использовать димексид в концентра­ции более 40%, так как в этом случае возможно возник­новение дерматозов. Фармакологическое лечение достаточно многообраз­но. Для этих целей применяют нестероидные противо­воспалительные аналгетики: индометацин, вольтарен, вертебран, бруфен, нифлурил, ибупрофен, нурофен, целебрекс и др. Выбор конкретного препарата и способ его введения подбирают индивидуально. Нестероидные противовоспалительные средства в острый период жела­тельно назначать в виде инъекций, в подостром периоде переходить на таблетированные формы или свечи. Абсо­лютным противопоказанием для назначения этих средств являются язвенная болезнь желудка и 12-перстной киш­ки, а также печеночная или почечная недостаточность. Исключение составляет целебрекс, первый специфичес­кий ингибитор ЦОГ-2, который не дает гастроэнтероло­гических осложнений. Не рекомендуется назначать эти средства одновременно с аспирином, а также сочетать различные нестероидные противовоспалительные сред­ства друг с другом. Возможно местное применение дан­ных средств в виде мазей или гелей (индометациновая или индовазиновая мазь, вольтареновый гель и др.). Купирование болевого синдрома — одна из основных задач терапии острого периода. В более легких случаях используется аналгетический эффект препаратов, со­держащих аспирин в сочетании с аскорбиновой кисло­той и парацетамол (дафалган, эффералган, солпадеин). Действие ненаркотических аналгетиков возможно уси­лить добавлением небольших доз финлепсина. Учиты­вая токсичность препарата, рекомендуется его назначать в дозе не более 2 таблеток в сутки в течение острого пе­риода. При невыносимых болях возникает необходи­мость в назначении наркотических аналгетиков. Эффективная борьба с болью невозможна без приме­нения психотропных средств (Мосолов С.Н., 1995; Штульман Д.Р., Яхно Н.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998; Porter R.W., 1993). На первом месте по эффективности стоят трициклические антидепрессанты типа амитрипти-лина. Его необходимо назначать в достаточной дозе от 75 до 100 мг в сутки. Дозу следует повышать постепенно, на­чиная с приема четверти таблетки. Предпочтительно две трети суточной дозы назначать перед сном. Хорошим эф­фектом обладают и новые антидепрессанты норадренерги-ческого действия — леривон по 1 таблетке 2 раза в день — исеротонинергического действия — прозак по 1 капсуле в день, теонептин или стаблон по 1 таблетке 2 раза в сут­ки. Следует помнить, что клинический эффект антиде­прессантов отставлен и обычно наблюдается не ранее, чем через две недели от начала приема препарата. Таким обра­зом, антидепрессанты должны назначаться в адекватной Дозе и достаточно длительно (Мосолов С.Н., 1995; Вейн А.М. и др., 1998). Антидепрессанты помимо основного эффекта имеют и собственно аналгетический эффект, кроме того, обладают способностью усиливать аналгети-ческое действие других обезболивающих препаратов. Возможно использование транквилизаторов, жела­тельно обладающих наибольшим мышечно-релаксирую-щим эффектом (эллениум, реланиум, тазепам). Кон­кретный выбор психотропного средства и его дозировка очень индивидуальны и назначаются с учетом особенно­стей личности больного, эмоционального сопровожде­ния и характера болевого синдрома. Появились данные об эффективности инъекционного препарата Мильгам-ма (комбинация витаминов группы В и лидокаина) для купирования болей в острый период. Вводится в/м по 2,0 мл ежедневно в течение 5 дней. Оправдано применение мышечных релаксантов. Ли­дером по эффективности в настоящее время является сирдалуд, препарат, обладающий спазмолитическим и аналгетическим свойствами. Он прерывает описанный выше порочный круг: боль—мышечный спазм—боль-мышечный спазм. Сирдалуд снижает повышенный тонус мышц как в альфа-, так и в гамма-моторной системах, не изменяя при этом сократительной способности мышц. Препарат также усиливает нисходящие антиноцицептив-ные влияния, реализующиеся через неопиоидную, в ос­новном норадренергическую нейрональную систему. Су­щественно, что сирдалуд защищает слизистую оболочку желудка от действия нестероидных противовоспалитель­ных средств, и при их одновременном назначении эф­фективность лечения значительно повышается. Реко­мендуется назначать сирдалуд в течение всего острого пе­риода, обычно от 5 до 10 дней в дозе от 6 до 8 мг в сутки. При радикулопатиях также показано проведение деги-дратационной терапии. Обычно используются салурети-ки: гипотиазид, диакарб, фуросемид по 1 таблетке в день в течение всего острого периода на фоне одновременного назначения калийсодержащих препаратов. Тучным жен­щинам, склонным к отекам, не следует назначать салуре-тики из-за возможного выраженного эффекта отдачи или парадоксального эффекта. В подобных случаях применя­ется верошпирон по 2 таблетки 3 раза в сутки. Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию (трентал, стугерон, ка-винтон, теоникол) и способствующих улучшению веноз­ного оттока (эуфиллин, эскузан, троксевазин). Особенно значимо назначение вазоактивных средств при радику­лопатиях и компрессионно-ишемических невропатиях. Существенную роль при лечении болей в спине име­ют нефармакологические методы лечения: постизомет­рическая релаксация, мануальная терапия, точечный массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия (магнито-терапия, электрофорез, фонофорез, чрескожная элек-тронейростимуляция). Цель точечного массажа — размять до исчезновения болезненные мышечные уплотнения. Эта процедура без предварительной подготовки достаточно болезненна. Рекомендуется перед проведением точечного массажа втереть в мышцу анестезирующую мазь, или провести новокаиновую блокаду, или использовать аппликацию с димексидом, или провести орошение хлорэтилом. Давление на массируемую точку надо наращивать по­степенно и начинать разминание болезненного мышеч­ного уплотнения от краев к центру. Мануальная терапия безусловно является одним из основных методов лечения. Она должна проводиться ис­ключительно специалистом, желательно применение ща­дящих методик (по разработкам одного из основополож­ников мануальной терапии — K.Lewit). Однако сущест­вуют четкие и достаточно обширные противопоказания к применению мануальной терапии в остром периоде: наличие верифицированного радикулярного или радику-ломиелоишемического поражения, возрастной выражен­ный спондилез, остеопороз, нестабильность позвонково-двигательного сегмента со спондилолистезом. Постизометрическая релаксация (ПИР), являясь одним из компонентов мануальной терапии, все чаще и чаще применяется как самостоятельный метод, прак­тически не имеющий противопоказаний. Существуют методы постизометрической релаксации, проводимые исключительно врачом, а существуют и техники сампостизометрической релаксации, которые предвари­тельно обученный больной может использовать само­стоятельно в домашних условиях. Сущность метода ПИР состоит в пассивном растяже­нии мышцы сразу же после периода ее изометрического напряжения, т.е. сократительной работы мышцы без из­менения ее длины. Для этого врач фиксирует напряжен­ную спазмированную мышцу в безболезненном положе­нии легкого ее растяжения и просит больного напрягать ее, совершая определенные движения. При этом врач препятствует возникновению движения, оказывая со­противление в направлении, противоположном сокра­щению мышцы. В подобных условиях в течение 8—10 с происходит работа мышцы в изометрическом режиме. Изометрическая работа мышцы должна быть незначи­тельной интенсивности, т.е. больной не должен прила­гать больших усилий, напрягая ее. Через 10 с врач про­сит больного перестать работать и расслабиться и начи­нает плавно, легко и постепенно растягивать напряжен­ную мышцу до возникновения легкой боли. Растяжение занимает 6—7 с. Мышца фиксируется в новом достигну­том положении и сеанс изометрической работы и после­дующего пассивного растяжения повторяется вновь. Как правило, проводят подряд 4—5 сеансов. ПИР жела­тельно проводить ежедневно в течение 6—7 дней. При проведении ПИР используют дыхательные син-нергии, когда активную работу пациента дополняют или заменяют напряжением мышцы, возникающем в каче­стве синнергии при вдохе. Изометрическое напряжение выполняют на медленном вдохе, а пассивное растяже­ние — на медленном выдохе. Используют также сочета­ние глазодвигательных и дыхательных синнергии. Для этого при изометрической работе мышцы на вдохе глаза отводятся в сторону работающей мышцы, а при растя­жении на выдохе глаза отводятся в противоположную сторону. Если проводят методику ПИР с приложением усилия по вертикали (например, ПИР разгибателей шеи), на вдохе больной заводит глаза кверху, на выдохе опускает взгляд вниз. Использовать глазодвигательные синнергии имеет смысл только при работе с мышцами верхней половины тела. После проведения ПИР растянутая мышца должна находиться в полном покое не менее двух часов. Перед проведением ПИР используют анестетические мази, легкий согревающий массаж, аппликации с димекси-дом. Обезболивающий эффект ПИР равен эффекту от акупунктуры или даже новокаиновой блокады. Прове­дение ПИР на фоне одновременного приема курса не­стероидных противовоспалительных аналгетиков и мы­шечных релаксантов облегчает процедуру и усиливает ее эффект. О конкретных способах ПИР и само-ПИР мож­но прочесть в книгах К.Левита (1985), К.Левита, Й.Зах-се, В.Янда (1993), а также ГАИваничева (1990, 1997), Ф.А.Хабирова (1991), В.П.Веселовского (1985) и др. Лечение в подостром периоде В подострый период, как правило, продолжают тера­пию нестероидными противовоспалительными средст­вами и вазоактивными препаратами, к которым добав­ляют витаминотерапию. Предпочтительны витамины группы В: Bl, B6, В12 и витамин С. В подостром периоде заболевания также широко ис­пользуют назначение биологических стимуляторов типа алоэ, плазмоля, гумизоля, стекловидного тела и ФИБС. Существенная роль отводится массажу. Как правило, проводят курсы расслабляющего массажа для спазмиро-ванных мышц и тонизирующего для паретичных. К перечисленным методам физиотерапии обычно добавляют ванны, возможно назначение вытяжения. Предпочтение отдается подводному, вертикальному вы­тяжению. Противопоказания к вытяжению те же, что и для мануальной терапии. При этом следует помнить, что, если во время процедуры или сразу после нее усили­ваются или вновь появляются боли, то вытяжение было назначено преждевременно. Лечебная физкультура — один из важнейших методов терапии. Начавшись в подостром периоде, индивидуально подобранный курс физических упражнений дол­жен проводиться больным постоянно, без перерывов. При наличии активных триггерных точек, в любом периоде заболевания возможно воздействие на них (ТревеллД.Е, Симоне Д.Г., 1989). Используются методы прокалывания сухой иглой, разминание, введение в триггер раствора новокаина и аппликации с димекси-дом. Однако основная роль в ликвидации болезненных мышечных уплотнений принадлежит методу постизоме­трической релаксации. Изометрическая работа мышц с последующим их пассивным растяжением является на­илучшим способом лечения любых болевых мышечных спазмов. Лечение в период ремиссии Рекомендуется проводить дважды в год курсы масса­жей, физиотерапии и витаминотерапии, а также инъек­ции биологических стимуляторов. Хорошо себя зареко­мендовали грязелечение и курсы сероводородных, радо­новых, хлоридно-натриевых, йодобромных ванн. Основное внимание в период ремиссии необходимо уделять лечебной физкультуре. Главной целью лечебной физкультуры является выработка и закрепление опти­мальных двигательных стереотипов, укрепление мы­шечного корсета. Желательны длительные пешие про­гулки, ходьба на лыжах, плавание. Физические нагрузки должны наращиваться постепенно. Важно в период ре­миссии продолжать сеансы аутогенной тренировки, ос­новной задачей которой является достижение психичес­кой и мышечной релаксации. На любом этапе лечения больного, начиная с первого контакта, необходима психологическая коррекция, пре­пятствующая формированию болевого поведения и хро-нификации заболевания. Для этого следует объяснить больному сущность его заболевания, суть всех применя­емых методов лечения, обрисовать перспективы тера­пии. Пациенту нужно дать понять насколько важно его активное включение в лечебный процесс. Только в этом случае пациент станет осваивать лечебную физкульту­ру, методы само-ПИР, аутогенную тренировку и вы­полнять все врачебные рекомендации. Другими слова­ми, эффективность лечения болей в спине любой этио­логии в значительной степени зависит от качества кон­такта врача с пациентом. Лечение компрессионно-ишемических невропатий (туннельных синдромов) Основной задачей лечения является создание покоя и ликвидация условий микротравматизации нерва в тун­неле. Используется наложение лангет (синдром запяст­ного канала), подбор ортопедической обуви или ноше­ние супинаторов (синдром тарзального канала, синд­ром Мортона), исключение движений и поз, усилива­ющих микротравматизацию нерва. При болезни Рота па­циентам рекомендуют снижение массы тела. Показаны курсы аналгетических, дегидратационных и сосудистых средств. Эффективны блокады с новокаи­ном, гидрокортизоном, лидазои в соответствующий ка­нал или в окружающие нерв ткани. Применяются апп­ликации с димексидом в сочетании с гидрокортизоном, лидазои. Достаточно эффективны фонофорез и электро­форез, подводный массаж. Основным методом терапии туннельных невропатий является нейрохирургическое лечение. Показанием к ней­рохирургическому лечению является неэффективность предшествующей консервативной терапии, выраженная степень или быстрое нарастание симптомов выпадения с атрофиями соответствующих мышц. ^ Список литературы Аверочкин А.И., Штульман Д.Р., Елкин М.Н. Клиничес­кая и возрастная характеристика туннельных невропа-тий//б кн.: Достижения в нейрогериатрии/Под ред. Яхно Н.Н., Дамулина И.В. -М., 1995. - Ч. 2. - С. 242-252. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Дорзалгии: классификация, механизмы патогенеза, принципы ведения//Невролог. журн. — М.: Медицина, 1996. — №2. — С.8—12. Веселовский В.П., Строков Е.С. Применение массажа в кли­нике вертеброгенных заболеваний нервной системы. — Л., 1988. - 40 с. Веселовский В.П., Попелянский А.Я. и др. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы. — Л., 1982. — 44 с. Веселовский В.П., Хабриев Р.У. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний нервной системы//Невро-лог. журн. — М.: Медицина, 1997. — №4. — С. 27—31. Веселовский В.П., Иваничев Г.А. и др. Принципы комп­лексного лечения больных остеохондрозом позвоноч­ника.—Л., 1985.— 61 с. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. — М., 1998. — 128 с. Джаблецки Ч. Лечение боли в шее и спине//В кн.: Лечение нервных заболеваний/Под ред. Видерхольта В.К. — М.: Медицина, 1984. - Гл. 13. - С. 535-546. Джиллиатт Р.У., Харрисон М.Д.Г. Сдавление и ущемление нерва//В кн.: Заболевания периферической нервной си­стемы/Под, ред. Эсбери А.К., Джиллиатта Р.У. — М.: Медицина, 1987. - С. 297-347. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. — Ка­зань: Изд. Казанского Универ., 1990. — 158 с. Иваничев Г.А. Мануальная терапия (Руководство. Атлас). — Казань, 1997. - 448 с. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции бо­левой чувствительности. — М., 1984. — 212 с. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. —М.: Медицина, 1987. -280- Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синд­ромы. — М.: Медицина, 1985. — 175 с. Коган О.Г., Петров Б.Г., Шмидт И.Р. Лечебные медика­ментозные блокады при остеохондрозе позвоночника. — Кемерово, 1988. — 125 с. Левит К., Захсе И., Янда В. Мануальная медицина. — 1993. — 510с. Материалы 2-го конгресса Европейской Федерации Меж­дународной ассоциации по изучению боли: Боль в Ев­ропе. — Барселона, Испания, сент., 1997. — 382 с. Мерта Дж. Справочник врача общей практики. — М., 1998. — С.271-308, 539-613. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных ан­тидепрессантов. — С.-Пб.: МИА, 1995. — Гл. 3.9: Приме­нение антидепрессантов при хронических болевых син­дромах. — С. 490—502. Мэнкин Г.Д., Адаме Р.Д. Боли в области спины и шеи//В кн.: Внутренние болезни/Под ред. Браунвальда Е. и др. — Т 1.-С. 101-123. Мышечно-скелетная боль//Материалы международного конгресса. — Сан-Антонио, США, 30 июля—3 авг., 1995. Мюррей Дж. Психические расстройства//В кн.: Невроло­гия/Под, ред. Самуэльса М. — М., 1997. — Гл. 9. — С. 276-292. Попелянский Я.Ю. Синдромы позвоночного остеохондроза. — Казань, 1979. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной сис­темы. — М.: Медицина, 1989. — 462 с. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. — Казань, 1974—1983. — Т. 1—3. Романенко И.В. Центральные и периферические механиз­мы болевых миофасциальных синдромов//Дис. докт. мед. наук. — М., 1996. Скоромец А.А., СкоромецТ.А., Шумилина А.П. Остеохон­дроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологичес­ких синдромов//Невролог. журн. — М.: Медицина, 1997. — №6. - С. 53-55. Смирнов А.Ю., Штульман Д.Р., Евзиков Г.Ю. и др. Пояс­ничный стеноз (Обзор литературы и анализ собствен­ных наблюдений)//Невролог. журн. — М.: Медицина, 1998. - №4.-С. 27-35. -281- Тревелл Д.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли. — М.: Медицина, 1989. —Т. 1—2. Хабиров Ф.А. и др. Компрессионно-ишемические невропа­тии нижних конечностей//Метод.рек. (клиника, диаг­ностика, лечение) . — Казань, 1989. — 48 с. Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно невраль-ных синдромов остеохондроза позвоночника. — Казань, 1991.- 123с. Хабиров Ф.А., Исмагилов М.Ф. Туннельные синдромы та­зового пояса и ног//Метод.рек. — М., 1991. — 32 с. Хабиров Ф.А., Валеев Е.К., Самитов О.Ш. Особенности нейроортопедических, рентгеноспондилографических и нейрофизиологических обследований больных с вертеб-рогенной патологией. — М., 1991. — 33 с. Хинтон Р. Боль в спине//В кн.: Неврология/Под ред. Саму-эльса М. - М., 1997. - С. 121-133. Черненко О.А., Ахадов Т.А. Возможности магнитно-резонан­сной томографии при болях в спине в возрастном аспек-те//В кн.: Достижения в нейрогериатрии/Под ред. Яхно Н.Н., Дамулина И.В. - М., 1995. - Ч. 2. - С. 268-281. Черненко О.А., Ахадов Т.А., Яхно Н.Н. Соотношения кли­нических данных и результатов МРТ при болях в пояс-нице//Невролог. журн. — 1996. — №2. — С. 12—16. Чубарь А. В. Роль эмоциональных факторов в возникнове­нии болевых поясничных синдромов//Канд.дис. — М., 1983. Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания пе­риферической нервной системы//В кн.: Болезни нервной системы/Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В.Мель-ничука. — М.: Медицина, 1995. — Т. 1. — Гл. 6. — С. 394—545. Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. Основные синдромы пораже­ния нервной системы, 1995. — Боль.; Там же. — Гл. 3. — С. 72-87.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Психологические аспекты боли (В. В. Осипова) Глава головная боль (О. П. Колосова)		Анатолий Ситель Избавься от боли. Головная боль
	Памятка «Осторожно: грипп!» Если вы обнаружили у себя следующие симптомы: температура 37,5 – 39°С,		Приступ От этого слова веет болью и страхом. Любой приступ пугает не только телесными страданиями
	«Головная боль»		Головная боль
	Цервикогенная головная боль		В. В. Осипова, Г. Р. Табеева Первичные головные боли Практическое руководство
	Мисюк Н. С., Гурленя А. М., Дронин М. С. Неотложная помощь в невропатологии Минск: «Вышэйшая школа» Ны чувствительной иннервации, поэтому механическое воздействие на них (давление, растяжение, рассечение...		Межрегиональная научно-практическая конференция «Головная боль актуальная междисциплинарная проблема»

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---