Комбинированное хирургическое лечение больных с невропатией лицевого нерва
|
|
Скачать 284.62 Kb.
|
|
На правах рукописи Суровых Светлана Викторовна КОМБИНИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕВРОПАТИЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Специальность: 14.00.21 – Стоматология 14.00.27 – Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук  Москва 2008 Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» и на базе кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. ^ д.м.н., профессор Александр Иванович Неробеев Научный консультант: д.м.н., профессор Ольга Ратмировна Орлова Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Рубен Татевосович Адамян д.м.н., профессор Виктор Николаевич Балин ^ ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава». Защита состоится «18» июня 2008 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д.16 (конференц-зал). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (ул. Тимура Фрунзе, д.16). Автореферат разослан 16 мая 2008г. У  ченый секретарьДиссертационного совета ЦНИИС и ЧЛХ, к.м.н. И.Е. Гусева ^ Актуальность темы. Поражение лицевого нерва является тяжелой патологией, которая ведет к выраженным физическим, функциональным, эстетическим нарушениям и психологической травме. В настоящее время возросло количество пациентов с поражением лицевого нерва (в связи с увеличением числа травматического повреждения челюстно-лицевой области, огнестрельных ранений головы, увеличением процента онкологических заболеваний лица, патологией околоушной слюнной железы и осложнениями после проведения косметических операций). По данным Podvenek, (2004) на 10000 населения встречается 17-18 случаев лицевого паралича. Среди заболеваний периферической нервной системы, поражения лицевого нерва занимают второе место (Альперович П.М., Гречко В.Е., Яхно Н.Н., 2003). Патология лицевого нерва - это проблема, с которой наиболее часто приходится сталкиваться челюстно-лицевым и пластическим хирургам. В настоящее время отсутствует единый хирургический метод лечения, позволяющий восстановить движение всех мимических мышц (Шургая Ц.М., 1996; Неробеев А.И.,1997; Загреба И.В., 2004; Ширшов И.А., 2005; Дроздова А.В., 2006; J.K. Terzis, 2000; J. Conley, 2003; M. May, 2003; Faria J.C., 2007; P.J. Byrne, 2007 и др.) Ни одна из методик не является оптимальной, так как усилие одной мышцы не сможет заменить усилия 16 мышц, которые теряют способность к сокращению при тотальном параличе мимических мышц. При невропатии могут быть поражены сразу все мышцы половины лица и один способ, даже очень эффективный, не может решить всех проблем, возникающих при тотальной прозопоплегии. Между тем, существующие методики направлены либо на восстановление симметрии, либо на восстановление движения, вопрос о возможностях косметической коррекции у данной категории пациентов практически не рассматривается. Кроме того, из методик динамической коррекции невозможно отдать приоритет какой-либо в плане эффективности. Поэтому, наиболее перспективным является применение комбинированных методов лечения с использованием как динамической, так и статической коррекции, микрохирургии и пластики нервов, хемоденервации, применением инъекционных методик коррекции. В связи с вышесказанным разработка комбинированного хирургического лечения пациентов данной категории является актуальной. ^ повышение эффективности хирургического лечения и реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва. Задачи исследования: 1. Изучить топографо-анатомические особенности сосудисто-нервного пучка височной мышцы. 2. Разработать методику транспозиции височной мышцы с перекрестно-лицевой трансплантацией нервов. 3. Разработать совокупность методов, повышающих эффективность хирургического лечения пациентов с невропатией лицевого нерва. 4. Разработать методику лечебной физкультуры в комплексе постоперационной реабилитации. 5. Исследовать функциональное состояние мимических мышц на пораженной и здоровой сторонах, с применением ЭМГ на всех этапах лечебного процесса для определения тактики лечения. 6. Дать оценку полученным результатам с точки зрения функционального и косметического эффекта. ^ Впервые на основании топографо-анатомических исследований установлено, что артериальное кровоснабжение височной мышцы обеспечивается всегда постоянным числом сосудов – 3-мя артериями (передней и задней глубокими и средней височными артериями), между которыми выявлено большое количество аркадных анастомозов. Иннервация осуществляется глубокими височными нервами и ветвями, идущими от щечного и жевательного нервов. Впервые разработана методика транспозиции височной мышцы в сочетании с перекрестно-лицевой трансплантацией нервов, как метод хирургического лечения больных с параличами мимической мускулатуры, отличающаяся от существовавших ранее тем, что используется вся мышца, производится ее смещение без перегиба и дополнительного удлинения, с сопутствующей перекрестно-лицевой реиннервацией. Впервые разработана методика хирургического лечения в сочетании с применением препаратов хемоденервации (ботулотоксина) в послеоперационном периоде для улучшения результатов и предотвращения осложнений. Впервые разработана методика лечения гипертонуса мимической мускулатуры на контрлатеральной «здоровой» стороне, препаратами хемоденервации, что обеспечило достижение высокой степени симметрии в результате лечения. Впервые разработан и применен комплекс послеоперационной реабилитации при проведении динамической коррекции у пациентов с тотальной прозопоплегией, что позволило улучшить результаты лечения. Впервые разработаны методики косметической коррекции у пациентов с невропатией лицевого нерва с использованием филлеров (препаратов гиалуроновой кислоты или аутожира), позволяющие повысить эстетический результат. ^ Практическое значение работы состоит в разработке усовершенствованной методики транспозиции височной мышцы с перекрестно-лицевой трансплантацией нервов для лечения больных с параличом мимической мускулатуры. В разработке и применении в клинической практике комбинированного хирургического лечения и комплекса послеоперационной реабилитации, позволяющих сократить сроки реабилитации, улучшить динамические и эстетические результаты лечения данной категории больных. Данные, полученные в ходе собственных анатомических исследований на аутопсийном материале, позволяют выполнить транспозицию височной мышцы с минимальной травматизацией сосудистой ножки в зоне операции и использовать височную мышцу без ее дополнительного удлинения. Предложенная модифицированная техника транспозиции височной мышцы приводит к сокращению времени операции, послеоперационной реабилитации и улучшает функциональные и эстетические результаты. Применение новой хирургической методики позволяет добиться восстановления движений угла рта, симметрии лица, улучшить социальную адаптацию пациентов. Применение комплексного подхода к реабилитации пациентов с тотальной прозопоплегией позволяет получить хороший функциональный и косметический результат. ^ 1. По данным топографо-анатомического исследования установлено, что височная мышца имеет три независимых источника кровоснабжения, иннервируется от 1-го до 5-ти двигательными нервами и может быть смещена вниз до угла рта без нарушения кровообращения и иннервации. 2. Усовершенствованная методика транспозиции височной мышцы с одномоментной нейроневротизацией за счет лицевого нерва здоровой стороны предпочтительна для динамической реабилитации пациентов с невропатией лицевого нерва. 3. Реабилитация пациентов с тотальной прозопоплегией наиболее эффективна при применении комплексного лечения с обязательным использованием в качестве точечного миорелаксанта препарата ботулотоксина, позволяющего улучшить результаты лечения. ^ Материалы диссертации доложены на III конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», НИЦ ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004); на секции эстетической, пластической и реконструктивной хирургии общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2004); на научной конференции молодых ученых, посвященной дню основания РНЦХ РАМН: новое в реконструктивной хирургии (Москва, 2004); на Международном конгрессе по эстетической медицине Интершарм (Москва, 2005); на втором международном конгрессе восстановительной медицины и реабилитации (Москва, 2005); на IV Съезде нейрохирургов Росси (Москва, 2006); на Х международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт–Петербург, 2006); на VI международном конгрессе эстетической медицины (Москва, 2006). Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений амбулаторной хирургической стоматологии, реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, функциональной диагностики, ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий». Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 в центральной печати и 1 зарубежом. ^ Диссертационная работа изложена на 230 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 257 авторов, из них 50 – отечественных и 207 – зарубежных. Работа содержит 13 таблиц и иллюстрирована 90 рисунками. ^ Материал и методы исследования Топографо-анатомическое исследование При выполнении топографо-анатомического исследования решались задачи изучения особенностей кровоснабжения и иннервации височной мышцы, оценки морфологической характеристики аутотрансплантата, разработки оптимальной оперативной методики транспозиции височной мышцы. Объектами изучения являлись аутопсийные материалы. Исследованию подверглось 14 нефиксированных трупов в возрасте от 31 до 76 лет, мужчин – 8, женщин – 6. Причины смерти не затрагивали изучаемую область. При отборе материала учитывалось отсутствие патологии со стороны лицевого нерва и центральной нервной системы при жизни. Исследование включало определение максимально возможной степени смещения височной мышцы при ее транспозиции. Для этого измерялись следующие величины: расстояние от верхней точки височной мышцы до комиссуры угла рта, расстояние от верхней точки височной мышцы до венечного отростка, величину смещения сухожильного конца височной мышцы при транспозиции. Измерения проводились с помощью миллиметровой ленты. Эти данные использовались при разработке техники транспозиции височной мышцы. Клинические исследования Для решения поставленных задач проведено клиническое обследование и комбинированное лечение 68 пациентов с невропатией лицевого нерва, в возрасте от 17 до 75 лет. Из них мужчин было - 27 (39,7 %), женщин - 41 (60,3 %). Все пациенты были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 20 пациентов в возрасте от 20 до 55 лет, с тотальной прозопоплегией и временем персистенции заболевания не менее двух лет, без выраженной сопутствующей соматической патологии и патологии ЦНС. 2-ю группу составили 2 пациента в возрасте от 20 до 60 лет, с тотальной прозопоплегией, временем персистенции заболевания не менее двух лет, без выраженной сопутствующей соматической патологии, но имеющие в анамнезе тяжелую травму, симптомы поражения ЦНС, врожденную патологию, онкологические заболевания. 3-ю группу составили 46 пациентов более старшей возрастной категории в возрасте от 40 до 75 лет, с наличием сопутствующей соматической патологии, длительным сроком персистенции заболевания. При обследовании больных использовались следующие диагностические методы: общий клинический анализ, лабораторный метод исследования, анализ местного статуса, электромиографическое исследование, антропометрическое обследование. Для более точной оценки степени асимметрии была разработана специальная маска, расчерченная на квадраты со стороной 1 см, позволившая более точно провести метрический анализ лица. Электромиографическое (ЭМГ) исследование проводилось на электромиографах: «Нейромиостом» (НМФ «Статокин», Россия, № 2910302059816155-04 от 09.03.2004г.), «Нейро-МВП-4» (ООО «Нейрософт», Россия, № 570701, от 9 июля 2001 г.).* Исследования выполнялись дооперационно и послеоперационно на этапах реабилитации, через 6, 12 месяцев. Использовались следующие методики исследования: поверхностная (глобальная) ЭМГ, стимуляционная ЭМГ, регистрация мигательного рефлекса (МР) и слуховых вызванных потенциалов (СВП). Обследование проводилось с 2-х сторон, для сравнения и оценки степени дегенеративных процессов произошедших на стороне поражения (контролем служила здоровая сторона). При проведении стимуляционной ЭМГ определяли М-ответ, скорость проведения импульса по двигательным нервам, регистрацию F-волны (позднего ответа), мигательного рефлекса, тестирование нервно-мышечного соединения. Анализируемыми параметрами М-ответа являлись: латентность, __________________________________________________________________ Раздел работы выполнен совместно с к.м.н. Лакшиной Т.А. на базе отделения функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» и к.м.н. Соколовой М.О. на базе кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова. амплитуда, длительность, площадь и форма. Регистрация мигательного рефлекса позволила оценить состояние тройничного нерва, лицевого нерва, моторной дуги, исключить патологию на уровне ЦНС. Регистрация слуховых вызванных потенциалов (СВП) позволила исключить патологию ЦНС на уровне ствола головного мозга и мосто-мозжечкового угла. Фотографирование и видеосъемка проводились в пред- и послеоперационном периодах, а также на этапах реабилитации. Все пациенты были проконсультированы терапевтом, при необходимости проводили консультацию с другими специалистами. Послеоперационное лечение проводилось при участии врача физиотерапевта. Сроки наблюдения от 1 года до 3,5 лет. На основании проведенного обследования, определялась комбинация методик хирургического лечения и тактика послеоперационного лечения. У пациентов 1-й группы было выполнено комплексное лечение, с базовой операцией - усовершенствованной методикой транспозиции височной мышцы с одномоментной нейроневротизацией. Динамическая коррекция сочеталась с методиками статической коррекции, направленными на устранение лагофтальма, введением препарата ботулотоксина на «здоровой» стороне, косметической коррекции филлерами. У пациентов 2-й группы в качестве базовой методики была также применена усовершенствованная методика транспозиции височной мышцы, но в сочетании с отсроченной нейроневротизацией, которая была дополнена статической коррекцией для устранения лагофтальма, а также введением препарата ботулотоксина на «здоровой» стороне. Операция выполнялась в 2 этапа, с интервалом между этапами операции в 1 год. Показанием к отсроченной методике операции были в одном случае тяжесть полученной травмы; во втором случае врожденная патология глазодвигательного аппарата. У пациентов 3-й группы было выполнено комплексное лечение, с базовой операцией статической коррекции лица, включающей стабилизацию брови, глаза, угла рта, мягких тканей щечной области, выполненной в полном объеме, либо парциально. Статическая коррекция сочеталась в зависимости от степени асимметрии с миотомией мимических мышц на «здоровой» стороне лица, или терапией ботулотоксином в раннем послеоперационном периоде на «здоровой» стороне. В качестве корректирующих средств, для улучшения косметического результата, применялись препараты гиалуроновой кислоты или аутожир. В послеоперационном периоде, комплекс реабилитации назначался в зависимости от проведенного хирургического лечения. Так, для пациентов 1-й и 2-й групп была разработана специальная комплексная реабилитация на период от 1 года до 3 лет. Данный комплекс включал стандартную послеоперационную терапию (антибактериальная, противовоспалительная, средства, улучшающие микроциркуляцию, снижающие отек тканей, улучшающие репаративные процессы нервной ткани, физиотерапия) в течение 10 дней. Через 14 дней после операции проводились инъекции ботулотоксина на «здоровой» стороне (в среднем 25ЕД) по разработанной нами методике (работа выполнена совместно с врачом неврологом, д.м.н., проф. кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова Орловой О.Р. на базе Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова). В качестве препарата ботулотоксина использовался BOTOX® (компании Allergan, США). Методика применения BOTOX® состояла в следующем: после предварительно проведенного ЭМГ обследования, в период от 14 дней до 1 месяца после операции в соответствии с неврологической картиной, в мышцы, находящиеся в состоянии гипертонуса на «здоровой» стороне, а также в мышцы, являющиеся антагонистами при улыбке и движениях угла рта на «здоровой» стороне лица, по отношению к больной, вводился BOTOX® в виде инъекций. Введение препарата разбивалось на 2 этапа, с целью точного подбора дозировки, достаточной для оптимального снижения гипертонуса и достижения наибольшей симметрии: на 1-м этапе вводили в общей дозе 15 ЕД препарата. Через 2 недели, после оценки активности мышц, определяемой при выполнении неврологических проб и электромиографически, при необходимости, вводили остальную дозу – 10 ЕД. В последующем курс ботулинотерапии проводили с интервалом в 6 месяцев. Через месяц после операции проводился курс электростимуляции (до 10 процедур), который повторялся через 3 месяца в течение 1 – 1,5 лет. При этом также проводился лечебный массаж, выполнялся специально разработанный комплекс мимической гимнастики. Комплекс лечебной физкультуры проводится поэтапно. Эти этапы изменяются в зависимости от состояния больного. Каждому этапу соответствует специально разработанный комплекс упражнений. На первом этапе выполнялся комплекс упражнений для восстановления движений нижней челюсти, на втором этапе – для восстановления сначала изолированных, а затем симметричных произвольных двусторонних движений угла рта, на третьем этапе – для восстановления непроизвольных симметричных движений угла рта. Для косметической коррекции использовались препараты Restylane, Restylane Perlane, Restylane Touch (компании Q-Med, Швеция, рег. уд. № ФС № 2005/1308 от 13 сентября 2005 г.) а также аутожир. Данные препараты использовались в качестве филлеров для коррекции носогубной складки на здоровой стороне лица, и губ на пораженной стороне лица, а также для коррекции имеющихся западений, неровностей и шрамов. Выбор препарата осуществлялся в зависимости от места введения, глубины складки, выраженности морщины. В области лба, периорбитальной области, вводился Restylane Touch 1,0 мл, в области носогубных складок и щечной области – Restylane или Restylane Perlane в количестве 2,0 мл, в височной области - Restylane Perlane в количестве от 2,0 до 5,0 мл. В послеоперационном периоде, у пациентов 3-й группы применялся BOTOX®, препараты гиалуроновой кислоты и аутожир. BOTOX® применялся для коррекции гипертонуса мимических мышц на «здоровой» стороне в количестве 25 ЕД, 1 раз в 6 месяцев. Препараты гиалуроновой кислоты и аутожир применялись для коррекции косметических дефектов, в количестве 1,0 – 2,0 мл 1 раз в год. При анализе полученных результатов, наши требования к активности функции лица проверялись на 3-х симптомах:
Критерии оценки проводили по здоровой стороне.
Хорошим результатом считалось - симметрия в покое; при выполнении мимических проб – симметрия угла рта при улыбке, или отставание не более 0,5 см; полная симметрия при надувании щек; симметрия при вытягивании губ в «трубочку». Удовлетворительным результатом считалось – легкая степень асимметрии в состояние покоя; при выполнении мимических проб – асимметрия угла рта при улыбке от 0,5 до 1,0 см; асимметрия при надувании щек не более чем на 1/3 объема от здоровой стороны; участие угла рта в движении при вытягивании губ в «трубочку» снижено не более, чем на 1/2 по отношению к здоровой стороне. Неудовлетворительным результатом считалось – умеренная и выраженная степень асимметрии в состояние покоя; отсутствие движения или легкие подергивания при выполнении мимических проб. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критериев Стьюдента на персональном компьютере Pentium с программным обеспечением Microsoft Windows XP при помощи программ Excel и Access Microsoft Office 2003. ^ Результаты топографо-анатомического исследования В результате проведенного исследования были получены следующие данные о кровоснабжении и иннервации височной мышцы: 1. Передняя часть височной мышцы кровоснабжается из передней глубокой височной артерии и иннервируется ветвями моторного нерва от щечного нерва; 2. Центральная часть височной мышцы кровоснабжается из задней глубокой височной артерии и иннервируется различным числом глубоких височных ветвей; 3. Задняя часть мышцы кровоснабжается из средней височной артерии и иннервируется двигательной ветвью жевательного нерва или задней ветвью глубоких височных нервов. Особенностью кровоснабжения височной мышцы явилось наличие большого количества аркадных анастомозов между артериями височной мышцы и наличие периферических анастомозов между ветвями нервов, иннервирующих мышцу. Таким образом, исследования показали, что теоретически из височной мышцы можно сформировать три лоскута на ножке. Но для восстановления движений угла рта целесообразно использовать височную мышцу только целиком. Были проведены измерения височной мышцы, определена максимально возможная степень смещения височной мышцы при ее транспозиции. Степень смещения височной мышцы варьировала от 3,0 см до 4,5 см. Дефицит длины составил от 0,6 см до 2,2 см. Данный дефицит длины трансплантата может быть покрыт за счет гиперкоррекции, которая, как показала практика использования подобных трансплантатов у пациентов с патологией лицевого нерва, в дальнейшем нивелируется. Таким образом, при полном выделении и транспозиции со смещением височной мышцы целиком, длины трансплантата будет достаточной для фиксации его к модиолусу или мягким тканям угла рта. Для частичной денервации и реиннервации за счет кросс-пластики необходимо в каждом отдельном случае точно определить количество ветвей тройничного нерва, иннервирующих височную мышцу, при этом необходимо сохранить около 50% ветвей, иннервирующих мышцу, учитывая равномерность распределения данных ветвей и сохранение иннервации в трех основных частях (передней, средней и задней). На основании полученных анатомических данных была разработана усовершенствованная методика транспозиции височной мышцы с одномоментной нейроневротизацией, которая отличается от ранее существовавших методик транспозиции височной мышцы тем, что используется вся мышца целиком, без дополнительного удлинения, перегиба через скуловую дугу и деформации контура щечной области. Выбранный слой обеспечивает свободное смещение мышцы, синхронность движения углов рта достигается путем реиннервации височной мышцы за счет лицевого нерва контрлатеральной стороны. ^ Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Сначала осуществляют забор аутотрансплантата икроножного нерва. Для этого делают разрез латерально от лодыжки в проекции икроножного нерва, выделяют его, и берут аутотрансплантат нужной длины. Затем выполняет операцию на лице. На пораженной стороне, в проекции височной мышцы делают разрез кожи до уровня глубокой фасции височной мышцы. Отсепаровывают лоскут мягких тканей и обнажают височную мышцу на всем ее протяжении. По линии проведенной на 2-2,5 см ниже от места прикрепления глубокой фасции к височной кости, конгруэнтно ей рассекают глубокую фасцию височной мышцы. Разрез продолжают по наружному орбитальному краю и по верхнему краю скуловой дуги до основания завитка, очерчивая, таким образом, височную мышцу в области височной ямки по периметру. Далее височную мышцу отделяют от височной кости до уровня ее сосудисто-нервного пучка. Дугу скуловой кости резецируют у тела и на 1-1,5 см кпереди от височно-нижнечелюстного сустава и перемещают кнаружи от височной ямки. В слое жирового комка Биша формируют тоннель до уровня носогубной складки шириной 4-4,5 см, выделяют и резецируют венечный отросток нижней челюсти, вместе с прикрепленным к нему сухожилием височной мышцы (рис.1). Далее делают разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки по линии разметки в области носогубной складки и соединяют с ранее сформированным тоннелем. Затем в рану височной области выводят сухожилие височной мышцы, костный фрагмент венечного отростка отсекают и прошивают сухожильный конец мышцы тремя лигатурами. Далее выполняют операцию на контралатеральной стороне лица. Верифицируют и выделяют щечную ветвь лицевого нерва. От данной области тупым путем формируют подкожный туннель через щеку и верхнюю губу до скуловой дуги на пораженной стороне. В сформированный туннель проводят аутотрансплантат икроножного нерва. Проводят нейрорафию ранее выделенной щечной ветви лицевого нерва и проксимальной культи аутотрансплантата с использованием микрохирургической техники.    Рис. 1. Рис. 2. А Б Рис. 1. Схема разработанной методики, этап выделения височной мышцы. Стрелкой отмечена линия пересечения фасции височной мышцы. Рис. 2. Схема разработанной методики, этап нейроневротизации. А – анастомоз кросс-нерва и шеечной ветви лицевого нерва (1 - n. facialis; 2 – n. suralis) Б - анастомоз кросс-нерва и тройничного нерва (1 - n. trigeminus; 2–n. suralis). Лигатуры по ранее сформированному тоннелю выводят в разрез носогубной складки, обращая внимание на правильность расположения трансплантата в тоннеле. Затем операцию продолжают на пораженной стороне лица. В области височной ямки выделяют сосудисто-нервный пучок височной мышцы, определяют количество ветвей тройничного нерва и пересекают 50% от обнаруженных. Затем производят фасцикуляцию свободного конца аутотрансплантанта и нейрорафию фасцикул с ветвями тройничного нерва, иннервирующего височную мышцу (рис. 2). После проведения реиннервации височной мышцы, ее смещают за ранее наложенные на сухожильный конец лигатуры к разрезу носогубной складки. Дистальную часть височной мышцы, перемещают каудально и фиксируют в соответствии с типом улыбки в одном из 3-х положений по всей ширине сухожилия 3-мя лигатурами. Затем височную мышцу перемещают краниально и фиксируют к полоске глубокой височной фасции.  Рис.3. Схема разработанной методики, полученный результат. 1 – степень смещения мышцы; 2 – фасция; 3 – височная мышца Далее осуществляют репозицию и фиксацию резецированного фрагмента скуловой кости одним из известных способов. Раны послойно ушивают, асептическая повязка (рис.3). При транспозиции височной мышцы, проведение хирургического лечения является только частью в программе восстановления. В послеоперационном периоде обязательным этапом является выполнение приведенного выше разработанного комплекса послеоперационной реабилитации. Результаты клинических наблюдений. По данным анамнеза клинических наблюдений хорошие результаты у пациентов 1-й группы получены у 14 (64%), что проявлялось симметрией в покое и при выполнении мимических проб – симметрией углов рта при улыбке или отставанием не более 0,5 см, полной симметрией при надувании щек и симметрией при вытягивании губ в «трубочку» (табл.1). Удовлетворительные результаты в этой группе отмечены у 5(23%) пациентов, при этом отмечалась легкая степень асимметрии в покое, асимметрия углов рта при улыбке от 0,5 до 1,0 см, асимметрия при надувании щек и при вытягивании губ в «трубочку». Неудовлетворительные результаты отмечены в 3(13%) наблюдениях при умеренной степени Таблица 1. Результаты комбинированного лечения невропатии лицевого нерва.
асимметрии в покое и легких подергиваниях при выполнении мимических проб. Во второй группе хорошие результаты получены у 2(100%) пациентов. В третьей группе хорошие результаты получены у 11(24%) пациентов. Удовлетворительные у 33(72%) и неудовлетворительные у 2(4%). Высокий процент хороших результатов при транспозиции височной мышцы объясняется эффективностью комбинированного лечения с использованием усовершенствованной методики транспозиции височной мышцы в сочетании с кросс-пластикой, применением препарата ботулотоксина и препаратов контурной пластики. Отсутствие такого результата в группе пациентов, где проводилось комбинированное лечение с базовой методикой статической коррекции, объясняется отсутствием компонента восстановления движения. При вполне хорошей симметрии в статическом положении, во время выполнения мимических проб, наблюдается резкое усиление асимметрии. ЭМГ исследования позволили уточнить и объективизировать симптом Хофмана –Тиннеля у пациентов с динамической коррекцией (рис.4, 5).  Рис.4. Стимуляционная электромиография. Тотальная прозопоплегия справа. На 1-м графике отмечается отсутствие проведения импульса по нерву. Рис.5. Стимуляционная электромиография. Тотальная прозопоплегия справа. На 1-м графике отмечается проведение импульса по кросс-нерву. При выполнении ЭНМГ исследования у пациента до операции отмечалось отсутствие проведения импульса по щечной ветви лицевого нерва справа (рис.4). Через 1 год после проведенного оперативного лечения по методике кросс-пластики при проведении глобальной ЭНМГ отмечалось проведение импульса по кросс-нерву справа на всем протяжении. Появились данные амплитуды М-ответа, при этом терминальная латентность близка к таковой на здоровой стороне (рис.5). Таким образом, данные ЭНМГ свидетельствуют о прорастании кросс-нерва на всем протяжении. Данные амплитуды М-ответа при ЭМГ исследовании позволили судить об эффективности при проведении терапии ботулотоксином (рис.6). На рис.(6А) показаны амплитуды М-ответа с 4-х мышц на здоровой стороне до введения ботулотоксина. На рис.(6Б) показаны амплитуды М-ответа через 10 дней после введения ботулотоксина. Снижение амплитуды М-ответа свидетельствует о снижении активности мимических мышц, т.е. об эффективности проведенного лечения.  Рис.6. Стимуляционная миография. Снижение гиперактивности мимических мышц слева. Данные поверхностной ЭМГ позволили судить о состоянии мимических мышц и транспонированной височной мышцы. Проведение обследования в предоперационном периоде позволило оценить степень снижения активности мимических мышц и выраженность дегенеративных процессов на пораженной стороне по отношению к здоровой стороне (рис.7).   Рис. 7 Рис.8 Рис.7. ЭМГ до операции. Состояние тотальной прозопоплегии слева. Рис.8. ЭМГ после операции транспозиции височной мышцы. Снижение амплитуды М-ответа в 4-5 раз по отношению к здоровой стороне свидетельствует о выраженной дегенерации мышечной ткани. Данные ЭМГ после проведения транспозиции височной мышцы свидетельствуют о хорошем состоянии перемещенной височной мышцы (рис.8). Амплитуда М-ответа височной мышцы близка к амплитуде М-ответа мышц здоровой стороны, возбуждение височной мышцы происходит одновременно с мимическими мышцами здоровой стороны, это говорит об эффективной и синхронной работе перемещенной височной мышцы, что подтверждает эффективность проведенного хирургического лечения. Таким образом, полученный в целом положительный результат у 63 (93%) пациентов свидетельствует об эффективности комбинированного лечения невропатии лицевого нерва. Решение сложной проблемы невропатии лицевого нерва реально достижимо путем комбинации хирургических методик, терапии с использованием новых препаратов, комплексной послеоперационной реабилитации, включающей физиотерапевтические методы лечения, лечебную физкультуру, а дополнение филлерами улучшает косметический эффект. В этой комбинации разработанная усовершенствованная методика транспозиции височной мышцы является важным моментом, позволяющим восстановить не только симметрию, но и движения угла рта, улучшив тем самым многие функции лица. Выводы 1. Согласно проведенным анатомическим исследованиям кровоснабжение височной мышцы обеспечивается тремя артериями, имеющими большое количество аркадных анастомозов между собой. Иннервация височной мышцы вариабельна, и осуществляется 1-5 ветвями тройничного нерва. Учет выявленных анатомических данных является непременным условием для транспозиции височной мышцы целиком. 2. Разработанная методика транспозиции височной мышцы, отличающаяся от известных тем, что перемещается вся мышца целиком, не производится дополнительное удлинение мышцы за счет перераспределения мышечной ткани, осуществляется перекрестная нейроневротизация мышцы от лицевого нерва здоровой стороны, является современным и эффективным методом и может быть использована как хирургическая база в комплексном лечении прозопоплегии. 3. Разработана совокупность методов, включающая комбинацию усовершенствованной методики транспозиции височной мышцы со статической коррекцией, дополненная методиками ботулотоксинотерапии и филлерами, позволившая получить высокие функциональные и эстетические результаты у пациентов с тотальной прозопоплегией. 4. Комплексная реабилитация пациентов с применением разработанного комплекса лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения - неотъемлемое и обязательное условие успешного лечения при любых комбинированных методах динамической коррекции. 5. Применение ЭМГ исследования на этапах лечения позволило до операции определить патологию лицевого нерва и мимических мышц на пораженной стороне, оценить состояние мимических мышц на контрлатеральной стороне, определить уровень поражения лицевого нерва; в послеоперационном периоде удалось уточнить состояние кросс-нерва, появление М-ответа свидетельствовало о его прорастании, что позволило определить тактику дальнейшего лечения; ЭМГ исследование до и после проведения терапии ботулотоксином позволило разработать схему терапии, определить степень снижения активности мимических мышц после введения препарата и эффективность проведенного лечения. 6. Усовершенствованная методика транспозиции височной мышцы является эффективным способом динамической коррекции, позволившим улучшить мимику во всех наблюдениях. При использовании комплексного лечения у пациентов с тотальной прозопоплегией удалось добиться хороших функциональных и эстетических результатов в 87% наблюдений. ^ 1. Все пациенты с повреждением лицевого нерва нуждаются в тщательном дооперационном обследовании, включающем: изучение анамнеза, тщательное неврологическое обследование, ЭМГ исследование, определение степени асимметрии, (с помощью разработанного способа метрического анализа лица). 2. В результате проведенной работы можно предложить следующие комплексы лечения различных состояний невропатии лицевого нерва: а) одномоментная транспозиция височной мышцы + невротизация + статическая коррекция век + ботулотоксин + филлеры, б) невротизация + отсроченная транспозиция височной мышцы + ботулотоксин + статическая коррекция век + филлеры, в) статическая коррекция лица со стабилизацией тканей окружности глаз и щеки + миотомия на «здоровой» стороне + ботулотоксин + филлеры. 3. Во время проведения операции транспозиции височной мышцы необходимо учитывать особенности иннервации и кровоснабжения височной мышцы, оставлять 50% височных ветвей тройничного нерва в целости. Обязательно сохранение сосудистой ножки, питающей височную мышцу. 4. Необходимо выполнение комплекса послеоперационной реабилитации по разработанной методике на протяжении 12-18 месяцев. 5. Необходимо проведение терапии препаратом BOTOX® на «здоровой» стороне лица по разработанной нами методике в комплексном послеоперационном лечении. 6. Для полноценного функционального результата с восстановлением непроизвольной улыбки необходимо длительное (2 года и более) восстановительное послеоперационное лечение, проводимое в виде курсов с многолетней диспансеризацией. 7. Проведение хирургической части комплексного лечения паралича лица возможно в специализированном отделении челюстно-лицевой хирургии, оснащенном электронным микроскопом, лупой, микрохирургическим инструментарием и современной осветительной техникой. Восстановительную послеоперационную реабилитацию необходимо проводить в тесном сотрудничестве с физиотерапевтическим отделением. ^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям