Одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 0.74 Mb.
|
На правах рукописиДеговцов Евгений Николаевич ОДНОЭТАПНОЕ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Новосибирск – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор Возлюбленный Сергей Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Анищенко Владимир Владимирович доктор медицинских наук, профессор Лубянский Владимир Григорьевич доктор медицинских наук Баранов Андрей Игоревич ^ : Федеральное Государственное учреждение «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Москва) Защита диссертации состоится «___»___________2011 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52) Автореферат разослан «____» _______________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М. Н. Чеканов ^ Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является весьма распространенной патологией. До 10 – 15 % взрослого населения страдают этим заболеванием. Число больных ЖКБ за каждые последующие десять лет увеличивается в два раза (Майстренко Н. А., 2000; Шулутко А. М. и соавт., 2000; Брискин Б. С., 2001). В настоящее время в Российской Федерации регистрируется до 80 тыс. новых случаев данного заболевания. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30 – 45 % пациентов (Клименко Г. А., 2000; Ермолов А. С. и соавт., 2005; Гальперин Э. И., 2006; Полуэктов В. Л. и соавт., 2007; Calvert N. W. et al., 2000; Lee D. W. et al., 2002; Yusoff I. F. et al., 2003). Наиболее актуальной проблемой в диагностике и лечении из всех осложнений ЖКБ является сочетание острого холецистита и холедохолитиаза. Острый холецистит возникает у 24 – 26 % больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18 – 25 % пациентов с калькулезным холециститом (Ахаладзе Г. Г., 1997; Винокуров М. М. и соавт., 2004; Саморуков Ю. Н., 2004; Самарцев В. А., 2008; Шулутко А. М. и соавт., 2008; Meinero M. et al., 1994). Если проблема диагностики острого холецистита в настоящее время решена, то с диагностикой холецистохоледохолитиаза все обстоит значительно сложнее, в связи с тем, что отсутствуют специфичные признаки наличия камней в просвете желчных путей. А те признаки, которые могут предполагать наличие конкрементов, сопровождают и другие осложнения ЖКБ. Отсутствие патогномоничных признаков холедохолитиаза диктует необходимость инструментального обследования больных ЖКБ, включающего в себя, кроме традиционных неинвазивных УЗИ, компьютерной и МРТ и инвазивные методы – ЭРХПГ, интраоперационную холангиографию и фиброхоледохоскопию (Кармазановский Г. Г. и соавт., 1997; 2000; Александров Д. А. и соавт., 2002; Ратников В. А., 2002; Осипова Н. Ю. и соавт., 2004; Васильев А. Ю., 2005; Бебезов Х. С. и соавт., 2006; Брискин Б. С. и соавт., 2006; Добровольский А. А. и соавт., 2006; Madhotra R. et al., 2002; Hui C. K., 2002; Eracleous E. et al.,2005; Furasoli P. et al., 2005). Существующие оперативные методы лечения больных холецисто-холедохолитиазом с каждым годом совершенствуются, дополняются новыми способами устранения патологии желчевыводящих путей. В настоящее время при выборе тактики лечения больных холецистохоледохолитиазом наибольшее распространение имеет двухэтапный оперативный способ, когда холедохолитиаз устраняют проведением ЭПСТ до или после минимально инвазивной холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки: разрушение сфинктерного аппарата БСДК приводит к развитию осложнений у 7 – 10 % с уровнем летальности до 1 %. (Котовский А. Е. и соавт., 2000; Коротков Н. И. и соавт., 2000; Васильев А. А., 2001; Шулутко А. М. и соавт., 2001; Евтихова Е. Ю. и соавт., 2002; Предыбайлов Ю. С. и соавт., 2006; Folsch U. R. et al.,1997; Christoforidis E. et al., 2002; Vazquez-Iglesias J. L. et al., 2004). В отдалённом периоде у 12,3 – 24 % пациентов нарушение замыкательной функции БСДК приводит к дуоденобилиарному рефлюксу, бактериальной контаминации и хроническому воспалению желчных путей, что негативно сказывается на отдаленных результатах оперативного лечения (Кузнецов Н. А. и соавт., 1999; Котовский А. Е. и соавт., 2000; Ветшев П. С. и соавт., 2003; Bergman J. J. et al., 1997; Besselink M. G. et al., 2005). Другим оперативным способом лечения больных холецисто-холедохолитиазом является одноэтапный, когда вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, проводимой малотравматичным доступом – лапароскопическим или мини-лапаротомным. При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохо-литотомии или удаление конкрементов через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Шулутко А. М. и соавт., 2001; Брехов Е. И. и соавт., 2003; Ермаков Е. А. и соавт., 2004; Millat B. et al., 1997). Во время выполнения миниинвазивной холецистэктомии при проведении холедохолитотомии, возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Емельянов С. И. и соавт., 1996; Прудков М. И., 1997; Ничитайло М. Е. и соавт., 1999; Клименко Г. А., 2000; Хунафин С. Н. и соавт., 2001; Борисов А. Е. и соавт., 2004; Hunter J. G., 1992; Paganini A. M. et al., 2001). Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных холецистохоледохолитиазом, которые требуют совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование. ^ – разработать и внедрить в клиническую практику способ одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. ^ : 1. Разработать устройство и троакар для проведения интраоперационной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. 2. Разработать способ инструментально-троакарной фиброхоледохо-скопии и литоэкстракции при различных вариантах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом. 3. Определить показания и противопоказания к применению инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минилапаротомном и лапароскопическом хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты двухэтапного хирургического способа лечения больных холецистохоледохолитиазом. 5. Изучить непосредственные и отдаленные результаты инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. 6. Разработать лечебно-диагностический алгоритм одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецисто-холедохолитиазом при применении инструментально-троакарной фибро-холедохоскопии и литоэкстракции и сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 7. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом с использованием одноэтапного минимально инвазивного и двухэтапного хирургических способов лечения. 8. Обосновать эффективность и целесообразность применения одноэтапного минимально инвазивного хирургического способа лечения больных холецистохоледохолитиазом на основании данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов. ^ Впервые разработаны устройство и троакар для фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом: при минилапаротомной (патент РФ на полезную модель № 31950 от 23.01.2003 г.) и при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 53557 от 7.11.2005 г.). Впервые разработана и внедрена в клиническую практику инструментально-троакарная фиброхоледохоскопия и литоэкстракция при различных способах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки (патент РФ на изобретение № 2288648 от 10 декабря 2006 г). Разработан лечебно-диагностический алгоритм для применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. Разработано 4 оригинальных устройства: дренаж для отведения желчи из полости желчного пузыря (патент РФ на полезную модель № 37318 от 24.11.2003 г); устройство для проведения фиброхоледохоскопа при лапароскопической операции (патент РФ на полезную модель № 45917 от 8.12.2004 г), зажим для дренажа холедоха (патент РФ на полезную модель № 61117 от 27 февраля 2007 г); устройство для введения Т-образного дренажа (патент РФ на полезную модель № 61118 от 27 февраля 2007 г). Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом с применением разработанной инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при различных способах одноэтапного минимально инвазивного хирургического лечения с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки в сравнении с двухэтапным хирургическим способом лечения данной патологии. ^ Использование инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции для лечения больных холецистохоледохолитиазом, позволяет расширить возможности одноэтапного минимально инвазивного лечения и диагностики данной патологии, сократить сроки госпитализации больного на койке, уменьшить как уровень послеоперационных осложнений и конверсий, так и послеоперационную летальность. За счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом создаются условия как для одноэтапного хирургического лечения, так и сохранения целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Разработанный алгоритм позволяет повысить эффективность диагностики и улучшить результаты лечения за счет применения инструментально-троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки при одноэтапном минимально инвазивном хирургическом лечении больных холецисто-холедохолитиазом. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом и качества жизни пациентов после одноэтапного минимально инвазивного и двухэтапного хирургических способов. Внедрение полученных результатов в практическую работу и обучение врачей-хирургов даст возможность более широкого и безопасного применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции при хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. ^ 1. Разработанные устройство и троакар для проведения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции позволяют осуществлять минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом одноэтапно с сохранением целостности большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 2. Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма в клиническую практику улучшает диагностику холедохолитиаза и облегчает выбор оптимального метода хирургического лечения больных холецисто-холедохолитиазом. 3. Одноэтапное минимально инвазивное (минилапаротомное и лапароскопическое) хирургическое лечение больных холецистохоледохо-литиазом, с инструментально-троакарной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией, позволяет избежать как открытых травматичных методов хирургического лечения, так и их многоэтапности, сохраняя при этом сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки. 4. Улучшение как непосредственных и отдаленных результатов лечения, так и качества жизни пациентов зависит от правильности выбора способа хирургического лечения. Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецк, 2002), на Межрегиональной конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002), на Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003), на XI международной конференции Ассоциации хирургов-гепатологов (Омск, 2004), на Российской научно-практической конференции и пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов (Омск, 2005), на международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), на IX Всероссийском съезде Общества эндоскопических хирургов (Москва, 2006), на пленуме Общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006), на XIII международном конгрессе Ассоциации хирургов-гепатологов (Алматы, 2006), на I съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на III Хирургическом конгрессе «Актуальные вопросы современной хирургии» (Москва, 2008), на выездном пленуме Общества эндоскопических хирургов России (Санкт-Петербург, 2008), на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008). Внедрение. Предложенное одноэтапное минимально инвазивное хирургическое лечение больных холецистохоледохолитиазом применяется в МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» (г. Омск), в МУЗ «Омская городская клиническая больница имени Кабанова А. Н.», в МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (г. Омск), в МУЗ «Медико-санитарная часть № 9» (г. Омск), в МУЗ «Городская больница № 9» (г. Омск). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 32 печатные работа, в том числе 10 – в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторской диссертации. Получены 6 патентов РФ на полезные модели, один патент РФ на изобретение. ^ Диссертационная работа изложена на 235 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 68 рисунками. Указатель литературы содержит 370 наименований, из них 254 отечественных и 116 иностранных источников. ^ Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в хирургическом лечении всех пациентов основной группы, а также в выполнении хирургического этапа при двухэтапном способе лечения. ^ Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Муниципального учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 4» (г. Омск). Клиническая часть работы выполнена в хирургическом отделении МУЗ «Медико-санитарная часть № 4» города Омска с 2004 по 2008 гг. В основу работы положен анализ результатов обследования и оперативного лечения 182 больных холецистохоледохолитиазом. С целью объективизации получаемых данных использовались критерии включения и исключения. Критерии включения определяют главные характеристики, которые должны быть представлены в конкретной группе больных. Критерии включения: лица мужского и женского пола в возрасте от 20 до 80 лет; выявление клинико-лабораторной симптоматики холецисто-холедохолитиаза (наличие клинических признаков механической желтухи – болевой приступ, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи, данные лабораторных исследований – повышение уровня билирубина в плазме крови, наличие желчных пигментов в моче); установленный диагноз холецистохоледохолитиаза (по данным УЗИ: наличие конкрементов в просвете желчного пузыря и общего желчного протока, расширение общего желчного протока более 8 мм); стабильное клиническое состояние; отсутствие изменений со стороны БСДК; получение добровольного информированного согласия пациента на операцию; отсутствие беременности. Критерии исключения направлены на обеспечение безопасности исследований благодаря исключению тех факторов, которые могут оказать влияние на результаты исследования. Критерии исключения: пациенты старше 80 лет, младше 20 лет; выраженные легочно-сердечные нарушения; некоррегируемые нарушения свертываемости крови; онкопатология; беременность; разлитой перитонит; предшествующие операции на верхнем этаже брюшной полости; высокая степень тяжести состояния; ожирение с ИМТ > 30 кг/м2 (ИМТ = [масса тела, кг/длина тела, м2]). Дизайн всего исследования представлен на рисунке 1.    I этап контролируемого исследования: формирование подгрупп   ^ характеристика групп   Обсуждение полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций Рис. 1. Дизайн исследования Клинические исследования основывались на анализе результатов обследования и лечения двух групп пациентов – сравнения и основной, с учетом критериев включения – исключения. Все пациенты, отвечающие критериям включения – исключения, были разделены на две группы в зависимости от вида выполнения оперативного вмешательства. Основную группу (A) составили 92 пациента с холецисто-холедохолитиазом, которым применялось одноэтапное минимально инвазивное оперативное лечение. В свою очередь пациенты основной группы были разделены также на две подгруппы. Первую подгруппу (I A) составили 55 пациентов, оперированных через минилапаротомный доступ с инструментальной фиброхоледохоскопией и литоэкстракцией. Вторую подгруппу (II B) составили 37 пациентов, оперированных с применением лапароскопической холецистэктомии и троакарной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции. Группу сравнения (В) составили 90 пациентов с холецисто-холедохолитиазом, у которых применялся двухэтапный способ хирургического лечения. Пациенты данной группы были разделены на две подгруппы: в первой подгруппе (I В, 66 пациентов) эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки сочетались с минилапаротомной, а во второй подгруппе (II B, 24 пациента) – с лапароскопической холецистэктомией. Распределение больных холецистохоледохолитиазом по полу и возрасту в основной и группе сравнения представлено в таблице 1. ^
Средний возраст пациентов в группе сравнения составил 67 ± 16,2 года, в основной группе – 65 ± 18,4 года. Основную группу составили 74 женщины (80,44 %) и 18 мужчин (19,56 %), в группе сравнения – 75 женщин (83,33 %) и 15 мужчин (16,66 %). Характер выявленной патологии у больных холецистохоледохолитиазом представлен в таблице 2. ^
Из таблицы 2 видно, что среди пациентов как основной, так и группы сравнения преобладала острая патология: 59 пациентов (64,1 %) в основной группе и 55 пациентов (61,1 %) в группе сравнения. Распределение пациентов по сопутствующей патологии представлено в таблице 3. Для оценки физиологических функций организма, тяжести состояния больных и эффективности лечения использовали систему характеристики функционального состояния по шкале объективной оценки SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Больные группы сравнения и основной при поступлении в стационар сопоставимы по степени тяжести состояния. Анализ таблицы сопряженности показал, что статистически значимых различий в группах по степени тяжести включенных в исследование пациентов нет – χ2 = 2,485, р = 0,042, что представлено в таблице 4. ^
^
Проведенная сравнительная оценка характеристики больных холецистохоледохолитиазом, по полу, возрасту, тяжести состояния, характеру основной и сопутствующей патологии свидетельствует о сопоставимости основной группы и группы сравнения. ^ . Диагностика холецистохоледохолитиаза основывается на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, данных лабораторных исследований, результатах инструментальных исследований. Всем пациентам выполнялись базовые клинические и биохимические исследования в клинико-диагностической лаборатории по унифицированным методикам. Основой дооперационной диагностики ЖКБ и ее осложнений являлось УЗИ печени и желчных путей. Данное исследование применялось как первичный скрининг, позволяющий в динамике выявлять возникающую дилятацию желчных путей. Эндоскопические методы обследования и лечения пациентов включали в себя ЭФГДС, ЭРХПГ, ЭПСТ с экстракцией конкремента, лапароскопию, холедохоскопию. Для лапароскопических вмешательств, применялись лапароскопические стойки REMA-250, STORZ, OLYMPUS со стандартным набором инструментов. При осмотре просвета желчных протоков с диагностической и лечебной целью использовались фиброхоледохоскопы OLYMPUS с различными диаметрами управляемого конца эндоскопа и инструментального канала. Для выполнения операции на брюшной полости через минилапаротомный доступ использовался универсальный базовый набор хирургических инструментов «Мини-Ассистент». Методика выполнения как лапароскопической и минилапаротомной холецистэктомии, так и эндоскопической папиллотомии была традиционной. Для оценки течения послеоперационного периода проводился анализ динамики клинико-лабораторных показателей, наличия осложнений и их характер, количество конверсий, сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, летальность. В процессе исследования были изучены отдаленные результаты лечения у 59 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу холецистохоледохолитиаза. Исследования проводились путем сбора субъективных данных с помощью анкетирования пациентов опросником SF – 36 и объективных данных при помощи клинического, лабораторного и инструментального исследований. Контрольная группа (К), которая подверглась анкетированию, включала в себя 10 здоровых лиц в возрасте от 35 до 65 лет. Полученные при исследовании данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа. Статистический анализ данных проводили в системе управления базами данных «Access», электронных таблицах «Excel», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. ^ Применение фиброхоледохоскопии при открытом хирургическом лечении больных ЖКБ открыло новые возможности в диагностике и лечении осложненных форм данной патологии в виде холедохолитиаза. Однако повсеместный переход на минимально инвазивные технологии хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом оказал сдерживающее влияние на применение фиброхоледохоскопии. В связи с этим возникла необходимость совершенствования технологии применения фиброхоледохоскопии и литоэкстракции как при мини-лапаротомном, так и при лапароскопическом хирургическом лечении больных холецистохоледохолитиазом. Устройство для минилапаротомной фиброхоледохоскопии и литоэкстракции и техника его использования При выполнении минилапаротомной технологии хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом возникают технические сложности применения фиброхоледохоскопии из-за повреждения стенок холедоха или оболочки вводимой части фиброхоледохоскопа. Это явилось основанием для создания устройства (рис. 2), которое способствовало бы не только простоте применения фиброхоледохоскопии, но и литоэкстракции. Для создания устройства были проведены математические расчеты, которые установили как оптимальные размеры, так и форму создаваемого устройства. Устройство состоит из полой направляющей трубки 1, изогнутой под углом, герметичной камеры 2, жестко соединенной с патрубком 3, который, в свою очередь, соединен с вентилем 4. В верхней части герметичной камеры, через которую вводится фиброхоледохоскоп, имеется уплотнительное резиновое кольцо 5 для создания герметичности устройства при проведении фиброхоледохоскопии (рис. 2).  
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям