Самостоятельная работа №29 по теме: опухоли и инфекционные гранулемы верхних дыхательных путей и уха
|
|
Скачать 405.38 Kb.
|
|
Самостоятельная работа № 29 по теме: ОПУХОЛИ И ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЕМЫ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА В этой лекции вначале будут представлены некоторые сведения по эпидемиологии и классификации опухолей, затем охарактеризованы их диагностика (в частности, дифференциальная с инфекционными гранулемами) и принципы лечения. Имеющиеся данные по эпидемиологии злокачественных опухолей свидетельствуют об их неодинаковом распространении среди населения земного шара, о существовании двух типов структуры опухолевых процессов — «западного» и «восточного». «Западный» тип характеризуется преимущественным поражением нижних отделов дыхательной и пищеварительной системы. «Восточный» тип отличается преобладанием опухолей верхних отделов дыхательной и пищеварительной системы. При этом «восточный» тип имеет свои особенности. Так, на севере Азии преобладают новообразования носа и околоносовых пазух, в странах Южной и Юго-Восточной Азии более распространены новообразования глотки и составляют около 40% всех локализаций опухолей Данное положение, выдвинутое более двадцати лет тому назад руководителем Всесоюзного центра по эпидемиологии опухолей верхних дыхательных путей профессором Н. А. Карповым, находит свое подтверждение и теперь. Оно прозвучало, в частности, в ряде докладов па VI конгрессе оториноларингологов стран Азии и Океании, состоявшемся в Индии (Нью-Дели, 9—13 ноября 1987 г.). Структура злокачественных новообразований на большей части территории нашей страны, в том числе и в Челябинской области, соответствует «западному» типу, при котором верхние дыхательные пути не относятся к основным локализациям опухолевых процессов. Новообразования верхних дыхательных путей составляют в среднем лишь 3—4% опухолей всех локализаций. Более половины новообразований верхних дыхательных путей приходится на опухоли гортани, второе место занимают опухоли, глотки, третье — опухоли носа и околоносовых пазух. Новообразования уха встречаются значительно реже. Поскольку в Международных гистологических классификациях опухолей предусмотрено подразделение их по клиническому признаку лишь на доброкачественные и злокачественные без учета степени злокачественности, распространения и чувствительности к ионизирующему излучению, понятно стремление клиницистов преодолеть эти недостатки, выработать классификацию, максимально удовлетворяющую требованиям практики. Наиболее приемлемой в оториноларингологической практике является классификация Н. А. Карпова, которая используется во многих клиниках с незначительными изменениями уже в течение многих лет. В данной классификации учитываются следующие признаки опухоли: клинический признак — степень злокачественности (доброкачественные, пограничные, злокачественные, высокозлокачелтвенные опухоли), морфологический признак— тканевое происхождение и степень клеточной дифференцировки, биологический признак — чувствительность к ионизирующему излучению, возрастающая по мере снижения степени дифференцировки клеточных элементов. Раскроем основные положения классификации. ^ I тип. Высокодифференцированные опухоли. 1-я группа. Доброкачественные опухоли. 2-я группа. Пограничные опухоли (обладают некоторыми свойствами, присущими злокачественным опухолям: склонностью к рецидивированию, к разрушению соседних костных образовании и др.). II тип. Дифференцированные опухоли. 1-я группа. Эпителиальные злокачественные опухоли. 2-я группа. Соединительнотканные злокачественные опухоли. 3-я группа. Нейрогенные (нейроэктодермальные) злокачественные опухоли. III тип. Низкодифференцированные тонзиллярные высокозлокачественные опухоли. Классификация предусматирвает общепринятое распределение по стадиям с раздельным обозначением трех ингредиентов опухолевого процесса:
Степень распространения первичной опухоли 1-я степень — Т1 — опухоль поражает одну анатомическую часть органа; 2-я степень — Т2 — опухоль поражает не более двух анатомических частей органа; 3-я степень — Т3 — опухоль поражает больше двух анатомических частей органа, не распространяясь за его пределы; 4-я степень — Т4 — опухоль поражает большую часть органа, распространяясь за его пределы. ^ No — регионарные метастазы не определяются; Ni — односторонний подвижный (смещаемый и в горизонтальной, и в вертикальной плоскостях) одиночный узел; N2 — двусторонние подвижные одиночные узлы; односторонние подвижные множественные узлы; односторонние ограниченно подвижные узлы; односторонние подвижные контрлатеральные узлы; N3—односторонние неподвижные узлы; односторонние ограниченно подвижные контрлатеральные узлы; двусторонние ограниченно подвижные узлы; N4 — двусторонние неподвижные узлы; пакеты узлов, спаянных между собой и с ближайшим костным образованием (позвонком, нижней челюстью, сосцевидным отростком, ключицей).В табл. 1 представлено распределение опухолевого процесса по стадиям. Таблица 1 Распределение опухолевого процесса по стадиям  ^
Перейдем к разбору каждой из основных групп опухолей. ^ характеризуются высокой степенью дифференцировки, не инфильтрирующим, не деструктивным ростом (даже при бурном росте), они не дают метастазов, как правило, не рецидивируют и не обнаруживают чувствительности к ионизирующему излучению. Доброкачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха отличаются многообразием по своему строению, поскольку смогут развиваться из всех тканей, образующих эти органы. Здесь встречаются опухоли из эпителия, мягких тканей, костной, хрящевой нервной тканей. Кроме того, могут быть опухоли смешанного гистогенеза и неклассифицируемые. Самыми частыми доброкачественными опухолями носа, глотки, гортани и уха являются папилломы, гемангиомы и фибромы. В околоносовых пазухах, которые поражаются доброкачественными опухолями значительно реже, чем полость носа, чаще всего обнаруживается остеома (рис. 1). Ее преимущественная локализация—лобная пазуха, реже — пазухи решетчатой кости. В верхнечелюстной пазухе обычно наблюдаются доброкачественные одонтогенные опухоли — цементомы, адамантиномы и др.  Рис. 1. Остеома левой лобной пазухи, левосторонний хронический гайморит. Тень костной плотности с четкими контурами занимает большую часть лобной пазухи — указано стрелками. Рентгенограмма околоносовых пазух. Прямая передняя проекция в подбородочно-носовом положении. Остановимся подробнее на наиболее часто встречающихся в верхних дыхательных путях и ухе доброкачественных опухолях. Прежде всего рассмотрим папиллому. Это — опухоль, развивающаяся из плоского и переходного эпителия, она может быть в зависимости от количества в строме опухоли соединительной ткани мягкой и твердой. Наиболее часто папиллома локализуется в гортани. Папилломы гортани возникают в любом возрасте, у детей и у взрослых, но главным образом они выявляются у детей в возрасте 1,5—5 лет. У мальчиков папилломы гортани обнаруживаются вдвое чаще, чем у девочек, у мужчин — в 4 раза чаще, чем у женщин. Папилломы гортани у взрослых и детей характеризуются различным течением. У детей папилломы множественные, располагаясь на голосовых складках, занимают большую их часть суживают просвет гортани и вызывают затрудненное дыхание. В первые пять лет жизни ребенка папилломы быстро растут, часто рецидивируют, несмотря на лечение, однако почти никогда не малигнизируются, а к периоду полового созревания могут самопроизвольно исчезнуть. У взрослых людей папиллома гортани — единичное образование на голосовой складке, медленнорастущее. (Примерно в 1/4 наблюдений обнаруживается твердая папиллома с пролиферативным погружным ростом, что приводит к ее малигнизации — перерождению в плоскоклеточный рак. Это отмечается в 15—20% и дает основание расценивать папиллому гортани у взрослых как облигатный предрак. Папилломы располагаются прежде всего на голосовых складках и поэтому первым симптомом заболевания, как правило, является нраушение голоса. Охриплость носит постоянный характер и может перейти в афонию. Наряду с прогрессирующей охриплостью возникает затрудненное дыхание через гортань, оно нарастает и со временем у больного развивается стеноз гортани. Из сказанного следует, что врачам необходимо очень внимательно относиться к изменениям голосовой функции у маленьких детей и считать длительно сохраняющуюся охриплость у них тревожным симптомом, требующим обязательного направления ребенка на консультацию к оториноларингологу. Диагноз папилломатоза гортани устанавливают при ларингоскопии (прямой у детей и непрямой у взрослых), причем, как правило, без особого труда, поскольку папилломы имеют очень характерный внешний вид. Это — опухоль с неровной, мелкозернистой поверхностью, на широком основании, бледно-розового или красного цвета (твердая папиллома, имеет белесоватый цвет), напоминающая по форме цветную капусту, ягоду малины, петуший гребень. Размеры папилломы очень вариабельны: она может быть единичным узелком величиной с маленькую горошину, но может заполнять и почти всю полость гортани, располгаясь на голосовых и преддверных складках с обеих сторон. Лечение папиллом гортани остается до сих пор делом сложным. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Предпочтительно удалять папилломы эндола-рингеально, у детей — при прямой ларингоскопии, у взрослых—при непрямой. При частых рецидивах папиллом, большом распространении их в гортани приходится использовать наружныйдоступ к гортани для удаления папиллом: тиреотомию или ларингофиссуру. Для предотвращения рецидива заболевания участки слизистой оболочки, на которых располагались папилломы, смазывают препаратами, обладающими противоопухолевой активностью: подофиллином (30% спиртовый раствор), колхамином(0,5% мазь), проспидином (30—50% мазь, аэрозоль). Смазывания проводят через день, на курс лечения 15—20 процедур. На раневую поверхность слизистой оболочки, оставшиеся маленькие папилломы можно воздействовать Холодовым агентом [жидкий азот с температурой — 183°С (— 195,6°)], ультразвуком (интенсивностью 2 Вт/см2, в непрерывном режиме при длительности облучения 5 мин), углекислым лазером (уровень мощности 15—25 Вт, экспозиция 0,1—0,5 с). При часто рецидивирующих папилломах, кроме хирургических вмешательств и местного воздействия цитостатическими препаратами или физическими факторами, используют и общую химиотерапию в виде внутримышечного или внутривенного введения дилина, йодбензотефа, спиризидина, проспидина. Наибольший эффект отмечается от проснидина, вводимого в вену. На курс лечения взрослым рекомендуется 2500—3500 мг препарата, детям — 1000—2400 мг (из расчета 3 мг/кг). Лечение противоопухолевыми синтетическими препаратами целесообразно сочетать с назначением элеутерококка, витамина А, препаратов кальция и брома, новокаина. Последний используют в виде внутривенных вливаний 0,5, 1, 2 % растворов по 2, 5, 10 мл (в зависимости от возраста больного), на курс 25 вливаний. Несмотря на такое комплексное и даже комбинированное лечение при папилломатозе гортани, клиническое выздоровление или значительное улучшение удается констатировать примерно в 60% наблюдений. Папилломы в носу и околоносовых пазухах, полости рта и глотки, ухе чаще бывают единичными в виде ограниченных образований розового или белесоватого цвета, мягкой или плотноватой консистенции. Растут они медленно. В носу, околоносовых пазухах и ухе могут рецидивировать и малигнизироваться. Лечение больных то же, что и при папилломатозе гортани. Второе место по частоте среди доброкачественных новообразований верхних дыхательных путей и уха занимают сосудистые опухоли; обычно это — гемангиомы. Различают капиллярные (из артериальных стволов), кавернозные (из венозных сосудов) ангиомы и лимфангиомы (из лимфатических сосудов).Чаще гемангиомы локализуются в носу и глотке, реже — в гортани и ухе. Располагаются они, как правило, на широком основании, особенно в глотке. В нашей клинике наблюдалась в течение 4 лет молодая девушка (впервые она обратилась, когда ей было 15 лет), у которой гемангиома занимала часть мягкого неба, небно-глоточнуюдужку, боковую стенку рото- и носоглотки справа. В полости носа гемангиомы могут находиться на медиальной стенке (обычно в передненижнем отделе перегородки носа, в области locus Kiesselbachi) и на латеральной. В этом последнем случае гемагиома имеет значительные размеры, обладает быстрым инфильтрирующим ростом, склонностью к рецидивированию, т. е. проявляет тенденцию к малигнизации, что позволяет отнести ее к группе пограничных опухолей. Гемангиомы в силу характерного внешнего вида не вызывают диагностических затруднений. Нередко первым симптомом заболевания оказывается кровотечение. Хочу подчеркнуть, что, устанавливая причину носового кровотечения, следует помнить о существовании сосудистых опухолей и тщательно проводить риноскопию после остановки кровотечения. Я помню пациента 35 лет, поступившего в клинику в порядке оказания экстренной помощи по поводу очень сильного носового кровотечения. Больным себя он считал в течение 2 мес, когда впервые возникло кровотечение из правой половины носа и стало повторяться каждые 3—5 дней. Кровотечение в домашних условиях не останавливалось, и пациент поступал в дежурный ЛОР-стационар, где ему производилась передняя и даже задняя тампонада носа. Кровотечение останавливалось, после удаления тампонов возникало снова — иногда не сразу, так что пациента выписывали домой, но через несколько дней он обращался вновь. Появилась и стала нарастать анемия. С очередным рецидивом носового кровотечения больной поступил в нашу клинику. Кровотечение было очень обильным и остановилось только после выполнения задней тампонады носа. Гематолог, консультировавший больного, отверг заболевания системы крови. После удаления тампонов из носа (выполненного очень осторожно, чтобы не травмировать слизистую оболочку и не вызвать повторного кровотечения) и анемизации слизистой оболочки полости носа была обнаружена опухоль размером около 1 см в диаметре, расположенная в задних отделах нижней носовой раковины, на ее нижней поверхности. Опухоль была удалена петлей, область основания — электрокоагулирована. Гистологическое исследование ткани выявило кавернозную гемангиому. В последующем носовое кровотечение у больного не возобновлялось. Лечение. Если гемангиомы имеют ограниченное распространение и растут экзофитно, применяют хирургическое лечение — удаление опухоли с последующим криовоздействием, электрокоагуляцией, ультразвуковым или СО2-лазерным воздействием на ее основание. Если опухоль распространенная или имеются обстоятельства, затрудняющие хирургическое вмешательство (например, анатомо-топографического порядка), топроводят склерозирующую терапию. Для этого применяют 70° этиловый спирт или гидрохлорида хинин. Последний используют в виде 10% раствора, вводимого в количестве 0,2 мл — 2 мл (в зависимости от размера опухоли) интратуморально. Этиловый спирт вводят также интратуморально по 3—5 мл. Курс лечения тем и другим препаратом состоит из 15—30 инъекций. Гидрохлорида хинин относится к группе ототоксических лекарств, поэтому лечение им нужно проводить на фоне витаминотерапии, антигистаминных и дезинтоксикационных средств. При больших гемангиомах, исходящих из латеральной стенки полости носа, внутриносовое вмешательство не обеспечивает радикальность лечения, поэтому приходится прибегать к обширным вненосовым операциям после предварительной перевязки наружных сонных артерий. Такая доброкачественная опухоль, как фиброма, встречается преимущественно в гортани и носоглотке. В гортани фиброма протекает вполне доброкачественно, это — обычно небольшая единичная опухоль, размерами от просяного зерна до горошины, располагающаяся по свободному краю голосовой складки. Проявляется фиброма гортани голосовыми нарушениями, иногда может вызывать кашель и очень редко, при больших размерах (с вишневую ягоду) —затруднение дыхания. Удаляют фиброму эндоларингеальным доступом при непрямой ларингоскопии (предпочтительно — микроларингоскопии) гортанными щипцами. Голос после операции полностью восстанавливается. Как правило, фибромы гортани не рецидивируют. Фиброма носоглотки — самая частая опухоль этой локализации. Ее называют также ювенильной ангиофибромой и фибромой основания черепа. Встречается опухоль у мальчиков и у юношей; располагается в своде носоглотки, часто проникает в полость носа через хоаны. Эта опухоль, обладая экспансивным ростом, вызывает вследствие сдавления атрофию костных стенок и может врастать в полость черепа. Растет фиброма носоглотки быстро и нередко рецидивирует даже после кажущегося радикального удаления. Оба этих обстоятельства позволяют с полным основанием отнести юношескую ангиофиброму к пограничным опухолям. Клиническая картина фибром носоглотки достаточно характерна: нарастающее затруднение, а затем невозможность носового дыхания через одну половину носа (со временем — через обе), заложенность уха, рецидивирующее носовое кровотечение, юловная боль. При задней риноскопии определяется опухолевидное образование багрово-синюшного цвета на широком основании; при пальпации можно обнаружить, что опухоль плотная и бугристая. Ввиду поверхностного расположения кровеносных сосудов пальцевое исследование нередко сопровождается кровотечением. Лечение при юношеских ангиофибромах хирургическое. Удаление фибромы довольно сложная операция из-за особенностей локализации (основание черепа) и возможности профузионного, опасного для жизни больного кровотечения. Существует несколько способов операций при фиброме носоглотки. Чаще опухоль удаляют при ринотомии по Денкеру или Муру, иногда епутриротовым подходом. Поскольку операция сопровождается обильным кровотечением, ей предшествует перевязка наружных сонных артерий, непосредственно перед удалением опухоли. Хочу остановиться еще на одной опухоли, которую с не меньшим основанием, чем фиброму основания черепа, можно отнести к пограничным опухолям. Это — тимпаноюгулярная параганглиома (ее еще называют яремной гломусной опухолью, хемодектомой, а в последнее время относят к апудомам), с медленным, но деструктивным ростом (разрушая кость, она врастает в барабанную полость и полость черепа), склонностью к рецидивированию. Описанные в мировой литературе несколько наблюдений метастазирования параганглиомы в регионарные лимфатические узлы, внутренние органы и кости, как нам думается, можно квалифицировать как множественное поражение АПУД-системы. В начальной стадии заболеваиия тимпаноюгулярная параганглиома проявляет себя ощущением заложенности уха и субъективным шумом в нем. При отоскопии обнаруживается розовая и выпяченная в сторону слухового прохода барабанная перепонка, часто выявляется симптом Брауна (при обтурации наружного слухового прохода и повышении в нем давления с помощью воронки Зигле начинает пульсировать барабанная перепонка).В дальнейшем, по мере увеличения опухоли и разрушения кости, отмечаются прогрессирующее снижение слуха, тупая боль в ухе, кровотечение из уха, нарез лицевого нерва, головокружение, симптомы поражения IX; X; XI; XII пар черепных нервов. Диагностика тимпаноюгулярной параганглиомы трудна, обычно диагноз устанавливают спустя несколько лет после начала роста опухоли. Лечение в основном хирургическое, объем операции зависит от размера опухоли и ее распространенности: небольшую опухоль можно удалить при эндоауральной тимпанотомии, большую — путем хирургического вмешательства по типу расширенной радикальной операции уха. При опухолях, разрушающих пирамиду височной кости и распространяющихся в полость черепа, используют комбинированное лечение — после операции назначают дистанционную гамма- терапию. Отдаленные результаты лечения тимпаноюгулярных параганглиом удовлетворительные, при небольших опухолях излечение достигается в 78—91% наблюдений. В последние годы при обширных хирургических вмешательствах по поводу тимпаноюгулярной параганглиомы и фибромы носоглотки применяют эмболизацию артерий, что позволяет значительно уменьшить кровотечение. Высокая эффективность этого метода была отмечена в докладах на XII Национальном конгрессе оториноларингологов и шейно-лицевых хирургов Германской Демократической Республики, состоявшемся в 1986 г. в Дрездене. Охарактеризовав наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли верхних дыхательных путей и уха, перейдем к рассмотрению злокачественных новообразований этой локализации. ^ По данным пашей клиники, в основном совпадающим с данными других авторов, частота поражения различных отделов верхних дыхательных путей и уха злокачественными опухолями неодинакова: гортань поражается в 67%, глотка — в 18%, нос и околоносовые пазухи — в 14%, ухо — в 1 % наблюдений. Это относится только к взрослым людям. У детей картина иная: на опухоли носа и околоносовых пазух у них приходится 35%, носоглотки — 30%, ротоглотки —19%, среднего уха —16% случаев поражения, рак гортани у детей встречается очень редко. Таким образом, наиболее часто у взрослых людей наблюдаются злокачественные новообразования гортани, причем почти всегда здесь обнаруживается плоскоклеточный рак (ороговевающий или неороговевающнй), очень редко — базально-клеточный рак, саркома и др. У мужчин рак гортани стоит на четвертом месте по частоте поражения, уступая по заболеваемости раку желудка, легких и пищевода. У женщин рак гортани стоит на одном из последних мест среди прочих раковых заболеваний. Ответить на вопрос, почему раком гортани болеют в основном мужчины, трудно и прежде всего, конечно, потому что этиология и патогенез опухолей — проблема со многими неизвестными. Бесспорно, имеют значение встречающиеся у мужчин значительно чаще, чем у женщин, предшествующие неспецифическиеи специфические воспаления в гортани, оставляющие после себя рубцовые изменения: папилломатоз, деструктивно-пролиферативные процессы, относящиеся к опухолеподобным состояниям. Существенная роль отводится и воздействию экзогенных канцерогенов: продукты переработки нефти, каменноугольная пыль, нитрозамины, инсектициды, никотин, алкоголь и др. К сожалению, тенденции к уменьшению числа больных раком гортани с годами не отмечается. Напротив, число людей, заболевающих раком гортани, увеличивается с каждым годом. И еще весьма огорчительный факт: 75% (" даже выше) больных раком гортани поступают на лечение в III и IV стадиях заболевания, т. е. только одна четвертая часть больных обращаются за помощью в ранней стадии заболевания, когда лечение может быть действительно эффективным. Отсюда следует вывод о необходимости всячески совершенствовать службу ранней диагностики злокачественных опухолей. На этом специально остановимся несколько позже. Сейчас же обратимся к классификации рака гортани. При определении распространенности опухоли (Т) следует помнить, как я отмечал это в соответствующей лекции, что в гортани различают три этажа: верхний, средний и нижний. ^ I стадия — опухоль занимает ограниченный участок одногоэтажа гортани. II стадия — опухоль располагается в пределах одного этажа, локализуясь только на слизистой оболочке и в подслизистом слое, не распространяясь на подлежащие ткани и, следовательно, не вызывая ограничения подвижности этого отдела гортани. III стадия — опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство, или в глубь него (рис. 2). При этой стадии всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани, имеются регионарные метастазы.  Рис. 2. Рак гортани, III стадия, хронический стеноз гортани. Опухоль занимает верхний и средний этажи гортани: инфильтрация основания надгортанника, складки преддверия и желудочек гортани, грушевидный карман и голосовая щель сужены. Томограмма: 1 — подъязычная кость, 2 — надгортанник, 3 — складки преддверия; 4 — голосовая складка; 5 — желудочек гортани, 6 — грушевидный карман и минальной анестезии). IVстадия — опухоль переходит на окружающие ткани и органы: глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. Если имеются несмещаемые двусторонние регионарные или отдаленные метастазы, независимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется IV стадия рака гортани. Клиническая картина начальных стадий рака гортани зависит от локализации опухоли. Следует помнить, что патогномоничных жалоб для рака гортани (как и вообще для рака любой локализации) нет. Больные предъявляют самые обычные жалобы, встречающиеся и при других заболеваниях гортани. Так, локализация раковой опухоли на надгортаннике сопровождается жалобами на ощущение неудобства при глотании, чувство инородного тела в горле. Дальнейший рост и изъязвление опухоли вызывают появление боли в горле (спонтанной и при глотании), иррадиирующей в ухо. Во время ларингоскопии определяется мелкобугристая опухоль бледно-розового или сероватого цвета, нередко с участками изъязвления, покрытыми налетом. При эндофитной форме роста опухоли, особенно в области основания надгортанника, заметить опухолевый инфильтрат бывает трудно. Начальные стадии рака других анатомических частей верхнего этажа гортани — складок преддверия, желудочков гортани длительно не сопровождаются какими-либо субъективными проявлениями, кроме легких дисфонических: изменение тембра голоса, его утомляемость. Ларингоскопия выявляет утолщение одной складки преддверия, больше выраженное в ее переднем отделе; голосовая складка бывает прикрыта увеличенной складкой преддверия и инфильтрированной слизистой оболочкой желудочка гортани. Заподозрить раковое поражение здесь позволяет фронтальная томография, поскольку на послойных томограммах хорошо видны такие элементы гортани, как складки преддверия, желудочки гортани, голосовые складки, подголосовая полость. Следует отметить неблагоприятное течение рака верхнего этажа гортани по сравнению с новообразованиями двух других ее этажей. Ввиду развитой лимфатической сети верхнего этажа и подвижности надгортанника рак этой локализации значительно чаще и раньше метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Далее, вследствие связи лимфатических сосудов верхнего этажа гортани с лимфатической сетью корня языка и боковых стенок глотки рак этого этажа растет не в полость гортани, а за ее пределы но направлению кпереди и кверху. Рак среднего этажа гортани с самого начала сопровождается стойкими, нарастающими расстройствами голоса — появляется охриплость, а затем афония. Эта жалоба и заставляет больного обратиться к врачу, причем больные с локализацией рака гортани в ее среднем отделе приходят за помощью раньше других пациентов с подобным заболеванием. Ларингоскопия позволяет видеть на свободном крае или верхней поверхности голосовой складки мелкобугристый инфильтрат на широком основании, выступающий в просвет голосовой щели. Так бывает при экзофитном росте опухоли, при эндофитном — голосовая складка розоватая, диффузно утолщена, может иметь веретенообразную форму. Подвижность пораженной складки бывает ограничена. Очень ценным диагностическим симптомом в начальной стадии заболевания является односторонность поражения. Односторонняя локализация позволяет исключить воспалительный процесс и диктует необходимость проводить дифференциальный диагноз с такими инфекционными гранулемами, как сифилис и туберкулез. Для исключения сифилиса и туберкулеза больных направляют на обследование в соответствующие медицинские учреждения — кожно-венерологический и противотуберкулезный диспансеры. Нельзя не сказать, что туберкулезное и сифилитическое поражение не являются альтернативой ракового процесса. Известны сочетания рака гортани с туберкулезом, рака гортани с сифилисом гортани. Поэтому окончательно вопрос о диагнозе решается после биопсии. В начальных стадиях поражения нижнего этажа гортани симптомы очень бедны и неопределенны. Опухоль значительных размеров вызывает нарушение голосовой, а затем и дыхательной функций: приглушенность голоса, легкую одышку, затем охриплость и нарастающее затруднение дыхания. Экзофитнорастущую опухоль можно обнаружить при непрямой ларингоскопии, эндофитио — при прямой ларингоскопии или при специальном осмотре подголосовой полости с помощью маленького носоглоточного зеркала, укрепленного на гортанном смазывателе или гортанной кюретке. Цепные сведения для ранней диагностики рака гортани дает микроларингоскопия, электронная ларингостробоскопия, радиоизотопное сканирование гортани, ультразвуковая биолокация, компьютерная томография, термография. Последний метод применяют в нашей клинике в виде внутригортанной цветной контактной термографии. Симптомы, возникающие при дальнейшем росте опухоли, в меньшей степени зависят от области первичной локализации. Они становятся общими для рака гортани — охриплость или афония, кашель, примесь крови в мокроте, боль при глотании, иррадиирующая в ухо, прогрессирующее затруднение дыхания. Опухоль прорастает в хрящи гортани, вызывая внутренний и наружный перихондрит. Изъязвление и распад опухоли, присоединение вторичной инфекции обусловливают неприятный запах от больного. Дальнейший рост опухоли приводит к декомпенсированной стадии стеноза гортани, похуданию больных в результате раковой интоксикации, аррозивному кровотечению, что нередко является причиной смерти. Отягощают состояние больных метастазы в отдаленные органы. Однако они встречаются сравнительно редко — в 2—10% наблюдений. Обычно метастазы бывают в легкие, иногда — средостение, плевру, печень, мозг. Рассмотрим лечение рака гортани. Оно включает в себя различные методы: лучевой, хирургический, комбинированный (лучевой и хирургический), химиотерапевтический. Выбор метода зависит от стадии рака гортани, локализации и характера опухоли. 1. Лучевая терапия. При I и II стадии рака гортани лечение чаще начинают с лучевого метода. Как правило, используют дистанционную гамма-терапию, общая очаговая доза 6000—7000 рад (60—70 Гр). Если после получения 3000 рад (30 Гр) отмечается значительный регресс опухоли, дают полную дозу; если же опухоль сокращается меньше чем наполовину, лученную терапию прерывают и прибегают к хирургическому вмешательству. При назначении лучевой терапии следует учитывать, что рак среднего этажа гортани наиболее радиочувствителен, рак преддверия — менее, а рак нижнего этажа — радиорезистентен. 2. Хирургическое лечение. Существует большое количество хирургических вмешательств по поводу рака гортани: а) эндоларингеальное удаление опухоли — возможно в начальных стадиях рака среднего этажа гортани; б) удаление опухоли наружным доступом при тиреотомииили ларингофиссуре — такая операция может называться хордэктомией и выполняться при II стадии рака среднего этажа; при подподъязычной фаринготомии такая операция называется экстирпацией надгортанника и производится при опухолевом поражении его нефиксированной части; в) резекция гортани — она может быть горизонтальной, боковой, передней, переднебоковой. Эти операции еще называются горизонтальной, сагиттальной, фронтальной гемиларингэктомией и выполняются при локализации опухоли в передних 2/3 голосовой складки, при распространении опухоли па переднюю комиссуру, при поражении обеих голосовых складок, при ограниченном раке нижнего этажа гортани, а также в случае поражения верхнего этажа при интактности черпаловидных хрящей; г) ларингэктомия, или экстирпация гортани, — это полное удаление гортани. Операция выполняется, если невозможно произвести тот или иной вариант резекции гортани; д) расширенная ларингэктомия — при ней удаляется гортань вместе с подъязычной костью, корнем языка, частью боковой стенки гортаноглотки. Ларингэктомию относят к инвалидизирующим хирургическим вмешательствам. Действительно, с удалением гортани человек лишается ее важных функций. После удаления гортани воздух поступает в нижние дыхательные пути не обычным путем, а через сформированную на передней поверхности шеи трахеостому, поэтому он недостаточно согревается, увлажняется, очищается. Но больных гораздо более этого волнует эстетическая сторона-наличие отверстия на шее, и нередко трахеоканюли, без чего невозможно дыхание. Отсутствие голоса — основного средства общения между людьми, крайне неблагоприятно влияет на психику пациентов, они считают себя изолированными от общества; возникает серьезная социально-психологическая проблема. Чтобы лица, перенесшие ларингэктомию, могли иметь полноценную жизнь, им нужно вернуться к общественно-трудовой деятельности. Для этого они должны научиться говорить, т. е. овладеть искусством безгортанной звучной фонации. Разработаны методики восстановления звучного голоса у безгортанных больных. Восстановление голоса в данном случае будет не компенсаторной реакцией организма, а заместительной, когда функцию утраченного органа берут на себя другие органы, ранее ее не осуществлявшие. В механизме звучного безгортанного голоса участвуют пищевод и целый комплекс прилегающих анатомо-физиологических систем (кардиальный отдел желудка, глотка, полость рта,язык, зубы). Обучение звучной безгортанной речи — процесс непростой, но при достаточном профессиональном мастерстве и терпении врача, с одной стороны, большом желании и настойчивости больного, с другой — это реально выполнимо. Познакомьтесь, пожалуйста, с пациентом А. В. К-ым, 58 лет, 20 лет назад он находился на стационарном лечении в клинике по поводу новообразования гортани (плоскоклеточный ороговевающий cancer, III стадия). 17 октября 1969 г. перенес ларингэктомию на фоне предоперационного курса лучевой терапии в дозе 4500 рад (45 Гр). Через 1,5 мес после операции начал обучаться восстановлению речи. Процесс облучения прошел успешно и вы имеете возможность в этом убедиться —речь у пациента внятная, отчетливая, голос громкий, вы хорошо его слышите и на последних рядах. А. В. вернулся через год после операции к своей прежней работе инженера на одном из крупных промышленных предприятий города. Дышит А. В. через трахеостому; тонкая ткань свитера не препятствует поступлению воздуха, но скрывает отверстие на передней поверхности шеи. Чтобы предупредить недостатки, которые возникают в связи с утратой функций гортани после ее удаления, предлагаются функционально-реконструктивные операции. При них после удаления пораженной опухолью части гортани мобилизуют нижний отдел гортани и трахею, по возможности подтягивают вверх и пришивают к оставшимся элементам глотки, подъязычной кости, корню и спинке языка. Идея таких хирургических вмешательств, а они называются крикофарингопексией, трахеофарингопексией, крико- или трахео-лингвофарингопексией, бесспорно, хороша, но они далеко не всегда технически выполнимы, а, кроме того, чреваты возможностью осложнении (хондронекроз и хондроперихондрит трахеи, кровотечения, атрезия соустья и др.). На XIII Всемирном конгрессе оториноларингологов (США, Майами-Бич, 1985) мне хорошо запомнились доклады об использовании хирургических вмешательств, способствующих развитию звучной и разборчивой речи у больных после ларингэктомии. Говорилось о реализации усиленного «пищеводного» голоса путем притока воздуха из трахеи в пищевод через небольшой свищ — шунт, который может быть образован с использованием трансплантата из стенки трахеи как во время удаления гортани, так и после полного заживления раны. Для сохранения просвета трахеоэзофагеального шунта и предотвращения аспирации применяют различные клапанные устройства. Продолжим рассмотрение методов лечения. 3. Комбинированный метод представляет собой сочетание хирургического и лучевого. При этом возможны такие варианты: а) лечение начинают с операции, а через 2—3 нед после нее • назначают лучевую терапию; такое сочетание рекомендуется приIII стадии рака верхнего этажа гортани, при III стадии рака любого этажа гортани, если имеется перихондрит или стеноз гортани; б) вначале лучевая терапия, затем операция — при III стадии рака среднего этажа; операцию производят не ранее, чем через 2 мес после окончания лучевой терапии; в) «сандвич»-облучение: половинная доза гамма-терапии, затем операция и вторая половина дозы гамма-терапии. Такая комбинация осуществляется, если после половинной дозы лучевой терапии опухоль сократилась, но меньше чем на половину. 4. Химиотерапия обычно используется в качестве дополнения к основному методу лечения — лучевому или хирургическому. Иногда в запущенных случаях, при невозможности выполнить операцию и предпринять облучение, химиотерапию применяют как основной метод. Из большого числа известных противоопухолевых препаратов (а их более 50) только 4 имеют в аннотации указание, что они рекомендуются при раке гортани; это — фторбензотэф, метотрексат, блеомицин и проспидип. Разновидностью химиотерапии является гормональная терапия. Существуют рекомендации при неэффективности лучевой терапии и невозможности выполнить хирургическое вмешательство проводить гормональное лечение при раке гортани у мужчин препаратами эстрогенной группы, в частности синэстролом (внутримышечно или подкожно но 60—100 мг ежедневно, суммарная доза 2500—3500 мг). Данный вид гормонотерапии более эффективен при раке преддверия гортания. Результаты лечения рака гортани оценивают по 5-летней выживаемости. Наблюдения свидетельствуют, что во всех стадиях заболевания более эффективным оказывается комбинированное лечение, причем в варианте — операция с последующим облучением. При таком лечении пять лет и более жили 71—75% больных со II стадией рака гортани, 60—73% с III стадией w25—35% больных с IV стадией рака гортани. При I стадии рака гортани одна лучевая терапия приводит к клиническому излечению в 80—90% наблюдений. Главной причиной неблагоприятных исходов рака гортани являются рецидивы опухоли. Изучению этого очень важного для практической ЛОР-онкологии вопроса уделялось много внимания в современных клиниках, что нашло отражение в диссертации профессора Ю. А. Лоцманова, заведующего кафедрой оториноларингологии Саратовского медицинского института. Им были выработаны критерии для диагностики рецидивов рака гортани и лечебная тактика при них в зависимости от предшествующего лечения, а также показано, что профилактика рецидивов заключается в своевременной диагностике первичной опухоли, рациональной терапии и систематическом контроле за первично излеченными больными. Учитывая особую значимость вопроса, хочу еще раз обратить ваше внимание на принципы ранней диагностики рака гортани. Они следующие: 1. Онкологическая настороженность врачей (не только оториноларингологов, но и терапевтов, педиатров и др.), поскольку жалоб, патогномоничных для рака гортани, нет. 2. Систематическое проведение в организованных коллективах профилактических осмотров лиц, имеющих по роду работы контакт с профессиональными вредностями (продукты нефтехимии, каменноугольная пыль, ядохимикаты и др.), с последующим диспансерным наблюдением за пациентами, у которых выявлены хронический гипертрофический ларингит, монохордит (специфический — туберкулезный, сифилитический или неспецифический— вазомоторный, травматический), папиллома гортани. 3. Обязательный осмотр гортани всем больным, обращающимся на прием к оториноларингологу в поликлинику, независимо от предъявляемых жалоб. 4. Детальное и тщательное обследование больных оториноларингологом в поликлинике: наружный осмотр шеи, пальпация регионарных лимфатических узлов, непрямая ларингоскопия с осмотром всех отделов, анатомических элементов гортани в определенной последовательности: сверху — вниз и сзади — наперед. Предварительное проведение анестезии гортаноглотки переднепрямой ларингоскопией, если ее выполнение затруднено в связи с повышенным глоточным рефлексом, а также в тех случаях, когда требуется оттянуть надгортанник, чтобы детально осмотреть его фиксированную часть — основание гортанной поверхности. 5. Использование в диагностике дополнительных методов: микроларингоскопии, электронной ларингостробоскопии, рентгенографии и томографии, эхолокации, термографии, радиоизотопного и флюоресцентного методов, специфических биохимических реакций, цитологического анализа мокроты, соскоба, отпечатков с опухолевого инфильтрата, аспирационного и пункционного материала, гистологического исследования кусочка опухолевой ткани (биопсии). Рассмотрим злокачественные и высокозлокачественные опухоли глотки. Первые подразделяют на дифференцированные(радиорезистентные) эпителиальные опухоли — различные виды рака, дифференцированные (радиорезистентные) соединительнотканные опухоли — различные виды саркомы (за исключением ретикулосаркомы, относящейся к тонзиллярным опухолям, или лимфосаркомы, являющейся системной опухолью) и дифференцированные (радиорезистентные) нейроэктодермальные опухоли — меланобластома. К высокозлокачественным относят низкодифференцированные (радиочувствительные) тонзиллярные опухоли — ретикулосаркому (ретикулоцитома) и лимфоэпителиому. По частоте поражения первое место занимает рак, второе — тонзиллярные опухоли, Дифференцированные злокачественные соединительно-тканные и особенно нейроэктодермальная опухоли глотки встречаются редко. Развиваются все эти новообразования чаще всего в носоглотке — 53%, реже в ротоглотке — 30%, еще реже в гортаноглотке — 17% наблюдений. Охарактеризуем наиболее часто встречающиеся злокачественные новообразования глотки — рак и высокозлокачественные тонзиллярные опухоли. У мужчин они бывают несколько чаще, чем у женщин. Рак наблюдается преимущественно во второй половине жизни, тонзиллярные опухоли развиваются также в молодом и даже в раннем детском возрасте. В глотке чаще наблюдается эндофитная форма роста рака-бугристый, плотный инфильтрат с изъязвлением, реже экзофитная форма — образование на широком основании в виде цветной капусты; встречается и смешанная форма. При локализации опухоли в носоглотке ранними симптомами являются затруднение носового дыхания, головная боль, шум в ушах, понижение слуха, в случае изъязвления новообразования отмечаются слизисто-кровянистые и кровянисто-гнойные выделения из носа. В дальнейшем, если опухоль заполняет полость носоглотки, изменяется тембр голоса, развивается закрытая гнусавость. Симптомы поражения черепных нервов свидетельствуют о далеко зашедшем опухолевом процессе. Для рака ротоглотки в ранних стадиях характерны ощущение инородного тела, боль при глотании, нередко иррадиирующая в ухо. В дальнейшем присоединяются симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в жевательные мышцы, корень языка, а также коллатеральным отеком гортани. Распад опухоли и усиление боли при глотании ведут к кровохарканью и кахексии. Рак гортаноглотки обычно развивается в грушевидном кармане, несколько реже на задней стенке и в позади перстневидной области. В начале заболевания больных беспокоит чувство неудобства при глотании и периодически возникающая боль в горле. Рост опухоли сопровождается появлением симптомов поражения гортани — охриплости и затруднения дыхания. Отмечаются сужение грушевидного кармана, скопление в нем слюны,а при посткрикоидкарциноме, кроме того, отечность черпаловидного хряща и нередко разворот гортани вокруг вертикальной оси. Раковые опухоли глотки часто метастазируют. Регионарные метастазы возникают в лимфатических узлах шеи — глубокой яремной цепи и изредка в заглоточных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы локализуются в костях, легких, печении других органах. Диагноз рака глотки обосновывают с учетом данных анамнеза, эндоскопического и рентгенологического (рентгенография, томография, компьютерная томография) исследований. Решающее значение в диагностике имеет биопсия. Дифференциальную диагностику проводят с инфекционными гранулемами. При этом обращают внимание на следующие их особенности. Туберкулез глотки всегда вторичный (первичный очаг в легких), встречается чаще у женщин. Туберкулезные инфильтраты возникают на фоне анемичной слизистой оболочки, их изъязвления характеризуются подрытыми зубчатыми краями, отмечается резкая болезненность при глотании. Третичный сифилис проявляется в глотке на ее задней стенке или в своде в виде гуммы — малоболезненного четко отграниченного плотного инфильтрата, при распаде которого образуется глубокая язва с отвесными ровными краями и сальным дном. Диагностику облегчают анамнез и данные серологических, исследований. Склерома встречается в Белоруссии и западной части Украины, протекает медленно, характеризуется образованием рубцующихся инфильтратов в типичных местах — сужениях дыхательного тракта (у входа в полость носа, в области хоан, в под голосовой полости), отсутствием метастазов, положительными реакцией связывания комплемента и реакцией агглютинации, а также типичной гистологической картиной, в которой обращает на себя внимание наличие гигантских клеток Микулича. Лечение при раке носоглотки комплексное: облучение и химиотерапия. При этом дистанционную гамма-терапию проводят с двухкратным разделением суточной дозы, из противоопухолевых препаратов используют винбластин, метотрексат и циклофосфан. Такая методика химиолучевой терапии, разработанная во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН РФ, позволила получить хорошие непосредственные результаты: полная регрессия рака носоглотки отмечена в 89,7 % случаев(у большинства больных до лечения были регионарные метастазы). При раке ротоглотки основным методом лечения является комбинированный — лучевой и хирургический. В случае локализации новообразования на задней стенке глотки показано криовоздействие. Лечение рака гортаноглотки предпочтительно проводить также комбинированным методом, но в иной последовательности—хирургическое вмешательство (расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода) с последующей лучевой терапией. Среди новообразований глотки своеобразную и наиболее злокачественную группу представляют низкодифференцированные (радиочувствительные) тонзиллярные опухоли. Хотя миндалины могут поражаться и такими новообразованиями, как плоскоклеточный рак, аденокарцинома, малигнизирующаяся папиллома, меланобластома, однако эти опухоли обычно возникают на соседних с миндалинами участках глотки и лишь при дальнейшем развитии вторично поражают сами миндалины. Что же касается радиочувствительных опухолей, то они исходят из тканей, входящих в состав тонзиллярных образований. Развиваясь из компонентов лимфаденоидной ткани и отличаясь высокой радиочувствительностью, рассматриваемые опухоли, кроме того, характеризуются и в достаточной мере типичяыми клиническими проявлениями. Клиническими признаками радиочувствительных опухолей являются: 1) быстрый инфильтрирующий рост; 2) раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы, причем метастазы, как правило, увеличиваются в размерах быстрее, чем первичная опухоль; 3) чрезвычайно высокая наклонность к генерализации, выражающаяся во множественном метастазировании в отдаленные органы. Радиочувствительные опухоли чаще всего развиваются из небных миндалин, реже из глоточной, трубных и язычной миндалин. Иногда имеет место атипичная локализация первичного очага опухоли — слизистая оболочка полости носа, гортани, трахеи,- где опухоль развивается также из участков лимфаденоидной ткани. Вначале отмечается увеличение одной из миндалин. При локализации опухоли в области небной миндалины это обычно не беспокоит больного, реже вызывает ощущение инородного тела в горле. В отличие от вульгарной гипертрофии поражение всегда одностороннее. При опухоли глоточной миндалины отмечается нарастающее затруднение носового дыхания, трубной — понижение слуха на пораженной стороне. На ощупь увеличенная миндалина имеет плотноэластическую консистенцию. В дальнейшем, продолжая увеличиваться, опухоль распространяется на примыкающие к миндалине участки глотки, нередко изъязвляется, что сопровождается болью. Первичный очаг опухоли может распространиться за пределы глотки — па десны, корень языка, окружающие костные образования, а при поражении носоглотки — в полость носа; жевание и глотание затруднены, распад опухоли сопровождается резким неприятным запахом из рта. Изъязвившаяся тонзиллярная опухоль нередко ошибочно трактуется как язвенно-пленчатая ангина Симановского—Плаута—Венсана. Дифференциальный диагноз между двумя этими заболеваниями должен базироваться на сопоставлении их клинической картины и данных биопсии. Данные бактериологического исследования налета или отделяемого язвы не имеют решающего значения, так как симбиоз веретенообразной палочки спирохеты полости рта может обнаруживаться при изъязвлениях различного происхождения. Нередко первым беспокоящим больного симптомом является метастатическое увеличение лимфатических узлов. При локализации первичной опухоли в небных миндалинах регионарные метастазы развиваются в зачелюстных лимфатических узлах. При опухоли глоточной миндалины регионарные метастазы обнаруживаются в верхних боковых шейных лимфатических узлах, обычно с обеих сторон. У части же больных первичная опухоль носоглотки протекает без метастазирования, но с тенденцией к прорастанию в основание черепа — так называемая «вторая форма» тонзиллярных опухолей (по профессору Г. М. Смердову). При опухоли язычной миндалины регионарные метастазы развиваются в верхнем лимфатическом узле глубокой яремной цепи шеи, расположенном на месте бифуркации общей сонной артерии. Обнаруживаясь в виде узлов плотноэластической консистенции, регионарные метастазы быстро увеличиваются в размерах, сдавливают нервные стволы и кровеносные сосуды, вызывая резкую боль и коллатеральные отеки. Отдаленные метастазы могут развиваться в различных органах. Большинство больных погибает вследствие генерализации опухолевого процесса, что при отсутствии рационального лечения наступает через 1—1,5 года после начала заболевания. В настоящее время основным методом лечения радиочувствительных опухолей миндалин является лучевая терапия — дистанционная гамма-терапия. Иногда после суммарной дозы 1200—1500 рад (12—15 Гр) первичная опухоль эндоскопически не определяется, миндалина имеет вид нормальной. Однако предпринятые нами в таких случаях контрольные биопсии позволили обнаружить в миндалинах скопления опухолевых клеток. Это свидетельствует о том, что при радиочувствительных опухолях заключение о клиническом выздоровлении, основанное на данных эндоскопического исследования, не может служить критерием для прекращения лучевой терапии. Указанное наблюдение обосновывает необходимость применения больших суммарных доз ионизирующего излучения. Оптимальной очаговой дозой является 6000—8000 рад (60—80 Гр) — на опухоль в глотке, 4000 рад (40 Гр)—на опухоль в лимфатических узлах шеи и 3000 рад (30 Гр) —при превентивном облучении этих узлов. При первой степени распространения опухоли небной миндалины показано комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение. Рецидивы тонзиллярных опухолей чаще возникают не в месте первичного очага, а в области регионарных и других лимфатических узлов, в отдаленных органах. При рецидивах первичной опухоли и регионарных метастазов показано проведение повторного курса лучевой терапии. При тоизиллярных опухолях в стадии генерализации, а также при их рецидивах предприняты испытания различных химио-терапевтических препаратов. Наиболее эффективными оказались оливомицин и циклофосфан с преднизолоном. Эти препараты применяют в сочетании с лучевой терапией. Перейдем к рассмотрению злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух. Самой частой их локализацией является верхнечелюстная пазуха (2/з наблюдений), реже поражается решетчатая пазуха ('/з наблюдений) и полость носа ('/в наблюдений); очень редко злокачественная опухоль наблюдается в лобной пазухе; в клиновидную пазуху опухоль обычно врастает иг полости носа или верхнечелюстной пазухи. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух в начальной стадии развития, как правило, не диагностируются, поскольку жалобы больных на заложенность носа и насморк трактуются как признаки воспалительного процесса. Видимо, поэтому самый высокий процент (60% и более) ошибок при первичной диагностике злокачественных опухолей верхних дыхательных путей отмечается именно при опухолях носа и около-носовых пазух, так же как малоблагоприятный прогноз при лечении — любой вид лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость не более чем 35% больных. Чаще всего в носу и околоносовых пазухах встречаются эпителиальные опухоли, т. е. различные виды рака, реже — соединительнотканные опухоли (саркомы). Иногда в носу обнаруживаются низкодифференцированные тонзиллярные опухоли—ретикулосаркома, лимфоэпителиома, а также такие редкие опухоли, как меланобластома, и встречающаяся исключительно в полости носа эстезионейробластома. Начальными симптомами злокачественных опухолей носа являются жалобы больного на односторонний насморк, затрудненное дыхание через одну половину носа; позже появляются гнойные и сукровично-гнойные выделения из носа, головная билль без определенной локализации, зубная боль. Опухоли, первично локализующиеся в верхнечелюстной пазухе или распространяющиеся в нее из полости носа, сопровождаются клинической картиной стоматологического заболевания (зубная боль, припухлость в области альвеолярного отростка и щеки), по поводу чего нередко производят экстракцию зубов, надрез слизистой оболочки десны и другие вмешательства. Опухоли носа и около-носовых пазух иногда впервые проявляются главными симптомами: смещением глазного яблока, экзофтальмом, диплопией, частичной офтальмоплегией (ограничением подвижности глазного яблока кнутри), припухлостью у внутреннего угла глаза, слезотечением, снижением остроты зрения, невралгией. Перечисленные симптомы приводят пациента к офтальмологу, который должен заподозрить вторичность поражения органа зрения и направить больного к оториноларингологу. Диагноз ставят с учетом перечисленных уже мною симптомов, а также на основании данных передней и задней риноскопии, при которой можно увидеть опухолевидное образование на широком основании, серовато-розового или красноватого цвета (меланобластома имеет темную коричнево-бурую окраску), бугристое, кровоточащее при дотрагивании. Важную роль в диагностике отводят рентгенологическому исследованию (рис. 3).Оно включает обзорную и контрастную рентгенографию, томографию, ангиографию, радиоизотопную визуализацию: наличие деструкции костной ткани и очаг повышенной концентрации туморотропного радиофармпрепарата на гамма-сцинтиграмме несомненно свидетельствует в пользу опухолевой природы заболевания.  Рис 3 Рак верхнечелюстной пазухи, IV стадия Опухоль выполняет правую верхнечелюстную пазуху и прорастает в глазницу и полость носа — указано стрелками. Томограмма. Дифференциальную диагностику злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух следует проводить не только с доброкачественными опухолями и риносинуитом, но и обязательно исключать инфекционные гранулемы — сифилис, туберкулез, склерому. Помогают этому специфические серологические реакции, наличие кожных проявлений сифилиса, туберкулезных очагов в других органах, исследование микрофлоры отделяемого износа, данные микроскопии склеромных и туберкулезных инфильтратов и, конечно, особенности риноскопической картины, в частности, локализации патологического процесса. Для люетических гумм и туберкулезных инфильтратов излюбленной локализацией является перегородка носа или его преддверие, для склеромных инфильтратов — преддверие и область хоан, в то время как для злокачественных опухолей более характерно поражение латеральной стенки носа с одной стороны или задних отделов полости носа. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду и такое опухолеподобное поражение, как гранулематоз Вегенера—тяжелое заболевание, часто с фатальным исходом. Впервые оно было описано в 1931 г. Клингером как особая разновидность узелкового периартериита, а подробно изучено Вегснером в 1936—1939 гг. Необходимость в дифференциальном диагнозе обусловлена тем, что у 2/з больных гранулематозом Вегенера имеются поражения верхних дыхательных путей и уха, а более чем в половине случаев заболевание начинается с язвенно-некротических изменений в носу. Через некоторое время (несколько месяцев, 1—2 года) наступает генерализация процесса с вовлечением внутренних органов. Исход летальный, поскольку радикальных средств лечения нет. Диагностику проводят с учетом характерных для гранулематоза Вегепера признаков: а) язвенно-некротический ринит (бугристая, ярко-красная гранулематозная ткань с некрозом, покрытая трудноснимающимся налетом, располагающаяся в области носовых раковин и верхнем отделе перегородки носа); б) частичное или полное разрушение перегородки носа, одностороннее поражение костной основы носовых раковин и моно-синуит, выявляемые при рентгено-томографическом исследовании носа и околоносовых пазух; в) морфологические изменения ткани, взятой из пораженных участков слизистой оболочки носа, — некротизирующиеся гранулемы, содержащие гигантские многоядерные клетки, на фоне васкулитов с поражением мелких артерий и вен. Лечение злокачественных опухолей носа и около носовых пазух должно быть комбинированным, включающим хирургический и лучевой методы. Часто эти два основные метода подкрепляются химиотерапией (общей или регионарной). Хирургическое вмешательство, как правило, бывает большого объема, чаще с наружным подходом—операции Мура, Прейсинга и другие модификации ринотомии. При необходимости ринотомия дополняется экзентерацией глазницы, энуклеацией глаза, удалением верхней челюсти. Образующийся после такогов мешательства обширный дефект тканей и анатомических элементов в челюстно-лицевой области в настоящее время устраняется с помощью сложных протезов из синтетических материалов. Например, сложный протез — нос, верхняя челюсть, глазница, глаз — позволяет избавить человека от обезображивающего лицо дефекта сразу же после заживления послеоперационной раны (пластика такого дефекта другим способом, в частности филатовским стеблем, потребовала бы не меньше 1 года), что способствует быстрейшей медицинской и социальной реабилитации больных. Злокачественные опухоли уха встречаются в 0,04 % случаев по отношению ко всем опухолям и в 0,5—1% —к опухолям верхних дыхательных путей. Несмотря на такую редкость, не остановиться на них нельзя, потому что они все-таки встречаются у взрослых и у детей, отличаются большой агрессивностью и очень низким лечебным эффектом. Достаточно сказать, что 5-летняявыживаемость больных не превышает 8—10%. Если все злокачественные опухоли уха принять за 100%, то 85% приходится на опухоли ушной раковины, 10% —наружного слухового прохода и 5% —среднего уха. Чаще других при этой локализации встречаются рак, саркома и меланобластома. Рак наружного уха проявляется в виде бородавчатых узелков или в виде плоской язвы с резко отграниченными, инфильтрированными краями. По мере роста карцинома занимает всю ушную раковину, может перейти на боковую поверхность головы и шеи. Врастая в наружный слуховой проход, опухоль вызывает резкую боль, как при фурункуле. Дальнейший рост карциномы наружного уха сопровождается инфильтрацией и некрозом подлежащих и окружающих тканей, образованием обширных обезображивающих дефектов. В наружном слуховом проходе карцинома нередко развивается в виде мокнущей экземы или образует бледные грануляции на широком основании, покрытые легко отпадающей корочкой. Субъективно ощущаются зуд, а затем прогрессивно нарастающая боль в области ушной раковины и наружного слухового прохода. К сожалению, этим признакам часто не придают должного значения и рак наружного уха диагностируется крайне поздно — когда опухоль заполняет слуховой проход, прорастает и инфильтрирует соседние образования: височно-нижнечелюстной сустав, околоушную железу, среднее ухо. Хотя рак наружного уха относится к кожному раку, прогноз при нем, в отличие от рака кожи другой локализации, плохой, даже при комбинированном лечении. Вначале проводят лучевую терапию — близкофокусную рентгенотерапию и дистанционную гамма-терапию, а затем широкое хирургическое вмешательство — удаление мягких частей наружного уха, кости и окружающих тканей. Несмотря на достаточную, казалось бы, радикальность операции, почти никогда не удается добиться стойкого излечения, больные живут 1—2 года после проведенного лечения. Рак среднего уха обычно развивается на фоне хронического гнойного отита и клиническое течение его в ранней стадии ничем не отличается от течения гнойного воспаления среднего уха, т. е, имеются оторея, полипы и грануляции в ухе, понижение слуха, головокружение, боль в ухе, иногда паралич лицевого нерва. Как можно заподозрить злокачественную опухоль среднего уха? На такую мысль должно наводить частое и быстрое рецидивирование грануляций (которые на самом деле оказываются не грануляциями, а опухолевой тканью), наличие инфильтрата в костном отделе наружного слухового прохода (около annulustympanicus), концентрически суживающего его просвет, грубый парез или паралич лицевого нерва, ограничение подвижности нижней челюсти, увеличение зачелюстных лимфатических узлов. Чтобы выявить злокачественную опухоль среднего уха в относительно ранние сроки, удаленные из уха ткани всегда необходимо подвергать гистологическому исследованию, причем делать это следует неоднократно! Дальнейший рост опухоли вызывает мучительную боль в ухе, сильную головную боль, головокружение, расстройство равновесия, симптомы поражения околоушной железы. Прорастание опухоли в полость черепа сопровождается менингитом или менингоэнцефалитом. Лечение рака среднего уха, как и наружного, комбинированное: предоперационная гамма-терапия, через 2—3 нед — расширенная радикальная операция уха, затем — послеоперационная гамма-терапия. Если имеется возможность (отсутствие кровотечения, наличие изотопов), в операционную рапу вводят радиоактивные препараты. Перечисленные методы лечения дают мало удовлетворительные результаты. Дело в том, что расположение опухоли в глубине и толще костного массива, соприкасающегося с жизненноважными образованиями (крупные артериальные и венозные сосуды, лабиринт, головной мозг), ограничивает возможности как лучевого, так и хирургического методов лечения. Поэтому злокачественные опухоли среднего уха — одна из самых грустных страниц ЛОР-онкологии. В настоящее время лечение больных с новообразованиями верхних дыхательных путей и уха осуществляется в отделениях опухолей головы и шеи. Актуальные вопросы ЛОР-онкологии в течение многих лет составляют предмет научных исследований нашей кафедры. Результаты некоторых из них я приводил в данной лекции. Сейчас мы продолжаем научный поиск по изучению предопухолевых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. При этом для выяснения этапов малигнизации предопухолевых процессов созданы модели предрака и рака гортани, выполнены иммунологические исследования, позволившие обосновать включение в комплексную терапию иммуномодуляторов. Проводимые исследования призваны способствовать выработке эффективных мер профилактики и лечения при злокачественных новообразованиях. 
|
хорошо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям