Аллергический стеноз верхних дыхательных путей у детей
|
|
Скачать 296.08 Kb.
|
|
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СТЕНОЗ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ. Основные причины возникновения и патогенез. Синдром обструкции верхних дыхательных путей (круп, острый стенозирующий ларинготрахеит) у детей - одна из частых причин обращения за неотложной помощью. Выделяют острый аллергический стеноз гортани и стеноз, развивающийся на фоне ОРВИ. Основной причиной развития аллергического стеноза верхних дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в области гортани является сенсибилизация организма к пищевым и лекарственным аллергенам, а также к аллергенам микроклещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae ), животных и др. Острый аллергический стеноз верхних дыхательных путей чаще наблюдается у детей с наследственным предрасположением к аллергии. Развитию крупа нередко предшествует появление симптомов кожной и респираторной аллергии. Благоприятствуют возникновению аллергического стеноза гортани и такие анатомические особенности этого органа у детей, как мягкость хрящевого скелета, короткое и узкое преддверье и высоко расположенная гортань, наличие нежной, богатой клеточными элементами слизистой оболочки и рыхлого, с обильной сосудистой сетью и большим количеством тучных клеток подслизистого слоя. Указанные особенности строения слизистой и подслизистой оболочек особенно характерны для окруженного плотным перстневидным хрящом участка гортани. Эта область проецируется на подсвязочное пространство, в ней и развивается у детей максимально выраженный отек. Чаще круп развивается у детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, при этом мальчики страдают им в 3-4 раза чаще, чем девочки. Патогенетическую основу аллергического стеноза верхних дыхательных путей составляют IgЕ-опосредуемые аллергические реакции, вызывающие развитие в слизистой оболочке гортани воспаления в виде отека, гиперсекреции слизи, спазма гладкой мускулатуры верхних дыхательных путей, у отдельных больных возникает также бронхоспазм. Развитие острого стенозирующего ларинготрахеита может быть связано и с воздействием вирусной инфекции, химических поллютантов, изменением метеоситуации. Клиническая картина, классификация и диагностические критерии. Острый стеноз гортани является причиной развития дыхательной недостаточности и нарушения общего состояния ребенка. Различают три степени стеноза в зависимости от выраженности сужения гортани:
Таб. 5. Три степени аллергического стеноза гортани.
У детей с аллергическим стенозом гортани обычно выявляют отягощенную аллергическими реакциями и заболеваниями наследственность, нередко у них отмечаются также проявления атопического дерматита, пищевой и лекарственной аллергии. Для этого варианта крупа характерно внезапное развитие стеноза «на фоне полного здоровья», при отсутствии катаральных явлений, нормальной температуре тела, а также сравнительно быстрое купирование симптомов болезни при назначении адекватной терапии. У ряда детей одновременно с проявлениями аллергического стеноза гортани развивается бронхообструктивный синдром. Острый стеноз гортани, развивающийся на фоне острой респираторной инфекции, характеризуется более постепенным началом болезни, возникновением стеноза на фоне катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей, повышением температуры, развитием симптомов интоксикации, воспалительных изменений в общем анализе крови. Стеноз гортани необходимо дифференцировать с дифтерией гортани, инородным телом дыхательных путей, обструктивным бронхитом, заглоточным абсцессом, бронхиальной астмой, коклюшем, пневмонией с проявлениями дыхательной недостаточности. Лечение острого стеноза гортани. Дети с острым стенозом гортани подлежат обязательной госпитализации. Проводимая при остром стенозе гортани терапия должны быть патогенетической и направленной на восстановление воздушной проходимости верхних дыхательных путей. Лечение проводится с учетом выраженности стеноза гортани, начинается бригадами СМП на вызове, продолжается по пути следования в стационар. Время оказания догоспитальной помощи больному не должно превышать 60 минут. Для лечения острого стеноза гортани в компенсированной стадии (I степень) на догоспитальном этапе используются ингаляции глюкокортикостероидов (пульмикорта) через небулайзер в дозе 0,25 мг, при неэффективности или отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты: внутримышечно (супрастин, 2%-ный раствор, 0,1 мл/год жизни) или перорально (для детей от 12 лет – семпрекс ( 7 мг, капсула ) или кларитин или кларетадин 10 мг(1 табл. или 2 чайный ложки сиропа) Терапия острого стеноза гортани в стадии неполной компенсации (П степень) начинается с ингаляций глюкокортикостероидов (пульмикорт) через небулайзер в дозе 0,5 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально трехкратно). При отсутствии небулайзеров применяются антигистаминные препараты (супрастин в/м), системные. глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг) . При недостаточном эффекте дополнительно назначается подкожное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела. Стеноз гортани Ш степени протекает с проявлениями дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушением метаболических процессов, признаками токсикоза, что обусловливает необходимость немедленной госпитализации. На догоспитальном этапе лечение стеноза гортани Ш степени также начинается с ингаляций глюкокортикостероидов (пульмикорт) через небулайзер в дозе 1 мг. При неэффективности проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом в 20 минут (максимально двухкратно), подкожно водят адреналин. При неэффективности или отсутствии небулайзеров применяется внутримышечное введение системных. глюкокортикостероидов (преднизолона из расчета 2 мг/кг )и подкожное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 0,01 мг/кг массы тела. При возникновении бронхообструктивного синдрома при всех степенях стеноза гортани лечение проводится растворами 2-агонистов короткого действия (беродуала по 10-20 капель или вентолина – 1/2-1 небула) через небулайзер, соответственно детям до 6 и старше лет. Приложение 2 Принципы диагностики аллергических заболеваний  ^ Согласно официальной статистике, аллергическими заболеваниями в нашей стране страдают от 10 до 15% населения. Однако истинный показатель заболеваемости много выше, ибо обращаемость населения в аллергологические кабинеты имеет место в случаях сформировавшегося заболевания, ранние же симптомы болезни часто остаются не выявленными. Широкое распространение и неуклонный рост аллергических заболеваний во всем мире, а также значительный процент ошибок диагностики диктуют необходимость ознакомления практических врачей широкого профиля с современными методами диагностики аллергических заболеваний с целью раннего выявления аллергопатологии, своевременной коррекции и профилактики данных состояний. Диагностика аллергических заболеваний направлена на выявление причин и факторов, способствующих возникновению, формированию и прогрессированию аллергических заболеваний. С этой целью применяют специфические и неспецифические методы обследования. Эта диагностика всегда начинается со сбора жалоб, особенности которых нередко позволяют предположить предварительный диагноз, сбора и анализа данных истории жизни и болезни пациента. Клинические неспецифические методы обследования включают врачебный осмотр, клинико-лабораторные методы обследования, рентгенологические, инструментальные, функциональные методы исследования и другие по показаниям. ^
^
^
^
Определение Термин “специфическая диагностика аллергических заболеваний” подразумевает комплекс методов, направленных на выявление аллергена или группы аллергенов, способных спровоцировать развитие аллергического заболевания. Основным принципом специфической диагностики аллергических заболеваний является выявление аллергических антител или сенсибилизированных лимфоцитов и продуктов специфического взаимодействия аллергенов (АГ) и антител (АТ). Объем специфического аллергологического обследования определяется после сбора аллергологического анамнеза и включает:
Сбор аллергологического анамнеза Правильный сбор анамнеза имеет большое, иногда решающее, значение в диагностике аллергии. При сборе анамнеза осуществляется поиск факторов, способствующих развитию данного заболевания. При опросе больного особое внимание обращают на особенности развития первых симптомов заболевания, интенсивность и продолжительность проявлений, динамику их развития, результаты предшествующей диагностики и лечения, чувствительность пациента к назначаемым ранее фармакотерапевтическим средствам. При сборе аллергологического анамнеза ставятся следующие задачи:
При сборе анамнеза обращается особое внимание на семейную предрасположенность: наличие у близких родственников пациента таких заболеваний, как бронхиальная астма, круглогодичный или сезонный ринит, экзема, крапивница, отек Квинке, непереносимость пищевых продуктов, лекарственных, химических или биологических препаратов. Известно, что у страдающих аллергическими заболеваниями отягощенный аллергологический анамнез (т.е. наличие у родственников аллергических заболеваний) встречается в 30–70% случаев. Необходимо также выяснить, были ли отмечены случаи туберкулеза, ревматизма, диабета, психических заболеваний у членов семьи или близких родственников больного. Рис. 1. Схема иммуноферментного анализа.  Рис. 2. Схема проведения радиоаллергосорбентного теста. Рис. 3. Схема MAST-CLA-теста Рис. 4. Схема ELISA-теста Рис. 5. Схема реакции бласттрансформации лимфоцитов При сборе анамнеза отмечают наличие или отсутствие сезонности заболевания, его связь с простудой, с изменением климатических, жилищных или рабочих условий. Знание клинических особенностей повышенной чувствительности организма к различным аллергенам часто является решающим фактором для правильной постановки предварительного диагноза. Например, если пациент указывает на ежегодное развитие в одни и те же временные периоды (весенние или летние месяцы), в сезон поллинации (цветения) определенных растений, респираторных проявлений (ринорея, заложенность носа, приступы удушья и др.), ухудшение самочувствия в сухую ветренную погоду, когда создаются оптимальные условия распространения пыльцы, то это свидетельствует о наличии поллиноза (т.е. повышенной чувствительности к пыльце растений), и в план обследования таких больных включают методы тестирования с пыльцевыми аллергенами. Для больных инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы характерно обострение аллергического заболевания на фоне течения острых респираторных вирусных или бактериальных инфекций, особенно в холодное время года. Необходимо также расспросить пациента о жилищно-бытовых условиях, наличии в квартире мягкой мебели, книг, домашних животных, рыб, птиц. Правильно собранный анамнез позволит не только выяснить характер заболевания, но и предположить его этиологию, т.е. выявить предположительный аллерген или группу аллергенов. Если обострения заболевания возникают в любое время года, но чаще в ночное время суток, при уборке квартиры, пребывании в пыльных помещениях, имеющих много "пылесборников" (мягкая мебель, ковры, шторы, книги и т.д.), то можно предположить наличие у больного повышенной чувствительности к бытовым аллергенам (домашняя пыль, библиотечная пыль). Домашняя пыль и пироглифидные клещи, обитающие в ней, могут вызывать развитие бронхиальной астмы и круглогодичного аллергического ринита, реже – поражений кожи (дерматит). Круглогодичное течение заболевания с обострениями в холодное время года (осень, зима, ранняя весна) связано с насыщенностью пылью жилищ и увеличением численности в них клещей в этот период. Если же симптомы заболевания регулярно появляются при контакте с животными (птицами, рыбками), в частности в цирке, в зоопарке, после приобретения домашних животных, а также при ношении одежды из шерсти или меха, это может свидетельствовать о наличии аллергии к шерсти или перхоти животных. Данные пациенты могут плохо переносить введение препаратов, содержащих белки крови животных (гетерологичные сыворотки, иммуноглобулины и т.д.). План обследования таких больных предполагает включение методов тестирования с пылевыми и эпидермальными аллергенами. Возникшие предположения должны быть обязательно подтверждены специфическими методами обследования – кожными, провокационными и другими тестами. ^ Постановка кожных тестов является диагностическим методом выявления специфической сенсибилизации организма путем введения через кожу аллергена и оценки величины и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Существуют разные методы кожного тестирования с аллергенами: прик-тесты, скарификационные, аппликационные, внутрикожные тесты. Для проведения кожного тестирования используются стандартные серийные аллергены, содержащие 10 000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, изготовленные из пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктов и другого сырья. Техника постановки кожных тестов, показания и противопоказания к их применению, а также оценка результатов кожного тестирования проводится согласно общепринятой методике, предложенной А.Д.Адо (1969) [1]. Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания. В настоящее время известно большое количество неинфекционных и инфекционных диагностических аллергенов. Противопоказанием для проведения кожного тестирования является наличие:
Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста. Рекомендуется воздержаться от проведения кожных проб больным в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител. Принцип постановки кожных тестов основан на том, что нанесенный на(в) кожу причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие с антиген-презентирующими клетками и Т-лимфоцитами. В коже антиген-презентирующими клетками являются клетки Лангерганса и макрофаги. Результатом такого взаимодействия при наличии сенсибилизации является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется врачом-аллергологом в листе специфического аллергологического обследования. Кожные пробы ставят обычно на внутренней поверхности предплечий, отступив на 5 см от лучезапястного сустава. На расстоянии 3–5 см ставят пробы с тест-контрольной жидкостью, гистамином и стандартными водно-солевыми экстрактами аллергенов для диагностики. При аллергических заболеваниях кожи пробы ставят на участках, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре). Капельные и аппликационные пробы Показания к применению капельных и аппликационных тестов:
Аллергены при аппликационных тестах применяют в чистом виде или в растворах, в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей. При постановке теста на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена (капельная проба) или накладывают кусочек марли размером около 1 см, смоченный раствором аллергена (аппликационная проба), фиксируют ее лейкопластырем и через 24–48 ч оценивают реакцию (измеряют волдырь или гиперемию). Если реакция появляется раньше 24 ч и появляются такие симптомы, как зуд, жжение, отек, местное повышение температуры и др., марлю с аллергеном снимают раньше (при появлении выраженных симптомов реакции). При отсутствии реакции через 48 ч, проба считается отрицательной. Прик–тесты Основным методом кожного тестирования при специфической аллергодиагностике является проба уколом (prick-укол), или прик-тест. Этот метод аллергодиагностики принят везде и имеет ряд преимуществ перед другими кожными пробами. Он менее травматичен по сравнению со скарификационными пробами; требует меньшей поверхности кожи, в силу чего больным ставят большее число проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов. Техника постановки сходна с техникой постановки скарификационных проб. Вместо царапины производится укол в кожу на глубину не более 1–1,5 мм через каплю аллергена или тест-контрольной жидкости. Для постановки прик-тестов используют специальные прик-ланцеты. Для каждого аллергена, тест-контрольной жидкости и гистамина используется отдельный ланцет. Оценку проб производят через 20 мин, измеряя образовавшийся волдырь по максимальному диаметру. По сравнению со скарификационными пробами в ответ на prick-тест значительно реже возникают ложноположительные реакции. ^ В настоящее время эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют использовать скарификационные кожные тесты для диагностики аллергии (HJ.Malling, 1993) ввиду их низкой информативности. Хотя скарификационные тесты отличаются довольно высокой специфичностью, при их постановке могут достаточно часто возникать ложноположительные реакции. На одном предплечье одновременно можно ставить пробы с 5–6 аллергенами. Параллельно ставят пробу с тест-контрольной жидкостью (отрицательный контроль) и со свежеприготовленным раствором гистамина 1:10 000 (положительный контроль) для суждения о реактивности кожи. Через 10 мин капли промокают отдельными для каждой капли аллергена и контролей стерильными ватными шариками. Реакцию оценивают через 20 мин. Шкала оценки результатов разных видов кожного тестирования представлена в табл. 1–3. ^ Внутрикожные тесты более чувствительны, чем скарификационные, но менее специфичны. Применяют их, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С неинфекционными аллергенами их проводят только в том случае, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный. Обследованию с инфекционными аллергенами подлежат больные с подозрением на инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы, крапивницы и т.д. Специфическое обследование таких пациентов представляет определенные трудности в связи с тем, что основное заболевание часто имеет непрерывно рецидивирующее течение, а также в связи с наличием множественных очагов хронической инфекции. Прежде чем приступить к аллергологическому обследованию с инфекционными аллергенами необходимо добиться ремиссии заболевания. С этой целью предварительно проводится санация очагов хронической инфекции. При подозрении на наличие сенсибилизации к грибкам необходимо за 2 дня до постановки внутрикожных проб с аллергенами грибков исключить из питания продукты, содержащие микроскопические грибы. К таким продуктам относятся плесневые сорта сыров, кефир, творог, пиво, шампанское, квас и др. Нельзя употреблять эти продукты в день постановки проб и на следующий день, так как при этом возможна активация местных реакций спустя 24 ч. Нежелательно также проводить постановку проб на фоне приема антибактериальных препаратов. Техника постановки такова: кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70% спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,02 мл инфекционного или грибкового аллергена на расстоянии 5 см друг от друга. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть 10-кратно меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Аллергия к инфекционным агентам и грибкам может протекать по немедленному и замедленному типу, поэтому результат постановки проб оценивают через 20 мин, 24 ч и 48 ч. Кроме того, у части больных наблюдаются так называемые отсроченные реакции (через 6–8 ч), которые также должны быть учтены (табл. 4). Внутрикожные пробы отличаются меньшей специфичностью и довольно часто дают ложноположительные результаты, кроме того, они могут спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 3–5. Информативность кожных тестов зависит от многих факторов, в связи с чем возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты кожного тестирования. Основные причины ложноотрицательных результатов кожных тестов:
Основные причины ложноположительных результатов кожного тестирования:
Результаты кожного тестирования записываются в специальный лист специфического аллергологического обследования, где указываются не только дата проведения теста и вид аллергена, но обязательно и номер серии, и изготовитель аллергена. ^ Провокационные тесты являются достаточно достоверным методом диагностики. Их используют в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования. В зависимости от вида аллергена и способа его введения в организм различают конъюнктивальный, назальный, ингаляционный, подъязычный провокационные тесты. Противопоказания для их проведения те же, что и для кожного тестирования. ^ применяют для диагностики аллергического конъюнктивита и выявления аллергенов, вызывающих его развитие. Техника проведения такова: в конъюнктивальный мешок, отодвинув нижнее веко, закапывают 1–2 капли тест-контрольной жидкости. При отсутствии изменений конъюнктивы через 15–20 мин переходят к исследованию с аллергеном. Аллерген (1–2 капли) закапывают в концентрации, которая дала слабоположительную кожную пробу. При положительной реакции проявляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век. ^ применяют для диагностики аллергического ринита. Техника его проведения: в одну половину носа пипеткой вводят 2 капли тест-контрольной жидкости. При отсутствии симптомов аллергического воспаления через 15–20 мин закапывают 2 капли аллергена в разведении 1:100 (100 РNU) или при подозрении на очень высокую степень сенсибилизации – 1:1000 (10 PNU). При положительной реакции появляются чиханье, зуд в носу, ринорея. ^ обычно применяют для выявления бронхиальной астмы, в основном с целью дифференциальной диагностики (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и т.п.), только в фазе ремиссии в стационарных условиях. Перед постановкой теста предварительно регистрируют параметры функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха в течение первой секунды – ОФВ1, ФЖЕЛ, коэффициент Тиффно). Исходный уровень ОФВ1 должен быть не менее 70% от должного значения. Затем испытуемый вдыхает сначала контрольный раствор, а затем раствор аллергена, начиная с дозы минимальной концентрации, до той, которая даст заметную реакцию. Тест считается положительным при снижении ФЖЕЛ и индекса Тиффно более чем на 20%. По рекомендации, предложенной экспертами Европейского респираторного общества, ингаляционный провокационный тест при бронхиальной астме проводится с помощью дозирующего струйного небулайзера по следующей методике: сначала проводятся последовательные ингаляции разводящей жидкости, затем – двукратные разведения аллергена: 1:1024; 1:512 … 1:16. Через каждые 10 мин после очередной ингаляции аллергена трехкратно регистрируют ОФВ1. После последнего введения аллергена ОФВ1 измеряют в течение часа каждые 10 мин, затем через 90, 120 мин и далее каждый час, в течение 7 часов. Тест считают положительным при снижении ОФВ1 на 20% и более от исходного значения. Провокационный ингаляционный тест с карбахолином (ацетилхолином) используется для подтверждения диагноза бронхиальной астмы. Провокационный ингаляционный тест с холодным воздухом применяется для исследования неспецифической гиперреактивности бронхов. ^ используется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии. Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — 1/8–1/4 разовой дозы растворенного вещества. Тест считается положительным при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также при учащении пульса, чиханье, кашле. Для диагностики лекарственной аллергии применяется также тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ). Данный тест высокоспецифичен и безопасен. Показания к применению ТТЕЭЛ in vivo:
Абсолютные противопоказания к применению ТТЕЭЛ in vivo:
Для исследования используются водорастворимые формы медикаментов. Начальная концентрация препарата – 1 мкг/мл. В один день можно проводить только одно исследование с одним препаратом и одной его концентрацией. Проведение теста не рекомендуется на фоне приема антигистаминных и глюкокортикостероидных препаратов, иммунодепрессантов. Обследование рассчитано на 1,5 ч и состоит из 2 этапов. При подсчете лейкоцитарных клеток в собранном для исследования материале снижение числа лейкоцитов (нейтрофилов) более чем на 30% оценивается как положительный тест. Результаты теста фиксируются на специальном бланке, который вкладывается в историю болезни пациента. ^ Основными показаниями для назначения лабораторных методов аллергодиагностики, которые проводятся in vitro, являются:
Основными преимуществами методов специфической диагностики in vitro являются:
В клинической практике наиболее широко используются следующие методы специфической диагностики, проводимые in vitro:
^ в настоящее время является одним из распространенных методов исследования. С помощью ИФА производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови больного. Принцип метода заключается в том, что на первом этапе исследования испытуемый аллерген ковалентно связывается с твердой фазой (бумажный диск, активированный полимер и др.). При добавлении сыворотки больного происходит связывание аллергена, фиксированного на твердой фазе, с антителом, если в сыворотке присутствуют соответствующие данному аллергену антитела. После отмывания несвязавшихся IgE добавляются антитела против IgE, меченные флуорохромом (пероксидазой хрена, бета-галактозидазой и др.). Происходит образование комплекса: аллерген на твердой фазе + специфический IgE + антитела анти-IgE (антитела против IgE). Несвязавшиеся антитела удаляются. Уровни специфического IgE-связывания определяются по интенсивности свечения (реакция оценивается в интервале 1–4 класса). Чем выше показатель свечения по отношению к негативному контролю (сыворотка, в которой отсутствуют специфические IgE-антитела), тем больше специфических IgE в сыворотке пациента. Специфический характер реакции учитывается на основе позитивного контроля (IgE-связывание интенсивностью 4 класса). Ценность этого метода состоит в том, что для его проведения сразу с большим количеством аллергенов требуется небольшое количество сыворотки. ^ С помощью этого метода также производится количественное определение аллергенспецифических IgE в крови. Аллерген, соединенный ковалентно с бумажным диском, реагирует со специфическим IgE крови больного. После отмывания неспецифического IgE добавляют радиоактивно меченный (125I) анти-IgE. Образуется комплекс специфический IgE + меченый анти-IgE. Радиоактивность этого комплекса измеряют с помощью гамма-счетчика. Чем больше радиоактивность, тем выше содержание специфического IgE в крови больного. Для измерения общего и аллерген-специфических IgE используют стандартные наборы (панели) аллергенов. Для определения IgE в сыворотках крови больных применяют методы, основанные на эффекте хемилюминесценции. Принцип постановки теста такой же, как и при ИФА и радиоаллергосорбентном тесте, однако в качестве индикатора реакции используются фотореагенты (А, B, C, D), свечение которых (тест MAST-CLA(Cl1)) регистрируется на пленке Polaroid, на люминометре, на фотометре (рис. 3). Специфические антигены обнаруживают при помощи ELISA-теста (рис. 4). Для диагностики аллергических реакций, протекающих по механизмам гиперчувствительности замедленного действия, например при пищевой и лекарственной аллергии, применяют тест бласттрансформации лимфоцитов (рис. 5). ^ Этот тест основан на изучении морфологических изменений базофилов в результате взаимодействия сыворотки больного и специфического аллергена. Краситель нейтральный красный избирательно окрашивает гранулы базофилов в кирпично-красный цвет, что позволяет их отличать от других клеток. Реакцию наблюдают под микроскопом с иммерсионной системой. Неизмененные базофилы имеют округлую форму; гранулы, окрашенные краской, располагаются внутри клетки. Положительная реакция проявляется в деформации клеток, образовании псевдоподий, усиленном движении гранул и в редких случаях – выходом гранул из клетки с разрывом ее. В каждом препарате насчитывают 40 базофилов, вычисляют процент морфологически измененных клеток и в опыте, и в контроле. Условно выделяют 3 степени реакции: слабую (процент измененных базофилов в опыте превышает таковой в контроле на 10%), умеренную (на 15%), резко положительную (на 20% и более). Во всех случаях имеются в виду результаты контроля с наивысшей неспецифической реакцией базофилов. ^ Данный тест основан на изучении морфологических изменений базофилов периферической крови пациента с аллергическим заболеванием при взаимодействии со специфическим аллергеном. Оценка реакции проводится аналогично оценке при непрямом базофильном тесте. Реакция высвобождения гистамина (по P.Scov и соавт.) из базофилов периферической крови человека основана на учете процента высвобождения гистамина после обработки базофильных клеток специфическими аллергенами. Данные методы выявляют только состояние сенсибилизации, т.е. наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности свидетельствует о том, что у обследуемого имел место контакт с данным аллергеном. Указанные тесты не могут являться бесспорным доказательством того, что на данный аллерген разовьется аллергическая реакция, так как для возникновения и проявления аллергической реакции недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена. Необходим еще ряд дополнительных условий. Методы лабораторной диагностики рассматривают в качестве дополнительных мер, позволяющих уточнить сомнительные результаты тестирования in vivo. Постановка диагноза должна основываться в основном на данных аллергоанамнеза, осмотра больного, результатах постановки кожных проб и провокационных тестов, а также данных общеклинического обследования пациента. ^ Клинико-лабораторные методы исследования должны включать: клинический анализ крови (количество эритроцитов и лейкоцитов, Hb, цветной показатель, СОЭ, гемограмму с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, базофилов, эозинофилов, палочкоядерных лейкоцитов, сегментноядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов), биохимический анализ крови по показаниям (общий белок, белковые фракции, фибриноген, остаточный азот, мочевина, мочевая кислота, креатинин, билирубин общий, прямой, непрямой, АСТ, АЛТ, холестерин, ЛДГ, бета-липопротеиды, тимоловая проба, сулемовая проба, С-реактивный протеин, серомукоид, альфа-амилаза, фосфолипиды и др. по показаниям), анализ мочи, бактериологические исследования (посевы флоры из очагов инфекции с определением чувствительности флоры к антибактериальным средствам, определение микрофлоры кишечника и др. по показаниям), осмотр специалистов, а также рентгенологические, функциональные и инструментальные (ЭКГ, ФВД, УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др. по показаниям) методы исследования. В заключение следует отметить, что для успешной диагностики аллергических заболеваний важнейшее значение имеют правильный анализ и адекватная оценка результатов сбора данных истории жизни и болезни пациента, сбора аллергологического, фармакологического и пищевого анамнеза, нередко позволяющие после первой встречи с больным установить правильный диагноз. В сложных случаях только комплексное обследование, назначенное с учетом особенностей клинического течения и возможных механизмов формирования аллергического заболевания, сможет разрешить проблемы, возникшие при его диагностике. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям