Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии
|
|
Скачать 1.18 Mb.
|
|
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии II курс стоматологический факультет Тема: «Структура и задачи патологоанатомической службы. Диагноз: требования к формулировке. Ятрогении. Методы биопсийного и цитологического исследований. Клинико-анатомический разбор диагностических и операционных биопсий (биопсийная конференция).» Цель занятия: ознакомить будущего врача-стоматолога любой специализации с структурой и задачами патологоанатомической службы, с требованиями к формулировке диагноза, методами биопсийного и цитологического исследований - важными видами клинической диагностики. Студент должен:
^ В современных социально-экономических условиях в России стало неизбежным реформирование прежней системы охраны здоровья населения, введение страховой медицины при сохранении и развитии лучших традиций отечественного здравоохранения. В связи с этим возросла роль патологоанатомической службы, деятельность которой направлена на обеспечение качества диагностики, а также на улучшение лечебно-диагностической работы. Патологоанатомическая служба выполняет ряд важных функций. ^ - прижизненной диагностике заболеваний и патологических процессов с помощью морфологических исследований биоптатов, операционного материала и последов; - динамическом контроле за эффективностью лечения путем производства повторных прижизненных морфологических исследований; - учете результатов окончательной (посмертной) диагностики заболеваний и патологических процессов по материалам патологоанатомических вскрытий с установлением причин и механизмов смерти; - экспертизе качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений. ^ - анализ структуры заболеваемости и причин смерти населения по материалам патологоанатомических исследований; - обеспечение достоверной информацией органов управления здравоохранением о структуре заболеваемости и причинах смерти населения по материалам патологоанатомических исследований. ^ - представления материалов патологоанатомических исследований для обучения врачей и средних медицинских ра ботников; - совершенствования профессионального мастерства и развития клинического мышления врачей различных специальностей на основе клинико-анатомических сопоставлений (в том числе на клинико-анатомических конференциях, комиссиях по изучению летальных исходов и др.); - научной разработки материалов патологоанатомических исследований. ^ - разработку и коррекцию медицинских стандартов патологоанатомических исследований; - участие в работе лицензионно-аккредитационных комиссий. Основой деятельности патологоанатомической службы является определение морфологического субстрата конкретных болезней человека, т. е. нозологических форм (единиц). Благодаря сочетанию традиционных и современных (гистохимических, иммуноморфологических, электронно-микроскопических и т.д.) методов в ходе морфологических исследований познаются структурные основы патологического процесса на всех его уровнях (организменном, системном, органном, тканевом, клеточном, ультраструктурном, молекулярном) и на различных стадиях болезни. Для современного этапа развития клинической медицины характерен все возрастающий объем прижизненных морфологических исследований. До 75 % рабочего времени патологоанатома занимает в настоящее время прижизненная диагностика заболеваний и патологических процессов по биоптатам, операционному материалу и путем изучения последов. В то же время сохраняется важное значение аутопсии как единственного достоверного источника информации о причинах смертности населения, о качестве диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях. Не снижается роль патологоанатомических вскрытий трупов и в медицинском образовании. В США, Великобритании и других промышленно развитых странах процент вскрытий трупов (больничная и внебольничная летальность) колеблется от 15 до 45. Еще в 1987 г. Американской медицинской ассоциацией было принято решение о необходимости использовать все возможные меры для увеличения количества госпитальных аутопсий. Перед правительством и парламентом США были поставлены задачи по правовому и финансовому обеспечению патологоанатомических вскрытий. Сходные проблемы требуют решения и в системе российского здравоохранения. Так, в Москве, где процент аутопсий традиционно выше, чем в большинстве регионов Российской Федерации, за 5 лет (1995-1999) процент патологоанатомических вскрытий снизился с 29 до 26. При этом, если удельный вес госпитальных аутопсий варьировал в эти годы в пределах 67-74 %, то процент вскрытий умерших вне стационаров снизился с 4 до 3. Между тем клинико-морфологические сопоставления показали, что ошибочный диагноз по основному заболеванию был установлен при жизни у каждого шестого умершего в стационаре и у каждого второго - в амбулаторных условиях. Анализ результатов патологоанатомических вскрытий трупов показывает, что среди причин смерти в настоящее время превалируют болезни системы кровообращения (IX классМКБ-10) и новообразования (II класс МКБ-10). Так, по данным патологоанатомической службы Москвы, у 68 % умерших в 2000 г. основным заболеванием являлись болезни системы кровообращения, особенно часто инфаркты и гематомы головного мозга, а также инфаркты миокарда. Новообразования как причина смерти выявлены в 11 % проведенных аутопсий: опухоли легких и желудка - по 14 % от общего числа новообразований, опухоли толстой кишки - около 10 %. В последние годы зафиксирован рост смертности от рака молочной железы, кожи и др. Алкогольные органные поражения (алкогольные энцефалопатии, цирроз печени и гепатоз, панкреонекрозы, панкреатиты, алкогольная кардиомиопатия), оцененные как причина смерти, составили 9 % от общего числа вскрытий. Среди биоптатов и операционных материалов, исследуемых в учреждениях и подразделениях патологоанатомической службы, преобладают объекты женской мочеполовой сферы. В структуре неопухолевых заболеваний по результатам прижизненной морфологической диагностики у пациентов многопрофильных больниц ведущее место занимают болезни матки (29 %), затем червеобразного отростка (20%), желудка (8%). Злокачественные опухоли определяются почти в 60 % биоптатов от пациентов онкологических диспансеров, в то же время они верифицируются в 32-42 % объектов из многопрофильных больниц. Среди злокачественных опухолей, выявляемых в биоптатах и операционных материалах из онкологических учреждений, превалируют новообразования кожи, мягких тканей, желудка, прямой кишки, лимфатических узлов и почек, а в соответствующих материалах больниц общего профиля - новообразования матки и тела матки, яичника, молочной железы. ^ являются следующие учреждения (подразделения) вне зависимости от их подчиненности и характера финансирования. 1. Подразделения патологоанатомической службы в составе лечебно- профилактических и научно-исследовательских учpeждeний: - патологоанатомические отделения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ); - патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) диагностических центров и других медицинских учреждений; - патоморфологические отделы (отделения, лаборатории, группы) научно-исследовательских учреждений. 2. Патологоанатомические учреждения с правами юридического лица, финансируемые и подотчетные соответствующему территориальному органу управления здравоохранением: - республиканские, краевые, областные, городские, муниципальные патологоанатомические бюро; - региональные институты патологии. Организационно-методическое руководство патологоанатомической службой Российской Федерации осуществляет главный внештатный патологоанатом Минздрава РФ, а в субъектах Российской федерации - главные патологоанатомы управлений (министерств, департаментов, комитетов) здравоохранения республик, краев, областей. В перечне видов медицинской деятельности, подлежащих лицензированию, значатся клинико-морфологические (гистологические) исследования, патологоанатомические диагностика и экспертиза. Лицензионно-аккредитационные комиссии органов управления здравоохранением субъектов федерации при выдаче лицензии на перечисленные виды деятельности устанавливают три категории учреждений (подразделений) патологоанатомической службы. При разработке критериев (стандартов) аккредитации принимали во внимание оценку не только структуры (материально-техническая база, кадры), но и объема диагностической работы и ее характер (диагностическая база), а также объемные и качественные показатели деятельности; оценку контроля качества диагностики и экспертизы в учреждении (подразделении). К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы первой категории относят учреждения (подразделения), удовлетворяющие следующим критериям: 1. Статус: региональные институты патологии, региональные патологоанатомические бюро, централизованные патологоанатомические отделения (отделы) научно-исследовательских учреждений, ЛПУ, диагностических центров категорий А, в том числе являющихся базами медицинских, училищ (колледжей) и кафедр патологической анатомии медицинских вузов. 2. Кадры: врачи (с сертификатом врача-патологоанатома и врача-специалиста), фельдшера-лаборанты и лаборанты (с сертификатом лаборанта-специалиста по гистологическим/цитологическим методам исследования), наличие квалификационных категорий и/или ученых степеней не менее чем у 75% специалистов. ^ диагностика заболеваний и патологических процессов на основе морфологических исследований биопсийных и операционных материалов; динамический контроль за эффективностью лечения и прогностическая оценка заболеваний и патологических процессов на основе морфологических исследований биопсийных и операционных материалов; диагностика заболеваний и патологических процессов на материалах патологоанатомических вскрытий с установлением причин и механизмов смерти; экспертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-анатомических сопоставлений; межрегиональная патологоанатомическая экспертиза; разработка и внедрение новых технологий патологоанатомических исследований; консультативно-диагностическая работа; обеспечение информации о структуре заболеваний и причинах смерти населения по материалам патологоанатомических исследований; анализ структуры заболеваний и причин смерти населения по материалам патологоанатомических исследований; научная и учебно-методическая работа; подготовка и усовершенствование врачей и лаборантов по специальности; разработка и корректировка медицинских, технологических и экономических стандартов патологоанатомических исследований; участие в работе аттестационных, лицензионно-аккредитационных и других комиссий, медицинских(ученых) советов; 4. ^ комплекс оборудования и методических приемов, соответствующий современным требованиям (гистоцитологические, гистоцитохимические, иммуноморфологические, электронно-микроскопические исследования, микрофотография идр.). К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы второй категории относят централизованные патологоанатомические отделения лечебно-профилактических учреждений, городские и межрайонные патологоанатомические бюро, профильные патологоанатомические отделения (фтизиопульмонологические, детские, инфекционные и др.) лечебно-профилактических учреждений, патоморфологические отделы (отделения, лаборатории) научно-исследовательских институтов, диагностических центров категорий Б и В. К учреждениям (подразделениям) патологоанатомической службы третьей категории относят структурные подразделения не профилированных лечебно-профилактических учреждений. Штат патологоанатомических (прозекторских) отделений представлен коллективом врачей-патологоанатомов во главе с заведующим прозектурой, а также лаборантами-гистологами и санитарами или служителями морга. Количество врачей-патологоанатомов, лаборантов-гистологов и санитаров определяется объемом выполняемой ими работы по прижизненной морфологической диагностике и аутопсиям. Так, одна ставка врача-патологоанатома выделяется для проведения 200 патологоанатомических вскрытий трупов взрослых лиц (или 160 детей) или для исследования 4000 объектов биопсийного и операционного материала в течение года (приказ Минздрава СССР от 2З.10.81г. № 095). В штатное расписание патологоанатомического отделения вводятся на 1,0 ставку патологоанатома 1,5 ставки лаборанта-гистолога и 0,7 ставки санитара. В настоящее время необходим пересмотр указанных нормативов с учетом не только количества, но и сложности объектов прижизненной морфологической диагностики и патологоанатомических вскрытий трупов. В учреждениях патологоанатомической службы (институты патологии, патологоанатомические бюро), как правило, штатное расписание расширяется за счет сотрудников организационно-методического отдела и лабораторий специальных методов исследования (иммуноморфологическая, электронно-микроскопическая и т.д.). В перечень обязательных форм медицинской документации в патологоанатомическом учреждении (подразделении) включены: 1) книга поступления и выдачи трупов; 2) книга регистрации патологоанатомических вскрытий; 3) протокол патологоанатомического исследования трупа; 4) журнал регистрации исследований операционного, биопсийного и цитологического материала, последов; 5) журнал по регистрации срочных/интраоперационных биопсий; 6) результаты исследований биоптатов, операционных материалов, последов, отраженные в «направлениях на гистологическое исследование» (заполненная форма № 014/у), сброшюрованных в книгу; 7) журнал регистрации исследований консультативного материала; 8) журнал регистрации протоколов клинико-анатомических конференций; 9) журнал по охране труда и технике безопасности; 10-12) журналы учета спиртов, других реактивов и красителей, а также драгоценных металлов; 13) журнал контроля качества выполненной патологоанатомической работы; 14) акты про верки выполнения стандартов качества патологоанатомических исследований. Ключевой фигурой в патологоанатомической службе является врач-патологоанатом. Эффективность работы патологоанатома (клинического патолога, врача-прозектора) зависит от его профессиональных и личных качеств: высокого профессионализма, исполнительской дисциплины, инициативы, организаторских способностей и умения общаться с людьми, ответственности за порученное дело и соблюдения врачебной этики, гуманности, воспитания, уровня культуры и др. Общие врачебные действия и профессиональное умение патологоанатома могут быть сведены к следующему (Автандилов Г.Г., 1994). 1. ^ - получить и оценить информацию в полном объеме (данные истории болезни, устное сообщение лечащего врача, направление на исследование материала биопсии и т.д.); оценить полученную информацию и запросить (получить) дополнительные данные, необходимые для целенаправленного исследования. 2. Подготовка к проведению морфологического исследования - проконтролировать готовность помещения и оборудования; подготовить к проведению исследований необходимые инструменты, аппараты, приборы и т.д.; составить план целенаправленного морфологического исследования и определить порядок его осуществления. 3. ^ - осмотреть труп; провести вскрытие трупа, соблюдая порядок процедуры и выполняя общепринятые технические приемы (вскрытие по Шору, Абрикосову, специальные методы вскрытия сердца и других органов, вскрытие спинного мозга, околоносовых пазух и т.д.); произвести измерение и взвешивание органов; визуально оценить изменения в органах и тканях трупа, определив локализацию наиболее выраженных изменений; проанализировать результаты вскрытия (соотнести выявленную патологию с симптомокомплексом сходных заболеваний); вскрывая новорожденных, мертворожденных и плоды с учетом особенностей процесса их исследования, выявить связь пре- и перинатальной патологии с течением беременности и родов у матерей; умерших от карантинных и особо опасных инфекций вскрывать с учетом особенностей этой процедуры и правил взятия материала; применять специальные методы исследования для диагностики у секционного стола (проба на воздушную эмболию, пробы на наличие воздуха в плевральных полостях, особенности вскрытия при подозрении на амилоидоз, пробы на ишемию миокарда, раздельное взвешивание отделов сердца и т.д.); выбрать и вырезать нужные для гистологического исследования участки органов и тканей; взять секционный материал для проведения бактериологических, цитологических, вирусологических, биохимических и других видов исследований. 4. ^ - составить макроскопическое описание органов и тканей, при необходимости сфотографировать и зарисовать; вырезать из присланного материала кусочки (участки) для последующего микроскопического исследования; выбрать оптимальные методы фиксации, обработки, окраски материала, определить число гистологических препаратов; дать указания лаборанту по правильной укладке кусочков, применению методов их фиксации и необходимой окраски срезов; выполнить микроскопическое исследование препаратов, отобрать участки для фотографирования; проанализировать результаты исследований; использовать общепринятые методы морфометрии и системы единиц измерения, а также методы статистической обработки полученных данных. 5. ^ - соотнести выявленный комплекс морфологических изменений с группой заболеваний, имеющих сходные морфологические признаки; на основании клинических данных, результатов морфологического исследования установить предварительный диагноз заболевания, оценить ход лечебного процесса. 6. ^ - определить необходимость консультации по материалам вскрытия, гистологическим препаратам, методам исследования и т.д.; организовать консультацию (заведующего отделением, специалиста иного профиля и т.д.); оценить результаты консультации и использовать их при установлении диагноза. 7. ^ - провести дифференциальную диагностику с рядом заболеваний, имеющих сходные клинико-морфологические проявления; поставить диагноз основного заболевания (первоначальной причины смерти) с учетом результатов дополнительных исследований и мнения консультанта, в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти; выявить наличие осложнений основного заболевания; установить диагнозы сопутствующих заболеваний; выявить непосредственную причину смерти; при исследовании биоптатов и операционного материала установить нозологическую единицу, диагностировать патологическое состояние, процесс; оформить патологоанатомический диагноз с выделением: а) основного заболевания; б) комбинированного основного заболевания, двух конкурирующих, сочетанных, основного с фоновым; в) осложнений основного заболевания; г) сопутствующих заболеваний. 8. ^ с обоснованием патологоанатомического диагноза - отметить совпадение или расхождение с клиническим диагнозом, оценить качество диагностики и лечения; сделать запись в протоколе (карте) патологоанатомического исследования, если ткани или органы изъяты для фотографирования, демонстрации или приготовления музейных препаратов; внести в протокол (карту) патологоанатомического исследования описание картины патологического процесса, анализ гистологических препаратов и результатов дополнительных исследований (бактериологического, вирусологического и др.); заполнить свидетельство о смерти с учетом требований Международной классификации болезней и причин смерти; произвести дополнительную запись в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного, указав окончательный патологоанатомический диагноз, направить в органы статистического учета новое свидетельство о смерти с отметкой «взамен предварительного» или «взамен окончательного»; составить аннотацию, вести картотеку макро- и микропрепаратов для музея; вести документацию по вопросам техники безопасности. 9. Взаимодействие с другими специалистами и учреждениями - осуществлять взаимосвязь с администрацией больницы, заведующими отделениями, лечащими врачами; использовать контакты с другими специалистами и учреждениями для консультаций, освоения новых методов исследования, проведения бактериологических, вирусологических, иммунофлюоресцентных и других видов исследования. 10. ^ планировать свою работу на день; рационально распределять рабочее время для проведения различных видов исследований; составить план самоподготовки по важнейшим разделам патологической анатомии; определить сроки заочно-очного усовершенствования и стажировок; готовиться и выступать на клинико-анатомических и научно-практических конференциях, заседаниях лечебно-контрольных комиссий (ЛКК); реферировать важнейшие статьи и монографии по специальности; планировать участие в организационно-методических мероприятиях отделения, работе научного общества и т.д. 11. ^ распределять нагрузку среди персонала; научить лаборантов рациональным приемам труда, новым методам; контролировать своевременность и качество выполнения работ лаборантами; осуществлять контроль санитарного, противоэпидемического режима (правильность и своевременность уборки трупов, операционного и биопсийного материала, обеззараживание инструментов и т.д.); обучать персонал правилам техники безопасности и контролировать их выполнение. 12. ^ постоянно совершенствовать свой культурный уровень, расширять медицинский кругозор, совершенствовать себя как личность и как специалиста; соблюдать врачебный и гражданский долг; знать и соблюдать российское законодательство и хранить врачебную тайну; соблюдать этические нормы медицинского учреждения, уважительно относиться к коллегам и медицинскому персоналу, больным и родственникам умерших. ^ Знание основных положений теории диагноза, их практическое применение в повседневной диагностической деятельности врача любой специальности особенно важны в условиях страховой медицины, при которой внутриведомственный контроль качества диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, как известно, дополняется независимой экспертизой страховых медицинских компаний. Успех диагностической деятельности врача любой специальности невозможен без высокого профессионализма и способности к логическому и аналитическому мышлению. Перечисленные качества врача - необходимая основа его работы в клинической (поликлинической) медицине и в патологии. Это особенно важно иметь в виду, если учесть, что в настоящее время в нозологическую номенклатуру входит примерно 20 тыс. болезней и около 100 тыс. симптомов. К тому же трудности диагностического процесса усугубляются в связи с изменчивостью болезней (их естественным и индуцированным патоморфозом), возрастанием частоты ятрогений (патологии, связанной с лечением) и множественностью заболеваний (полипатиями) у индивидуума. В этих условиях формулирование диагноза является зачастую сложнейшей задачей даже при раскрытии у конкретного больного (умершего) причин и механизмов развития заболевания, его предметно-содержательной характеристики, танатогенеза. Усложняет ситуацию и отсутствие единых представлений даже у представителей одной специальности по ряду узловых вопросов теории диагноза, в том числе и по принципам формулирования диагноза. Наиболее сложным разделом в работе клинициста любой специальности является диагностика - раздел клинической медицины, касающийся распознавания болезней и оценки состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер. Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состоянии больного. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, требующий дать название болезни, выявленной у обследуемого в соответствии с существующей номенклатурой (перечнем нозологических форм). Вопрос о своевременности установления клинического диагноза не прост. При плановой госпитализации и проведении первоначального комплекса обследования клинический диагноз устанавливают, как правило, через 2-3 сут после поступления больного; при срочной (ургентной) госпитализации, обусловленной кровотечением, состоянием «острого живота» и др., - незамедлительно. В обеих ситуациях он может быть предварительным и может быть изменен после комплекса лечебно-диагностических мероприятий. В работе патологоанатома время установления диагноза имеет особое значение при исследовании биоптатов, полученных при срочных интраоперационных биопсиях. Обычно на изготовление гистологических срезов, их окраску, изучение препаратов уходит 20-25 мин, и диагноз часто сообщается прямо в операционную по телефону (через врача). Нередко патогистологическое заключение определяет клинический диагноз и лечебную тактику. Наряду с этим, конечно, нельзя задерживать морфологическую диагностику операционного материала (на которую затрачивается около 5 дней) и посмертную диагностику по результатам аутопсий. Следует помнить, что задержка с аутопсией может затормозить спланированный родственниками умершего похоронный процесс. Необходимо стремиться к максимальной информативности любого диагноза. Упущения в этой части особенно наглядны в онкологии или онкоморфологии. Например, вместо двух слов «рак желудка» следует отражать подробно макроскопическую форму и диаметр опухоли, степень и направление ее гистологической дифференцировки, стадию инвазии и распространения (по системе TNM). По способу построения и обоснования выделяют два вида диагноза - прямой и дифференциальный. Суть прямого диагноза состоит в том, что врач, собрав все типичные, характерные признаки, рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных. Признаками в диагностике болезней могут быть «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. ^ принципы формулирования диагноза Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить, что это не формальный акт, а заключенные в четкую словесную формулу результаты анализа наблюдавшихся у больного клинических симптомов, морфологических изменений в органах и тканях в динамике и взаимосвязи. Диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных факторов, собираемых врачом в ходе обследования больного (трупа), и процесса, в основе которого лежат законы логики. В связи с этим следует подчеркнуть близость медицинской диагностики к научному познанию, однако их нельзя отождествлять. Хотя медицинская диагностика постоянно раскрывает элементы нового, она обычно не нацелена на поиск закономерного. Ее сущность заключается в выявлении признаков уже известных нозологических форм, установлении особенностей их проявления у конкретного больного или социальных групп различной степени общности, основанных на сложившемся теоретическом знании, специальных навыках и опыте. Диагностику в самом общем виде можно понимать как распознавание: особый вид познания, в ходе которого врач идет от явного к «неизвестному». Однако это «неизвестное» - познанное в человеческом организме, но еще не выявленное именно в данном объекте. Явления богаче и разнообразнее сущности. Сходные проявления могут быть детерминированы различными сущностями подобно тому, как следствия могут быть обусловлены разными причинами. Как указывалось, в клинической медицине в ходе диагностирования необходимо установить нозологическую единицу с учетом ее особенностей у данного больного. Однако известно, что методы диагностики широко используются не только в разделах медицины, имеющих дело с выраженными формами патологии, но и в тех областях, которые связаны с профилактикой болезней, укреплением здоровья человека, - социальной гигиене, организации здравоохранения и др. ^ - медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс, а также заключение об эпидемическом очаге». Д.С. Саркисов (1990) считал, что «... понятие "диагноз" может быть определено как краткая формулировка врача о болезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которой положен принцип причинно-следственных отношений». Причем подчеркивается, что именно применение этого принципа позволяет «диагнозу» (в идеале) быть нозологическим, этиологическим, патогенетическим и «историческим». Принято выделять 4 основных вида диагноза в медицине: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический. Вряд ли целесообразно расширять представления об основных видах диагноза в связи с углубленной разработкой тех или иных разделов медицинской науки. В частности, так называемый иммунологический диагноз (термин, используемый в некоторых руководствах) представляет собой лишь вариант расширенного клинического диагноза, в котором наряду с общепринятыми разделами предлагается осветить тип, степень функциональных и органических изменений в иммунной системе, провести интегральную оценку болезни (тенденцию компенсации и декомпенсации). Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы могут быть только в тех случаях, когда при их формулировании учитывается вся многогранность их функциональной нагрузки. В связи с этим полноценный клинический диагноз должен способствовать: - преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике; - своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; - медицинской реабилитации; - медицинскому прогнозированию; - экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте; - экспертизе годности к военной службе, юридической дееспособности; - статистическому учету заболеваемости и смертности; . обучению клиническому мышлению и его совершенствованию; - научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней. Не менее сложны и многогранны функции патологоанатомического диагноза, так как полноценное заключение патологоанатома способствует: - объективному установлению характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними; - определению причины и механизма смерти больного; - уточнению статистики смертности населения в соответствии с Международной классификацией болезней; - контролю за качеством клинической диагностики и лечебного процесса; - своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; - обучению и совершенствованию врачебного мышления; - научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфоза заболеваний. Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной системой, представляют ее на различных этапах и с несколько различных позиций. Если клинический (прижизненный) диагноз динамичен и по ходу наблюдения больного может меняться, то заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны, поддаются большему логическому осмысливанию, а, следовательно, и требования к ним иные. В этом плане важно понять, что подход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный. Например, больной может длительно лечиться от цирроза печени, а умереть от инфаркта миокарда. В таком случае в посмертном клиническом диагнозе основным заболеванием будет инфаркт миокарда. Вторым отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональные изменения», хотя может использовать и морфологические сведения (заключение по биопсии), второй же базируется, в основном, на морфологических аспектах и использует клинические только в случае необходимости (когда морфологические изменения недостаточно четкие или не успели развиться, или ликвидированы при лечении). При этом в скобках указывается, что эти данные поставлены в патологоанатомический диагноз по материалам истории болезни. Например, больному с почечной недостаточностью, с зафиксированными в анализах повышенными цифрами остаточного азота мочевины проводят гемодиализ на аппарате «искусственная почка», вводят гормоны и т.д. При такой ситуации на вскрытии морфологические признаки уремии могут отсутствовать, и уремия в диагнозе устанавливается по лабораторным данным. Третьим отличием является то, что, будучи клинико-морфологическими, обладая несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз должен быть полным, т.е. отражать все обнаруженные изменения. Следовательно, при наличии некоторых специфических различий, не имеющих принципиального значения, клинический, заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы в интересах полноценного клинико-анатомического сопоставления должны быть основаны на идентичных принципах и схемах. В отечественной медицине принципы формулировки диагноза сформулированы следующим образом: - нозологический; - соответствие Международной классификации болезней; - интранозологическая дополнительная характеристика клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения; - патогенетический; - структурность с унифицированными рубриками; - фактическая, логическая обоснованность и достоверность; - своевременность и динамизм. При этом важно подчеркнуть, что несоблюдение при составлении диагноза любого из вышеперечисленных принципов порождает характерные ошибки и дефекты, не позволяющие в функциональном плане медицинскому заключению выполнить свои задачи. В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах при их формулировании особое внимание должно быть акцентировано на применении первых шести принципов. При этом, на наш взгляд, многогранные функции патологоанатомического диагноза, а также содержание приведенных выше определений понятия «диагноз» не позволяют согласиться с наметившимися тенденциями выделения в нем танатологического аспекта - «танатологический диагноз» или причинно-следственных отношений - патогенетический, «исторический» диагноз. Гносеологические корни этих тенденций, ведущих к нарушению важнейшего принципа построения диагноза - нозологического, обусловлены недоучетом значимости социального фактора в диагностике и нозологии, тех огромных изменений, которым подверглись человек и окружающий его мир, медицина, в частности учение о нозологических единицах. ^ в формулировании диагноза Повседневное клиническое мышление организуется и структурируется нозологическим принципом. Он является ведущим в формировании клинического и патологоанатомического диагнозов, так как позволяет учесть этиологию и патогенез заболеваний, понять и логически обосновать все разнообразие наблюдаемых у больного явлений. Выделяют нозологические единицы или формы, т. е. ту или иную конкретную болезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом [Смольянников А. В., 1981]. ^ - это не только вид (или форма) болезни, но и его мыслительный эквивалент, воспроизведение объективного в форме субъективной деятельности сознания. Нозологическая форма, имеющая известное сходство с законами природы, как и любой закон, представляет собой результат довольно сильных абстракций. Ясно, что каждое страдание больного имеет некоторые особенности, оставшиеся за пределами соответствующей нозологической формы, но ведь только через общее, абстрактное пролегает путь к мысленному воспроизведению конкретного, целостного. В этом плане формально-абстрактный нозологический диагноз выступает лишь в качестве регуляторного принципа, требующего уже на стадии дифференциального диагноза многопланового обследования больного для углубленной интранозологической характеристики процесса (для установления «диагноза больного»). Логика, методология клинической и патологоанатомической диагностики на ее определенных этапах направлены на распознавание типовой модели стандартизованного обобщения (нозологическое наименование болезни). Однако следует отметить, что нозологическая единица есть не просто типовое описание «картины» заболевания, это понятие отражает последовательно развертывающуюся и закономерную (патогенетическую) связь симптомов и симптомокомплексов, представляющую собой отнюдь не формально-логическую, а диалектически содержательную общность. Представление о нозологических формах не является стабильным, так как оно отражает уровень развития медицинской науки, в первую очередь - знаний о причинах и механизмах развития болезней. По мере накопления этих знаний происходит объединение симптомов и синдромов в нозологические формы, а также выделение синдромов и симптомов, которые затем могут быть включены в другие нозологические единицы. В связи с этим в последние десятилетия появились «новые» болезни как неинфекционной (кардиомиопатии, пневмониты, апудомы и др.), так и инфекционной (болезнь легионеров, ВИЧ-инфекция и др.) природы. В современных условиях среди критериев выделения нозологии все большее значение приобретает социальный фактор. Именно социальные запросы обусловили во второй половине ХХ в. необходимость оценки ряда патологических состояний, традиционно считавшихся осложнениями (инфаркт миокарда при атеросклерозе венечных артерий, кровоизлияние в головной мозг при гипертонической болезни и т.д.), отдаленных последствий ряда болезней, например туберкулеза, как самостоятельных статистических единиц. В условиях постоянного «распада и синтеза нозологических единиц» [Авцын АЛ., 1972], приводящих к закономерному пере смотру номенклатуры и их классификаций, в диагностическом процессе врачу следует использовать лишь современные классификационные схемы и прежде всего Международную классификацию болезней. Терминологическое единство при формулировании диагноза в настоящее время обеспечивает МКБ-I0. В отраслевом стандарте «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.00052001), введенном в действие приказом Минздрава РФ от22.01.01 г. № 12, нозологическая форма определяется как «совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния». В этом же нормативном документе синдром трактуется как «состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома». Из представленных выше сведений вытекает ряд важных положений, которые необходимо учитывать при оформлении диагноза с позиций нозологического принципа. Во-первых, во главу клинического и патологоанатомического диагнозов должна быть поставлена нозологическая форма с ее номенклатурным терминологическим обозначением. Это обеспечивает важное требование медицинской информации однозначность языка. Несоблюдение этого положения, особенно применение эпонимических обозначений болезней и синдромов, не приведенных в МКБ, не позволяют обеспечить единообразие оформления диагноза и адекватную шифровку. Однако МКБ должна с большей осторожностью применяться в качестве руководства при написании диагноза, так как в своих классах она содержит не только перечень нозологических единиц, но и состояний, синдромов и даже отдельных болезненных проявлений. Во-вторых, при формулировании диагноза следует отказаться от терминов, отражающих родовую (групповую) принадлежность выявленной патологии - ревматические, аллергические болезни, лекарственная болезнь, побочное действие лекарственных средств, ятрогения, а также ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и т.д. В-третьих, клинические, клинико-анатомические классификaции болезней должны иметь соподчиненный к МКБ характер и применяться для внутринозологической характеристики, для перевода формально-абстрактного диагноза в «диагноз больного». Причем при оформлении последнего должны четко соблюдаться причинно-следственные отношения при отражении симптомов и синдромов, характеризующих особенности болезни в каждом конкретном случае (патогенетический принцип). В-четвертых, прогрессирующее старение населения ведет к появлению разнообразных комбинаций заболеваний, которые могут включать в себя ятрогенную (особенно лекарственную) патологию. Это позволяет трактовать многие заболевания, в том числе некоторые ятрогенные, с позиций основных положений учения о «вторых болезнях». |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям