Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению

• 
  ознакомление слушателей с организацией, структурой и задачами онкологической службы в РБ, учетной документацией, международной классификацией опухолей по системе TNM, клиническими группами и диспансеризацией онкологических больных.
  

• 
  ознакомиться с организацией, структурой и задачами онкологической службы в Республике Беларусь;
  
• 
  ознакомиться с правилами заполнения учетной медицинской документации по онкологии (формы №№: 027-1/у-03; 090/у-03; 027-2/у-03; 030/у-03-онко; 025/у);
  
• 
  ознакомиться с принципами диспансеризации и клиническими группами онкологических больных;
  
• 
  ознакомиться с принципами международной классификации опухолей по системе TNM и группирования по стадиям; научиться грамотно формулировать диагноз.
  

• 
  Организацию и функции Здравоохранения в Республике Беларусь.
  
• 
  Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения и правила их заполнения.
  
• 
  Общие принципы диспансеризации населения.
  

1. 
   Охарактеризуйте структуру и перечислите структурные подразделения онкологической службы в Республике Беларусь.
   
2. 
   Перечислите задачи онкологического диспансера.
   
3. 
   Перечислите задачи онкологического кабинета.
   
4. 
   Назовите функции смотрового кабинета.
   
5. 
   Назовите функции экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний.
   
6. 
   Назовите основные учетные медицинские документы по онкологии и перечислите правила их заполнения.
   
7. 
   Охарактеризуйте клинические группы онкологических больных. Объясните разделение онкологических больных на клинические группы.
   
8. 
   Назовите сроки и правила диспансеризации онкологических больных.
   
9. 
   Охарактеризуйте международную классификацию злокачественных опухолей по системе TNM.
   
10. 
    Дайте определение обозначениям: T, N, M, G и Grade.
    
11. 
    Каковы правила группирования по стадиям?
    
12. 
    Перечислите общие правила классификации для опухолей всех локализаций.
    
13. 
    Дайте определение понятию «первично-множественная опухоль».
    
14. 
    Назовите причины развития первично-множественных злокачественных новообразований.
    

• 
  организация онкологической помощи в районе деятельности диспансеров
  
• 
  оказание квалифицированной консультативно-диагностической и спе­циализированной лечебной помощи (амбулаторной и стационарной) боль­ным со злокачественными новообразованиями, доброкачественными опухо­лями и некоторыми предопухолевыми заболеваниями
  
• 
  диспансеризация больных со злокачественными и предопухолевыми заболеваниями, организация диспансеризации в онкологических кабине­тах и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) обшей лечебной сети
  
• 
  методическое руководство организации онкологической помощи в тер­риториальных больницах и поликлиниках, женских консультациях и ведом­ственных ЛПУ
  
• 
  осуществление полного учета больных злокачественными новообразо­ваниями на закрепленной территории и составление отчетов об онкологиче­ской заболеваемости
  
• 
  проведение систематического анализа состояния онкологической забо­леваемости и смертности, причин позднего выявления злокачественных но­вообразований на закрепленной территории
  
• 
  разработка планов и мероприятий по улучшению организации онколо­гической помощи в районе и снижению уровня запущенности и смертности
  
• 
  организация и проведение учебы врачей общей лечебной сети и сред­него медперсонала по повышению онкологической грамотности и организа­ции онкологической помощи на местах
  
• 
  проведение анализа эффективности и качества лечебной помощи онко­логическим, больным, в неспециализированных ЛПУ и оказание им консуль­тативной помощи
  
• 
  осуществление, проверки обоснованности установления диагноза зло­качественного новообразования в свидетельствах о смерти, выдаваемых мед­работниками в учреждениях ЗАГС
  
• 
  организация и проведение санитарно-просветительной работы и проти­вораковой пропаганды среди населения совместно с центрами здоровья
  
• 
  разработка, освоение и внедрение в практику современных методов и средств организаций, диагностики и лечения онкологических больных
  
• 
  составление отчетов о своей деятельности и состояний онко­логической заболеваемости и смертности на закрепленной территорий по утвержденным формам и в установленные законом сроки
  

• 
  осуществление полного учета всех онкологических больных (взрослых и детей), проживающих на закрепленной за диспансером территории;
  
• 
  организация и систематический контроль за диспансеризацией больных злокачественными новообразованиями, отдельными локализациями доброкачественных опухолей и предопухолевых заболеваний;
  
• 
  осуществление контроля за полнотой учета и правильностью оформ­ления учетных документов на онкологических больных в других ЛПУ регио­на независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности;
  
• 
  систематическая сверка учетных данных на умерших от злокачествен­ных новообразований с данными ЦСУ и анализ расхождения в диагнозах;
  
• 
  организационно-методическая работа в лечебно-профилактических уч­реждениях общей лечебной сети по проведению профилактических осмотров, ранней диагностики злокачественных новообразований и организации он­кологической помощи на местах;
  
• 
  анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий, со­стояния временной нетрудоспособности и врачебно-трудовой экспертизы у онкологических больных, уровня их инвалидности;
  
• 
  проведение анализа онкологической заболеваемости и смертности населения на закрепленной территории, выяснение причин отклонения этих показателей;
  
• 
  разбор протоколов на случай выявления запушенных форм злокачественных новообразований и анализ причин запущенности, контроль за своевременностью и качеством разборов протоколов в учреждениях общелечебной сети;
  
• 
  систематический контроль организации онкологической помощи в тер­риториальных поликлиниках, женских консультациях и больницах, анализ работы онкологических кабинетов;
  
• 
  организация выездов онкологов-кураторов онкодиспансера в закреп­ленные ЛПУ, районы;
  
• 
  организация и проведение методической помощи и учебы врачей и средних медработников общей лечебной сети по организации онкологиче­ской помощи и повышению уровня их онкологической грамотности;
  
• 
  анализ состояния онкологической помощи населению закрепленного района, подготовка информационно-методических писем для ЛПУ общей ле­чебной сети по насущным вопросим онкологической помощи;
  
• 
  организация санитарно-профилактической работы и противораковой пропаганды;
  
• 
  статистический анализ деятельности онкодиспансера и подчиненных ему служб и подразделений и составление статистической отчетности по утвержденным формам и в установленные нормативными актами сроки;
  
• 
  подготовка руководству диспансера и главному специалисту по подчи­ненности информации для планирования работы онкодиспансера и разработки плановых мероприятий по совершенствованию онкологической помощи насе­лению.
  

• 
  проведение консульта­тивного приема больных злокачественными, доброкачественными опухолями, предопухолевы­ми заболеваниями и с подозрительными на опухоль заболеваниями, проведение или организация через ЛПУ посиндромного лечения больных злокачественными заболеваниями, а также проведение патронажа на дому нуждающимся в этом онкологическим больным. Врач-онколог обязан оказывать консультативную помощь врачам ЛПУ. Он также имеет право проверять работу ЛПУ по вопросам состояния онкологической помощи населению, давать предложения по устранению имеющихся недостатков и контролировать выполнёние предложений.
  

• 
  осуществлять диспансерное наблюдение за больными злокачествен­ными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями с отметками в картах о диспансерных осмотрах, стационарном лечении и характере лечебных мероприятий;
  
• 
  организовывать госпитализацию в онкологические учреждения больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования на дообследование и лечение;
  

• 
  проводить анализ причин отказов больных злокачественными ново­образованиями от лечения, принимать неотложные меры по их госпитали­зации для специального или симптоматического лечения;
  
• 
  осуществлять ежемесячно сверку с ЗАГСом статистических данных об умерших онкологических больных и, в случае их недостоверности, принимать меры к уточнению истинного диагноза и внесения необходимых исправлений в свидетельство о смерти и отчет;
  
• 
  готовить материалы по вопросам онкологической службы для обсу­ждения на медико-санитарном совете.
  

^ ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И

Клиническая группа	Больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование
Учетная документация	Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у-онко).
Тактика	Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Если больной направлен на обследование в другое учреждение, онколог обязан через 10 дней проверить, уехал ли больной на консультацию.
Снятие с учета или перевод в другую группу	При подтверждении диагноза злокачественного новообразования переводится во II или IV клиническую группу.

Клиническая группа	Больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями
Учетная документация	Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у-онко).
Тактика	Подлежат хирургическому лечению. После излечения находятся под диспансерным наблюдением 1,5-2 года. Осматриваются 1 раз в 3 месяца.
Снятие с учета	При полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение 18-24 мес. больные с учета снимаются.

Клиническая группа	Больные со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению (в том числе IIa – больные, подлежащие радикальному лечению)
Учетная документация	Извещение (форма 090/у-01). Контрольная карта диспансерного наблюдения.
Тактика	Подлежат специальному лечению, которое начинать не позднее 10 дней после установления диагноза. Онколог обязан через 10 дней выяснить, уехал больной на лечение.
Снятие с учета или перевод в другую группу	После радикального лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при прогрессировании болезни с необходимостью симптоматического лечения – в IV группу.

Клиническая группа	^ Больные, излеченные от злокачественных новообразований
Учетная документация	Извещение и контрольная карта не заводятся, за исключением случаев, когда больной ранее не стоял на онкологическом учете.
Тактика	Подлежат диспансерному наблюдению на протяжении всей жизни. Диспансеризацию III клинической группы проводят в сроки: 1-й год после излечения - 1 раз в три мес.; 2-й год –1 раз в 6 мес.; 3-й год и свыше – 1 раз в год.
Снятие с учета или перевод в другую группу	С учета не снимаются. Цель наблюдения – своевременное распознавание рецидивов и метастазов. При возникновении рецидива или метастазов переводят во II или IV группу.

Клиническая группа	^ Больные с запущенными формами рака
Учетная документация	Если впервые выявлена злокачественная опухоль в запущенной стадии заболевания, то заполняется извещение, контрольная карта и протокол на запущенный случай рака (форма 027-2/У).
Тактика	Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства. Вызову на контрольный осмотр не подлежат. План лечения вырабатывается вместе с онкологом.
Снятие с учета или перевод в другую группу	С учета не снимаются.

• 
  T (tumor)– распространение первичной опухоли;
  
• 
  N (nodulus) – отсутствие или наличие метастазов в региональных лимфоузлах и степень их поражения;
  
• 
  М (metastasis) – наличие или отсутствие отдаленных метастазов;
  

Первичный очаг

• 
  Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
  
• 
  To – первичная опухоль не определяется;
  
• 
  Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
  
• 
  T 1-4 – распространение первичной опухоли;
  

Регионарные лимфоузлы

• 
  Nx – лимфатические узлы, судить о поражении которых до оперативного вмешательства невозможно.
  
• 
  No – метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют;
  
• 
  N1-3 – наличие метастазов в региональных лимфоузлах и степень их поражения
  

Отдаленные метастазы

• 
  Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
  
• 
  Мо – метастазы в отдаленных органах и тканях отсутствуют;
  
• 
  М1 – имеются отдаленные метастазы.
  

• 
  сTNM – клиническая классификация первичной опухоли;
  
• 
  pTNM – патогистологическая классификация первичной опухоли (выставляется после операции и гистологического исследования опухоли);
  
• 
  сTNM/pTNM;
  
• 
  rTNM – рецидив опухоли после радикального лечения;
  
• 
  RTNM – резидуальная опухоль;
  
• 
  yTNM – классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения;
  
• 
  аTNM – классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.
  

^ Хорошо или высоко дифференцированная опухоль (G1) - это злокачественное новообразование морфологически зрелое, напоминающее строение ткани, из которой оно возникло.

^ Плохо или низко дифференцированная опухоль (G3) - это злокачественное новообразование, в котором признаки исходной ткани представлены незначительно, искажены или извращены в результате злокачественной прогрессии, а клеточный состав крайне атипичен и анаплазирован.

Значение показателей степени злокачественности:

• 
  С1 – используются данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование);
  
• 
  С2 – используются данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (X-Ray исследований в специальных проекциях, томография, КТ, УЗИ, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, ЯМР, биопсия, эндоскопия, цитологическое исследование;
  
• 
  С3 – используются данные пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
  
• 
  С4 – используются данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования, операционного материала;
  
• 
  С5 – используются данные патологоанатомического вскрытия.
  

• 
  Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение.
  
• 
  Для каждой локализации должны быть клиническая (сTNM) и патогистологическая (pTNM) классификации. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.
  
• 
  При сомнении в правильности оценки T, N или M категории выбирается менее распространенная категория.
  
• 
  После определения TNM необходимо группировать по стадиям.
  
• 
  TNM классификация и стадия, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах и при дальнейшем лечении не изменяются.
  
• 
  При множественных опухолевых очагах в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой T-категорией, а в скобках указываться множественность (m) или количество опухолей, например: T2(m) или T1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием T-классификации.
  

• 
  каждая из опухолей должна иметь ясную картину злокачественности;
  
• 
  каждая из опухолей должна располагаться раздельно;
  
• 
  каждая из опухолей не должна являться метастазом.
  

• 
  Генетическая предрасположенность.
  
• 
  Мутагенное (канцерогенное) действие химиопрепаратов, кортикостероидов, лучевой терапии.
  
• 
  Иммунодефицит.
  
• 
  Экзогенные факторы (вирусы, курение, алкоголь).
  
• 
  Эндокринные факторы (эндокринно-метаболические нарушения).
  

1. 
   Первичная опухоль происходит из первичной локализации или ткани и поэтому не является распространением, рецидивом или метастазом.
   
2. 
   Если опухоли аналогичной морфологической структуры возникли у больного в одном и том же органе или ткани синхронно или метахронно (более чем через 6 месяцев), они учитываются как один случай заболевания злокачественным новообразованием, причем по времени возникновения первой опухоли.
   
3. 
   В случае обнаружения у больного первично-множественных опухолей в разных органах (тканях) или в одном, но имеющих различную морфологическую структуру, каждое новообразование учитывается как отдельный случай заболевания.
   

• 
  Планирование лечения после установления стадии.
  
• 
  Составление прогноза.
  
• 
  Оценка результатов лечения.
  
• 
  Обмен информацией между центрами разных стран за счет единой классификации.
  
• 
  Способствует дальнейшему изучению рака во всем мире.
  

1. 
   Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е Первично-множественные опухоли / под ред. проф. А.В. Чаклина. Т.1 – Ташкент: Медицина, 1968. – 652 с.
   
2. 
   Атлас TNM: Иллюстрированное руководство по TNM / pTNM – классификации злокачественных опухолей: Пер. с англ. / Под ред. В.Е. Кратенка, Е.А. Короткевича. – Минск: БелЦНМИ, 1998. – 381 с.
   
3. 
   Блохин Н.Н. и соавт. Противораковая пропаганда. – М.: Медицина, 1980.
   
4. 
   Ганцев Ш.Х. Онкология: Учеб. для студентов мед. вузов – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 516 с.
   
5. 
   Клиническая онкология: Справ. пособие / Фрадкин С.З., Залуцкий И.В., Аверкин Ю.И. и др.; Под ред. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. – Мн.: Беларусь, 2003. – 784 с.
   
6. 
   Приказ МЗ РБ № 205 от 27 августа 2004 г. «О мерах по совершенствованию работы онкологической службы Республики Беларусь».
   
7. 
   Приказ МЗ РБ № 75 от 23 апреля 2003 г. «Об утверждении форм учетной медицинской документации по онкологии и Указаний по их заполнению».
   
8. 
   Приказ МЗ РБ № 48 от 25 января 2006 г. «О диспансеризации больных онкологическими заболеваниями».
   
9. 
   Приказ МЗ РБ № 76А от 12 февраля 2004 г. «Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе МЗ РБ».
   
10. 
    Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология: Учеб. для студентов мед. вузов – М.: Медицина, 1992. – 400 с.
    
11. 
    Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли: Руководство для врачей – М.: Медицина, 2000. – 336 с.
    
12. 
    Fritz A., Percy C., Jack A., Shanmugaratnam K., Sobin L., Parkin D.M., Whelan S., eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000.
    
13. 
    Greene FL., Page D., Morrow M., Balch C., Haller D., Fritz A., Fleming I., eds. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer; 2002.
    
14. 
    Hermanek P., Hutter R.V.P., Sobin L.H., Wittekind Ch. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86: 2668–2673.
    
15. 
    SEER Program: Code manual, Third edition. NIH Publication No 98–2313. National Cancer Institute: Bethesda, 1998.
    
16. 
    Sobin L.H., Wittekind Ch., eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York – Wiley-Liss, 2002.