Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению icon

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению





Скачать 349.91 Kb.
НазваниеЛ. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению
Дата24.02.2013
Размер349.91 Kb.
ТипМетодические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ОНОКОЛОГИИ


Л.Б. Вашкевич


ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.

УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM.


Методические рекомендации


Общее время занятия: 2 часа.


Мотивационная характеристика темы. Борьба против рака в большинстве стран мира стала неотъемлемой составной частью программ здравоохранения. Она включает целый комплекс мероприятий, построенных на основе достижений современной медицинской науки в области профилактики, раннего выявления, диагностики, лечения, последующего наблюдения и восстановления трудоспособности больных злокачественными опухолями.

В Республике Беларусь руководит организацией онкологической помощи населению Министерство здравоохранения. Важнейшим звеном онкологической сети страны является ГУ «Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова». Руководящие органы здравоохранения совместно с НИИ ОМР на основе статистических материалов, полученных онкологическими учреждениями республики, разрабатывают мероприятия по совершенствованию онкологической помощи населению. Сюда входят вопросы профилактики и лечения онкологических больных, организация широкой сети онкологических учреждений страны, оборудованных специальной диагностической и лечебной аппаратурой и имеющих квалифицированные кадры. Постоянная подготовка кадров на кафедре онкологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» является важным звеном повышения эффективности противораковой борьбы. Подготовка эта должна охватывать врачей различных специальностей и студентов медицинских вузов, а также сред­него медицинского персонала, главным образом, в вопросах диспансеризации и ухода за больными. Ведение противораковой пропаганды, санитарно-просветительной работы среди населения и широкий охват населения профилактическими медицинскими осмотрами также способствует повышению эффективности онкологической службы в Республике Беларусь. Правильно организованная работа и четкое выполнение мероприятий по совершенствованию онкологической помощи населению может снизить как онкологическую заболеваемость, так и смертность от онкологических новообразований. Центрами этой борьбы являются онкологические диспансеры и онкологические кабинеты.


^ Цель занятия:

  • ознакомление слушателей с организацией, структурой и задачами онкологической службы в РБ, учетной документацией, международной классификацией опухолей по системе TNM, клиническими группами и диспансеризацией онкологических больных.


^ Задачи занятия:

  • ознакомиться с организацией, структурой и задачами онкологической службы в Республике Беларусь;

  • ознакомиться с правилами заполнения учетной медицинской документации по онкологии (формы №№: 027-1/у-03; 090/у-03; 027-2/у-03; 030/у-03-онко; 025/у);

  • ознакомиться с принципами диспансеризации и клиническими группами онкологических больных;

  • ознакомиться с принципами международной классификации опухолей по системе TNM и группирования по стадиям; научиться грамотно формулировать диагноз.


Требования к исходному уровню знаний.

Для полноценного усвоения темы курсанту необходимо повторить:

  • Организацию и функции Здравоохранения в Республике Беларусь.

  • Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения и правила их заполнения.

  • Общие принципы диспансеризации населения.


Контрольные вопросы по теме занятия:

  1. Охарактеризуйте структуру и перечислите структурные подразделения онкологической службы в Республике Беларусь.

  2. Перечислите задачи онкологического диспансера.

  3. Перечислите задачи онкологического кабинета.

  4. Назовите функции смотрового кабинета.

  5. Назовите функции экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний.

  6. Назовите основные учетные медицинские документы по онкологии и перечислите правила их заполнения.

  7. Охарактеризуйте клинические группы онкологических больных. Объясните разделение онкологических больных на клинические группы.

  8. Назовите сроки и правила диспансеризации онкологических больных.

  9. Охарактеризуйте международную классификацию злокачественных опухолей по системе TNM.

  10. Дайте определение обозначениям: T, N, M, G и Grade.

  11. Каковы правила группирования по стадиям?

  12. Перечислите общие правила классификации для опухолей всех локализаций.

  13. Дайте определение понятию «первично-множественная опухоль».

  14. Назовите причины развития первично-множественных злокачественных новообразований.


^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ


ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ.


Онкологическая сеть в Республике Беларусь имеет следующую структуру: областной, городской, межрайонный онкологические диспансеры, которые являются основными специализированными лечебно-профилактическими уч­реждениями, обеспечивающими организацию и оказание онкологической по­мощи населению на закрепленной за ним территорий. НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова является главным республиканским онкологическим учреждением, выполняющим одновременно функции областного онкологического диспансера для Минской области.

Структура, мощность и штаты онкологического диспансера устанавливаются местными органами здравоохранения, которые руководствуются штатными нормативами, с учетом численности закрепленного населения, уровня и структуры онкологической заболеваемости и эпидемиологической обстановки в каждом конкретном регионе.

В организационной структуре онкологического диспансера должны быть предусмотрены диспансерно-поликлиническое отделение, организационно-методический кабинет,


Основными задачами диспансеров являются:

  • организация онкологической помощи в районе деятельности диспансеров

  • оказание квалифицированной консультативно-диагностической и спе­циализированной лечебной помощи (амбулаторной и стационарной) боль­ным со злокачественными новообразованиями, доброкачественными опухо­лями и некоторыми предопухолевыми заболеваниями

  • диспансеризация больных со злокачественными и предопухолевыми заболеваниями, организация диспансеризации в онкологических кабине­тах и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) обшей лечебной сети

  • методическое руководство организации онкологической помощи в тер­риториальных больницах и поликлиниках, женских консультациях и ведом­ственных ЛПУ

  • осуществление полного учета больных злокачественными новообразо­ваниями на закрепленной территории и составление отчетов об онкологиче­ской заболеваемости

  • проведение систематического анализа состояния онкологической забо­леваемости и смертности, причин позднего выявления злокачественных но­вообразований на закрепленной территории

  • разработка планов и мероприятий по улучшению организации онколо­гической помощи в районе и снижению уровня запущенности и смертности

  • организация и проведение учебы врачей общей лечебной сети и сред­него медперсонала по повышению онкологической грамотности и организа­ции онкологической помощи на местах

  • проведение анализа эффективности и качества лечебной помощи онко­логическим, больным, в неспециализированных ЛПУ и оказание им консуль­тативной помощи

  • осуществление, проверки обоснованности установления диагноза зло­качественного новообразования в свидетельствах о смерти, выдаваемых мед­работниками в учреждениях ЗАГС

  • организация и проведение санитарно-просветительной работы и проти­вораковой пропаганды среди населения совместно с центрами здоровья

  • разработка, освоение и внедрение в практику современных методов и средств организаций, диагностики и лечения онкологических больных

  • составление отчетов о своей деятельности и состояний онко­логической заболеваемости и смертности на закрепленной территорий по утвержденным формам и в установленные законом сроки


В каждом онкологическом диспансере имеется такое структурное подразделение, как организационно-методи­ческий кабинет. На него возлагается организационно-методическая, координирующая и аналитическая функции по онкологической помощи населению.

Структура и штат организационно-методического кабинета опреде­ляется главным врачом диспансера применительно к местным условиям и объёму работы. Возглавляет работу организационно-методического кабинета заведующий — врач-методист, прошедший специализацию по онкологии и имеющий опыт организационной работы. Заведующий подчиняется непосредственно главному врачу онкодиспансера. В функции организационно-методического кабинета входит выполне­ние следующих задач:

  • осуществление полного учета всех онкологических больных (взрослых и детей), проживающих на закрепленной за диспансером территории;

  • организация и систематический контроль за диспансеризацией больных злокачественными новообразованиями, отдельными локализациями доброкачественных опухолей и предопухолевых заболеваний;

  • осуществление контроля за полнотой учета и правильностью оформ­ления учетных документов на онкологических больных в других ЛПУ регио­на независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности;

  • систематическая сверка учетных данных на умерших от злокачествен­ных новообразований с данными ЦСУ и анализ расхождения в диагнозах;

  • организационно-методическая работа в лечебно-профилактических уч­реждениях общей лечебной сети по проведению профилактических осмотров, ранней диагностики злокачественных новообразований и организации он­кологической помощи на местах;

  • анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий, со­стояния временной нетрудоспособности и врачебно-трудовой экспертизы у онкологических больных, уровня их инвалидности;

  • проведение анализа онкологической заболеваемости и смертности населения на закрепленной территории, выяснение причин отклонения этих показателей;

  • разбор протоколов на случай выявления запушенных форм злокачественных новообразований и анализ причин запущенности, контроль за своевременностью и качеством разборов протоколов в учреждениях общелечебной сети;

  • систематический контроль организации онкологической помощи в тер­риториальных поликлиниках, женских консультациях и больницах, анализ работы онкологических кабинетов;

  • организация выездов онкологов-кураторов онкодиспансера в закреп­ленные ЛПУ, районы;

  • организация и проведение методической помощи и учебы врачей и средних медработников общей лечебной сети по организации онкологиче­ской помощи и повышению уровня их онкологической грамотности;

  • анализ состояния онкологической помощи населению закрепленного района, подготовка информационно-методических писем для ЛПУ общей ле­чебной сети по насущным вопросим онкологической помощи;

  • организация санитарно-профилактической работы и противораковой пропаганды;

  • статистический анализ деятельности онкодиспансера и подчиненных ему служб и подразделений и составление статистической отчетности по утвержденным формам и в установленные нормативными актами сроки;

  • подготовка руководству диспансера и главному специалисту по подчи­ненности информации для планирования работы онкодиспансера и разработки плановых мероприятий по совершенствованию онкологической помощи насе­лению.

В своей работе организационно-методический кабинет руководству­ется приказами и положениями Минздрава Республики Беларусь по онкологической помо­щи, уставом диспансера и другими нормативными актами.


Важным звеном онкологической помощи населению являются онкологические кабинеты, которые создается в структуре центральных район­ных больниц (поликлиник) и центральных городских больниц при отсутст­вии на территорий города онкологического диспансера. На должность врача-онколога назначается врач, имеющий спе­циальную подготовку по онкологии. Врач-онколог координирует свою работу с онкологическим диспан­сером; организует и осуществляет методическую помощь по противораковым мероприятиям, в том числе и по санитарно-просветительной работе в районе деятельности онкологического кабинета.

В его задачи прежде всего входит:

  • проведение консульта­тивного приема больных злокачественными, доброкачественными опухолями, предопухолевы­ми заболеваниями и с подозрительными на опухоль заболеваниями, проведение или организация через ЛПУ посиндромного лечения больных злокачественными заболеваниями, а также проведение патронажа на дому нуждающимся в этом онкологическим больным. Врач-онколог обязан оказывать консультативную помощь врачам ЛПУ. Он также имеет право проверять работу ЛПУ по вопросам состояния онкологической помощи населению, давать предложения по устранению имеющихся недостатков и контролировать выполнёние предложений.

Кроме того, врач-онколог обязан:

  • осуществлять диспансерное наблюдение за больными злокачествен­ными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями с отметками в картах о диспансерных осмотрах, стационарном лечении и характере лечебных мероприятий;

  • организовывать госпитализацию в онкологические учреждения больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования на дообследование и лечение;

  • проводить анализ причин отказов больных злокачественными ново­образованиями от лечения, принимать неотложные меры по их госпитали­зации для специального или симптоматического лечения;

  • осуществлять ежемесячно сверку с ЗАГСом статистических данных об умерших онкологических больных и, в случае их недостоверности, принимать меры к уточнению истинного диагноза и внесения необходимых исправлений в свидетельство о смерти и отчет;

  • готовить материалы по вопросам онкологической службы для обсу­ждения на медико-санитарном совете.

Особое место занимает организация учета всех больных со злокачественными новообразова­ниями в районе деятельности онкологического кабинета, сбор дан­ных и анализ заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей.

В задачи районного онколога входит организация профилактических медицинских осмотров и участие в организации и проведении противораковой пропаганды в районе.


За последние годы важное место в деле борьбы со злока­чественными опухолями заняли смотровые кабинеты, организующиеся в каждой районной (городской) поликлинике и работающие в тес­ном контакте с районными онкологическими кабинетами. Смотровой кабинет осуществляет проведение профилактического осмотра пациентов на предмет раннего выявления предопухолевых заболеваний и опухолей, относящихся к визуально доступным локализациям. При выявлении патологии осуществляет направление больных к соответствующему спе­циалисту для уточнения диагноза и организации лечения. Проводит учет и регистрацию профилактических осмотров и резуль­татов цитологических исследований.

Часто онкогинекологический прием проводится на базе женской консультации, где создается кабинет профилактики и ранней диагностики опухолей органов жен­ской репродуктивной системы. Это открывает боль­шие возможности в деле профилактики, санации предопухолевой патологии и ранней диагностики опухолей женских половых органов.

Кроме того, в онкологических учреждениях создаются экспертные комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний, которые осуществляют разбор запушенных случаев (III стадии визуальных форм и всех слу­чаев IV стадии) онкологических заболеваний с использованием данных протоколов запущенности, амбулаторных карт, историй болезни и другой медицинской документации. Экспертная комиссия проводит анализ причин диагностических ошибок, повлекших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей, и выносит предложения по их недо­пущению. Наиболее демонстративные случаи запущенности выносятся для разбора на врачебных конференциях. Экспертные комиссии проводят заседания не реже 1 раза в месяц с приглашением врачей до­пустивших несвоевременную диагностику злокачественных опухолей. Результаты обсуждения доводятся территориальным диспансерам и руководителям ЛПУ, в которых имела место запущенность.

^ ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.


Термин «онко­логический больной» включает не только больных со злокачест­венными новообразованиям и предопухолевыми заболеваниями, но и лиц, излеченных от злокачественных опухолей. Тактика вра­ча по отношению к конкретному онкологическому больному за­висит от характера заболевания, а у больных со злокачествен­ными опухолями - от распространенности процесса и этапа обследования и лечения. Для облегчения ориентации в выборе тактической схемы принято деление больных на 4 клинические группы, из которых первая состоит из двух подгрупп, а вторая включает одну дополнительную подгруппу. В зависимости от резуль­татов лечения и динамики развития онкологического процесса клиническая группа больного может меняться.

Клинические группы – это деление онкологических больных на 4 ка­тегории, определяющее тактику врача в выборе диагностических и ле­чебных мероприятий:

Iа—больные с заболеванием, подозрительным на злокачествен­ное образование;

I6—больные с предопухолевыми заболеваниями;

II—больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению, в том числе:

IIа—больные злокачественными новообразованиями, подлежащие радикальному лечению;

III—лица, излеченные от злокачественных новообразований (практически здоровые люди);

IV—больные с запущенной формой онкологического заболевания, подлежащие паллиативному или симптоматическому лечению (табл.1).

Таблица 1

^ Ia клиническая группа

Клиническая группа

Больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразование

Учетная

документация

Контрольная карта диспансерного наблюдения

(форма 030/у-онко).


Тактика

Диагноз должен быть уточнен в течение 10 дней. Если больной направлен на обследование в другое учреждение, онколог обязан через 10 дней проверить, уехал ли больной на консультацию.

Снятие с учета или перевод в другую группу

При подтверждении диагноза злокачественного новообразования переводится во II или IV клиническую группу.

^ Ib клиническая группа

Клиническая группа

Больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями

Учетная

документация

Контрольная карта диспансерного наблюдения

(форма 030/у-онко).


Тактика


Подлежат хирургическому лечению. После излечения находятся под диспансерным наблюдением 1,5-2 года. Осматриваются 1 раз в 3 месяца.

Снятие с учета

При полном выздоровлении и отсутствии рецидива в течение 18-24 мес. больные с учета снимаются.

^ II клиническая группа

Клиническая группа

Больные со злокачественными новообразованиями, подлежащие специальному лечению (в том числе IIa – больные, подлежащие радикальному лечению)

Учетная

документация

Извещение (форма 090/у-01).

Контрольная карта диспансерного наблюдения.


Тактика


Подлежат специальному лечению, которое начинать не позднее 10 дней после установления диагноза. Онколог обязан через 10 дней выяснить, уехал больной на лечение.

Снятие с учета или перевод в другую группу

После радикального лечения больные переводятся в III клиническую группу, а при прогрессировании болезни с необходимостью симптоматического лечения – в IV группу.

III клиническая группа

Клиническая группа
^
Больные, излеченные от злокачественных новообразований

Учетная

документация

Извещение и контрольная карта не заводятся, за исключением случаев, когда больной ранее не стоял на онкологическом учете.


Тактика



Подлежат диспансерному наблюдению на протяжении всей жизни. Диспансеризацию III клинической группы проводят в сроки: 1-й год после излечения - 1 раз в три мес.; 2-й год –1 раз в 6 мес.; 3-й год и свыше – 1 раз в год.

Снятие с учета или перевод в другую группу

С учета не снимаются. Цель наблюдения – своевременное распознавание рецидивов и метастазов. При возникновении рецидива или метастазов переводят во II или IV группу.

IV клиническая группа

Клиническая группа
^
Больные с запущенными формами рака

Учетная

документация

Если впервые выявлена злокачественная опухоль в запущенной стадии заболевания, то заполняется извещение, контрольная карта и протокол на запущенный случай рака (форма 027-2/У).


Тактика


Участковый врач проводит симптоматическое лечение по месту жительства. Вызову на контрольный осмотр не подлежат. План лечения вырабатывается вместе с онкологом.

Снятие с учета или перевод в другую группу

С учета не снимаются.


Больные со злокачественными новообразованиями (в том числе с новообразованиями in situ) и предраковыми заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению в соответствующем территориальном онкологическом учреждении.

Рациональное и про­думанное ведение картотеки существенно сказывается на качест­ве диспансеризации. Контрольные карты диспансерного наблюдения раскладывают по клиническим группам. Контрольные карты больных Ib и III клинических групп дополнительно раскладывают по месяцам, соответственно сроку назначенной явки на очередной осмотр.

После обследования больного, находящегося на диспансер­ном наблюдении, врач вписывает в амбулаторную карту измене­ния в диагнозе, или делает заключение об отсутствии данных за рецидив и метастазы. Указывает клиническую группу в день осмотра и в соответствии с приведенными сроками устанавливает месяц явки больного на следующий осмотр. Дату явки сообщает больному и записывает в амбулаторную карту.

В конце каждого месяца извлекаются контрольные карты больных, не явившихся на осмотр в назна­ченный срок, и рассылаются им открытки с приглашением на прием к врачу. Такой порядок уста­новлен для наблюдения за больными I b и III клинических групп.

Иной подход необходим к больным со II клинической группой. Эти лица нуждаются в быстрейшем получении лечебной помощи, поэтому они находятся под постоянным наблюдением врача. Периодически (1раз в две недели) просматривая контрольные карты лиц этой группы, врач обращает внимание на больных, не излеченных в течение 3-4 недель, и принимает меры к ско­рейшему их излечению.

Контрольные карты больных IV клинической группы хранятся в любом удобном порядке. По мере получения больным паллиативной помощи в карту вносят соответствующую информацию.


^ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ.


Для суждения об уровне заболевае­мости, для рационального планирования и осуществления профи­лактических и лечебных мероприятий необходим полный учет за­болевших злокачественными новообразованиями. В нашей стране создана единая система учета онкологических больных на всей ее территории. Утверждены следующие учетные формы:

«Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачест­венным новообразованием» (форма 027-1/у-03) — запол­няется на больных злокачественными опухолями (включая новообразования in situ) лечащим врачом после завершения лечения в ста­ционаре. Следует заполнять все пункты выписки разборчиво, избегая сокращений, не являющимися общепринятыми, в 2 экземплярах. Один из них высылается в территориальное медицинское учреждение по месту постоянного жительства больного, а второй направляется в онкологический диспансер по месту прописки.

«Извещение о впервые установленном случае злокачественного новообразования» (форма 090/у-03) — составляется всеми врачами в организациях здравоохранения на каждый случай впервые в жизни установленного у больного злокачественного новообразования (включая новообразования in situ), выявленного на любом уровне лечебного и диагностического процесса. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (la клиническая группа), и предопухолевыми заболеваниями (16 клиническая группа), извещения не составляются. Извещения составляются на все случаи злокачественных новообразований, выявленные у лиц, постоянно проживающих (работающих),на территории Республики Беларусь, включая лиц без определенного места жительства. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологический диспансер по месту постоянного проживания больного. В извещениях следует разборчиво заполнять все пункты, избегая сокращений, не являющихся общепринятыми в отрасли.

«Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования» (форма 027-2/у-03) — составляется всеми организациями здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь, где впервые был установлен случай злокачественного новообразования в запущенной стадии (заполняются пункты 1-6 протокола). Запущенным считается случай злокачественного новообразования, выявленный в IV стадии, а для визуальных локализаций и в III стадии (губа, язык, десна, дно полости рта, небо, другие отделы рта, миндалины, ротоглотка, прямая кишка, анус и анальный канал, полость носа, меланома кожи, другие новообразования кожи, молочная железа, вульва, влагалище, шейка матки, половой член, яичко, глаз, щитовидная железа). Заполненный протокол направляется в онкологический диспансер по месту постоянного проживания больного. В свою очередь онкологический диспансер направляет протокол в территориальное медицинское объединение по месту жительства больного для разбора на противораковой комиссии, выяснения причины поздней диагностики заболевания и заполнения протокола (заполняются пункты 7-10 протокола). Заполненный протокол отсылается обратно в онкологический диспансер.

«Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) » (форма 030/у-03-онко) —используется для учёта онкологических больных и диспансерного наблюдения за ними, составления отчётов о больных злокачественными новообразованиями в онкологических кабинетах территориальных медицинских объединений. Кроме того, контрольная карта служит для учёта больных заболеваниями, подозрительными на злокачественные (клиническая группа la), а также предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа 16). Контрольная карта заполняется на основании следующей медицинской документации: медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у), выписки из медицинской карты стационарного больного (форма № 027-1/у-03), консультативного заключения организации здравоохранения онкологического профиля. В конце контрольной карты указывается (разборчиво) фамилия и инициалы врача-онколога.


^ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

ПО СИСТЕМЕ TNM


Для классификации злокачественных опухолей в 1943-1952 годах была разработана Международная классификация по системе TNM. С тех пор в эту классификацию периодически вносятся уточнения и дополнения. В настоящий момент используется 6-е издание Международной TNM-классификации злокачественных опухолей, изданное в 2002 году.

Система TNM принята для описания анатомического распространения поражения. Она основана на трех компонентах:

  • T (tumor)– распространение первичной опухоли;

  • N (nodulus) – отсутствие или наличие метастазов в региональных лимфоузлах и степень их поражения;

  • М (metastasis) – наличие или отсутствие отдаленных метастазов;
^

Первичный очаг


  • Tx – недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

  • To – первичная опухоль не определяется;

  • Tis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

  • T 1-4 – распространение первичной опухоли;
^

Регионарные лимфоузлы


  • Nx – лимфатические узлы, судить о поражении которых до оперативного вмешательства невозможно.

  • No – метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют;

  • N1-3 – наличие метастазов в региональных лимфоузлах и степень их поражения
^

Отдаленные метастазы


  • Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

  • Мо – метастазы в отдаленных органах и тканях отсутствуют;

  • М1 – имеются отдаленные метастазы.

Категория M может быть специфицирована в соответствии со следующими обозначениями:

Легкие – PUL

Кости – OSS

Печень – HEP

Головной мозг – BRA

Лимфоузлы – LYM

Костный мозг – MAR

Плевра – PLE

Брюшина – PER

Надпочечники – ADR

Кожа – SKI

Другие – OTH

После определения T, N и M необходимо выполнить группирование по стадиям. Стадия – это степень распространения опухолевого процесса по организму. Она зависит от размеров первичного очага, распространения на окружающие ткани (T); от наличия или отсутствия региональных метастазов и их распространение на окружающие ткани (N); от наличия или отсутствия отдаленных метастазов (M). При группировке по стадиям сарком костей и мягких тканей используются также градации «высокая степень» и «низкая степень» злокачественности.

Каждая стадия более или менее однородна по прогнозу и критерию выживаемости относящихся к ней больных.

Карцинома «in situ» относится к стадии 0, а опухоли с отдаленными метастазами – к стадии IV (за исключением некоторых локализаций, например, папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы, герминогенных опухолей яичка).


В классификации TNM используются дополнительные символы

  • сTNM – клиническая классификация первичной опухоли;

  • pTNM – патогистологическая классификация первичной опухоли (выставляется после операции и гистологического исследования опухоли);

  • сTNM/pTNM;

  • rTNM – рецидив опухоли после радикального лечения;

  • RTNM – резидуальная опухоль;

  • yTNM – классификация приводится в течение или после проведения комбинированного (многокомпонентного) лечения;

  • аTNM – классификации опухолей, впервые выявленных при аутопсии.


Гистопатологическая дифференцировка позволяет оценить степень агрессивности опухолей некоторых гистологических типов и может влиять на прогноз и выбор лечения.

Выделяют степень дифференцировки и степень злокачественности опухолей.

Степень дифференцировки показывает, насколько строение ткани и клеток злокачественной опухоли близко структуре исходной ткани и обозначает степень зрелости опухолевой ткани и клеток.

Степень злокачественности (GRADE) предполагает прогнозирование течения опухолевого процесса на основании оценки таких морфологических признаков как клеточностъ, клеточная анаплазия, количество митозов, наличие и распространённость некроза.

Существуют 4 степени морфологической дифференцировки опухолей:

^ Хорошо или высоко дифференцированная опухоль (G1) - это злокачественное новообразование морфологически зрелое, напоминающее строение ткани, из которой оно возникло.


^ Умеренная или средняя степень дифференцировки (G2) - показатель промежуточный и особенно субъективный - такие опухоли, как правило, содержат элементы разного уровня зрелости.

^ Плохо или низко дифференцированная опухоль (G3) - это злокачественное новообразование, в котором признаки исходной ткани представлены незначительно, искажены или извращены в результате злокачественной прогрессии, а клеточный состав крайне атипичен и анаплазирован.




^ Недифференцированная опухоль (G) - это опухоль, в названии которой не может содержаться указания на гистогенез, поскольку отсутствуют какие-либо признаки специфичности.

При наличии различных степеней дифференцировки в опухоли указывается наименее благоприятная степень.
^

Значение показателей степени злокачественности:


GRADE I (low-grade) - обозначает опухоль низкой степени злокачественности по морфологическим признакам или это свойство вытекает из определения нозологической формы (см. Приложение);

GRADE III (high-grade) - соответственно, высокую степень злокачественности, при этом морфологическая степень дифференцировки, как правило, бывает низкой, (здесь обычно возникают затруднения в восприятии терминов);

GRADE II (moderate-grade) - опухоли промежуточной степени злокачественности, течение которых трудно предсказуемо.

Всё вышеперечисленное может быть выполнено при условии исследования всего объёма новообразования, то есть если опухоль полностью удалена. Дело в том, что злокачественные опухоли мягких тканей весьма гетерогенны по строению - в разных участках опухолевого узла могут встречаться разнообразные проявления опухолевой прогрессии и регрессивные изменения. Поэтому оценивать такие показатели как степень дифференцировки и степень злокачественности в материале трепан-биопсии или даже открытой биопсии можно только предварительно или предположительно.

To же касается исследования интраоперационной (срочной) биопсии, то она предназначена для того, чтобы решить имеет ли хирург дело с опухолью или неопухолевым процессом. Точный морфологический диагноз при таком исследовании невозможен.

Очень сложным представляется определение степени дифференцировки и злокачественности в опухолях, удалённых после проведения предоперационной комплексной терапии, поскольку индуцируемые изменения резко изменяют те морфологические признаки, которые лежат в основе оценки дифференцировки и злокачественности.


Для отражения достоверности классификации с учетом использованных диагностических методов применяется дескриптор С-фактор или «уровень надежности». Существует несколько уровней надежности:

  • С1 – используются данные стандартных диагностических методов (осмотр, пальпация, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование);

  • С2 – используются данные, полученные при использовании специальных диагностических методов (X-Ray исследований в специальных проекциях, томография, КТ, УЗИ, лимфография, ангиография, сцинтиграфия, ЯМР, биопсия, эндоскопия, цитологическое исследование;

  • С3 – используются данные пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;

  • С4 – используются данные, полученные после радикальной операции и гистологического исследования, операционного материала;

  • С5 – используются данные патологоанатомического вскрытия.

Например, T3C2N2C1M0C2.

Классификация сTNM соответствует C1, C2 и C3 уровням надежности, классификация pTNM - C4 уровню надежности.


Общие правила классификации для опухолей всех локализаций, следующие:

  • Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение.

  • Для каждой локализации должны быть клиническая (сTNM) и патогистологическая (pTNM) классификации. Клиническая стадия служит основой для выбора лечения, тогда как патологическая стадия обеспечивает наиболее точные данные для оценки прогноза и расчета конечных результатов.

  • При сомнении в правильности оценки T, N или M категории выбирается менее распространенная категория.

  • После определения TNM необходимо группировать по стадиям.

  • TNM классификация и стадия, установленные однажды, должны оставаться неизменными в медицинских документах и при дальнейшем лечении не изменяются.

  • При множественных опухолевых очагах в органе должна классифицироваться опухоль с более высокой T-категорией, а в скобках указываться множественность (m) или количество опухолей, например: T2(m) или T1(5). При одновременном поражении парных органов каждая опухоль должна классифицироваться отдельно. При опухолях печени, яичников и фаллопиевой трубы множественные очаги поражения являются критерием T-классификации.


Критерии первичности и вторичности

Термин «первичная» опухоль имеет однозначное толкование в литературе и практике. Международная классификация онкологических болезней (МКБ-0) определяет опухоль как первичную, если она возникла первично в данном месте и не является результатом распространения (прорастания), рецидивирования или метастазирования. Кодируется системой TNM под символом T.

«Вторичная» опухоль (метастатическая) – очаг опухолевого процесса, развивающийся в результате переноса патологического материала из другого очага этого процесса в организме. Кодируется системой TNM под символом М. Не путать с понятием «второй» опухоли, а также с опухолями, возникшими из доброкачественных опухолей той же локализации.

Нельзя путать такие термины как «вторичная» и «вторая» опухоль.

Первое описание «второй» опухоли было дано в 1793 году английским хирургом Джоном Пирсоном, наблюдавшим женщину, страдающую одновременно раком обеих молочных желез и раком тела матки.

На этапах развития онкологии многие авторы предлагали свои критерии для определения вторых опухолей. В настоящее время используются критерии множественности Н.Н. Петрова (1958 г.):

  • каждая из опухолей должна иметь ясную картину злокачественности;

  • каждая из опухолей должна располагаться раздельно;

  • каждая из опухолей не должна являться метастазом.

Первично-множественная опухоль – случай возникновения у одного и того же больного несколько независимых друг от друга злокачественных опухолей. В литературных источниках можно встретить следующие синонимы для обозначения множественных опухолей: second malignant neoplasm SMN (вторая первичная злокачественная опухоль); первично-множественное злокачественное новообразование (ПМЗН); первично-множественная опухоль (ПМО); полинеоплазии.

Существуют следующие этиологические факторы, способствующие появлению и развитию вторых опухолей:

  • Генетическая предрасположенность.

  • Мутагенное (канцерогенное) действие химиопрепаратов, кортикостероидов, лучевой терапии.

  • Иммунодефицит.

  • Экзогенные факторы (вирусы, курение, алкоголь).

  • Эндокринные факторы (эндокринно-метаболические нарушения).

По времени выявления ПМО делятся на синхронные, метахронные или комбинированные – синхронно-метахронные, метахронно-синхронные. Сроки оцениваются многими авторами различно. Malmio (1959) к синхронным первично-множественным опухолям относит опухоли с интервалом до 1 месяца, а к метахронным – более 1 месяца. Mersheimer (1964) к метахронным ПМО определяет этот срок в 12 месяцев.

Наши исследователи Н.Н. Петров, А.В. Чаклин называют синхронными опухоли, выявленные в промежуток до 6 месяцев, а метахронными – в срок более 6 месяцев. В настоящее время мы придерживаемся этим срокам. Однако заметим, что программа SEER (программа по эпиднадзору эпидемиологии и конечным результатам) расценивает как синхронные опухоли, выявленные в срок 2 месяца.

Достоверно можно сказать, что ПМО метахронная, если промежуток между выявлением первой и второй опухоли – несколько лет или десятилетий. Если вторая опухоль выявлена в более короткий срок, то существует вероятность установления диагноза метахронного рака при недообследовании или при малодоступной для диагностики локализации опухоли, когда точные сроки возникновения второй опухоли неизвестны.

Существуют трудности при выявлении вторых опухолей. Это и отсутствие симптомов второй опухоли, или когда симптомы проявления второй опухоли искажены или завуалированы на фоне первой, или имеются такие же симптомы, как и у первой опухоли, или затрудненная диагностика второй опухоли, например из-за ее глубокого расположения. Возможна субъективная ошибка врача или отсутствие настороженности у врача.

Возникают трудности и при диагностике между второй опухолью и прорастанием, рецидивом или метастазом первой опухоли. Поэтому при определении первично-множественных опухолей принято считать одной локализацией следующие группы топографических кодов из МКБ-10, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Группы топографических кодов, которые считаются одной локализацией при определении ПМО

Код по МКБ-10

Локализация

Код по МКБ-9

С01 С02

Основание языка

Другие и неуточненные части языка

141

С05 С06

Небо

Другие и неуточненные части полости рта

145

С07 C08

Околоушная железа

Другие и неуточненные большие слюнные железы

142

С09 С10

Миндалина

Ротоглотка

146

С12 С13

Грушевидный синус

Гортаноглотка

148

С19

С20

Ректосигмоидное соединение

Прямая кишка

154

С23 С24

Желчный пузырь

Другие и неуточненные отделы желчевыводящих путей

156

С30

С31

Полость носа и среднее ухо

Придаточные пазухи

160

С33

С34

Трахея

Бронхи и легкое

162

С40 С41

Кости и суставные хрящи конечностей

Кости и суставные хрящи других и неуточненных ло­кализаций



170

С60 С63

Половой член

Другие и неуточненные мужские половые органы

187

С64 С65 С66

С68

Почка

Почечная лоханка

Мочеточник

Другие и неуточненные мочевые органы

189

С74 С75

Надпочечник

Другие эндокринные железы и родственные структуры

194


В настоящее время Международным Агентством по исследованию рака (МАИР) и Международной ассоциацией канцер-регистров (МАКР) разработаны Правила учета первично-множественных опухолей:

  1. Первичная опухоль происходит из первичной локализации или ткани и поэтому не является распространением, рецидивом или метастазом.

  2. Если опухоли аналогичной морфологической структуры возникли у больного в одном и том же органе или ткани синхронно или метахронно (более чем через 6 месяцев), они учитываются как один случай заболевания злокачественным новообразованием, причем по времени возникновения первой опухоли.

  3. В случае обнаружения у больного первично-множественных опухолей в разных органах (тканях) или в одном, но имеющих различную морфологическую структуру, каждое новообразование учитывается как отдельный случай заболевания.


Значение классификации по системе TNM

  • Планирование лечения после установления стадии.

  • Составление прогноза.

  • Оценка результатов лечения.

  • Обмен информацией между центрами разных стран за счет единой классификации.

  • Способствует дальнейшему изучению рака во всем мире.


Немаловажное значение имеет определение общего состояния онкологического больного. Для этого необходимо использовать шкалу Карновского (0 – 100 процентов) или шкалу ECOG (0 – 4 бала), которые представлены в таблице 3 и 4.

Таблица 3

Общее состояние больного по шкале Карновского


Способен к нормальной физической активности и работе.

100 %

Нормальное состояние, жалоб нет, нет признаков заболевания.

90 %

Способен к нормальной деятельности; имеются незначительные симптомы заболевания.

80 %

Нормальная деятельность возможна при дополнительных усилиях; умеренно выраженные симптомы заболевания.

Не способен работать; способен обслуживать себя дома.

70 %

Обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе.

60 %

Иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам.

50 %

Требуется значительная помощь и частое медицинское обслуживание.

Не способен обслуживать себя самостоятельно; необходим уход или госпитализация.



40 %

Инвалид; нуждается в специальном уходе и медицинской помощи.

30 %

Тяжелая инвалидность; показана госпитализация, хотя смерть неизбежна

20 %

Тяжелое состояние больного; необходима госпитализация и активная поддерживающая терапия.

10 %

Умирающий больной; быстрое прогрессирование заболевания.




0 %

Смерть.


^ Таблица 4

Общее состояние больного по шкале ECOG и WHO (Zubrod) scale


ECOG

Баллы


Шкала

Карновского

Баллы


WHO(Zubrod)

scale

Больной полностью активен, способен выполнять все, как и до заболевания.


0


100-90%



0

Нормальная активность.

Больной не способен выполнять тяжелую работу, но может выполнять легкую или сидячую работу.


1



80-70%


1



Есть симптомы заболевания,

но состояние ближе к N.

Больной лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не может выполнять работу. Более 50% времени бодрствования проводит активно - в вертикальном положении.



2



60-50%



2

Нуждается отдыхать в постели < 50% дневного времени.

Больной способен лишь к ограниченному самообслуживанию, проводит в кресле или постели более 50% времени бодрствования.



3



40-30%



3

Нуждается отдыхать в постели > 50% дневного времени.

Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к креслу или постели.


4


20-10%


4

Прикован к постели.



Литература:

  1. Абдурасулов Д.М., Никишин К.Е Первично-множественные опухоли / под ред. проф. А.В. Чаклина. Т.1 – Ташкент: Медицина, 1968. – 652 с.

  2. Атлас TNM: Иллюстрированное руководство по TNM / pTNM – классификации злокачественных опухолей: Пер. с англ. / Под ред. В.Е. Кратенка, Е.А. Короткевича. – Минск: БелЦНМИ, 1998. – 381 с.

  3. Блохин Н.Н. и соавт. Противораковая пропаганда. – М.: Медицина, 1980.

  4. Ганцев Ш.Х. Онкология: Учеб. для студентов мед. вузов – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 516 с.

  5. Клиническая онкология: Справ. пособие / Фрадкин С.З., Залуцкий И.В., Аверкин Ю.И. и др.; Под ред. Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. – Мн.: Беларусь, 2003. – 784 с.

  6. Приказ МЗ РБ № 205 от 27 августа 2004 г. «О мерах по совершенствованию работы онкологической службы Республики Беларусь».

  7. Приказ МЗ РБ № 75 от 23 апреля 2003 г. «Об утверждении форм учетной медицинской документации по онкологии и Указаний по их заполнению».

  8. Приказ МЗ РБ № 48 от 25 января 2006 г. «О диспансеризации больных онкологическими заболеваниями».

  9. Приказ МЗ РБ № 76А от 12 февраля 2004 г. «Об утверждении протоколов диагностики и лечения злокачественных новообразований в системе МЗ РБ».

  10. Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология: Учеб. для студентов мед. вузов – М.: Медицина, 1992. – 400 с.

  11. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Первично-множественные злокачественные опухоли: Руководство для врачей – М.: Медицина, 2000. – 336 с.

  12. Fritz A., Percy C., Jack A., Shanmugaratnam K., Sobin L., Parkin D.M., Whelan S., eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000.

  13. Greene FL., Page D., Morrow M., Balch C., Haller D., Fritz A., Fleming I., eds. AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer; 2002.

  14. Hermanek P., Hutter R.V.P., Sobin L.H., Wittekind Ch. Classification of isolated tumor cells and micrometastasis. Cancer 1999; 86: 2668–2673.

  15. SEER Program: Code manual, Third edition. NIH Publication No 98–2313. National Cancer Institute: Bethesda, 1998.

  16. Sobin L.H., Wittekind Ch., eds. TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed. New York – Wiley-Liss, 2002.



Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconПриказ министерства здравоохранения республики беларусь 2 июня 1994 г. №125 о совершенствовании онкологической

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению icon«О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации»

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconСостояние и перспективы развития онкологической помощи населению Ульяновской области

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconО состоянии здоровья населения
Заболеваемость злокачественными новообразованиями и организация онкологической помощи
Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconОсновные показатели состояния онкологической помощи населению алтайского края в 2004 г. Заболеваемость

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconРаспоряжение 06. 07. 2012г г. Оренбург №1473 Об обеспечении доступности и повышения качества онкологической

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconПримерные вопросы к зачетному занятию
Организация онкологической помощи. Предраковые заболевания. Основные принципы диагностики и лечения
Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconРайонная целевая программа «совершенствование организации онкологической помощи населению муниципального

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconРеспубликанский медицинский библиотечно-информационный центр перечень нормативных документов по организации

Л. Б. Вашкевич организация онкологической помощи населению iconПриказ 10. 09. 2010 №1579 г. Новосибирск Омониторинге реализации мероприятий, направленных на совершенствование

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы