Стеньк о Анна Германовна организационно-методические принципы лечения больных с рубцовыми поражениями кожи в области лица и шеи
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
На правах рукописи С т е н ь к о Анна Германовна ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА И ШЕИ 14.00.11.- кожные и венерические болезни А в т о р е ф е р а т дссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии» Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Виссарионов ^ доктор медицинских наук, профессор Ананян Саркис Грайрович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай .Григорьевич. Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай.Гаврилович. Доктор медицинских наук, профессор Панова Ольга.Сергеевна. ^ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского МОНИКИ Защита состоится «____» ______________2009г. в 14.00. на заседании диссертационного совета Д.208.040.10. при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, г.Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2). С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49). Автореферат разослан «____» ______________2009г. Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична ^ Актуальность проблемы Проблема реабилитации пациентов с рубцовыми поражениями кожи лица и шеи до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности. Это обусловлено несколькими факторами: 1) высоким уровнем травматизма и увеличением числа оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков развития, онкологических и других заболеваний в челюстно-лицевой области; 2) возросшими требованиями пациентов и хирургов к эстетическим результатам; 3) совершенствованием существующих методик диагностики и лечения; 4) влиянием на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных. Анализ распределения ранговых значений в структуре заболеваемости пациентов дерматокосметологического профиля свидетельствует, что в общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи составляют 25,0%. Наибольшая обращаемость по поводу косметических дефектов приходится на женщин в возрасте 31-40 лет и составляет 21,5% от общего числа пациентов. Среди различных социальных групп населения самый большой уровень посещаемости выявлен у лиц интеллектуального труда, соотношение мужчин и женщин составляет 33% и 67%. (Панова О.С.,2008). За последние два десятилетия появилось большое количество публикаций, которые значительно дополнили существующие представления об особенностях заживления ран, формирования, клинического проявления и коррекции рубцов (Куприн П.Е., 1998; Дьякова С.В., 1999; Мордовцев В.Н., 1999; Озерская О.С., 1999; Резникова А.Е., 1999; Чайлд Ф., 1999; Gold M.H.,1993; Bang R.L., Dashti H., 1995; Burke M., 1997; Peled Z.M., Chin G.S., Lie W.L. et al., 2000; Dasgelb B., Phillips T., 2006 и др.). Однако по ряду основных вопросов все еще остается много неясного, а подчас и противоречивого. В частности, в клинической практике нередко затруднен выбор оптимальной схемы лечения, так как не всегда удается разграничить гипертрофические и келоидные рубцы, хотя в многочисленных работах приводятся их основные патогномоничные признаки (Линарес Х.А., 1990; Озерская О.С., 2002; Козлов B.А., Мушковская С.С., Коновальская С.Б. и др., 2005; Tredget E.E., Nedelec B., Scott P.G. et al, 1997; Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006 и др.). Можно встретить также сообщения о том, что келоиды являются лишь разновидностью или крайней формой гипертрофических рубцов (Скрипкин Ю.К., 1988). Тем не менее, целесообразность разграничения патологических рубцов на две указанные разновидности обоснована в аналитической статье Международной комиссии экспертов (Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.H., 2002). По литературным данным, частота гипертрофического рубцевания после оперативных вмешательств колеблется от 39 до 68 %, а после ожоговой травмы – от 33 до 91% (Дъякова С.В., 1999; Greenhalgh D.G.,1996; Niessen F.B., Spauwen P.H., Robinson P.H.et al., 1998; Dasgelb B., PhillipsT., 2006 и др.). Согласно A.G.Nemeth (1993), при рубцовых поражениях келоиды могут составить до 16%. Автор полагает, что отсутствие информации о точной частоте обусловлено многообразием предрасполагающих факторов и схожестью клинических признаков двух разновидностей патологических рубцов. Весьма противоречивы сведения и об эффективности консервативного лечения пациентов с патологическими рубцами (Белоусов А.Е., 2005; Niessen F.B., Spauwen P.H., Kon M., 1997; English R.S., Shenefelt Ph.D., 1999; Berman B., Zell D., 2006; Decker R.H., Wilson L.D., 2006 и др.). Считается, что лучше поддаются терапии несформированные рубцы в связи с выраженным в них пролиферативным сосудистым компонентом (Сибилева К.Ф., 1977; Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000 и др.). Однако именно в начальной стадии развития рубцового процесса чаще всего допускаются диагностические ошибки (Bardot J., 1994; Palmieri B., Gozzi G., Palmieri G., 1975; Burke M., 1997). Многими авторами подчеркивается, что несмотря на совершенствование хирургической техники, при изолированном иссечении келоидов рецидивирование может отмечаться в 50 - 100 % клинических наблюдений (Халмуратов А.М., Калиш Ю.И., 1994; Happak W., Kuzbari R., Flowers A., 1996; Berman B., Flores F., 1997; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006; Mimi Choi J., Rohrer Th.E., Kaminer M.S., Batra R.S., 2006). На наш взгляд, подобная разноречивость сведений обусловлена тем обстоятельством, что в большинстве имеющихся сообщений используются различные группы и сроки наблюдений, схемы комбинированного лечения, критерии для отбора пациентов и оценки полученных результатов. Анализ специальной литературы свидетельствует, что до сих пор не разработаны критерии отбора и принципы рационального планирования лечения пациентов с патологическими рубцами. Сравнительно мало уделено внимания профилактике развившихся побочных эффектов и осложнений, в том числе и после применения современных технологий при возросших эстетических требованиях к оценке эффективности лечебных мероприятий. Мы полагаем, что одной из причин такого положения является недостаточная эффективность организации лечебно-профилактической помощи больным при данной патологии в плане достижения оптимальных функционально-эстетических результатов коррекции. Таким образом, на основании вышеизложенного следует, что несмотря на обширные данные по вопросам этиологии и патогенеза, диагностики клинических проявлений, профилактики и коррекции рубцовых поражений, недостаточно внимания уделено разработке системного подхода при оказании лечебно-профилактической помощи, что и послужило обоснованием для проведения настоящей работы. ^ Разработка научно обоснованных подходов к совершенствованию организации и технологий лечебно-профилактической помощи при рубцовых поражениях лица и шеи. ^
^
^
^
^ Результаты проведенного исследования внедрены в ряде учреждений г.Москвы: ОАО ИПХиК, отделение микрохирургии детской ГКБ № 13, отделение восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией и реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «ЦНИИСтоматологии и центра челюстно-лицевой хирургии Росздрава», хирургического отделения госпиталя гражданской авиации, с 2005 года внедрены в учебный процесс на кафедре эстетической медицины РУДН. Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях:
Диссертационная работа апробирована 27 марта 2009 г. на совместном заседании сотрудников отделений дерматокосметологии и пластической хирургии Института пластической хирургии и косметологии, а также на совместном заседании сотрудников кафедр: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультета усовершенствования врачей ФГУ «ЦНИИСтоматологии и центра челюстно-лицевой хирургии Росздрава». Публикации Проведенные научные исследования отражены в 52 печатных работах, в том числе в монографии: «Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, Е.Н. Борхуновой, А.В. Тагановым). Созданы и утверждены Росздравнадзором методические рекомендации – «Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, Е.Н. Борхуновой, А.В. Тагановым), медицинские технологии; методические пособия для врачей и научных работников – «Клиническая оценка рубцовых поражений лица» (в соавторстве с Ананяном С.Г.), «Применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (в соавторстве с Э.М. Ореховой, Т.В.Кончуговой, Т.В.Лукьяновой, В.Г.Змазовой, Т.А.Коноваловой, Е.С.Васильевой, Ю.К.Скрипкиным и др.). ^ Диссертация состоит из введения, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержание работы изложено на 313 страницах, из них 274 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал представлен 67 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 648 источника, из них 129 отечественных и 519 зарубежных авторов. ^ Материал и методы исследования В первой главе «Современные представления о диагностике, клинике и способах коррекции рубцов» приведен обзор специальной литературы по изучаемой проблеме. Первый раздел главы содержит сведения об их частоте, причинах развития, клинических проявлениях и классификациях. Обращено внимание на многообразие диагностических признаков патологических рубцов и сложность их разграничения в ранней стадии формирования, что отрицательно сказывается на качестве проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Во втором разделе, посвященном эффективности различных методов лечения, отмечается, что, несмотря на наличие многочисленных публикаций, недостаточно разработаны принципы планирования, ранней комплексной профилактики патологического рубцевания, дифференцированного применения различных схем комплексной терапии и оценки достигнутых результатов. Во второй главе «Материал и методы исследования» представлены таблицы количественного распределения 1100 пациентов с различными видами рубцовых поражений челюстно-лицевой области в зависимости от возраста и пола, разновидности, давности существования, этиологии и локализации рубцов (рис.1). Среди них 674 (61,3%) женского и 426 (38,7%) мужского пола. Наибольшее число обратившихся оказалось в возрасте от 10 до 30 лет - 500 человек (45,5%). В целом состав пациентов по возрасту варьировал от 3 до 72 лет. Все пациенты были подразделены на четыре основные группы: I – послеоперационные формирующиеся рубцы при наличии предрасполагающих факторов к гипертрофическому рубцеванию (356 человек, 32,4%); II –несформированные патологические рубцы (119 человек, 10,8%); III – формирующиеся рубцы после предшествующей хирургической коррекции патологических рубцов (285 человек, 25,9%); IV – сформированные атрофические и гипертрофические, в том числе и келоидные поражения (340 человек, 30,9%). Для всесторонней клинической оценки рубцовых поражений в области лица и шеи разработана унифицированная карта обследования, основанная на уточнении особенностей развития рубцовой ткани и отражении видимых изменений параметров в динамике ведения лечебного процесса, что дает возможность сделать два весьма важных обобщения в отношении стадии формирования и разновидности патологического рубца, которые в последующем являются основополагающими для выбора тактики лечения. Всем пациентам с рубцовыми поражениями кожи лица и шеи проводили клинические и физикальные методы исследования. Клинические методы включали оценку рубцового поражения по информативным параметрам, шкале Ванкувера и качества жизни больных (ДИКЖ).   Рубцовые поражения - 13883 пациентов (25,0% от общего числа за 2000 – 2006гг.)  ^ - 1100 пациентов  по давности: несформиро сформированные ванные 638 (58,0%) 462 (42,0%) п  о разновидности:
(гипотрофический)
- гипотрофическая - 89 (8,0%) - гипертрофическая - 101 (9,2%)  по наличию неблагоприятных факторов:
 Клинические группы:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям