Врожденные и приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой области. Этиология, патогенез, диагностика, принципы лечения и комплексной реабилитации больных. Роль специалистов различного профиля. Профилактика. Опухоли (доброкачественные и злокачественные) челюстно-лицевой области и шеи
|
Содержание
Задачи занятияТребования к исходному уровню знаний. Учебный материал Задания для самостоятельной работы студента Самоконтроль усвоения темы К экзогенным причинам врожденных пороков развития лица и челюстей относятся Новорожденные с изолированной скрытой расщелиной неба могут и должны сосать грудь матери Основой ранней диагностики опухолей мягких тканей и костей лицевого скелета является Ситуационные задачи Ребенку 1 месяц. Со слов мамы, жалобы на затрудненное сосание, беспокойный сон, ребенок плохо набирает вес. |
|
Тема: ВРОЖДЕННЫЕ И ПРИОБРЕТЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ. РОЛЬ СПЕЦИАЛИСТОВ РАЗЛИЧНОГО ПРОФИЛЯ. ПРОФИЛАКТИКА. ОПУХОЛИ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ) ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ У ДЕТЕЙ. ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ. Общее время занятия: 5 часов. Мотивационная характеристика темы. Врожденные пороки развития – сложнейшая проблема медицины и челюстно-лицевой хирургии. Во всем мире нарастает число детей с пороками развития лица и челюстей. Тяжелые врожденные и приобретенные пороки развития у детей являются не только медицинской, но и социальной проблемой, для решения которой необходим целый комплекс мероприятий, направленных на профилактику развития патологии, а также лечение и реабилитацию таких больных. Поэтому вопросам этиологии, патогенеза, лечения и профилактики должно уделяться большое внимание со стороны врачей-педиатров, акушеров-гинекологов, стоматологов и др. Опухоли челюстно-лицевой области и шеи у детей встречаются достаточно часто. Они имеют некоторые особенности патогенеза, клиники и диагностики, что необходимо знать не только врачу-стоматологу, но и врачу-педиатру. Основой ранней диагностики опухолей должна являться онконастороженность врача любого профиля, в том числе и педиатра. Педиатр должен уметь диагностировать врожденные пороки развития и деформации, а также доброкачественные и злокачественные опухоли челюстно-лицевой области у детей, планировать мероприятия по их профилактике и реабилитации этих больных, организовать консультационно-лечебную помощь стоматолога и других специалистов. Цель: Изучить этиологию, особенности клиники основных, наиболее часто встречающихся в практике врожденных пороков развития и приобретенных деформаций, а также опухолей челюстно-лицевой области у детей, их диагностику, роль врача-педиатра в реабилитации этих больных. ^ В результате освоения теоретической части темы занятия студент должен знать:
В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь:
^ Для усвоения темы занятия студенту необходимо повторить материал из следующих разделов: Нормальная анатомия: анатомию челюстно-лицевой области. Гистология, цитология, эмбриология: развитие лица и ротовой полости. Лучевая диагностика и лучевая терапия: методы рентгенологического обследования в челюстно-лицевой области. Общественное здоровье и здравоохранение: принципы организации лечебно-профилактической помощи детям с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Организация экспертизы временной нетрудоспособности. Медицинская реабилитация и физиотерапия: методы физиотерапевтического лечения. Контрольные вопросы из смежных дисциплин:
Контрольные вопросы по теме занятия:
^ Врожденные пороки развития лица и челюстей являются одной из основных и сложных проблем стоматологии детского возраста. В последнее время отмечается тенденция к росту числа детей с врожденными пороками развития, в том числе и с пороками развития лица и челюстей. Под термином «врожденный порок развития» следует понимать стойкие изменения органа или тканей организма, выходящие за пределы небольших отклонений от нормы их строения, которые сопровождаются функциональными нарушениями. К экзогенным причинам возникновения врожденных пороков развития человека относятся: физические факторы (механические, термические, радиационные); химические факторы (гипоксия, неполноценное питание, гормональные дискорреляции, тератогенные яды); биологические факторы (вирусы, бактерии и их токсины, простейшие); психические факторы. К эндогенным причинам возникновения врожденных пороков развития человека относятся: наследственность (изменения наследственных структур – мутации); биологическая неполноценность половых клеток (эндокринные заболевания, «перезревание» половых клеток); возраст родителей. Патогенез врожденных пороков развития лица можно представить следующим образом: в возрасте около 2-х недель между передним мозговым пузырем и сердечным выступом на головном конце эмбриона появляется выпячивание эктодермы – первичная ротовая ямка. К концу 3-й недели, постепенно углубляясь, она достигает передней кишки (эндодермы) и соединяясь с ней образует начало пищеварительного тракта. По бокам головного конца эмбриона образуется два углубления – первая и вторая жаберные щели. Третья и четвертая жаберные щели образуются несколько позже. Между жаберными щелями образуются жаберные или глоточные дуги. К концу первого месяца внутриутробного развития из жаберных дуг формируется пять бугров или отростков эктодермы: один лобный или носолобный, два верхнечелюстных и два нижнечелюстных из которых в последующем формируются все ткани лица (к концу 10-11 недели внутриутробного развития). Этот период эмбриогенеза называют «критическим периодом» возникновения пороков развития лица и челюстей, причем 3-6 недели считаются самыми опасными, так как в случае несращения этих бугров между собой возникают расщелины лица, верхней губы и неба. По этиологическому принципу различают три группы врожденных пороков развития:1) наследственные; 2) экзогенные; 3) мультифакторные. По анатомо-физиологической классификации ВОЗ (1975) выделяют две большие группы пороков:1) пороки развития органов и систем (пороки ЦНС, органов чувств, пороки лица и шеи, пороки сердечно-сосудистой системы); 2) множественные врожденные пороки развития. В клинике челюстно-лицевой хирургии наиболее целесообразно выделять две группы врожденных пороков развития:1) системные пороки развития лица и челюстей (синдромы); 2) пороки развития отдельных анатомических образований челюстно-лицевой области (короткие уздечки губ, языка, макродентия, расщелина неба и т. д.). Профилактика врожденных пороков развития - это система государственных, социальных, гигиенических, медицинских и других мероприятий, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение болезней. Массовая профилактика - это первичная профилактика патологии как система социальных, медицинских и других мер, направленных на предупреждение заболеваемости путем устранения причин и условий для развития заболевания и путем повышения устойчивости организма родителей к воздействию неблагоприятных факторов. Программа массовой профилактики включает следующие вопросы: -ознакомление населения и медицинских работников о возможных причинах возникновения врожденных пороков развития; -санитарно-просветительная работа среди населения для пропаганды здорового образа жизни, борьба с курением, пьянством, алкоголизмом и наркоманией; -санитарно-просветительная работа среди женщин с целью предупреждения абортов как возможной причины развития врожденных пороков у детей; -оздоровление женщин перед наступлением беременности; -профилактика инфекционных заболеваний, травматизма, стрессовых ситуаций у беременных; -рациональная терапия при заболеваниях беременных женщин, особенно в первые 2-3 месяца беременности; -устранение или максимальное ограничение профессиональных вредностей и охрана труда беременных женщин. К индивидуальным методам профилактики относят медико-генетическое консультирование и пренатальную диагностику беременных. Действенным методом профилактики наследственных заболеваний является медико-генетическое консультирование, для проведения которого требуется осмотр и обследование будущих родителей. Медико-генетическое консультирование позволяет планировать семью, предупреждать наследственную патологию и показано лицам, имеющим родителей, родившихся детей, родственников с врожденной патологией. Пренатальная диагностика беременных – это ультразвуковая диагностика плода на различных сроках беременности (6-й, 11-й, 23-й и 32-й неделях). К методам дородовой неинвазивной диагностики врожденной патологии относят установление кариотипа плода. Такое исследование необходимо, если один из супругов является носителем патологической хромосомы. Кариотип устанавливается путем определения альфа-фетопротеина и других маркеров в сыворотке крови женщины на 16-20 неделях беременности (в основном для выявления синдрома Дауна и других трисомий у плода). К инвазивным методам пренатальной диагностики беременных относят амниоцентез с биопсией (ворсин хориона) плаценты. С их помощью получают клетки плода для цитогенетического, биохимического, молекулярно-генетического анализа. Пренатальная профилактика врожденных пороков развития тем эффективнее, чем шире она применяется. Врожденные системные пороки развития – это врожденные редкие синдромы лица и челюстей. Общим для всех синдромов является дисплазии и (или) недоразвитие тканей и органов челюстно-лицевой области, влекущие за собой функциональные и эстетические нарушения. К редким врожденным системным порокам развития относятся: косая, поперечная расщелины лица, синдром 1-2 жаберных дуг, синдром Пьера-Робена, различные дизостозы и др. Для синдрома 1-2 жаберных дуг характерна выраженная одно- или двусторонняя асимметрия лица за счет недоразвития всех мягких и твердых тканей соответствующей половины лица и ушной раковины, либо ее полного отсутствия. У детей с синдромом 1-2 жаберных дуг резко выражены не только эстетические, но и функциональные нарушения, связанные с проблемами нарушения слуха, жевания, патологии со стороны желудочно-кишечного тракта. Лечение этих детей длительное, многоэтапное, комплексное (хирургическое, ортодонтическое), направленное на востановление формы и размеров челюстей, ушной раковины и т. д., а также восстановление функций слуха, жевания. Синдром Пьера-Робена достаточно часто встречается в педиатрической практике. Для него характерна триада клинических признаков в виде недоразвития нижней челюсти, расщелины неба и глоссоптоза. Степень выраженности этих симптомов может быть различной: от легкой до тяжелой. У новорожденных детей при этом синдроме развивается дислакационная асфиксия при положении ребенка на спине. В тяжелых случаях это может привести к гибели ребенка. Характерны цианоз и приступы асфиксии в момент кормления ребенка. Лечение этих детей заключается в профилактике асфиксии и аспирации пищи с первых дней жизни ребенка. Для этого язык или нижняя челюсть фиксируются в выдвинутом кпереди положении с помощью хирургических или ортодонтических способов. В некоторых случаях (легких) достаточно выхаживать новорожденных на животе. Со временем положение нижней челюсти стабилизируется за счет укрепления мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. В дальнейшем показано ортодонтическое лечение и пластика неба в общепринятые сроки. Синдром Вандер-Вуда характеризуется наличием врожденных симметричных свищей слизистых желез нижней губы в сочетании с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Лечение: пластика верхней губы и неба в обычные сроки, а также операция иссечения врожденных свищей нижней губы в дошкольном возрасте. Синдром Франческетти-Коллинза или челюстно-лицевой дизостоз чаще имеет наследственный характер и характеризуется двусторонним недоразвитием скуловых костей, верхней и нижней челюсти, ушных раковин; антимонголоидным направлением глазных щелей; недоразвитием век (колобомой); недоразвитием верхнечелюстных пазух; аномалиями зубов и прикуса. Лечение этих детей длительное, поэтапное, комбинированное. Проводится по эстетическим и функциональным показаниям в различные возрастные периоды в зависимости от степени выраженности симптомокомплекса. Синдром Кроузона или черепно-лицевой дизостоз клинически характеризуется почти нормальным или несколько уменьшенным и деформированным мозговым черепом; укорочением основания черепа; резким недоразвитием верхней челюсти, глазниц, скуловых костей. Также, из-за резкого недоразвития верхней челюсти, выявляются скученность, ретенция, дистопия со стороны зубов и зубного ряда, ложная прогения. Лечение чаще паллиативное, симптоматическое (нормализация положения зубов или прикуса, контурная пластика лица и т. д ). Врожденные расщелины верхней губы и неба – один из наиболее распространенных врожденных пороков развития и составляет около 13% всех врожденных пороков развития человека. Частота рождения детей с расщелинами губы и неба в Беларуси в начале 80-х годов составляла 1:1124 новорожденных, в России – 1:1085, США – 1:600, Японии – 1:588, Африке – 1:2440. Основной причиной роста этой патологии в мире принято считать увеличение количества и мощи тератогенных факторов и увеличение числа носителей этого порока развития. Расщелины губы и неба могут быть явными и скрытыми; полными и неполными; изолированными, сквозными и комбинированными; одно- и двусторонними; односторонние – право- и левостронние; двусторонние – симметричные и несимметричные. Клиническая картина при врожденных расщелинах верхней губы и неба многообразна и зависит в основном от вида расщелины, т.е. от степени тяжести врожденного порока. Для клиники расщелин губы и неба характерно расщепление тканей органа (губы или неба), укорочение их, деформация кожно-хрящевого отдела носа при расщеплении губы, расширение глоточного кольца и сужение верхней челюсти, деформация ее при расщелине неба. При сквозной расщелине губы и неба отмечается сочетание этих признаков. При скрытой расщелине губы или неба видимого дефекта тканей не определяется, выявляется он лишь при функции (улыбке, плаче, произношении звуков). Вышеописанные анатомические нарушения, имеющиеся у детей с расщелиной губы и неба, приводят к функциональным нарушениям, степень выраженности которых зависит от степени тяжести врожденного порока. С первых дней жизни у детей с расщелинами губы и неба отмечается нарушение жизненно важных функций: сосания, глотания, дыхания, а далее , по мере роста и развития ребенка, нарушаются функции речи, слуха, жевания, обоняния и др. С возрастом возможны изменения со стороны психического состояния ребенка: замкнутость, задержка психического развития, развитие комплекса неполноценности. Педиатрам необходимо помнить, что нарушение функции дыхания у новорожденных детей с расщелинами губы и неба связано с формированием у них смешанного носо-ротового типа дыхания. При этом вдыхаемый воздух не согревается, не увлажняется, не очищается в носу и носоглотке, а прямо попадает в полость рта, дыхательное горло и легкие, что приводит к частым простудным заболеваниям верхних дыхательных путей и легких. Кроме того, у этих детей поверхностное, неглубокое дыхание, что приводит к уменьшению жизненной емкости легких и задержке физического развития ребенка. Поверхностное дыхание компенсируется частотой дыхательных движений, что также предрасполагает к простудным заболеваниям верхних дыхательных путей и легких. Одной из основных причин летальности детей с этой патологией является пневмония. В результате отсутствия или недостаточного герметизма в полости рта у ребенка с расщелиной губы и неба нарушается функция сосания. Во время кормления ребенок быстро устает, недоедает, либо вовсе не берет грудь матери. Все это приводит к гипотрофии, рахиту, задержке физического развития ребенка. Вследствие наличия сообщения между полостью рта и носа, отсутствия герметизма в полости рта у детей с данной патологией нарушается функция глотания. Пища во время глотания забрасывается в полость носа, что приводит к развитию хронических воспалительных процессов в носоглотке (ринит, гипертрофия носовых раковин, синусит, евстахиит, аденоиды). При глотании дети могут аспирировать пищу, что может привести также к развитию хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, вплоть до аспирационной пневмонии с высоким риском летальности. Однако, следует заметить, что дети с расщелиной губы и неба быстро адаптируются к патологическому состоянию и со временем не испытывают неудобств при приеме пищи. Тем не менее, нарушение функций дыхания и питания с первых лет жизни детей с расщелиной губы и неба ведет к тому, что сопутствующая заболеваемость у них гораздо выше, чем у здоровых детей, что наиболее ярко проявляется на первом полугодии жизни ребенка. Нарушение функции речи у детей с расщелиной губы и неба обусловлено сообщением полости рта и носа, укорочением неба, несостоятельностью небно-глоточного затвора, расширением глоточного кольца, отсутствием смыкания губ, нарушением прикуса, изменениями резонаторных свойств ротовой и носовой полостей, гайморовых пазух. Речь у этих детей невнятная, гнусавая, имеет выраженный носовой оттенок. Отмечается неправильное произношение небных, небно-язычных, шипящих звуков, наблюдается непроизвольное сокращение мимической мускулатуры лица, как бы облегчающее произношение звуков. Развитие евстахиита на фоне хронического воспаления носоглотки приводит к развитию острых и хронических средних отитов, в результате которых из-за поражения слухопроводящего аппарата снижается слух. Анатомические и функциональные нарушения, имеющиеся у детей с расщелинами губы и неба, приводят не только к задержке физического развития, частым сопутствующим заболеваниям, но и задержке психического развития некоторых детей, обусловливают развитие у них комплекса неполноценности. Кроме того, у ряда больных с расщелиной губы и неба встречаются сопутствующие врожденные пороки развития сердца, почек и др., что также необходимо знать и учитывать педиатру при составлении плана лечения такого ребенка. Одной из первоочередных задач педиатра в периоде новорожденности является организация правильного кормления и ухода за ребенком с расщелиной губы и неба. Естественное вскармливание ребенка грудным молоком матери является наилучшим. Однако практика показывает, что большинство детей с данной патологией уже в роддоме переводится на искусственное кормление. Этих детей просто не прикладывали к материнской груди, не обучали матерей правильным способам кормления, не принимали мер к профилактике развития гипогалактии. Обычно способ вскармливания ребенка с расщелиной губы и неба зависит от вида расщелины. Схематично все расщелины можно разделить на три группы: расщелины верхней губы, расщелины неба, сквозные расщелины губы и неба. Новорожденные с изолированной расщелиной губы могут и должны сосать грудь матери в обычном положении ребенка. При неполных и полных односторонних расщелинах мама может свести края расщелины пальцами для создания герметизма в полости рта и облегчения акта сосания. При двусторонней расщелине возможны некоторые затруднения, однако при некоторой настойчивости они преодолимы, так как у ребенка сохранена целостность альвеолярного отростка и неба. Новорожденные с изолированной скрытой расщелиной неба могут и должны сосать грудь матери. Для профилактики аспирации молока следует держать ребенка при кормлении в полувертикальном положении. Новорожденные с неполной изолированной расщелиной неба в большинстве случаев могут сосать грудь матери в полувертикальном или вертикальном положении ребенка. Если ребенок не может сосать грудь матери, можно изготовить эластический обтуратор (из медицинской клеенки) для разобщения на момент кормления полости рта и носа. С этой же целью можно использовать резиновый баллончик, изготовленный из пальца резиновой хирургической перчатки. Возможно изготовление «плавающего» обтуратора для улучшения функции сосания и глотания. И только после неудачного использования всех перечисленных способов кормления ребенка следует кормить из соски сцеженным молоком в полувертикальном положении. Соска для кормления ребенка с расщелиной должна быть большой, эластичной, с несколькими обычных размеров отверстиями, чтобы при переворачивании бутылочки горлышком вниз молоко из соски лишь капало, а не вытекало струйкой. Можно изготовить соску с «лепестком» самостоятельно из двух имеющихся сосок или использовать специальные соски (фирмы NUK и др.), конструкция которых позволяет во время сосания перекрывать полость рта и полость носа, а также расщелину верхней губы, улучшая прием пищи ребенком. Новорожденные с полной изолированной расщелиной неба без специальных приспособлений практически не могут сосать грудь матери. Для их кормления необходимо использовать эластические или «плавающие» обтураторы. При кормлении ребенок должен находиться в полувертикальном или вертикальном положении. Если же дети с данной патологией соску сосать не могут, так как постоянно аспирируют пищу, то их следует кормить из ложечки или даже из пипетки, придавая ребенку полувертикальное положение. Новорожденные со сквозной расщелиной губы и неба не могут сосать грудь матери даже используя различные приспособления. Их следует кормить из соски сцеженным молоком при использовании эластических или «плавающих» обтураторов в полувертикальном положении ребенка. В случаях аспирации пищи кормить их лучше из ложечки. Большинство отечественных и зарубежных авторов считают применение желудочного зонда для кормления доношенного ребенка с расщелиной неба недопустимым в виду возможного угасания сосательного и глотательного рефлексов. После приема пищи с помощью влажного ватного или марлевого тампончика необходимо очистить носовые ходы и края расщелины от остатков пищи, а края расщелины верхней губы смазать детским кремом. Важнейшая задача при уходе за детьми с расщелинами – профилактика воспалительных заболеваний органов дыхания. Для этого возможно использование во время прогулок в холодное время года маски, состоящей из 2-3 слоев медицинской марли, что способствует очищению и согреванию вдыхаемого воздуха. Целесообразно проведение закаливания детей по рекомендациям педиатра. Правильное вскармливание и уход – залог успешной подготовки ребенка к оперативному вмешательству. В детской клинике челюстно-лицевой хирургии БГМУ хейлопластику проводят на втором полугодии жизни ребенка, не позднее 1-го года жизни (при отсутствии противопоказаний к операции), а уранопластику, как правило, поэтапно: от 1 года до 2-х лет оперируют мягкое небо, в возрасте от 2,5 до 5 лет – твердое небо. При проведении уранопластики необходимо учитывать не только возраст ребенка, но и тяжесть врожденного порока развития, общее физическое и психическое состояние ребенка, наличие сопутствующей патологии, социально-бытовые условия, возможность проведения ортодонтического, логопедического лечения и др. Целью хейлопластики является восстановление правильной анатомической формы верхней губ и носа, что будет способствовать нормализации всех нарушенных функций и ликвидации эстетических дефектов. Для этого в момент операции необходимо ушить расщелину губы, удлинить ее, исправить деформацию носа. Коррегирующие операции на верхней губе по неудовлетворительным функциональным и анатомическим результатам проводят в возрасте 4-6 лет, а по устранению выраженных деформаций носа по эстетическим показаниям не ранее 12-14-летнего возраста ребенка. Целью уранопластики является ушивание расщелины неба на всем протяжении, удлинение мягкого неба, сужение среднего отдела глотки. Показанием к коррегирующим или повторным операциям на небе являются неудовлетворительные отдаленные результаты лечения (всевозможные послеоперационные дефекты неба, значительное укорочение мягкого неба и связанные с этим речевые нарушения). Комплексное лечение детей с расщелиной губы и неба включает не только хирургическое лечение, но и активное обучение речи у логопеда. Курс занятий у логопеда разделяется на два периода: дооперационный и послеоперационный. Начинать занятия у логопеда необходимо в 2-2,5-летнем возрасте ребенка. В послеоперационном периоде занятия с логопедом необходимо продолжить. Длительность курса обучения различна и зависит от возраста, интеллекта, общего развития ребенка, тяжести врожденного порока, результатов операции. Упорство логопеда, родителей и ребенка – основные условия успеха. Дети с расщелиной губы и неба могут и должны посещать детский сад (логопедическую группу), общеобразовательную школу. При задержке психического развития ребенка показано лечение его у психоневролога. Неотъемлемой частью комплексного лечения ребенка с расщелиной губы и неба является ортодонтическое лечение, которое проводится в до- и послеоперационном периоде, так как у таких детей имеются аномалии со стороны зубов, зубных рядов и прикуса. Задачи ортодонтического лечения состоят в создании условий для оптимального вскармливания ребенка в период новорожденности и грудном возрасте, устранении недоразвития верхней челюсти путем изготовления всевозможных аппаратов, устранении аномалий со стороны зубов, предупреждения развития вторичных деформаций челюстей, зубопротезирование по функциональным и эстетическим показаниям. Реабилитация - это «система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и др. мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду». Организационным методом работы с группой детей с расщелиной губы и неба должна быть диспансеризация, так как дети с такой патологией нуждаются в длительном, систематическом и динамическом наблюдении и активном лечении у группы специалистов. Для решения этих вопросов создаются лечебно-консультативные центры по лечению и реабилитации детей с расщелинами губы и неба. Задачи лечебно-консультативных центров: учет всех детей с расщелиной губы и неба; оказание консультативной и профилактической помощи этим детям; своевременное и эффективное хирургическое лечение; ортодонтическое лечение имеющихся аномалий зубов и челюстей и предотвращение вторичных деформаций зубочелюстной системы; логопедо-фониатрическое лечение; обеспечение нормального общего физического и психического развития ребенка в целом. Для решения этих задач в состав консультативно-методического центра должны входить следующие специалисты: челюстно-лицевой хирург, ортодонт, педиатр, логопед, ЛОР-врач, анестезиолог, психоневролог, сурдолог, медицинский генетик, терапевт-стоматолог, педагог, зубной техник, методист по ЛФК. Роль каждого из этих специалистов очевидна. В г.Минске на базе 4ДКБ функционирует Республиканский центр детской хирургической стоматологии, где оказывается специализированная помощь детям с расщелиной губы и неба с целью их реабилитации. За общим физическим развитием и здоровьем ребенка систематически наблюдает участковый педиатр. Он же готовит к оперативному вмешательству. Для обеспечения нормального общего развития ребенка необходим целый комплекс педиатрических мероприятий с вовлечением в процесс подготовки к операции и реабилитации ЛОР-специалистов, стоматологов и др. Таким образом, реабилитация детей с расщелиной губы и неба должна осуществляться с момента рождения ребенка и продолжаться после 15 лет до восстановления эстетики лица, восстановления или максимально возможной компенсации нарушенных в результате патологии функций организма и адаптации этих больных в обществе. Аномалии уздечек губ и языка относятся к врожденным порокам развития челюстно-лицевой области, которые могут привести к хронической травме, нарушению трофики тканей периодонта, некоторым функциональным нарушениям (сосания, глотания, речеобразования) у детей. Короткая уздечка верхней губы – частая патология детского возраста, которая приводит к эстетическому недостатку – диастеме между центральными резцами на верхней челюсти. Уздечка верхней губы может быть толстой, мощной и короткой, либо – короткой, тонкой, иногда прозрачной. Оптимальным сроком оперативного лечения короткой уздечки верхней губы является возраст 7-8 лет, т.е. после прорезывания постоянных фронтальных зубов. Все дети после пластики верхней губы (при наличии диастемы) нуждаются в ортодонтическом лечении. Короткая уздечка нижней губы может быть самостоятельной патологией или сочетаться с мелким преддверием полости рта. Дети обычно жалуются на кровоточивость десны, обнажение шеек нижних центральных резцов. Пластика уздечки и мелкого преддверия полости рта проводится в возрасте 7-8 лет с последующим ортодонтическим лечением. Короткая уздечка языка – это порок развития, ограничивающий движения языка и приводящий к выраженным функциональным изменениям в зубочелюстной системе. Короткая уздечка языка приводит к нарушению акта сосания в грудном возрасте, а в более позднем возрасте – к нарушению глотания и речи (неправильное произношение шипящих, свистящих звуков, буквы «р», «л», «с»). Неправильное расположение языка (зафиксированное на дне полости рта) может приводить к аномалии прикуса ребенка. Показанием к операции пластики короткой уздечки языка служит наличие функциональных нарушений (сосание, глотание, речь) или у более старших детей – аномалия прикуса. Оперативное вмешательство, при невозможности сосания, необходимо проводить в условиях родильного дома или в периоде новорожденности, либо в возрасте 3-4 лет по функциональным (речевым) показанием, либо по морфологическим показаниям (патология прикуса) у детей более старшего возраста. Все дети после пластики уздечки языка нуждаются в миогимнастике для мышц языка с целью восстановления подвижности кончика языка и нормализации нарушенных функций. С этой же целью проводится логопедическое лечение, при нарушении прикуса показано ортодонтическое лечение. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у детей встречаются достаточно часто. По данным клиники кафедры стоматологии детского возраста БГМУ дети с онкопатологией составляют 13,5%. В детском возрасте преобладают опухоли мягких тканей (около 55%), при этом опухоли соединительно-тканной природы встречаются чаще, чем эпителиальные. Опухоли и опухолеподобные образования костей лицевого скелета составляют около 40% всех опухолей челюстно-лицевой области у детей. Относительно редко у детей встречаются опухоли слюнных желез (около 5% всех опухолей челюстно-лицевой области). Особенности опухолей челюстно-лицевой области у детей: -опухоли возникают в результате порока развития или неправильной закладки органов и тканей в эмбриональном периоде (т.е. являются дизонтогенетическими), к ним относятся гемангиомы, лимфангиомы, фиброзная остеодисплазия; -некоторые опухоли у детей способны к спонтанной регрессии (некоторые формы гемангиом); -доброкачественные опухоли у детей развиваются гораздо быстрее, чем у взрослых; -опухоли у детей по-разному проявляются в зависимости от возраста (сосудистые опухоли – в возрасте до 1 года, костные опухоли – 7-12 лет); -одной из важных особенностей опухолей у детей является семейная предрасположенность к некоторым из них (фиброзная остеодисплазия, херувизм, фиброматоз десен, нейрофиброматоз); -у детей преобладают опухоли соединительнотканной природы; -злокачественные опухоли челюстно-лицевой области у детей диагностируются в возрасте 3-4 лет и 7-12 лет, т. е. в периоды наиболее активного роста костей лицевого скелета; -у детей отмечаются трудности интерпретации гистологической картины и сложности в оценке степени зрелости опухолевой ткани. Отдельной классификации опухолей челюстно-лицевой области у детей нет. В детской практике следует пользоваться общей классификацией для всех возрастных групп, предложенной для унификации обозначения опухолей во всех странах, комитетом по номенклатуре опухолей (ВОЗ), которая построена по гистологическому принципу с учетом морфологического строения, оценки добро- или злокачественности опухоли и особенности структуры ее в отдельных органах. Международная гистологическая классификация опухолей предусматривает разделение опухолей по клиническому признаку только на добро- и злокачественные. Все опухоли челюстно-лицевой области у детей можно разделить на три основные группы: 1)опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей; 2) опухоли и опухолеподобные образования слюнных желез; 3)опухоли и опухолеподобные образования костей лицевого скелета. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи у детей можно выделить две группы: 1)опухоли эпителиальной (эктодермальной) природы; 2)опухоли соединительнотканной (мезенхимальной) природы. К доброкачественным опухолям и опухолеподобным образованиям эпителиальной природы относятся: папилломы, эпителиомы, невусы, дермоидные и эпидермоидные кисты, атеромы, боковые и срединные кисты шеи. К опухолям соединительнотканной природы относятся: фибромы, миксомы, липомы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, нейрофибромы и др. Из опухолей мягких тканей в практике врача часто встречается невус. Невус – доброкачественная пигментная опухоль. Имеется несколько гистологических типов невусов: пограничный, внутридермальный, голубой, сложный, гигантский пигментированный и т. д. По внешнему виду выделяют: плоские, папилломатозные, узловатые, бородавчатые, волосатые, средние, большие. Невусы могут быть врожденные или приобретенные. Приобретенные невусы чаще малигнизируются, чему способствует хроническая травма. Врожденные невусы обнаруживаются с рождения, растут медленно вместе с ребенком. Лечение невуса хирургическое (иссечение в пределах здоровых тканей). При постоянной травматизации невус удаляют вне зависимости от возраста ребенка. По эстетическим показаниям удаление невусов проводят в более старшем возрасте (12-15 лет). Гемангиомы - доброкачественные опухоли мягких тканей, исходящие из сосудистой ткани. Выделяют несколько гистологических типов опухоли: простую (капиллярную), кавернозную, ветвистую, комбинированную, смешанную, системный гемангиоматоз. К сосудистым аномалиям относятся врожденное сосудистое пятно (сосудистый невус) и телеангиоэктозии. Гемангиомы имеют дизонтогенетическую природу и 80% случаев диагностируются сразу после рождения ребенка. Диагностика гемангиом не затруднена. Клинически образование имеет красный или синюшно-красный цвет, плоское или возвышающееся над окружающей кожей, безболезненное при пальпации. Характерен симптом наполнения, наличие крови при пункции. У детей встречаются чаще капиллярные или простые гемангиомы. Они располагаются поверхностно, имеют четкие границы, ярко красный или синюшный цвет. Основными методами лечения гемангиом в зависимости от формы опухоли являются: криодеструкция, склерозирующая терапия, хирургическое иссечение, электрокоагуляция, лучевая терапия и сочетание этих методов. Показанием к началу лечения является рост опухоли, опережающий рост ребенка. Недопустимым является заверение педиатра о саморегрессе опухоли без знания достоверных клинических признаков регресса опухоли. Целью лечения гемангиом в детском возрасте является остановка роста опухоли, регрессия ее или полное ее удаление. Лимфангиома – опухоль дисэмбриогенетического генеза, исходящая из сосудов лимфатической системы, диагностируется у детей в возрасте до 1-го года, а также через несколько месяцев или лет после рождения ребенка. Лимфангиомы встречаются в области дна полости рта, боковой поверхности шеи, верхней губы и языка. Длительное время опухоль может находиться в спавшемся состоянии, а при воспалении и травмировании - увеличиваться в размерах и проявляться клинически. Различают следующие формы лимфангиом: простые-капиллярные, капиллярные (пещеристые), кистозно-кавернозные. Проявляются простые-капиллярные лимфангиомы губ и языка в виде макрохейлии или макроглоссии. На слизистой оболочке языка и губы имеются бородавчатые разрастания и множественные пузырьки со светлым или геморрагическим содержимым. Кавернозные лимфангиомы представляют собой опухоль, состоящую из множества полостей, узелков, бугорков, расположенных в толще мягких тканей. При пальпации эта опухоль мягкая, безболезненная, кожа над ней обычной окраски, локализуется чаще в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областях, а так же на шее в верхней ее трети. Кистозно-кавернозная форма лимфангиом локализуется на дне полости рта и боковой поверхности шеи, клинически проявляется в виде припухлостей, выбухающих кнаружи или в полость рта, кожа над опухолью обычной окраски, пальпация безболезненна, отмечается симптом зыбления. При проведении диагностической пункции получаем светло-желтую жидкость (лимфу). Кистозная форма лимфангиом достигает больших размеров и представляет опасность для жизни ребенка. Периодически воспаление лимфангиом в результате травмы или общесоматических заболеваний приводит к увеличению опухоли в размерах, появлению боли при пальпации воспаленного очага, повышению температуры тела и т. д. Частым источником инфицирования лимфангиом является хронический тонзиллит, зубы с осложненным кариесом, травма слизистой полости рта, недостаточная гигиена полости рта. Всем детям с лимфангиомами показана тщательная гигиена полости рта, хороший гигиенический уход за полостью рта, а также санация носоглотки, оздоровление и закаливание ребенка, профилактика воспалительных заболеваний. При лечении лимфангиом используют следующие методы лечения: консервативное (при воспалении кистозно-кавернозных форм), хирургическое (полное или поэтапное), склерозирующая терапия (после отсасывания содержимого опухоли), криодеструкция (при поверхностных поражениях), а также комбинированные методы (склерозирующая терапия и хирургическое удаление). Доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования костей лицевого скелета диагностируются у детей 7-12 лет и очень редко – у детей младшего возраста. Все эти опухоли относятся к первичным, т.е. возникают непосредственно из элементов костной ткани челюсти и других соединительнотканных элементов, имеющихся в челюсти (сосудов, нервов, периоста). Клиническая картина всех доброкачественных костных опухолей схожа и характеризуется деформацией костей лицевого скелета, подвижностью и смещением зубов, задержкой прорезывания зубов, иногда болью в интактных зубах и т.д. Часто из-за высокой интенсивности кариеса у детей опухоли рассматриваются врачами как одонтогенные воспалительные процессы, а детям назначается соответствующее лечение (лечение, удаление зубов, назначение противовоспалительной терапии, физиотерапевтических процедур и т.д.), что способствует ускорению роста опухоли. Таким образом, каждый осмотр ребенка стоматологом, педиатром должен проводиться с позиции онконастороженности. Для ранней диагностики костных опухолей у детей необходимо комплексное обследование, включающее клинический, рентгенологический и морфологический методы, а также консультации смежных специалистов. Выделяют опухоли: остеогенной природы (остеобластокластома, остеома, хондрома,), неостеогенной природы (фиброма, костная гемангиома), одонтогенной природы (амелобластома, одонтогенные кисты челюстей, одонтома и др.), опухолеподобные образования (фиброзная остеодисплазия). Некоторые формы фиброзной остеодисплазии выявляются уже при рождении ребенка, некоторые – только в период интенсивного роста ребенка. Ведущим симптомом при этом заболевании является выраженная деформация лица за счет утолщения челюсти, иногда подобная клиническая картина выражена в области мозгового черепа, костей конечностей. Одной из разновидностей остеодисплазии является синдром Олбрайта, для которого характерно поражение костей, пигментные пятна на коже туловища и признаки раннего полового созревания. Особой формой болезни является херувизм – наследственное заболевание, которое диагностируется чаще в первые месяцы или годы жизни ребенка. Клинически характеризуется симметричным утолщением только верхней челюсти, либо верхней и нижней челюстей одновременно, множественными пороками развития зубов. Принцип лечения доброкачественных опухолей костей лицевого скелета у детей заключается в ранней диагностике опухоли и проведении радикального удаления опухоли в пределах здоровых тканей, и последующим диспансерным наблюдением за ребенком у стоматолога и педиатра до нормализации клинико-рентгенологической картины и восстановления всех анатомических и функциональных нарушений, возникших в результате заболевания и оперативного лечения. Злокачественные опухоли мягких тканей и костей лицевого скелета у детей встречаются достаточно редко. Из-за скудности ранних клинических проявлений, злокачественные опухоли диагностируются с большим опозданием, вследствие ряда причин. Ребенок не предъявляет жалоб на чувство дискомфорта, парастезии, а боли появляются на более поздних этапах развития опухоли. Многие злокачественные опухоли по клиническому течению напоминают воспалительный процесс (отек, гиперемия, повышение температуры тела и т. д.), что приводит к ошибкам в диагностике и лечении ребенка. Злокачественные опухоли у детей растут достаточно быстро, метастазируют. Чаще встречаются саркомы, реже раки. У детей со злокачественной опухолью быстро нарастает интоксикация, кахексия, развивается анемия. Меланома - это пигментная опухоль, обладающая способностью к раннему метастазированию. Источником опухоли чаще является озлокачествившийся невус. Клиническими признаками малигнизации невуса являются: увеличение размеров, уплотнение и инфильтрация подлежащих мягких тканей, изменмние окраски невуса, появление плотных узелков на поверхности, пигментных пятен (сателлитов) вокруг опухоли, наличие венчика гиперемии, зуд и изъязвление опухоли, увеличение регионарных узлов. Опухоль метастазирует в легкие, печень, мозг, кости. Лечение меланом хирургическое или комбинированное (хирургическое и лучевая терапия), возможно проведение криодеструкции опухоли. Лимфогранулематоз или болезнь Ходжкина относится к злокачественным лимфомам. У детей при этом поражаются шейные и околоушные лимфатические узлы. Лимфоузлы подвижны, безболезненны, мягкоэластичные при пальпации, в последующем несколько узлов могут сливаться в единые конгломераты. Процесс может быть локальным и генерализованным. Поражение шейных лимфоузлов сочетается с поражением других групп лимфоузлов (селезенки, печени, почек, костного мозга и др.). Диагностика лимфогранулематоза у детей затруднена, так как болезнь в начальных стадиях напоминает хронический лимфаденит и основывается на комплексе клинических, лабораторных и морфологических данных. Диагноз считается подтвержденным при получении в пунктате клеток Березовского-Штейнберга. Лечение лимфогранулематоза комплексное (лучевая и химиотерапия). Тактика педиатра заключается в настороженном отношении к лимфаденитам «неясной» этиологии, лимфаденопатиям. Для проведения дифференциальной диагностики заболевания необходимо широко использовать биопсию лимфоузлов. Саркома Юинга относится к неостеогенной группе злокачественных опухолей челюстных костей и выявляется чаще в возрасте 13 лет. В начале заболевания отмечаются жалобы на ноющие тупые боли в пораженной области, ощущение жжения и жара, расшатывание зубов, припухлость мягких тканей, окружающих челюсть. Кожа и слизистая оболочка в области опухоли умеренно гиперемированы, горячи на ощупь, напряжены. Увеличивается СОЭ и количество лейкоцитов. Для саркомы Юинга характерно волнообразное течение: постепенно боли стихают, припухлость становится менее выраженной, подвижность зубов уменьшается, а через некоторое время болезнь обостряется с новой силой. На рентгенограмме: один или несколько очагов деструкции костной ткани с нечеткими контурами в губчатом веществе, а затем и в корковом слое, периостальное костеобразование отсутствует. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым остеомиелитом челюсти, так как начало заболевания имеет схожую клиническую картину. Саркома Юинга метастазирует в регионарные и другие лимфоузлы. Лечение саркомы Юинга комплексное: сочетание лучевой и полихимиотерапии, в редких случаях – хирургическое лечение. Ретикулярная саркома – злокачественная опухоль, встречается чаще у детей младшего возраста, растет относительно медленно. В начале заболевания появляются припухлость и боли, повышается температура тела, увеличивается СОЭ, умеренный лейкоцитоз. Местно отмечаются: отек, гиперемия, боль, подвижность зубов. Характерным для ретикулярной саркомы является несоответствие между общим удовлетворительным состоянием ребенка и большим размером опухоли с выраженными изменениями в кости. Опухоль метастазирует в легкие, кости, а также в лимфатические узлы. На рентгенограмме: деструкция костной ткани в виде большого количества округлых или овальных очагов (соты) с нечеткими контурами, которые могут увеличиваться и разрушать кортикальную пластинку челюсти с образованием массивных периостальных наслоений. Проведение биопсии является необходимым для постановки правильного диагноза, так как дифференциальная диагностика ретикулярной саркомы в начале заболевания затруднена. Лечение ретикулярной саркомы – лучевая терапия, возможно комбинированное (лучевая и химиотерапия), редко – хирургическое. Основой ранней диагностики опухолей мягких тканей и костей лицевого скелета должна быть онконастороженность врача-стоматолога, педиатра, включающая следующие положения: профилактика предопухолевых заболеваний; всякое увеличение объема лица, органа и т. д. рассматривать на предмет возможного опухолевого процесса и его исключения; необходимо знание общей симптоматики опухолей; -знание организационных вопросов онкологической помощи детям; активность врача при направлении ребенка на обследование или лечение; обследование ребенка на месте в максимально сжатые сроки либо срочная госпитализация для проведения полного обследования; использование всех возможных методов исследования (рентгенологический, морфологический и т. д.) для ранней диагностики опухоли; срочное обеспечение консультаций смежных специалистов; все ткани, удаляемые в момент операции, должны направляться на гистологическое исследование. Противоопухолевая пропаганда также является важной мерой по ранней диагностике опухолей. ^ Для самостоятельного изучения темы студенту вначале следует ознакомиться с контрольными вопросами по теме занятия, а также внимательно изучить методические рекомендации для студентов (Учебный материал или содержание занятия) для того, чтобы дать ответы на контрольные вопросы по теме занятия. В дальнейшем, для более углубленного изучения темы, студенту необходимо изучить соответствующие разделы основной литературы и, по возможности, прочесть соответствующие разделы дополнительной литературы, указанной в списке. На практическом занятии студент самостоятельно курирует одного больного, собирает жалобы и анамнез заболевания, проводит клиническое обследование ребенка (осмотр, пальпация, перкуссия и др.), анализирует данные лабораторных и других видов обследования (рентгенограммы, анализы крови, мочи и др.) и формулирует ориентировочный (предварительный) диагноз заболевания. После обсуждения полученных данных с преподавателем студент формулирует клинический диагноз заболевания и составляет индивидуальный план лечения (или дообследования) курируемого ребенка. По возможности, студент участвует в качестве ассистента в перевязках ранее прооперированных больных, дает рекомендации родителям по уходу за ребенком и др. Проведенную работу студент, под контролем преподавателя заносит в истории болезни (амбулаторную карточку) курируемого ребенка, операционный журнал и др., пишет историю болезни одного ребенка. Все вышеизложенное позволяет выполнить целевые задачи занятия (овладеть необходимыми практическими навыками). ^ Решение ситуационных задач по теме занятия по данной теме. После изучения темы для контроля качества усвоения и выявления неясных моментов предлагается ответить на следующие вопросы тестового контроля.
а) наследственность; б) физические факторы; в) химические факторы; г) биологические факторы; д) психические факторы; е) возраст родителей.
а) миксомы; б) миомы; в) лимфангиомы; г) эпителиомы.
^ Задача №1 Ребенку 2 месяца. Родился с изолированной расщелиной верхней губы. 1. Дайте рекомендации по кормлению ребенка с данной патологией. Задача №2 Ребенку 1 год. Родился с изолированной неполной расщелиной твердого неба. 1. Дайте рекомендации по кормлению ребенка с данной патологией. 2.Определите сроки оперативного вмешательства. Задача №3. Ребенку 6 месяцев. Родился со сквозной расщелиной губы и неба. 1.Перечислите анатомические и функциональные нарушения у ребенка. 2. Дайте рекомендации по кормлению и уходу за ребенком с данной патологией. 3. Определите сроки оперативного вмешательства. Задача №4 ^ Из анамнеза: ребенок доношенный, родился в срок, вес 2кг900 г, рост 50 см, вскармливание грудное.Осмотрен врачом-педиатром: патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Направлен на консультацию к врачу-стоматологу. Объективно: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, уздечка языка короткая, тонкая, прозрачная, вплетается в кончик языка. Движение языка ограничены, при плаче ребенка кончик языка раздваивается. 1.Поставьте диагноз. 2.Составьте план лечения больного. 3.Определите сроки оперативного вмешательства. Задача №5 Мальчику 8 лет. Жалобы на наличие «щели» между верхними центральными зубами. Объективно: лицо симметрично, регионарные лимфатические узлы размером 0,5 х 0,5 см, подвижные, безболезненные при пальпации. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, зубы 11 12 21 22 прорезались, между центральными резцами имеется щель размером 4 мм, уздечка верхней губы короткая, мощная, вплетается в межзубной десневой сосочек. 1.Поставьте диагноз. 2.Составьте план лечения больного. 3.Тактика врача-педиатра Задача №6. Ребенку 10 лет. Жалобы на наличие образования в полости рта. Из анамнеза: несколько месяцев назад на языке появилась образование обычной окраски небольших размеров. Объективно: Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, на языке имеется образование на широком основании белесоватого цвета в виде цветной капусты размером 0,8-1 см, безболезненное при пальпации. 1. Поставьте диагноз. 2.Составьте план лечения больного. 3.Тактика врача-педиатра Задача №7. Ребенку 1 год 3 месяца. Жалобы, со слов мамы, на наличие образования красного цвета на щеке. Из анамнеза: ребенок родился с «пятном» на щеке, которое в последние 2 месяца увеличивается в размере. Объективно: на левой щеке имеется плоское образование ярко красного цвета с четкими границами, размером 1,0 х 0,8 см, безболезненное при пальпации. 1.Поставьте диагноз. 2.Составьте план лечения больного. 3.Тактика врача-педиатра Задача №8. Ребенку 7 лет. Жалобы на деформацию языка и его необычный цвет. Патологию заметили с 4-х лет, когда ребенок перенес пневмонию. С тех пор размеры языка увеличиваются при простуде и уменьшаются после выздоровления. Лечение не проводилось. Объективно: язык увеличен, кончик его бугристый. Пальпация безболезненна. На слизистой языка имеется множество бугорков, сосочков, пузырьков, заполненных желто-красной жидкостью. На кончике языка признаки травматизации элементов поражения ─ явления кровоизлияния. Прикус открытый. Нарушение гигиены полости рта ─ неприятный запах изо рта. 1.Поставьте диагноз. 2.Составьте план лечения больного. 3.Тактика врача-педиатра Задача №9. Девочка 3-х лет поступила в больницу с диагнозом «Лимфаденит околоушных лимфатических узлов слева». Заболевание выявлено 6 месяцев тому назад. По месту жительства проводилась противовоспалительная терапия, которая давала кратковременные улучшения. Объективно: в левой околоушной области, а также по шее по ходу кивательной мышцы пальпируется увеличение, подвижные, эластичные, безболезненные лимфоузлы. Температура тела ─ 37,60С. Гемограмма: тромбоцитопения, эозинофилез (11%) СОЭ, ─ 28 мм/ч. Кроме того, пальпируются единичные лимфоузлы в околоушной области и на шее справа. Учитывая давность заболевания, было решено взять биопсию лимфатических узлов. Заключение гистолога: обнаружены гигантские клетки Березовского-Штейнберга. 1.Поставьте диагноз. 2.Составьте план лечения больного. 3.Тактика врача-педиатра Литература основная:
Литература дополнительная:
Методическую разработку подготовила асс.Петрович Н.И. Рецензент доц. Корсак А.К.. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Тематический план практических занятий по хирургической стоматологии для студентов IV курса стоматологического Специфические воспалительные процессы челюстно-лицевой области. Актиномикоз. Этиология. Патогенез.... |
|
Организационная структура стоматологической службы. Методы обследования челюстно-лицевой области. Гигиена полости рта. Значение, методы и средства. Болезни зубов. Этиология, клиника, принципы лечения,... |
|
Отделение челюстно-лицевой хирургии (стоматологическое) Отделение челюстно-лицевой хирургии оказывает помощь взрослым и детям c заболеваниями и травмами... |
|
Модуль 3 болезни прорезывания зубов. Воспалительные заболевания полости рта и челюстно-лицевой области Основные принципы хирургических методов лечения воспалительных заболеваний полости рта и челюстно-лицевой... |
|
Одонтогенные воспалительные процессы, травма органов полости рта и челюстно-лицевой области у детей. Тема: одонтогенные воспалительные процессы, травма органов полости рта и челюстно-лицевой области... |
|
Контрольные вопросы Воспалительные процессы челюстно-лицевой области Препараты для профилактики тромбофлебита при фурункулах челюстно-лицевой области |
|
Научная программа: Вклад профессоров Б. Д. Кабакова и Н. М. Александрова в развитие отечественной |
|
Кутукова светлана Игоревна профилактика инфекционно-воспалительных осложнений хирургического лечения |
|
Подготовки к занятию Основные ошибки при диагностике и лечении острых гнойных процессов чло Ознакомить врачей-интернов с проявлениями, диагностикой, профилактикой и лечением наиболее опасных... |
|
Ирование восстановительных операций в челюстно- лицевой области. Показания и противопоказания. Учебно- Р е ц е н з е н т ы: зав кафедрой челюстно- лицевой хирургии бгму, доцент А. В. Глинник; зав кафедрой... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям