Лечения глубоких ожогов кожи методом трансплантации аутологичной (собственной, аутокожи) или донорской: консервированной кадаверной кожи (аллокожи)
|
|
Скачать 156.15 Kb.
|
|
Приложение 5 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь . 05 . января 2010 № 6 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ лечения глубоких ожогов кожи методом трансплантации аутологичной (собственной, аутокожи) или донорской: консервированной кадаверной кожи (аллокожи) ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Кожа – самый большой орган человеческого тела и занимает около 1,7-2 м2 поверхности. Потеря 20% кожного покрова и более является травмой несовместимой с жизнью. Поэтому, удаление некротизированных тканей и восстановление утраченного кожного (трансплантация ауто или алло-кожи) покрова является основной задачей в лечении больных с обширными ожогами. Все другие мероприятия в комплексе общего и местного лечения направлены на подготовку к трансплантации кожи. 2. Возрастная категория: детское и взрослое население. 3. Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию кожи, является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 года «О трансплантации органов и тканей человека» (Ведамасцi Нацыянальнага сходу Рэспублiкi Беларусь, 1997 г., №9, ст.196) в новой редакции «Изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. №207-3 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., №15, 2/1304). 4. Выделяют 3 основных вида трансплантации: aутологичная трансплантация – трансплантация собственной кожи; аллогенная трансплантация кожи – трансплантация кадаверной кожи; ксеногеннная трансплантация кожи - трансплантация лиофилизированной свиной кожи. Выбор вида трансплантации кожи определяется конкретной клинической ситуацией. 5. Трансплантация аутокожи выполняется для восстановления кожного покрова после удаления некротического струпа на фоне глубоких ожогов 3Б-4 степени и достаточных ресурсов донорской (собственной) кожи или ран другой этиологии: обширные скальпированные раны после травм, раны на фоне гнойно-некротических процессов. 6. Трансплантация ауто-, алло- или ксено- кожи на площади более 8-10% поверхности тела, одномоментно, проводится только в специализированных ожоговых отделениях врачами-комбустиологами, аттестованными на 1 или высшую категорию. 7. Трансплантация консервированной алло- и ксено- кожи применяется для временного закрытия ожоговых ран после удаления некротических тканей в случае ограничения или отсутствия донорских ресурсов (собственной кожи). При пересадке достигаются следующие позитивные эффекты: физиологическая окклюзия ран, уменьшение микробной инвазии через раны в организм пострадавшего, уменьшение потерь воды, белка, электролитов, уменьшение болевого синдрома и сокращение срока подготовки ожоговых ран к аутотрансплантации, а так же для ускорения заживления ран при ожогах 3А степени. При использовании аллогенных и ксеногенных тканей снижается потребность в аутологичной коже. 8. Заготовка, консервация, стерилизация, лабораторный контроль качества, замораживание и хранение аллокожи производится отделом биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз. 9. Консервированная аллокожа выдается по заявкам специализированных ожоговых отделений больничных организаций здравоохранения из банка тканей отдела биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз в стерильных герметичных пластиковых пакетах, с этикеткой на каждом пакете, с указанием номера донора, даты заготовки, толщины и площади трансплантатов. 10. Пакеты с консервированной замороженной аллокожей доставляются из отдела биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз в организации здравоохранения в изотермических контейнерах не позднее одних суток до применения, хранятся в морозильных камерах бытовых холодильников. ГЛАВА 2 ^ АУТОКОЖИ И КОНСЕРВИРОВАННОЙ АЛЛОКОЖИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ 11. Показаниями к трансплантации аутокожи являются: раны после глубоких ожогов 3Б-4 степени более 3-х сантиметров в диаметре; раны другой этиологии: после травм, гнойно-воспалительных процессов, трофические язвы — когда дном раны является не собственно кожа, а подкожная клетчатка, фасция, мышца или кость. Раны в этом случае не могут эпителизироваться, а длительное время рубцуются, приводя к грубым деформациям, контрактурам в функционально-активных зонах, а у детей—к нарушению роста костей. 12. Показаниями к применению трансплантации консервированной алло- или ксено- кожи при лечении ожогов являются: 12.1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов; 12.2. дефицит донорских ресурсов кожи; 12.3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного; 12.4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи; 12.5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой аллотрансплантатов на каждой перевязке; 12.6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран. ГЛАВА 3 ^ АУТОКОЖИ И АЛЛОКОЖИ 13. Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация глубоких ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведение оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова. 14. Трансплантация кожи должна проводиться на раны, выполненные здоровыми тканями, без наличия очагов некроза и гнойного отделяемого. Это достигается проведением радикальной некрэктомии до здоровых тканей. 15. Предоперационное обследование пациентов включает следующие общеклинические исследования: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимическое исследование крови: определение концентрации натрия, калия, хлора, кальция, глюкозы, холестерина, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, С-реактивного белка, общего билирубина; исследование показателей гемостаза: определение протромбинового времени (далее-ПТВ) с расчетом международного нормализованного отношения (далее-МНО), определение активированного частичного протромбинового времени (далее-АЧТВ), определение тромбинового времени (далее-ТВ). Определение концентрации фибриногена, Д-димеров; комплекс серологических реакций на сифилис; электрокардиограмма (далее-ЭКГ); рентгенография органов грудной полости. 16. По технике выполнения операции выделяют следующие методы: 16.1. тангенциально- то есть по касательной – удаление некротического струпа и патологически измененных тканей до жизнеспособных, пригодных к пластическому закрытию; 16.2. окаймляющими разрезами – при использовании вертикального разреза по периметру раны в пределах жизнеспособных тканей; 16.3. комбинированный метод. 17. По глубине иссечения выделяют: 16.1. дермальное – до остатков дермы (пограничные ожоги 3А-3Б степени); 17.2. фасциальное – до определяемой визуально жизнеспособности фасции, оставляя ее; 17.3. фасциально-мышечные; 17.4. остеонекрэктомии или остеоэктомии. 18. Условиями для проведения некрэктомии является: 18.1. отсутствие признаков шока: систолическое АД более 100 мм ртутного столба; ЧСС не более 120 ударов/мин; уровень гематокрита не более 45%; натриемия в пределах 135-150 ммоль/л. 18.2. отсутствие признаков острого воспаления в ранах и в окружающих тканях. 19. Подготовка пациента к операции: 19.1. Общая терапия включает: 19.1.1. антибактериальную терапию (эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия, либо целенаправленная в зависимости от микробного пейзажа ран, мокроты, крови, мочи); 19.1.2. коррекцию гемостаза – цель: (тромбоциты не менее 100 тыс., гемоглобин – не менее 90 г/л, фибриноген не менее 3 г/л и не более 7 г/л, антитромбин-III - не менее 75%, АЧТВ 25-45 сек, гематокрит – 0,28-0,3) – трансфузия эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы (далее-СЗП), переливание водно-электролитных растворов. 19.1.3. нутритивную поддержку начинают со 2 суток: 19.1.3.1. парентерально (суточный калораж – не менее 2000 ккал/сут), с включением растворов глюкозы 10%, 20%, аминокислот, жировых эмульсий, жесткий контроль гликемии на уровне 3,5-6,1 ммоль/л с коррекцией инсулином; 19.1.3.2. энтерально (не менее 2000 ккал/сут), сбалансированные питательные смеси для ожоговых больных с применением аминокислот, необходимых для адекватного течения раневого процесса – не менее 1000 мл/сут. 19.1.4. дезагрегантную терапию, направленную на восстановление микроциркуляции в ране (депротеанизированные гемодериват, гемодиализат из телячьей крови, пентоксифиллин и другие). 20. Подготовка ран к трансплантации. При наличии у пациента гранулирующих ран с признаками воспаления, гнойным отделяемым – проводится подготовка ран к пластике перевязками с растворами антисептиков, с изучением вегетирующей в ране микрофлоры, с назначением соответствующей антибактериальной терапии до полного очищения ран от остатков некротических тканей, уменьшения количества вегетирующей флоры на грануляциях и снижения ее вирулентности, равномерного выполнения ран пригодными для пластики грануляциями (грануляции должны быть мелкозернистыми, равномерными, не отечными, розовыми, нежными, не кровоточащими, липкими, без некротических и фиброзно-гнойных налетов, содержать небольшое количество гноя, иметь кайму активной краевой эпителизации с отсутствием воспаления кожи вокруг раны). 21. Местная терапия: 21.1. количественная оценка обсемененности ран 21.2.1. повязки с антисептиком: 5х105- 106 КОЕ/мл и ниже - возможно хирургическое лечение; 21.2. при уровне обсемененности выше, чем 5х105- 106 КОЕ/мл и выше - проводится подготовка раны; (растворы: йодпировидон, хлоргексидин, мукосанин, хлорофиллипт, диметилсульфоксид, диоксидин); 21.2.2. повязки с водорастворимыми мазями (комбинированный препарат хлорамфеникол/метилурацил, повидон-йодин, поливинилпирролидон (гемодез)), серебросодержащие мази; 21.2.3. раневые покрытия: природные (кадаверная кожа, продукты свинной кожи- ксенодерм); синтетические (губки, гидрогелевые покрытия, гелеобразующие покрытия, пленочные раневые покрытия, комбинированные); 21.2.4. биотехнологические раневые покрытия (бесклеточные и содержащие живые клетки). 22. Планирование операции с соответствующей записью в истории болезни: 22.1.определить сроки некрэктомии; 22.2.определить допустимый масштаб операции; 22.3.избрать область тела, где иссечение будет проводиться в первую очередь; 22.4. выбрать метод иссечения; 22.5. прогнозировать предполагаемую кровопотерю; 22.6. решить вопрос о возможных методах гемостаза; 22.7. определить необходимое количество трансфузионных средств; 22.8. избрать методы закрытия образовавшихся раневых поверхностей и подготовить необходимые материалы в зависимости от: глубины ожога (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кости); локализации (конечности, суставные поверхности, открытые участки тела, проекция крупных суставов, анатомически и косметически значимые области); 22.9. подготовить необходимые материалы: аллокожу, ксенокожу, либо синтетические покрытия; перемещенные васкуляризированные лоскуты на временной или постоянной сосудистой ножке. 23. Подготовка донорского места при трансплантации аутокожи. Некрэктомия сопровождается кровопотерей, достигающей 100-250 мл крови с 1% удаленного некроза и должна проводиться только после проведения предоперационной подготовки. При проведении некрэктомии на фоне ДВС-синдрома кровопотеря может достигать 400 мл с 1% удаленного некроза. 24. Предоперационная подготовка с целью уменьшения последствий интраоперационного кровотечения на фоне некрэктомии: 24.1. за 2 часа до операции кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии дополнительно вводится 1000 мл 0,9% раствора хлорида натрия; 24.1.1. исходное центральное венозное давление (далее-ЦВД) не менее 8-10 см водного столба; 24.1.2. исходный уровень гемоглобина не менее 100 г/л; 24.1.3. исходный уровень тромбоцитов не менее 100 тысяч; 24.1.4. объем трансфузии эритроцитарной массы и СЗП зависит от обширности некрэктомии (удаление 1% некроза сопровождается кровопотерей 150-200 мл). Соотношение эритроцитарной массы и СЗП для коррекции кровопотери производится в соотношении 1:2, 1:3 (на каждую дозу переливаемой эритроцитарной массы переливается не менее 2-х доз СЗП). 24.1.5. На фоне ДВС-синдрома в стадии гиперкоагуляции непосредственно перед операцией переливают 1 дозу СЗП. 24.1.6. При ДВС-синдроме в стадии гипокоагуляции и на фоне тромбоцитопении некрэктомия проводится только после восстановления гемостаза. 25. Аппаратная хирургическая подготовка ран проводится: аппаратами с использованием эффекта ультразвука (ультразвуковая кавитация); лазерная обработка ран; подготовка ран с использование эффекта отрицательного давления (негативпрессура или «negativpressure»); с использованием гидрохирургического скальпеля для удаления влажного струпа при глубоких ожогах, а также в косметически значимых и трудно доступных местах; с использованием радиоволны и плазменного коагулятора (вызывающий минимальный некроз в зоне обработки); 26. Метод иссечения: 26.1. иссечение некроза проводится электротомами или, при локальных поражениях, ножами (нож Хэмби, нож Ватсона); 26.2. тангенциальная или фасциальная некрэктомия – коагулятор на основе радиоволны, плазменный коагулятор; 26.3. при выполнении остеонекрэктомии – остеонекротом, осциллирующая пила. Радио- или электрокоагуляторы (большие и малые хирургические наборы). 27. Перечень необходимого оборудования: электродермотомы, ручные дермотомы, эвакуаторы дыма, аспираторы крови, коагуляторы на основе радиоволны и плазменные коагуляторы, большой и малый хирургический набор, набор для костнопластических операций с включением инструментов для операций на сосудах (оптические системы для хирурга-вариоскоп). 28. При повреждении крупных суставов и костей (ожоги IY степени, электротравма) обязательным условием является стабилизация поврежденной кости или суставов аппаратом внешней фиксации. 29. Для закрытия образовавшегося дефекта ткани после проведенной некрэктомии, в зависимости от площади поражения, состояния пациента, обширности некрэктомии выбирают временное или постоянное закрытие ран: 29.1. временное закрытие раневого дефекта (алло-кожа, ксено-кожа, либо синтетическое раневое покрытие), у детей идеальным средством является ксенокожа, применяется при: дефиците донорских ресурсов, нерадикально удаленном некрозе из-за тяжести состояния больного. 29.2. постоянное закрытие ран проводится с использованием: расщепленных аутотрансплантатов; сложных васкуляризированных трансплантатов на временной или постоянной сосудистой ножке; биотехнологических раневых покрытий (фибробласты, кератиноциты). ГЛАВА 4^ 30. Трансплантация аутокожи и консервированной аллокожи на раны выполняется в операционной: 30.1. под общим обезболиванием, у тяжелообожженных – под эндотрахеальным наркозом; 30.2. при наличии в ранах некротизированных тканей проводится иссечение их до жизнеспособных тканей (некрэктомия) на площади (в зависимости от состояния больного) до 10% и более поверхности тела с гемостазом по ходу операции; 30.3. забор аутотрансплантатов осуществляется с неповрежденных участков кожных покровов, предварительно обработанных (после удаления волос бритвой и обработки антисептиком) аппаратами для срезания кожи (дерматомами) толщиной трансплантата 0,3-0,4 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта с учетом коэффициента пластики; 30.4. при аутотрансплантации на косметически (лицо, шея, кисти) и функционально важных (области суставов) областях трансплантация производится цельным лоскутом толщиной до 1 мм. Исключением является дефицит донорских ресурсов; 30.5. размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре +40С+80С на 30 минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры (+220С+260С) на 30 минут. При этом через 15-20 минут однократно производится замена 0,9% раствора хлорида натрия на новый раствор; 30.6. размороженные аллотрансплантаты извлекаются из 0,9% раствора хлорида натрия, распластываются на стерильном столике, удаляется избыток 0,9% раствора хлорида натрия путем промокания стерильными салфетками; 30.7. раны перед трансплантацией освобождаются от повязок, промываются растворами антисептиков (0,02% раствором нитрофурала, 0,05% раствором хлоргексидина, 3% раствором перекиси водорода), просушиваются сухими стерильными салфетками. При необходимости производится удаление остатков некротических тканей и гемостаз методом электрокоагуляции или прошивания сосудов. 31. Трансплантаты: 31.1. могут применяться для закрытия ран в виде расправления на ранах вплотную друг к другу сплошным массивом; 31.2. могут перфорироваться остроконечным скальпелем для создания дренажных отверстий; 31.3. могут превращаться в сетчатые лоскуты кожи с использованием для этого перфораторов трансплантатов с коэффициентом 1:1,5 – 1:2—1:3 и другие; 31.4. фиксируются к ранам и между собой швами или скобами хирургического стэплера. 32. Накладываются тугие стерильные влажно-высыхающие повязки с антибактериальными растворами с учетом чувствительности микрофлоры ожоговых ран к применяемым антисептикам или антибиотикам (0,05% раствор хлоргексидина, 0,5%-1% раствор йодоната, 0,02% раствор нитрофурала, раствор рифампицина 1:500, ксероформ, мукосанин). 33. Донорские участки (места, где срезались аутотрансплантаты) укладываются сетчатыми раневыми покрытиями с ксероформом, ланолином, парафином, при необходимости гемостатические губки. 34. Пациент доставляется в палату ожогового отделения или (в случае тяжелого общего состояния пациента) в отделение ожоговой реанимации. ГЛАВА 5 ^ 35. В послеоперационном периоде пациенту проводится антибактериальная, симптоматическая, инфузионная терапия с учетом клинических и лабораторных показателей, коррекцией нарушений гомеостаза. 36. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде является важнейшей составляющей лечения. Взрослый пациент должен получить не менее 50-60 ккал/кг, дети не менее 100 ккал/кг. 36.1. Нутритивная поддержка включает энтеральное и парентеральное питание: 36.1.1. парентеральное питание проводится с использованием растворов глюкозы со скоростью 0,2-0,5 г/кг/час в виде глюкозо-калий-инсулиновой смеси на фоне жесткого контроля гликемии (3,5-6,1ммоль/л). Базовое соотношение глюкоза/инсулин – 4:1. На фоне гипергликемии более 8 ммоль увеличивают скорость подачи инсулина до 0,1 ЕД/кг/час, не изменяя скорость подачи глюкозы. Аминокислоты вводятся не менее 500 мл в сутки. Жировые эмульсии вводятся в дозе 500 мл в сутки при отсутствии гипергликемии. 36.1.2. Энтеральное (либо зондовое) питание обеспечивается введением в рацион до 2 литров питательной смеси в виде аминокислот и жирных кислот, необходимых для оптимального течения раневого процесса (глютамин, аргинин, 3,6-омега жирные кислоты). 37. Ежедневно лабораторная диагностика: общий анализ крови + тромбоциты; коагулограмма; определение параметров КОС; биохимическое исследование крови: определение концентрации кальция, магния, фосфора, глюкозы, холестерина, мочевины, креатинина, общего белка, альбумина, общего билирубина; АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы.. 38. Для профилактики отторжения трансплантатов используются глюкокортикостероиды в/в в дозе 30 мг/2 раза в сутки. 39. Необходима фиксация или иммобилизация оперированного сегмента тела, в том числе и использованием аппаратов внешней фиксации. 40. В случае удовлетворительного общего состояния пациента, небольших объёмов выполненной трансплантации кожи—первая перевязка проводится через 2-4 дня после трансплантации в перевязочной ожогового отделения после предварительного введения обезболивающих средств (наркотических аналгетиков, нестероидных противовоспалительных средств). Если трансплантаты теплые, светло-розового цвета, хорошо фиксированы к ране, не скользят—обрабатываются раствором антисептика (0,05% раствор хлоргексидина, 0,5%-1% раствор йодоната, 0,02% раствор нитрофурала, раствор рифампицина 1:500, мукосанин) и закрываются повязками (сетчатыми раневыми покрытиями с антисептиком). 41. При закрытии раневых дефектов с использованием перемещенных лоскутов или костно-пластических операций раны укрываются (для доступности ухода и контроля герметизации) полиуритановыми пластинами и раневыми повязками. 42. В случае тяжелого общего состояния пациента перевязка проводится в операционной или перевязочной под наркозом. Проводится осмотр пересаженных трансплантатов, оставшихся незакрытых ран. При необходимости выполняется некрэктомия на других участках ран и трансплантация аутокожи, аллокожи или ксенокожи. 43. При улучшении общего состояния пациента прижившие аллотрансплантаты удаляются, а на их место укладываются аутотрансплантаты, срезанные с неповрежденных участков тела или с заживших участков поверхностных ожогов, или с заживших донорских мест. ГЛАВА 6 ^ (ПРОФИЛАКТИКА РУБЦОВ, ДЕФОРМАЦИЙ, РАННЕЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ) 44. Ранняя реабилитация: 44.1. ранняя реабилитация начинается с момента поступления пациента в стационар и заключается в иммобилизации поврежденной зоны либо в придании функционально выгодного положения; 44.2. раннее хирургическое лечение с учетом выбора функционально и анатомически выгодных областей; 44.3. создание условий (позиционных, нутриционных, температурных, микробиологического контроля), необходимых для оптимального заживления ран и приживления трансплантатов; 44.4. назначение ЛФК, физиолечение. 45. Отсроченная реабилитация: 45.1. ранняя активация пациентов; 45.2. применение механотерапии, рассасывающей физиотерапии, грязе и водолечение, прессотерапия (силиконовые покрытия), мезотерапия (дерматикс, контратубекс), использование компрессионного белья или повязок. 46. Раннее функциональное протезирование. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям