Тема: хирургическая анатомия головы. Основные принципы оперативных вмешательств на голове
|
|
Скачать 136.66 Kb.
|
| Текстовые слайды к лекции 6. Тема:ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГОЛОВЕ. Границы головы снизу – linea nuchae superior, край нижней челюсти. Мозговой и лицевой отделы. Мозговой → свод и основание. Основание → внутреннее и наружное. 1.ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА. 1. Клетчатка: Лобно-теменно-затылочная область (3 слоя) - подкожная - подапоневротическая - поднадкостничная Височная область (4 слоя) - подкожная - межапоневротическая - подапоневротическая - подмышечная 2. Различное строение каждого из слоев клетчатки: -Подкожная - разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. ^ • Гематома имеет вид «шишки» -Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. ^ mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области. • Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа -Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов. «Синдром выпадения кости»: гематома новорожденного при быстрых, бурных родах, в этом случае гематома прикрывает кость • Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение 3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа. Реплантация; возможно даже восстановление кровоснабжения. ^ 1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям. 2. «Трехслойность» костей - наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм; - губчатое вещество (diploe) – костные балки, в которых в виде слоя расположены диплоические вены. - внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм. ^ Чешуя височной кости очень тонкая, там фактически не выражено губчатое вещество. К внутренней пластинке прилежит a.meningea media, кровоснабжающая твердую мозговую оболочку, находящуюся в эпидуральном пространстве. При механическом воздействии на череп возможно повреждение lamina interna при сохранении целостности lamina externa. Особенность a.meningea media – ее ветви не просто прилежат к кости, а проходят в костных бороздках на внутренней поверхности чешуи; когда кость ломается, артерия тоже разрывается, а спадаться не может, потому что ее адвентиция сращена с надкостницей. В результате артерия → кап, кап, кап → эпидуральная гематома. Поэтому нужно всегда делать рентген. 3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) - вертикально ориентированных уплотнений: - передняя и задняя зоны уплотнения - вдоль средней линии; - переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку; - заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков. Практическое значение: Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media ^ внутренней пластинки – стекловидная. Когда происходит механическое давление на череп, то подвергается сжатию наружная пластинка, а внутренняя подвергается растяжению (другой радиус кривизны), и поэтому она рвется раньше, чем наружная. ^ 1. Твердая мозговая оболочка (dura mater): - защитный барьер для мозгового вещества; - играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании; - играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы. Это основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек. Анатомические особенности венозных синусов: - образованы двумя листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости; - имеют трехгранную форму; - имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях; - в просвете венозных синусов нет клапанов; - имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены). 2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater) 3. Мягкая оболочка (pia mater) Межоболочечные пространства: - эпидуральное - между внутренней надкостницей и твердой мозговой оболочкой; - субдуральное - между твердой и паутинной мозговой оболочками; - субарахноидальное - между паутинной и мягкой мозговой оболочками. Внутричерепные гематомы - эпидуральная (экстрадуральная) – травма в височной области; при ранении a.meningea media. Если вовремя поставлен диагноз, не представляет опасности. - субдуральная – кровотечение из венозных синусов свода и основания черепа - субарахноидальная – повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; чаще локализуется в области ствола мозга и приводит к его сдавлению → кровь в ликворе →выявляется при спинномозговой пункции. Часто летальный исход. - внутримозговая – одиночные или множественные кровоизлияния. Симптоматика зависит от зоны поражения: м.б. параличи, нарушения различных функций, речи. Сейчас возможно хирургическое лечение: с помощью КТ находят месторасположение гематомы, выполняют трепанацию и удаляют; можно полностью восстановить функции. ^ Плечеголовные сосуды кровоснабжают шею, голову и верхние конечности. Их атеросклероз и сужение приводят к различным патологиям, энцефалопатиям. Эти ангиопатии, связанные с окклюзией, появляются, когда просвет сосуда закрыт на 70% → инфаркты и часто нарушение мозгового кровообращения. ^ Вертебро-базилярный синдром (причина – остеохондроз) – нарушения в системе aa.vertebrales, связан с их прохождением в костном канале, образованном отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. Проявления связаны с тем, что a.vertebralis кровоснабжает мозжечок → атаксия, неуверенность в ходьбе, головокружение. 1. Поверхностное расположение артерий в подкожной клетчатке, над апоневрозом - обильное кровотечение поверхностных ран; 2. Восходящий ход артерий - основание лоскута мягких тканей, например при костно-пластической трепанации, должно быть обращено книзу; 3. Радиальное направление артерий относительно верхней точки головы (макушки) - учитывается при планировании хирургических разрезов; 4. Стенки артерий (адвентиция) прочно фиксированы к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом - кровотечение обильное, самостоятельно не останавливается, т.к. просвет сосудов зияет и не спадается. 5. «Богатая» сеть артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, соединяющих сосуды обеих сторон свода черепа - поддержание достаточного кровоснабжения, даже при повреждении крупных сосудов или при их лигировании, условия для хорошего заживления ран. Даже если перевязать крупный ствол, возможно восстановление кровотока с противоположной стороны (т.к. артерии парные). Можно перевязать a.carotis externa, но не a.carotis interna. ^ 1. Наличие трех венозных систем: - внечерепные (вены мягких тканей); - черепные (внутрикостные, диплоические вены); диплоическая вена – тонкое эндотелиальное образование, выстилающее стенки костного канала в губчатом веществе. Венозное диплоическое русло м.б. представлено как в виде магистральных вен, так и в виде сети. Пример: развитие сосудистой системы начинается с первичной сети, потом редукция, преобразование, и образуется магистральное русло. На каком-то этапе этот процесс может нарушиться, и сохраняется сосудистое русло в виде сети. Так же с диплоическими венами. ^ - внутричерепные (венозные синусы, внутримозговые вены). Кровь из внутричерепных вен оттекает в v.jugularis interna; в нее переходит sinus sigmoideus. 2. Наличие анастомозов между внечерепными (поверхностными) и черепными и внутричерепными (глубокими) венами: - поддержание постоянства внутричерепного давления, регуляция оттока крови из полости черепа (дополнительный путь оттока крови при его затруднении по основному пути); - может способствовать распространению гнойной инфекции мягких тканей свода черепа и лица в полость черепа (с развитием синус-тромбоза, гнойного менингита, абсцесса мозга). ^ 1. Внутричерепная венозная система с венами свода черепа: - v.v. emissariae - эмиссарные вены v. emissarium parietale v. emissarium mastoideum - наиболее крупная v. emissarium condyloideum v. emissarium occipitale - v.v. diploicae - диплоические вены - анастомозируют с вне - и внутричерепными венами, соединяя их между собой. Эмиссарные вены могут проходить насквозь через кость (например, v.mastoidea соединяет sinus sigmoideus с v.auricularis posterior). Но в ряде случаев эмиссарные вены соединяются синусом → диплоические вены → внечерепные вены. ^ - через функционирующие венозные анастомозы a) v. facialis → v. angularis → v. nasofrontalis → v. ophtalmica superior → sinus cavernosus. Треугольник смерти – носогубной треугольник. б) v. facialis → plexus venosus pterygoideus → v. ophtalmica inferior → sinus cavernosus в) v. facialis → plexus venosus pterygoideus → rete foraminis ovalis → sinus cavernosus 6.ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ – основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек. ^ Анатомические особенности синусов: 1) Образованы 2 листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости. 2) Имеют 3-гранную форму. 3) Имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях. 4) В просвете венозных синусов нет клапанов. 5) Имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены). Синусы свода черепа: - sinus sagittalis superior - sinus sagittalis inferior - sinus rectus; - sinus transversus Синусы основания черепа: - sinus cavernosus – находится в зоне турецкого седла. Он не выносящий, не приносящий и не собирающий, он регулятор кровотока. В его просвете проходит a.carotis interna и VI ЧН + III, IV, I ветвь V в твердой мозговой оболочке. - sinus sigmoideus - sinus occipitalis и др. С хирургической точки зрения, имеют значение (возможен доступ снаружи): - sinus sagittalis superior – проходит по сагиттальному шву. Проекция на кожу: надпереносье – наружный затылочный выступ. Особенность строения: на всем протяжении имеет боковые выросты – лакуны, которые могут достигать размеров 3 см. Поэтому при ранении легко ошибиться: кажется, что ранение только вдоль сагиттального шва, а на сомом деле оно больше. - sinus transversus – проходит точно по верхней выйной линии, и поэтому возможно его частое повреждение. - confluens sinuum - синусный сток (проекция - protuberantia occipitalis externa) - место слияния sinus sagittalis superior et inferior, sinus transversus dexter et sinister, sinus occipitalis, rectus et v. cerebri magna. Повреждение черепа в этой области в 98% случаев приводит к смертельному исходу. ^ Поверхностная боковая область лица 1. Жевательно-челюстное – клетчаточная щель между m.masseter и восходящей ветвью нижней челюсти. 2. Жировой комок щеки - corpus adiposum buссae. Определяет форму лица. С возрастом постепенно атрофируется. Имеет 3 отростка: крылонебный, глазничный и височный. Соответственно направление гноя: в крыловидно-небную ямку, в глазницу и в височную облать. 3. Клетчаточное пространство околоушной железы – между капсулой и самой железой. Через околоушную железу проходит лицевой нерв, затем делится на ветви к мимическим мышцам. При его поражении – ассиметрия лица, нарушение глотания и т.д. Там же проходит a.carotis externa. Глубокая боковая область лица Межмышечные клетчаточные щели. 4. Височно-крыловидное - spatium temporopterygoideum. A.maxillaris 5. Межкрыловидное - spatium interpterygoideum. N.mandibularis. 6. Окологлоточное - spatium parapharyngeum - передний отдел - задний отдел Клетчаточные пространства дна полости рта - срединная клетчаточная щель - медиальные клетчаточные щели (2) - латеральные клетчаточные щели (2) ^ Радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода с учетом хода ветвей n.facialis по направлению: - к височной кости - по ходу скуловой дуги - к крылу носа - к углу нижней челюсти - по краю нижней челюсти ^ Гнойный паротит: разрез вблизи угла нижней челюсти кожи и фасции, далее вглубь тупым путем. Флегмона жевательно-челюстного пространства: поперечный разрез от нижнего края мочки уха к углу рта (между ветвями лицевого нерва). ^ Лицевой нерв располагается поверхностно, над собственной фасцией. ^ • Закрытые (без повреждения костей черепа) • Открытые - Непроникающие – не сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки (повреждение мягких тканей и костей свода черепа) - Проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки (повреждение оболочек мозга, мозговой ткани) ^ 1) Эпидуральная (травма в височной области) 2) Субдуральная (кровотечение из синусов свода и основания черепа) 3) Субарахноидальная (повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки и вещества мозга) 4) Внутримозговая ^ Мягкие ткани - пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа; - последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами; - наложение кровоостанавливающих зажимов c захватом апоневроза с последующим лигированием сосудов (специальные нейрохирурургические зажимы с заостренными концами). Кость - тампонада марлевым тампоном с горячим физ. раствором или кусочком мышцы (тромбирование диплоических вен) – временная остановка - разрушение костных балок кровоостанавливающим зажимом или кусачками Люэра; - втирание в поперечный срез кости восковой пасты (парафин, воск, вазелин) для закрытия просвета диплоических вен; - «шпаклевка» среза кости смесью костных опилок с кровяными сгустками или гемостатической губкой. ^ - сосудистый шов на линейную рану небольших размеров; - пластика дефекта синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра, вены (верхний сагиттальный синус); - тампонада просвета синуса пучком кетгута, мышцей, губкой (при большом разрыве); - перевязка (лигирование) концов синуса (при полном его разрыве) с перевязкой вен, впадающих в поврежденный участок синуса. ^ - коагуляция - клипирование - временная тампонада влажными марлевыми турундами и кусочками гемостатической губки - иногда заполнение раневого канала смесью фибриногена и тромбина. 9.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН СВОДА ЧЕРЕПА при проникающих ранениях ЭТАПЫ операции) 1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны) 2. Удаление инородных тел, сгустков крови 3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов) 4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки 5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения) 6. Зашивание раны ^ • Сложный рельеф костей лицевого скелета • Наличие клетчаточных пространств и инфицированных ротовой и носовой полостей с придаточными воздухоносными пазухами • Особенности кожи лица - защитный слой, но также определяет эстетическую характеристику лица (необходимость максимального сохранения или восстановления при операциях) - разные строение и толщина в разных отделах лица – возможность деформации мягких тканей, образования грубых рубцов, нарушения мимики при перемещениях кожи при подтяжках - наличие большого количества кровеносных сосудов, нервных окончаний, сальных и потовых желез – очень высокая способность к заживлению и устойчивость к инфекции (возможность наложения первичного шва) - прикрепление к коже мимических мышц • Необходимо соблюдение косметических требований • Необходимо учитывать при разрезах - положение ветвей лицевого нерва. - место выхода кожных ветвей тройничного нерва. ^ foramen (incisura) supraorbitale –– точно по ней ниже глаза выход n.infraorbitalis, а посередине нижней челюсти – n.mentalis Должна проводиться: -в наиболее ранние сроки (до 24 часов); -одномоментно и исчерпывающе. ^ все этапы ПХО -сразу в объеме первично-восстановительной операции, что улучшает эстетический и функциональный результат; -без иссечения краев раны (или экономное иссечение) -Необходимо «щадящее» отношение к тканям: не использовать «грубые» удерживающие и режущие инструменты; тщательность гемостаза; применять тонкие шовные нити (5/0 – 6/0); аккуратно и строго послойно накладывать швы; тщательная адаптация краев раны; производить мобилизацию краев раны для устранения натяжения. -Оптимальный эстетический результат: наложение внутрикожного или чрескожного непрерывного шва; шовный материал – современные синтетические нити (мерсилен, пролен, этилен и др.), не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких, подвижных рубцов. 11.ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (краниотомия) - вскрытие полости черепа -При первичной хирургической обработке раны свода черепа -Оперативный доступ при хирургическом вмешательстве на головном мозге, внутричерепных кровеносных сосудах Оперативные доступы к костям свода черепа -лоскутные – выкраивается лоскут из кожи или из кости. Лоскут формируется таким образом, что в его основание входит сосуд. -линейные: -сагиттальный; -битемпоральный; -биаурикулярный Возможность широкого обнажения свода черепа с помощью линейных разрезов – благодаря прочному соединению в единый слой кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, богатой сети анастомозов между многочисленными артериями и наличию рыхлой СТ под апоневрозом. ^ - резекционный – окончательный – кость удаляется, и остается отверстие - костно-пластический – временный – кость затем возвращается на место (временная резекция также производится при операциях на кишечнике – удаляется копчик) Специальные интрументы – коловороты, трепамы, кусачки, пилы. ^ Бывает декомпрессионная трепанация – при отеке мозга. Способы костно-пластической трепанации (в зависимости от техники выкраивания лоскутов) - однолоскутная (по Вагнер-Вольфу) - лоскут состоит из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема и кости с надкостницей - двулоскутная (по Оливекрону) - первый лоскут - кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем; - второй лоскут - кость с надкостницей ^ Преимущество: - относительная быстрота формирования лоскута Недостатки: - возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. ^ a.temporalis superficialis. - технические трудности при выпиливании костного фрагмента Двулоскутная трепанация Преимущество: - большая свобода действий при выкраивании костного лоскута; - позволяет сделать более широкое отверстие; - устраняет опасность ущемления мягких тканей лоскута Недостатки: - более трудоёмкий способ - требует большего времени для выполнения 12.Этапы костно-пластической трепанации черепа (по Оливекрону) 1.Разрез мягких тканей. Выкраивание кожно-апоневротического лоскута 2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута 3. Рассечение твердой мозговой оболочки (крестообразный разрез, в виде лоскута) с предшествующей перевязкой сосудов. Твердая мозговая оболочка кровоснабжается из 3 источников!!! 4. Выполнение оперативного приема на мозге или сосудах 5. Ушивание твердой мозговой оболочки 6. Зашивание операционной раны |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям