Особенности анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при перитоните
|
|
Скачать 92.81 Kb.
|
|
Особенности анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при перитоните. Овечкин А.М1., Федоровский Н.М1., Свиридов С.В2., Бутров А.В3., Осипов С.А4. ММА им.И.М.Сеченова1, РГМУ2, РУДН3, РМАПО4 (Москва). Современное состояние проблемы. С точки зрения хирургического стресс-ответа, лапаротомия сама по себе является тяжелейшим повреждающим фактором, характеризующимся развитием разнообразных периоперационных осложнений. Избежать возникновения последних достаточно сложно, даже при условии адекватной предоперационной подготовки, коррекции водно-электролитных нарушений, адекватной анестезии и послеоперационной анальгезии. Тяжесть состояния пациентов с перитонитом в большей степени определяется выраженностью воспалительного стресс-ответа, чем инфекцией самой по себе. Экстренные операции на органах брюшной полости часто выполняются у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих серьезные сопутствующие заболевания. Эти операции как правило являются длительными по времени, сопровождаются значительными волемическими нарушениями и оказывают выраженное стрессогенное воздействие, в первую очередь, на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. ^ . Рекомендуемый уровень предоперационного обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор, общий белок, глюкоза, лактат, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, газовый состав смешанной крови. ^ : возраст старше 50 лет, оценка по ASA – 3-4, острая коронарная недостаточность, перенесенная на протяжение последнего года, тяжелая степень эндогенной токсемии. Основной задачей предоперационной подготовки является прогнозирование и профилактика потенциального ухудшения состояния пациентов во время анестезии. Анестезия может вызвать срыв механизмов компенсации гемодинамики за счет вазодилятирующего и отрицательного инотропного эффектов используемых препаратов. В связи с этим крайне важным фактором для прогноза хирургического лечения в целом является тщательная предоперационная коррекция волемического статуса пациента (таблица 1). ^
Клиническая оценка дефицита внеклеточной жидкости представляет определенные трудности. При парезе кишечника в его просвете секвестрируется от 1500-3000 мл жидкости и более. У сохранных пациентов с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы клинические признаки гиповолемии могут проявиться при дефиците объема циркулирующей жидкости не менее 15-20%. Стандартная предоперационная подготовка у пациентов с перитонитом не должна превышать 2-3 часов. В особых случаях (тяжелая гиповолемия, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность) предоперационная подготовка может быть продлена до 4-5 часов. Невозможность достичь требуемого уровня коррекции за указанные сроки не является основанием для дальнейшей отсрочки оперативного вмешательства. ^ : катетеризация 2-х вен (одна из них центральная), катетеризация мочевого пузыря, установка назогастрального зонда, оксигенотерапия через лицевую маску, инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов в объеме не менее 1500-2000 мл, введение препаратов, повышающих рН желудочного содержимого (угроза регургитации и аспирации): ингибиторов протонной помпы (омепразол 40 мг внутривенно) или блокаторов Н2 рецепторов (ранитидин 50 мг внутривенно). ^ : до начала операции необходимо начать эмпирическую АБТ, режим которой определяется этиологией перитонита. Примерные схемы АБТ представлены ниже:
Премедикация: проводится на операционном столе. Рекомендуется внутривенное введение мидазолама (5 мг) и метоклопрамида (10-20 мг). Использование атропина или метацина ограничено строгими показаниями (выраженная брадикардия), так как использование холинолитиков снижает тонус пищеводного сфинктера и повышает риск регургитации. ^ . Требования к интраоперационному мониторингу: неинвазивный контроль АД (в т.ч. АДсред), ЧСС, ЭКГ-мониторинг (3 отведения), контроль диуреза, пульсоксиметрия, капнография (по возможности). ^ У пациентов с потенциально полным желудком обычно осуществляется так называемая быстрая последовательная индукция. Преимуществом данной методики является снижение вероятности регургитации и аспирации желудочного содержимого. Варианты индукции*:
Обязательно выполнение приема Селлика до раздувания манжеты эндотрахеальной трубки (медсестра-анестезист). ^ : Оптимальным методом является сбалансированная комбинированная анестезия с ИВЛ. Несовершенство наркозно-дыхательной аппаратуры в большинстве государственных лечебных учреждений заставляет сделать выбор в пользу тотальной внутривенной анестезии. Нежелательно использование закиси азота, увеличивающей объем и давление газов в просвете кишечника.
Эпидуральная анестезия (ЭА) является важнейшим компонентом анестезии во время операций по поводу перитонита, а также оптимальным методом послеоперационного обезболивания. Абсолютные противопоказания для ЭА при перитоните: а) отказ пациента, б) средняя и тяжелая степень гиповолемии, в) тромбоцитопения < 100.000, г) введение дозы низкомолекулярного гепарина менее чем за 12 часов или нефракционированного гепарина менее, чем за 1 час до пункции эпидурального пространства, д) гнойничковые поражения кожи в месте пункции. Сепсис (в т.ч. с бактериемией) не является абсолютным противопоказанием для ЭА в том случае, если уже начата антибактериальная терапия. Рекомендуемые уровни катетеризации эпидурального пространства:
У пациентов с установленным эпидуральным катетером и стабильной гемодинамикой осуществляется «шаговая» индукция эпидурального блока*:
*В тех случаях, когда ожидается значительная интраоперационная кровопотеря, при наличии некупированной гиповолемии, а также сопутствующей сердечно-сосудистой патологии интраоперационное эпидуральное введение местных анестетиков опасно развитием тяжелой гипотензии. Альтернативой является эпидуральное введение фентанила (0,05-0,2 мг за операцию) или же снижение концентрации местного анестетика (ропивакаин 0,2%, бупивакаин 0,125%). ^ Ключевую роль играет оптимизация транспорта кислорода к тканям. Длительное снижение перфузии тканей способствует развитию полиорганной недостаточности и повышает риск летального исхода. ^ : а) восстановление нормальной функции жизненно важных органов и систем (не откладывать до перевода пациентов в ОРИТ), б) быстрая и адекватная коррекция интраоперационной гипотензии, особенно опасной у пациентов пожилого возраста, а также имеющих тяжелую сопутствующую патологию, в) своевременная и адекватная гемотрансфузия. Неадекватная инфузионная терапия, а также интраоперационная гипотензия являются одними из основных факторов послеоперационной летальности. Нормальные показатели АД не являются индикатором адекватной перфузии органов и тканей (централизация кровообращения). Почечный кровоток резко уменьшается при снижении АДср ниже 60 мм.рт.ст. Этот порог может быть выше у пациентов с исходной стойкой гипертензией. Во время операции скорость инфузии должна варьировать в пределах 10-30 мл/кг/час. При длительных операциях большого объема может потребоваться больший объем инфузии кристаллоидов и коллоидов. Ориентиром является поддержание диуреза не менее 0,5 мл/кг/час. При неуспешности коррекции гипотензии инфузионной терапией показано раннее применение вазопрессоров. ^ : а) неадекватное восстановление нервно-мышечной проводимости, б) неадекватный газообмен, в) замедленное пробуждение, г) нестабильная гемодинамика, д) развившаяся во время операции и некупированная гипотермия, е) высокий риск регургитации В том случае, когда имеются хотя бы минимальные сомнения в адекватности самостоятельного дыхания, пациент переводится в ОРИТ на ИВЛ. ^
^
. Заключение.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям