Учебное пособие Санкт-Петербург 1997 терминология, понятия и классификация боевой хирургической травмы
|
|
Скачать 0.68 Mb.
|
1 2
|
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТРАВМА Учебное пособие Санкт-Петербург 1997 ТЕРМИНОЛОГИЯ, ПОНЯТИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ Основными понятиями в военно-полевой хирургии являются: повреждение, рана, травма, ранение, последствия травм, осложнения травм. Повреждение — результат воздействия ранящих агентов, поражающих факторов либо окружающих предметов на конкретные ткани, органы или системы человеческого организма. Как категория повреждение характеризуется стабильностью, описывается в первой части диагноза и имеет локальные морфологические проявления в виде сотрясений, ушибов, сдавле-ний, растяжений, вывихов, переломовт ран, разрывов, разрушений, отрывов, ожогов, отморожений, а также нарушений различного уровня, обусловленныхрадиационными, химическими, СВЧ, либо другими воздействиями. Повреждение-морфологический субстрат травмы (ранения) и, следовательно, основной структурный элемент всех классификаций. Рана—частный вид повреждения, то есть результат воздействия ранящих агентов на конкретные ткани, органы или системы человеческого организма, вследствие чего нарушается целостность покровных тканей. При воздействии ранящего снаряда огнестрельного оружия возникают огнестрельные раны; при воздействии холодным оружием — колотые, резаные, колото-резаные, рубленные раны; при других формах воздействия возникают рваные, ушибленные, рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные и другие раны. Травма—общий результат взаимодействия человеческого организма в целом с окружающими факторами в экстремальных ситуациях при конкретных условиях внешней среды и оказания медицинской помощи. Патофизиологическим выражением такого взаимодействия (травмы) являются типовые патологические процессы, а клиническим проявлением — симптомы и синдромы. Категории «повреждение» и «травма»соотносятся как частное и целое; повреждений бывает несколько, а травма всегда одна. Понятие «травма» включает два компонента: повреждение (морфологический компонент) и состояние раненого (функциональный компонент). Ранение — частный вид травмы, то есть общий результат взаимодействия человеческого организма с ранящими агентами. Морфологическим компонентом ранения является рана. В зависимости от причины и механизма образования ран выделяются огнестрельные, колото-резаные и другие виды ранений. Классификация боевой хирургической травмы с учетом обозначенных понятий представлена на схеме.  Неогнестрельные травмы возникают при воздействии на человека предметов окружающей среды в экстремальных ситуациях либо неогнестрельного оружия. В соответствии с этим определением неогнестрельные травмы делятся на неогнестрельные механические травмы и неогнестрельные ранения. Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека различных видов огнестрельного оружия: ранящих снарядов стрелкового оружия и боеприпасов взрывного действия. К последним относятся авиационные бомбы, торпеды, морские мины, артиллерийские снаряды и мины, ракеты всех видов, боеприпасы объемного взрыва, гранаты и инженерные минные боеприпасы. В соответствии с таким определением огнестрельные травмы делятся на пулевые ранения, осколочные ранения, минно-взрывные ранения и взрывные травмы. Огнестрельные травмы, которые сопровождаются образованием огнестрельной раны, классифицируются в зависимости от характера ранения. Классификация огнестрельных травм по характеру ранения построена по нозологическому принципу и имеет строгую последовательность в виде алгоритма формирования диагноза (табл. 1). Взрывные травмы, относящиеся по этиологии к огнестрельной травме, по механизму идентичны неогнестрельным механическим травмам и, следовательно, классифицируются аналогично последним. Поражения возникают при воздействии на организм человека термических, химических, физических и других поражающих факторов. В результате такого воздействия развиваются термические поражения, химические поражения, радиационные поражения, поражения СВЧ полем и другими факторами. Комбинированной травмой называется результат одновременного воздействия на организм человека ранящего снаряда (огнестрельная травма) и предметов окружающей среды (неогнестрельная травма). Комоинированным поражением называется результат одновременного воздействия на организм человека нескольких поражающих факторов либо одновременного воздействия какого-либо поражающего фактора и предметов окружающей среды, неогнестрельного оружия (неогнестрельная травма) или огнестрельного оружия (огнестрельная травма). Ч  еловек, получивший в период ведения боевых действий огнестрельную, неогнестрельную либо комбинированную травму, обозначается как раненый. Человек, получивший изолированное либо комбинированное поражение, обозначается как пораженный.В зависимости от количества и локализации повреждений неогнестрельные и огнестрельные травмы делятся на изолированные, множественные и сочетанные. Изолированными называются травмы, при которых возникло одно повреждение тканей, органов либо сегментов опорно-двигательной системы. Множественными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в пределах одной анатомической области тела. Сочетанными называются травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами применительно к огнестрельной травме) в нескольких анатомических областях тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник или конечности. По тяжести неогнестрельные и огнестрельные повреждения подразделяются на четыре группы: легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые. Объективность оценки достигается использованием количественных критериев тяжести путем присвоения каждому повреждению определенного балла в соответствии с целенаправленно разработанными шкалами: «ВПХ-П (МТ)» для неогнестрельных и взрывных травм и «ВПХ-П (ОР)» — для пулевых, осколочных и минно-взрывных ранений (табл. 1, 2 приложения). При оценке тяжести множественных, сочетанных и комбинированных травм баллы всех повреждений суммируются (табл. 2).  Последствия травм. В результате травмы возникают патологические процессы, связанные между собой причинно-следственными отношениями и обусловленные повреждением (ями). Они вьизваны возникшими в результате повреждения (ий) нарушениями структуры и функций поврежденных органов и систем, приводящими к кровотечению, ишемии органов и тканей, различным видам нарушений дыхания, поступлению в кровь биологически активных веществ и продуктов повреждения тканей и т. п. Эти явления определяются как последствия травмы. Когда объектом повреждения являются жизненно важные органы, системы либо их структурные элементы (стволовые отделы головного мозга, верхние дыхательные пути, сердце, легкие, паренхиматозные органы или крупные кровеносные сосуды), последствия травмы приобретают жизнеугрожающий характер и называются жизнеугро-жающими последствиями травмы. Жизнеупрожающие последствия травмы — патологические процессы, развивающиеся сразу же после травмы в результате повреждения жизненно важных органов, систем либо их структурных элементов. Они характеризуются стремительным развитием и ведут к смерти раненых без оказания им своевременной медицинской помощи. С клинических позиций наиболее типичными из них являются: асфиксия, наружное или внутреннее кровотечение, сдавление головного мозга, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс. Характерными особенностями жизнеугрожающих последствий травм являются: угроза жизни, быстрая динамика развития патологического процесса и недостаточность защитно-приспособительных возможностей организма для самостоятельного устранения этих нарушений. Поэтому на всех этапах медицинской эвакуации жизнеугрожающие последствия травм должны активно выявляться и своевременно устраняться. Осложнения травм также обусловлены травмой, но, в отличие от последствий травм, они развиваются позднее (2— 12-е сутки) и имеют собственную этиопатогенетическую и клиническую характеристики. Они делятся на три группы: неинфекционные (жировая эмболия, тромбоэмболия, острая кишечная непроходимость и т. п.); инфекционно-воспалитель-ные (серозный менингит, пневмония, пиелонефрит и т. п.) и гнойно-инфекционные (гнойный менингоэнцефалит, эмпиема плевральной полости, перитонит и другие виды раневой инфекции) . Приведенные определения и классификации имеют главной целью единое толкование основных понятий военно-полевой хирургии, единое понимание механизмов развития патологических процессов при боевой хирургической травме, единый алгоритм формирования диагноза травмы, что способствует единой тактике лечения боевых травм, преемственности и .последовательности диагностических и лечебно-эвакуационных мероприятий в условиях этапного лечения раненых и яв-ляется практической реализаций единой военно-медицинской доктрины применительно к военно-полевой хирургии. В военно-полевой хирургии диагноз огнестрельной травмы состоит из трех частей. Первая — морфологическая характеристика огнестрельной травмы, описывающая ее тяжесть, характер и локализацию. Вторая — характеристика жизнеугрожающих последствий травмы. Третья — клиническая характеристика тяжести состояния раненого: травматический шок, острая дыхательная недостаточность, травматическая кома. ^ Пулевые и осколочные ранения до идентификации ранящего снаряда обозначаются как огнестрельные ранения. Морфологическим субстратом огнестрельного ранения является огнестрельная рана. Она образуется в результате взаимодействия конкретных тканей, органов и систем человека с ранящим снарядом, поэтому характеристика огнестрельной раны определяется, с одной стороны, баллистическими свойствами ранящего снаряда, а с другой — структурой повреждаемых тканей. Баллистические свойства ранящих снарядов характеризуются начальной скоростью, массой, степенью устойчивости в полете и при попадании в ткани. Результирующим при этом является количество кинетической энергии снаряда, передаваемой тканям. Оно, согласно закону Ньютона, выражается формулой  где Ек — кинетическая энергия снаряда, передаваемая тканям; т—масса снаряда;V1—скорость снаряда в момент попадания в ткани; V2 — скорость снаряда в момент выхода из тканей; g — гравитационное ускорение. В механизме образования огнестрельной раны основное значение принадлежит четырем факторам. ^ — воздействие головной ударной волны — слоя сжатого воздуха, образующегося перед ранящим снарядом. Она оказывает разрушающее действие на ткани в процессе прохождения через них ранящего снаряда по типу внутритканевого взрыва. Головная ударная волна обеспечивает эффект выброса раневого детрита через выходное и входное отверстия раневого канала. ^ — воздействие ранящего снаряда. Основной баллистической характеристикой ранящих снарядов является начальная скорость. В соответствии с ней ранящие снаряды делятся на низкоскоростные (V0<600 м/с) и высокоскоростные (Vо>76О м/с). В результате воздействия высокоскоростных ранящих снарядов образуется качественно новый вид огнестрельных ран. Во время полета на ранящий снаряд действуют аэродинамические силы, способные изменять угол его встречи с поражаемым объектом. Воздействие этих сил обусловливает возникновение четырех баллистических эффектов: отклонение — угол, образующийся между продольной осью пули и траекторией ее полета; кувыркание — результат действия опрокидывающего момента вокруг центра тяжести пути; прецессия — спиралеобразное отклонение пули от центра тяжести; нутация — вращательное движение пули вперед. Следовательно, пуля входит в ткани поражаемого объекта под различным углом. Поражающий эффект возрастает по мере увеличения угла вхождения пули в ткани и достигает максимума при ее кувыркании. Это объясняется увеличением площади сечения входящего в ткани снаряда, возрастанием коэффициента торможения и, в результате, увеличением кинетической энергии, передаваемой тканям. При прохождении через ткани обычной пули калибра 7,62 в устойчивом положении поражаемым тканям передается 20% кинетической энергии, разрывной пули типа «дум-дум»— 80%, кувыркающейся пули с начальной скоростью полета 800 м/с — 75%. Важным составляющим элементом ранения является структура повреждаемых тканей. Процесс ранения как процесс передачи энергии ранящего снаряда тканям представляет собой гидродинамическое явление, в основе которого лежит феномен «кавитации». В наибольшей степени кавита-ционное воздействие реализуется в тканях с высокой плотностью, содержащих много жидкости и тканях, заключенных в плотные оболочки. Такими тканями являются мышцы и паренхиматозные органы. Легкие в силу низкой плотности и сообщения с внешней средой в наименьшей степени реализуют эффект кавитации. Воздействие кавитации на полые органы зависит от степени их заполненности жидким содержимым и газом. ^ — воздействие энергии бокового удара. В процессе прохождения ранящего снаряда через ткани в его кильватере в результате эффекта кавитации (колебаний) тканей образуется временная пульсирующая полость. В зависимости от энергии, передаваемой тканям ранящим снарядом, диаметр полости превышает диаметр ранящего снаряда в 10—25 раз, а продолжительность пульсации превышает время прохождения снаряда через ткани в 1000—2000 раз. Образование временной пульсирующей полости происходит в соответствии с законами гидродинамики, а величина и максимальные размеры ее на протяжении раневого канала зависят не только от начальной скорости ранящего снаряда, но и от площади его сечения, коэффициента торможения, плотности тканей, что выражается уравнением.  где ^ — расстояние, на которое проник снаряд; С — коэффициент торможения снаряда; р — плотность тканей; А—площадь сечения снаряда; V—скорость снаряда. Из уравнения следует, что снаряды малого калибра утрачивают свою кинетическую энергию в тканях на более коротком расстоянии, чем снаряды большого калибра. Максимальные размеры временной пульсирующей полости образуются в точке максимального торможения ранящего снаряда, где происходит максимальное освобождение кинетической энер-гии. Коэффициент торможения увеличивается пропорционально росту угла отклонения пули и достигает максимума при угле, равном 90°, например, у кувыркающихся пуль. У таких ранящих снарядов максимальные размеры временной пульсирующей полости формируются в конце раневого канала. У пуль с высокой скоростью (1300 м/с) размеры входного отверстия больше выходного и в 6 раз превышают калибр пули, а у пуль со скоростью 1500 м/с (скорость распространения звука в тканях) входное отверстие раневого канала приобретает форму воронки, поскольку размеры временной пульсирующей полости совпадают с размерами входного отверстия. ^ — воздействие вихревого следа (потока вихреобразно двигающегося воздуха и частиц тканей), возникающего позади ранящего снаряда. В результате действия этих четырех факторов образуется огнестрельная рана, имеющая входное, выходное (при сквозном ранении) отверстия и раневой канал. Раневой канал всегда имеет сложную и неправильную форму и контуры, что обгоняется двумя механизмами: 1 — изменением траектории движения ранящего снаряда в тканях вследствие соприкосновения его с плотными образованиями, например, кости, сухожилия и т. п. (первичные девиации); 2 — различной сократимостью разнородных и даже однородных тканей (вторичные девиации). Тем не менее, в соответствии с морфологическими и функциональными изменениями, а главное, в интересах лечебной тактики в пределах раневого канала выделяются три зоны. Первая —зона раневого дефекта — образуется в результате действия головной ударной волны и прямого действия ранящего снаряда. Она представляет собой неправильной формы извилистую щель, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, костными осколками при повреждении костей. Эта зона является ориентиром при определении направления хирургической обработки, а ее содержимое подлежит тщательному удалению. Вторая — зона первичного некроза — возникает в результате действия всех факторов образования огнестрельной раны. Это ткани, прилежащие к зоне раневого дефекта и полностью утратившие жизнеспособность. Мертвые ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки. Третья — зона вторичного некроза— формируется в результате действия энергии бокового удара и образования временной пульсирующей полости. Она имеет мозаичный характер по выраженности морфологических проявлений, их размерам, протяженности и глубине расположения от зоны раневого дефекта. Макроскопически эти изменения характеризуются очаговыми кровоизлияниями, пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически — нарушением микроциркуляции в виде спазма или паретической дилатации мелких сосудов, стазом форменных элементов, деструкцией клеток и внутриклеточных структур. Вторичный некроз — процесс, развивающийся в динамике и зависящий от условий . жизнедеятельности тканей в ране. Следовательно, основной задачей лечения применительно к этой зоне является недопущение развития и прогрессирования вторичного некроза путем создания благоприятных условий для заживления раны. В ответ на ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, направленные на заживление раны, что составляет суть раневого процесса. Общие реакции протекают в две фазы. ^ — катаболическая. Она характеризуется по-вышенным выбросом в кровь адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, повышением агрегационных свойств тромбоцитов и процессов внутрисосудистого свертывания крови. В результате этого происходит спазм периферических мышечных и висцеральных сосудов, усиливается распад белков, жиров и углеводов, снижается проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран. Таким образом в первой фазе реализуется комплекс защитно-приспособительных (адаптационных) реакций, направленных на выживание органаизма в экстремальной ситуации: спазм периферических сосудов обеспечивает централизацию кровообращения; спазм легочных посткапиллярных сосудов, замедляя легочный кровоток, повышает насыщаемость эритроцитов кислородом; повышенная свертываемость крови наряду со спазмом способствует остановке кровотечения; повышенный распад белков, жиров и углеводов обеспечивает организм энергией; понижение проницаемости сосудистой стенки и клеточных мембран снижает интенсивность воспалительной реакции. В неосложненных случаях катаболическая фаза продолжается 1—4 суток. ^ — анаболическая. Она характеризуется снижением концентрации адаптивных гормонов, нормализациейсистемы свертывания крови, активизацией факторов иммунной защиты организма, повышением уровня гормонов, обеспечивающих пластические процессы: соматотропного гормона, инсулина, тестостерона и минералокортикоидов. В результате этого нормализуются периферическое кровообращение и микроциркуляция, обмен веществ, стимулируются процессы, обеспечивающие регенерацию и заживление раны. В не-осложненных случаях анаболическая фаза начинается с 4— 5-х суток и продолжается в течение 10—14 суток. При тяжелом течении раневого процесса, при развитии ранних осложнений катабрлическая фаза затягивается, что в наиболее тяжелых случаях приводит к истощению защитных сил организма и смерти. При возникновении поздних осложнений возникает второй пик катаболической фазы, который, в зависимости от эффективности лечения, переходит либо в анаболическую фазу, либо в истощение. Местные реакции в огнестрельной ране реализуются в тканях, сохранивших жизнеспособность, то есть в зоне вторичного некроза. При этом зона раневого дефекта вследствие первичного микробного загрязнения является местом формирования раневой микрофлоры, а зона первичного некроза — морфологическим субстратом, на который направлено, с одной стороны, действие микроорганизмов, с другой — действие защитных факторов организма раненого. Поэтому характер и эффективность местных реакций определяются как сте-пенью жизнеспособности тканей третьей зоны, так и масштабами второй зоны раневого канала. В динамике местные реакции протекают в четыре фазы. ^ — сосудистых реакций. Первоначально она проявляется спазмом артериол, капилляров и венул, тромбо-образованием в результате активации системы свертывания крови. В последующем спазм сменяется паретическим расширением мелких сосудов, стазом форменных элементов. Возникают гипоксия тканей и ацидоз. При благоприятных условиях спазм устраняется и наступает вторая фаза, при неблагоприятных — образуются очаги некрозов. ^ — очищения раны. Умеренный ацидоз, высвобождение и активизация внутриклеточных ферментов поврежденных тканей, повышенное выделение тучными клетками гистамина и серотонина на поверхности эндотелия сосудистой стенки, образование малых пептидов в тканях в результате активации протеолиза и калликреин-кининовой си- стемы приводят к вазодилатации, повышению осмотического давления, поверхностного натяжения, повышению проницаемости стенок сосудов — развивается травматический отек. Биологическое и клиническое значение его заключается в спонтанной остановке кровотечения из мелких сосудов и очи-шении раны за счет вытеснения из раневого канала раневого детрита, кровяных сгустков и инородных тел. Эти процессы называются первичным очищением раны. При ранениях, наносимых мелкими низкоскоростными снарядами, травматический отек обеспечивает самостоятельную санацию раны, способствует сближению ее краев и заживлению. Подобное течение раневого процесса происходит и при сложных ранениях в условиях своевременно выполненной хирургической обработки раны. При ранениях, сопровождающихся обширным повреждением тканей, в ране развивается целый ряд явлений, направленных на расплавление и отторжение нежизнеспособного субстрата тканей. В целом они укладываются в два биологических процесса. Во-первых, нежизнеспособные ткани ли-зируются и элиминируются эндогенными местными защитными силами организма: фагоцитоз и внутриклеточное переваривание с последующей гибелью самих фагоцитов — нейтро-фильных лейкоцитов, моноцитов, макрофагов и др. Во-вторых, расплавление нежизнеспособных тканей осуществляется экзогенными факторами бактериального происхождения (гиалуронидазой, стрептокиназой, коллагеназой и др.) путем их протеолиза. Параллельно лизисным процессам нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, моноциты и другие макрофаги формируют демаркационный вал, разделяющий жизнеспособные ткани с продуктами распада мертвого субстрата. Таким образом, в результате процессов лизиса и переваривания нежизнеспособные ткани превращаются в жидкий субстат — гной. Биологическое и клиническое значение этих процессов состоит в удалении нежизнеспособных тканей из огнестрельной раны путем перевода их в жидкое состояние (гной). Они называются вторичным очищением раны. Течение раневого процесса с вторичным очищением раны типично для огнестрельных ранений. Нагноение раны при хорошем дренировании является клиническим проявлением ее вторичного очищения, а не осложнением. В то же время скопление гноя в замкнутых пространствах в виде абсцессов,затеков, флегмон является механизмом развития местной гнойной инфекции и считается гнойно-инфекционным осложнением течения раневого процесса. Поэтому основной задачей хирургического лечения огнестрельных ран, наряду с первичной хирургической ее обработкой, является создание наилучшего оттока гнойному отделяемому. Взаимоотношения микроорганизмов, находящихся в огнестрельной ране, с организмом раненого определяются следующими положениями. Огнестрельная рана всегда первично микробно загрязненная. Микробное загрязнение раны — процесс внедрения микроорганизмов в рану с ранящим снарядом. В результате явлений антагонизма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размножаться, — раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и способствует ее вторичному очищению, с одной стороны, и является потенциальным источником раневой инфекции — с другой. Раневая инфекция — новый этиопатогенетический процесс в течении травматической болезни, обусловленный проникновением микроорганизмов за пределы очагов некроза в жизнеспособные ткани, окружающие рану. Третья фаза — регенерации. Она характеризуется развитием грануляционной ткани, которая формируется в виде очагов на стенках и на дне огнестрельной раны с последующим заполнением всего раневого дефекта. Основную массу грануляционной ткани составляют капилляры и расположенные между ними фибробласты. Последние обладают высокой функциональной активностью в образовании коллагеновых волокон. Важную роль в образовании грануляционной ткани играют тучные клетки, макрофаги и плазматические клетки. Грануляционная ткань, богатая мезенхимальными элементами и фибробластами, синтезирующими коллаген, впоследствии трансформируется в соединительную ткань. ^ — рубцевания и эпителизации. Рубцевание осуществляется путем прогрессивного уменьшения в грануляционной ткани капилляров, фибробластов, макрофагов, тучных клеток и увеличения коллагеновых волокон. В резуль- тате грануляционная ткань становится плотной и грубой — формируется рубец, заполняющий огнестрельную рану. Такой процесс называется заживлением от рубцевания. Параллельно рубцеванию идет процесс эпителизации. Источниками регенерации эпителия являются клетки базаль-ного слоя кожи и слизистых оболочек, активно синтезирующие ДНК. Этот процесс называется заживлением от эпителизации. При небольших ранах, при ранах с первичным либо отсроченным швом типично заживление от эпителизации. При обширных ранах, при ранах, заживающих вторичным натяжением (через вторичное очищение), типичным является заживление через рубцевание. Для предотвращения грубых функциональных дефектов, возникающих в результате обезображивающих рубцов, показано своевременное наложение вторичных ранних и поздних швов. ^ Минно-взрывные ранения — результат воздействия на человеческий организм боеприпаса взрывного действия в зоне поражения взрывной ударной волной, сопровождающийся взрывным разрушением тканей либо отрывом сегментов конечностей. Ранения, возникшие в результате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к категории осколочных ранений. Открытые и закрытые травмы, возникшие в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окружающих предметов, а также вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, относятся к категории взрывных травм. Взрыв — импульсный химический экзотермический процесс превращения молекул твердых и жидких взрьвчатых веществ в молекулы взрывных газов. При этом возникает очаг высокого давления и выделяется большое количество тепла. Таким образом при взрыве высвобождается значительное количество энергии в течение очень короткого промежутка времени и в ограниченном пространстве. Эффект взрыва реализуется в виде трех действий: 1) бризантного—местное разрушительное действие на расположенный в области заряда предмет (ы), 2) фугасного — распространенное разрушитель-ное действие на поражаемый предмет в виде обтекания и на окружающие предметы и 3) зажигательного. Кроме того, энергия взрыва расходуется на разрыв оболочки боеприпаса с переходом в кинетическую энергию осколков. Таким образом при взрыве боеприпаса взрывного действия на человеческий организм воздействуют следующие факторы:
Основным фактором минно-взрывного ранения является ударная волна. Расширяющиеся газы, образовавшиеся в результате взрыва, за очень короткий промежуток времени вытесняют равные объемы воздуха. В результате этого в очаге взрыва скачкообразно возрастают давление, плотность и температура. Плотный слой сжатого воздуха (до тысяч кПа) распространяется со сверхзвуковой скоростью от источника взрыва в форме расширяющегося шара или полусферы до определенной точки; в последующее мгновение в течение тысячных и сотых долей секунды давление в этой точке падает ниже нормального уровня. Таким образом ударная волна формирует свою положительную (зона сжатия) и отрицательную (зона разрежения) фазы. Положительная фаза распространяется эксцентрично, отрицательная — концентрично. Любая поверхность, на которую воздействует ударная волна, испытывает вначале положительное, а в последующем отрицательное давление. Передняя граница зоны сжатия называется фронтом ударной волны, избыточное давление кото  ствляется в две стадии. Первая — короткая, продолжающаяся от момента соприкосновения фронта ударной волны с телом до полного его обтекания; в этой стадии избыточное давление во фронте ударной волны действует на область тела, соприкасающуюся с взрывным устройством. Вторая — длительная (в 100—1000 раз длиннее первой), занимающая всю фазу сжатия; в этой стадии действует динамический напор волны на всю поверхность от центра взрыва. В результате воздействия на человека ударной волны возникают повреждения следующих типов: 1) от непосредственного воздействия ударной волны; 2) от действия на человека предметов окружающей среды и 3) от ударов тела человека об окружающие предметы. Меньшее значение в механизме минно-взрывного ранения имеют повреждения осколками боеприпаса, образующимися в результате его дробления. Основная масса осколков имеет массу от 3,5 до 8 г, а начальную скорость — от 50 до 400 м/с. Неправильная форма осколков способствует быстрой утрате ими кинетической энергии. Поэтому клиническое значение имеют ранения, сопровождающиеся повреждением полостей, кровеносных сосудов и жизненно важных органов. ^ взрывных боеприпасов проявляется ограниченными по площади ожогами, локализующимися, как правило, в зоне взрыва. Большое клиническое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей. ^ реализуется в закрытых помещениях, технике и других замкнутых пространствах, а клиническими провлениями его являются отравления окисью углерода, реже — окисью азота и другими га-зами. В результате воздействия на человека факторов взрыва взрывных устройств в его организме возникает целый ряд разнообразных по механизму повреждений, составляющих суть минно-взрывного ранения. Минно-взрывные ранения в большинстве случаев являются множественными и сочетан-ным,и по локализации и комбинированными по механогенезу. Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является вз(рывное разрушение наружных частей тела либо разрушение или отрыв сегмента (ов) конечности (ей) при соприкосновении с взрьшным устройством. Разрушение — полная либо частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащая восстановлению в конкретных условиях. Применительно к сегментам конечности — полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей более чем на 1/2 окружности. Неполный отрыв — разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом. Отрыв — полное отчленение сегмента конечности. Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соответствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризуются тремя зонами. Первая — зона разрушения или отрыва — образуется в результате бризантного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой больших размеров зияющую рану (например, ягодичной области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента (ов) конечности (ей). Протяженность первой зоны — от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются разнообразной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, сосуды, сухожилия. Для этой зоны характерно обильное загрязнение тканей, закопчение и ожог. Вторая — зона первичного некроза — образуется в результате бризантного действия ударной волны, действия высокой температуры, пламени, раскаленных газов. Это ткани, прилежащие к первой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологически вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распространяющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, па-раневральным, межмышечным и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожной жировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многоосколь-чатыми переломами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, очагового — 5—15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обработки раны. Третья — зона вторичного некроза — образуется в результате как бризантного, так и фугасного действия ударной волны. Она имеет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневраль-ными, межмышечными кровоизлияниями, участками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроскопически — различными видами нарушений микроциркуляции, деструкцией клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз — процесс динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных условий для жизнедеятельности клеток и восстановления микроциркуляции. Как и при огнестрельных ранениях, в ответ на минно-взрывное ранение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, которые по характеру и фазности однотипны для огнестрельной травмы и отличаются лишь интенсивностью. В то же время раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей. Их обусловливают следующие факторы ранения. 1. ^ возникающая как в результате наружного кровотечения при отрывах конечностей и внутреннего кровотечения при проникающих ранениях полостей, так и вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей. Объем крово-потери при минно-взрывных ранениях у 35% раненых составляет 1,0—1,5 м, у 50% — 1,5—2,0 л и у 15% — более 2,0 л. 2. ^ в результате фугасного действия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих предметов. Ушибы сердца возникают в 17% случаев и характеризуются морфологически очаговыми кровоизлияниями в миокарде и эпикарде, очаговыми нарушениями кровообращения с последующим формированием очагов некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность артериального давления с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфузионно-трансфузионной терапии, аритмия пульса. Электрокардиографические признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента 5 — Т выше изолинии. В соответствии с ЭКГ изменениями выделяются инфарктоподобная и стенокардическая формы. Ушибы сердца значительно утяжеляют течение раневого процесса при минно-взрывных ранениях и в лечебно-тактическом плане являются показанием к уменьшению объема инфузионно-трансфузионной терапии либо проведениюее через аорту, к назначению интенсивной кардиотропной терапии и отсрочке оперативных вмешательств на конечностях. 3. ^ Механизм возникновения их аналогичен ушибам сердца. Ушибы легких сопровождают минно-взрывные ранения в 18% случаев. Макроскопически они характеризуются разрывами висцеральной плевры и легочной ткани, очаговыми кровоизлияниями, краевыми ателектазами; микроскопически — интерстициальным отеком, участками ателектазов, тромбозом легочных капилляров и множественными микрокровоизлияниями. Клиническими проявлениями ушиба легких являются: одышка, цианоз, реже — кашель, кровохарканье; рентгенологическими — усиление легочного рисунка, снижение пневматизации легочной ткани. Ушибы легких также утяжеляют течение раневого процесса и являются показанием к ограничению инфузионно-трансфузион-ной терапии либо ее осуществлению в аорту через бедренную артерию, а также проведению ее с отрицательным водным балансом за счет применения салуретиков, осмотических и онкотических диуретиков. 4. ^ как за счет фугасного действия ударной волны, так и за счет воздействия окружающих предметов и многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения. Наиболее часто (72%) при минно-взрывных ранениях повреждается голова. В большинстве случаев повреждения соответствуют нетяжелым черепно-мозговым травмам и ранениям. В то же время у 29% отмечаются ушибы головного мозга, у 5% — ранения лица и глаз, у 7% — проникающие осколочные ранения, а в 3,5% случаев развивается сдавление головного мозга. В 49% при минно-взрывных ранениях повреждается грудь. Помимо ушибов легких и сердца у половины раненых выявляются переломы ребер, а у 9% — проникающие ранения груди. В 40% случаев повреждения груди сопровождаются гемо- либо пневмотораксом. Повреждения живота встречаются у 10% раненых с мин-но-взрывными ранениями. Закрытые повреждения (42%) проявляются преимущественно повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а при осколочных ранениях чаще повреждаются полые органы. В 26% случаев отрывы сегментов конечностей сопровож- даются открытыми или закрытыми переломами костей верхних и нижних конечностей, в 7% случаев — проникающими осколочными ранениями суставов. Сочетанный характер минно-взрывного ранения в большинстве случаев определяет всю лечебную тактику по принципу лечения сочетанных травм: активная ранняя хирургическая диагностика повреждений различных областей тела, раннее устранение жизнеугрожающих последствий травмы, восстановление жизненно важных функций, рациональная последовательность выполнения оперативных вмешательств на различных областях тела. 5. ^ источником которого является разрушенная часть тела. Эндотоксикоз развивается в результате одновременного поступления в кровоток продуктов распада тканей, ферментов, биологически активных веществ, сгустков крови, крупнодисперсного жира и т. п. Проходя через легочные капилляры, они воздействуют на альвеолярную мембрану, способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых, жировой эмболии. Развитию этих процессов способствуют кровопотеря, ушиб сердца и ушиб легких. В тактическом отношении большое значение имеют раннее выявление эндотоксикоза, устранение его источника и предупреждение развития тяжелых легочных и системных осложнений. 6. ^ поражающих факторов взрыва. При минно-взрывных ранениях разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей сочетаются с различными по механогенезу повреждениями (открытые и закрытые травмы, осколочные ранения), термическим (ожоги) и химическим (отравления угарным газом, окисью азота и т. п.) поражениями. В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку сопровождаются острой дыхательной недостаточностью; роль отравлений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах. Множественные очаги повреждений, острая кровопотеря, ушиб сердца и легких, ранний травматический эндотоксикоз являются основными патогенетическими факторами минно-взрывного ранения. Взаимодействуя между собой, они усугубляют друг друга и формируют порочные патологическиекруги, составляющие суть патогенеза минно-взрывного ранения. Поэтому основная цель лечения минно-взрывных ранений — своевременное устранение патологических факторов и их причин, а также превентивное воздействие на те звенья патогенеза, которые участвуют в формировании порочных кругов. ^ Взрывными травмами называются открытые или закрытые травмы, возникающие в результате метательного действия взрывного боеприпаса и воздействия на человеческое тело окружающих предметов на открытой местности либо в замкнутом пространстве. При заброневом действии взрывных боеприпасов характер и тяжесть поражения зависят от факта повреждения бортов или днища бронетехники. При пробитии брони на человека воздействуют следующие поражающие факторы. 1. Воздушная ударная волна. 2. Осколки боеприпасов и вторичные снаряды, образующиеся при разрушении брони. 3. Высокоскоростные и высокотемпературные газовые потоки и частицы расплавленного металла. 4. Пламя. 5. Токсические продукты взрыва и горения. Воздействие ударной волны воспринимается человеческим телом как ударное ускорение. В зависимости от механогенеза взрывной травмы и плотности тканей в человеческом теле выделяются четыре части, реагирующие на ударное ускорение независимо друг от друга: дорсальная (голова, шея, позвоночник); торакальная (сердце, легкие, грудная стенка); абдоминальная (печень, желудок, кишечник); конечности. Биомеханические реакции тела человека на воздействие ударных ускорений бывают двух типов: внутрисистемная деформация тела в виде распространяющихся в гетерогенной среде механических колебаний комплексов органов и их частей; смещение тела и его части относительно опоры с возможным вторичным соударением с преградой (ами). Импульс ударного ускорения, воздействуя на рецепторный аппарат органов и тканей, приводит к интенсивному афферентному воздействию на центральную нервную систему, вызывает сокращение скелетной и гладкой мускулатуры, деформации и смещения внутренних органов, сосудов с циркулирующей кровью. Наиболее уязвимыми к ударным ускорениям являются внутренние органы со слабой фиксацией: сначала сердце, затем — легкие, органы брюшной полости. Поскольку скорость распространения волн деформации по плотным тканям и органам наиболее высока, биомеханические эффекты ударных ускорений прежде всего и наиболее вероятно реализуются в опорных структурах и органах, тесно с ними связанных: головном и спинном мозге, а также в кровеносных сосудах. В целом взрывная травма, возникающая при пробитии брони, по характеру является множественной и сочетанной. Наиболее часто повреждаются кости конечностей, позвоночник, головной мозг, сердце, легкие, кровеносные сосуды и органы брюшной полости. Важным компонентом взрывной травмы в бронетехнике являются ожоги и отравления газами. В таких случаях взрывная травма является комбинированным поражением. При сочетании механических повреждений с осколочными ранениями следует говорить о комбинированной травме. При непробитии брони ведущим поражающим фактором являются ударные ускорения опоры (днища, сиденья) и стенок бронетехники. Кинетическая энергия взрыва расходуется не только на разрушение преград, но также на их деформацию и перемещения. На членов экипажа в этих случаях действуют остаточная энергия, передающаяся за счет сотрясения и колебания преград, а также генерированная воздушная ударная волна, многократно отраженная от стенок, и шумы высокой интенсивности, наносящие баротравмы органу слуха. Повреждения вторичными снарядами возникают редко. Следовательно, взрывная травма при непробитии брони представляет собой сочетанные механоакустические травмы. При этом механический компонент проявляется переломами нижних конечностей, черепно-мозговой травмой, ушибами сердца, легких, органов брюшной полости и их сочетанием. </600> |
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям