Учебное пособие для врачей санкт-петербург 2009

• 
  Выраженные сердечно-сосудистые заболевания;
  
• 
  Сложности при осуществлении сосудистого доступа;
  
• 
  Наличие сахарного диабета;
  
• 
  Пожилой возраст больного;
  
• 
  Детский возраст;
  
• 
  Удаленность места жительства больных от центров диализа или потребность в большей свободе передвижения;
  

• 
  Документированные низкие транспортные характеристики перитонеальной мембраны;
  
• 
  Врожденные или приобретенные анатомические изменения брюшной стенки и/или брюшной полости, не позволяющие достигнуть адекватного ПД или увеличивающие риск инфекционных осложнений (неоперабельные грыжи брюшой стенки или диафрагмы, спаечная болезнь);
  
• 
  Тяжелые хронические обструктивные легочные заболевания;
  
• 
  Физическая или психическая неспособность к проведению ПД.
  

Относительные противопоказаниям к ПД включают:

• Свежие интраабдоминальные инородные тела (например, сосудистые шунты);

• Наружная протечка диализата;

• Высокая масса тела, ставящая под сомнение адекватность ПД;

• 
  Поликистозная болезнь с большими размерами почек;
  
• ^

  Непереносимость объемов перитонеальной жидкости, необходимых для достижения адекватной дозы ПД;

• Воспалительное или ишемическое заболевание кишечника;

• ^

  Инфекция брюшной стенки или кожи;

• Выраженное ожирение;

• Тяжелое нарушение питания;

• Частые эпизоды дивертикулита;

• Наличие энтеростом и/или уростом.

• 
  Отсутствие у больного достаточного интеллекта и мотивации;
  
• 
  Ограничение движений или зрения у больного, делающие проблемным проведение процедур;
  
• 
  Тяжелые социальные или санитарно-гигиенические условия жизни.
  

1. 
   Неинфекционные осложнения
   

1. 
   Катетерные осложнения
   

• 
  Перикатетерная протечка диализата;
  
• 
  Нарушение вытекания диализата;
  
• 
  Эрозия наружной манжеты.
  

2. 
   Осложнения, связанные с жидкостным баллансом
   

• 
  Гиповолемия;
  
• 
  Гиперволемия.
  

3. 
   Метаболические осложнения
   

• 
  Гипонатриемия и гипернатриемия;
  
• 
  Гипокалиемия и гиперкалиемия;
  
• 
  Гипокальциемия и гиперкальциемия;
  
• 
  Алкалоз и ацидоз;
  
• 
  Гипергликемия;
  

• 
  Нарушение белкового питания;
  
• 
  Гиперлипидемия;
  
• 
  Ожирение.
  

4. 
   Осложнения, связанные с брюшной стенкой
   

• 
  Грыжи;
  
• 
  Скротальный (лабиальный) отек;
  

• 
  Протечка в плевральную полость;
  
• 
  Боли в спине и/или в животе.
  

5. 
   Эозинофилия перитонеальной жидкости
   
6. 
   Перитонеальный склероз
   

2. 
   Инфекционные осложнения
   

1. 
   Перитонит;
   
2. 
   Инфекция места выхода катетера;
   
3. 
   Туннельная инфекция.
   

1. 
   Больные с ХПН должны обращаться к нефрологу, когда креатинин с двух последовательных измерениях превышает 150 мкмоль/л (1.7 мг/дл) у мужчин или 120 мкмоль/л (1.4 мг/дл) у женщин или, в случае протеинурии, для более детальной оценки почечной функции и назначения лечения и диеты (Уровень доказательности С).
   
2. 
   Функцию почки никогда не следует оценивать только по уровню мочевины или креатинина, оценка включать определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (уровень доказательности В).
   
3. 
   Предпочтительный метод расчета СКФ при выраженной почечной недостаточности – значение клиренса мочевины и креатинина, лучше из суточной мочи и нормализованного на 1.73 м² (Уровень доказательности В).
   
4. 
   Консервативная терапия должна быть направлена на замедление прогрессирования почечной недостаточности, снижение протеинурии, строгий контроль давления крови, предотвращение гипергидратации и лечение анемии, остеодистрофии и метаболического ацидоза. Выявление белково-энергетической недостаточности требует активной диетической коррекции.
   

5. 
   Когда СКФ снизилась до 15 мл/мин/1.73 м², обследования должны быть интенсифицированы до ежемесячных с особым вниманием к контролю гипертензии, гипергидратации, биохимическим нарушениям и лечению нарушений питания. Планируется хирургия сосудистого доступа (Уровень доказательности С).
   

1. 
   Каждый центр должен иметь квалифицированных специалистов для имплантации и наблюдения за перитонеальными катетерами (Уровень доказательности А).
   
2. 
   Каждый центр должен анализировать длительность функционирования катетеров и катетерные осложнения: разумные целевые значения функционирования > 80% в год и частота перитонитов не более 1 эпизода/24 человеко-месяца (Уровень доказательности С).
   
3. 
   Насколько возможно, имплантация катетера должна проводиться как минимум за 2 недели до начала перитонеального диализа. Если диализ необходим в этот период, его следует проводить в положении лежа и малыми объемами диализата (Уровень доказательности С).
   
4. 
   Имплантация катетеров должна преимущественно проводиться оперативно или лапароскопически, хотя в отдельных случаях техника установки катетера по Сельдингеру может обеспечить сравнимые результаты (Уровень доказательности А/В).
   
5. 
   Предоперационно следует провести профилактическую терапию антибиотиками (Уровень доказательности А).
   
6. 
   Послеоперационное ведение заключается в асептическом уходе за местом выхода катетера до заживления раны. Повязка накладывается с целью иммобилизации катетера для профилактики травмы и кровотечения из места выхода (Уровень доказательности С).
   
7. 
   Повязку не следует менять чаще, чем раз в неделю в течение первых двух недель, если нет кровотечения или подозрений на инфекцию (Уровень доказательности С).
   
8. 
   Во время раннего послеоперационного периода и после заживления место выхода катетера должно содержаться сухим. Не следует применять окклюзивных повязок. Повязки, если они применяются после заживления, следует менять ежедневно (Уровень доказательности С).
   
9. 
   Для профилактики инфекции места выхода катетера рекомендуется применение мази с мупироцином или гентамицином (Уровень доказательности А).
   
10. 
    Инфекции места выхода катетера лечат в соответствии с рекомендациями ISPD (Уровень доказательности С).
    

11. 
    Решение об удалении перитонеального катетера принимают
    

1. 
   В случае рецидива перитонита с тем же микроорганизмом;
   
2. 
   При неэффективности антибиотикотерапии;
   
3. 
   При рецидивирующей инфекции места выхода катетера с тем же микроорганизмом (Уровень доказательности С).
   

12. 
    Такие катетерные осложнения как грыжи, протечка, непроходимость катетера, должны лечиться в соответствии с рекомендациями ISPD (Уровень доказательности С).
    

1. 
   Предпочтительны двухмешковые системы, поскольку они более эффективны для предотвращения перитонитов у больных на CAPD (Уровень доказательности А).
   
2. 
   При недоступности двухмешковый систем, любая альтернативная Y-образная система предпочтительней прямой в связи с более эффективным предотвращением перитонитов (Уровень доказательности А).
   
3. 
   Хотя дезинфицирующие устройства не продемонстрировали значительного снижения частоты перитонитов по сравнению с двухмешковыми или Y-образными, они рекомендуются для больных, использующих прямые системы (Уровень доказательности А/В).
   

1. 
   Хотя растворы с низким содержанием продуктов деградации глюкозы (GDP) с буфером в виде лактата, бикарбоната или обоих пока не показали долговременные клинические преимущества, целесообразно выбирать для лечения в первую очередь именно их (Уровень доказательности С) вследствие их лучшей биосовместимости по сравнению со стандартными растворами на основе глюкозы и лактата (Уровень доказательности В). Однако, при внедрении этих растворов могут возникнуть экономические проблемы (Уровень доказательности С).
   
2. 
   Раствор с 7.5% икодекстрином может применяться во время длительного обмена (при CAPD и APD) у больных с гипергидратацией вследствие недостаточной перитонеальной ультрафильтрации и для избежания избыточного контакта брюшины с глюкозой. Особенно это рекомендуется для больных с преходящей или постоянной высокой проницаемостью перитонеальной мембраны. Раствор с икодекстрином может вводиться только один раз в сутки с целью профилактики избыточного плазменного уровня мальтозы и повышенных концентраций высокомолекулярного полимера (Уровень доказательности А).
   
3. 
   Использование аминокислотного раствора должно рассматриваться у больных с нарушениями питания как часть стратегии улучшения питательного статуса. Раствор с аминокислотами может вводиться только один раз в день (4-6 час обмен) с целью профилактики развития уремических симптомов и метаболического ацидоза (Уровень доказательности В).
   
4. 
   Растворы с низким содержанием кальция должны использоваться у больных с гиперкальциемией. При этом, следует мониторировать содержание кальция для недопущения развития гипокальциемии (Уровень доказательности А).
   
5. 
   Растворы с низким содержанием магния должны использоваться у больных с гипопаратиреозом (Уровень доказательности В).
   
6. 
   Высоко буферированные растворы должны использоваться у больных с метаболическим ацидозом (бикарбонат венозной крови <25 ммоль/л). При этом, концентрацию сывороточного бикарбоната следует мониторировать для недопущения развития метаболического алкалоза (бикарбонат вен. крови >29 ммоль/л) (Уровень доказательности А).
   

1. 
   Показаниями для APD являются:
   
   1. 
      Невозможность достижения адекватной ультрафильтрации и клиренсов при CAPD;
      
   2. 
      Необходимость избегания высокого интраперитонеального давления;
      
   3. 
      Выбор больного (Уровень доказательности В).
      
2. 
   APD должен применяться в комбинации с дополнительным длинным дневным обменом для достижения адекватного клиренса веществ, особенно при отсутствии остаточной почечной функции (Уровень доказательности В).
   
3. 
   Приливной перитонеальный диализ (TPD) показан больным с болями при заливе/сливе, а также при медленном вытекании диализата с целью увеличения эффективности при снижении сигналов тревоги на циклере (Уровень доказательности В).
   
4. 
   Стандартизированные тесты на функцию брюшины типа теста перитонеального равновесия должны применяться на моделирующих (симуляционных) компьютерных программах для обоснования оптимального протокола диализа. Протокол должен быть проверен в 24 час тесте (Уровень доказательности С).
   

• 
  Показания для APD – адекватность диализа и предпочтение больного.
  
• 
  Протокол APD должен быть индивидуализирован в соответствии с проницаемостью мембраны, остаточной почечной функции и площади поверхности тела.
  
• 
  Для моделирования оптимального режима должны применяться компьютерные программы. Тем не менее, режим должен быть проверен прямыми измерениями клиренса и ультрафильтрации.
  
• 
  Клиренс может быть оптимизирован увеличением общего объема диализата. Добавление дневных обменов (CAPD) более эффективно, чем увеличение ночного объема. Предпочтителен высокий перитонеальный объем и короткое время слива при ночных обменах. У больных с анурией ночная сессия APD должна быть насколько возможно длинной, как минимум 8 час.
  
• 
  Дозу перитонеального диализа необходимо повторно контролировать и адаптировать к изменениям остаточной почечной функции и свойств перитонеальной мембраны.
  
• 
  Индивидуальное измерение клиренса и ультрафильтрации следует проводить как минимум каждые полгода и при быстрых изменениях остаточного диуреза, ультрафильтрации или эпизоде перитонита.
  
• 
  Основным вариантом APD является CCPD. NIPD должен применяться как исключение у больных с небольшой площадью поверхности тела, высоким перитонеальным транспортом с адекватным клиренсом и достаточной остаточной почечной функцией.
  

1. 
   Цели по адекватности должны включать и выведение мочевины, и выведение воды (Уровень достоверности С).
   
2. 
   Эти цели должны основываться только на перитонеальном диализе. Диурез и почечный клиренс мочевины могут вычитаться из целевых значений (Уровень достоверности С).
   
3. 
   Минимальное целевое значение перитонеального Kt/V у ануричных больных – 1.7 в неделю (Уровень достоверности А); минимальное значение для чистой перитонеальной ультрафильтрации у ануричных больных – 1.0 л/день (Уровень достоверности В)
   

4. 
   При недостижении целевых значений требуется тщательное мониторирование больных на признаки гипергидратации, уремии и нарушений питания. Могут быть предприняты соответствующие изменения в терапии (Уровень достоверности С).
   
5. 
   Некоторые больные на APD, использующие частые короткие обмены и признаки медленного транспорта, могут обеспечивать целевые значения, но иметь низкий перитонеальный клиренс креатинина. Для таких больных назначается дополнительное целевое значение по клиренсу креатинина в 45 л/нед/1.73м2 в дополнение к цели по Kt/V в 1.7 (Уровень достоверности С).
   

1. 
   Все больные должны получать индивидуальные консультации по питанию (Уровень достоверности С).
   
2. 
   Питательный статус должен быть оценен каждые 6 мес. с использованием панели измерений (Уровень достоверности С).
   

3. 
   Целевое значение по диетическому поступлению белка обычно должно быть ³1.2 г/кг/день, но не ниже 0.8 г/кг/день ни у какого больного. В среднем, достигнутый nPNA должен быть ³ 1 г/кг/день с коррекцией на возраст и физическую активность больного (Уровень достоверности С).
   
4. 
   У больных без ожирения (BMI < 27 кг/м²) диетическое энергетическое поступление должно быть 35 ккал/кг/день, с коррекцией на возраст и с учетом энергии, полученной из абсорбированной из перитонеальных растворов глюкозы. У больных с нарушениями питания энергетические и белковые поступления должны быть нормализованы к желаемому весу тела (Уровень достоверности С).
   
5. 
   Следует избегать метаболического ацидоза (уровня венозного бикарбоната < 25 ммоль/л) (Уровень достоверности А).
   
6. 
   При развитии у больного на перитонеальном диализе нарушений питания, должна быть оценена адекватность протокола диализа, должен быть исключен недостаточный по дозе диализ и оценены другие причины, например воспаление (Уровень достоверности С).
   

1. 
   Перитонеальный диализ – хорошее лечение перед трансплантацией. Соответственно, он не должен считаться противопоказанием к трансплантации (Уровень достоверности В).
   
2. 
   Перитонеальный диализ может применяться при задержке функции трансплантата (Уровень достоверности В).
   
3. 
   Катетер может оставаться на месте 3-4 мес при функционирующем трансплантате, тем не менее, можно советовать и раннее удаление катетера после удачной трансплантации (Уровень достоверности В).
   
4. 
   Перитонит и инфекция места выхода катетера у трансплантированного больного лечатся согласно рекомендациям ISPD, порог показаний для удаления катетера должен быть низким (Уровень достоверности В).
   

1. 
   По частоте (расчитанных для всех инфекций и для каждого микроорганизма)
   
   1. 
      Число инфекций на микроорганизм за период времени, разделенное на период диализных лет и выраженное как эпизоды/год
      
   2. 
      Месяцы ПД, разделенные на число эпизодов, выражено как интервал в мес между эпизодами
      
2. 
   Процент больных без перитонитов за период времени
   
3. 
   Как средняя частота перитонитов
   
   1. 
      Частота перитонитов для каждого больного
      
   2. 
      Средняя величина от этих частот
      

• 
  Доказательств преимуществ какого-либо типа катетера перед стандартным силиконовым катетером Тенкхофа для предотвращения перитонита нет (Доказательство).
  
• 
  Профилактическое введение антибиотиков во время установки катетера снижает риск инфекции (Доказательство).
  

• 
  Применяется однократное в/в введение цефалоспорина I поколения или 1 г ванкомицина во время операции.
  
• 
  Двухманжеточный катетер обеспечивает большую длительность функционирования.
  
• 
  Выведение наружного конца катетера вниз может способствовать снижению частоты инфекций.
  

• 
  Первичной целью ухода за местом выхода катетера является предотвращение катетерных инфекций и, соответственно, перитонитов. Антибактериальные протоколы против S. Aureus эффективны для снижения связанных с ним катетерных инфекций (Доказательство)
  
• 
  До заживления наружная часть катетера должна содержаться под повязкой в сухости, чистоте и неподвижности.
  

1. 
   Местное применение мази или крема мупироцина в месте выхода катетера
   
   1. 
      Ежедневно после обработки у всех больных
      
   2. 
      Ежедневно после обработки только у носителей S.aureus
      
   3. 
      В ответ на положительный высев S.aureus
      
2. 
   Интраназальное применение мупироцина 2 р/день в течение 5-7 дней
   
   1. 
      Каждый месяц, если больной является носителем S.aureus
      
   2. 
      Только в ответ на положительный высев S.aureus
      
3. 
   Местное ежедневное применение крема гентамицина в месте выхода катетера после обработки у всех больных
   
4. 
   Для профилактики синегнойной инфекции места выхода можно местно применять ушной раствор ципрофлоксацина.
   

• 
  Однократная доза амоксициллина (2 г) внутрь целесообразна до обширных стоматологических процедур (Мнение).
  
• 
  Непосредственно перед проведением колоноскопии или полипэктомии целесообразно введение в/в ампициллина (1 г) плюс однократная доза аминогликозида с или без метронидазола (Мнение).
  
• 
  Рекомендуется слив диализата перед всеми процедурами, связанными с брюшной полостью (колоноскопия, трансплантация почки, биопсия эндометрия) (Мнение).
  

• 
  Склонность к запорам у больных на перитонеальном диализе может быть связана с язвенными поражениями, кровотечениями, медикаментами (пероральные препараты железа, кальция, анальгетики), гипокалиемией.
  
• 
  Подчеркивается важность тщательного мытья рук, обработки их спиртом.
  
• 
  Активные воспалительные заболевания кишечника могут считаться противопоказанием к перитонеальному диализу.
  

• 
  Большинству грибковых перитонитов предшествуют курсы антибиотикотерапии (Доказательство).
  
• 
  Профилактика грибковых перитонитов на фоне антибиотикотерапии может предотвратить кандидозные перитониты в программах терапии с высокой частотой грибковых перитонитов.
  
• 
  У больных с пролонгированными или повторными курсами антибиотиков пероральное применение нистатина или флуконазола во время курса антибиотикотерапии может предотвратить грибковый перитонит при его высокой базовой частоте.
  

• 
  Гнойные выделения из места выхода указывает на наличие инфекции. Эритема может указывать, а может и не указывать на инфекцию (Доказательство).
  
• 
  Покраснение вокруг катетера без гнойного отделяемого может быть признаком кожной реакции на недавно установленный катетер или реакцией на травму тканей катетером.
  
• 
  Положительный высев в отсутствие признаков инфекции указывает скорее на колонизацию, чем на инфекцию.
  
• 
  Туннельная инфекция проявляется покраснением, отеком и чувствительностью по ходу катетера, но часто клинически не проявляется. Часто сопутствует инфекции места выхода, редко сама по себе. Инфекция места выхода, вызванная S.aureus и P.aeruginosa, очень часто связаны с сопутствующей туннельной инфекцией и наиболее часто приводят к перитониту.
  

• 
  Инфекция определяется как 4 балла и более
  
• 
  Гнойное отделяемое, само по себе, достаточно для диагноза инфекции
  
• 
  Счет менее 4 баллов может представлять, а может не представлять инфекцию
  

• 
  Наиболее серьезными и частыми патогенами являются S.aureus и P.aeruginosa, они часто ведут к перитониту (Доказательство). Соответственно эти инфекции должны лечиться агрессивно.
  
• 
  Прием антибиотиков внутрь эффективен так же, как интраперитонеальное введение, за исключением MRSA.
  
• 
  Эмпирическая терапия всегда должна учитывать S.aureus. Если в анамнезе была инфекция P.aeruginosa, должен быть применен соответствующий антибиотик
  
• 
  В некоторых случаях, в отсутствии нагноения, болезненности и отека местная терапия кремом с антибиотиком м.б.достаточна.
  
• 
  Особенно злая инфекция места выхода может лечиться местно гипертоническим раствором и антибиотиками внутрь
  
• 
  Грам + микроорганизмы лечат пенициллаз-резистентным пенициллином или цефалоспорином I поколения.
  
• 
  Ванкомицин следует избегать для рутинного применения, он может быть необходим для MRSA.
  
• 
  При медленном разрешении или выраженной инфекции S.aureus может быть добавлен Рифампицин по 600 мг 1 р/день, хотя этот препарат д.б.резервным в эндемичных по туберкулезу областях. Рифампицин никогда не должен применяться как монотерапия.
  
• 
  Инфекция места выхода P.aeruginosa требует пролонгированной терапии. Препарат выбора – хинолоны внутрь. Всасыванию могут помешать севеламер, кальций, железо (внутрь), цинк, магний-алюминий, молоко, соответственно их принимают через 2 час после хинолона. При неэффективности терапии добавляют Цефтазидим и/п.
  
• 
  Антибактериальную терапию продолжают до полного разрешения инфекции, минимальный срок – 2 нед.
  
• 
  При неэффективности пролонгированной терапии м.б.произведена переустановка катетера как одно процедура под прикрытием антибиотиков.
  
• 
  УЗИ туннеля м.б.полезна для оценки степени поражения по туннелю.
  
• 
  Инфекция места выхода, приведшая к перитониту с тем же микроорганизмом, обычно требует незамедлительного удаления катетера. Исключение – перитонит, вызванный коагулаза-негативным стафилококком, который обычно легко лечится.
  

• 
  Инфекционный перитонит с положительным высевом
  
• 
  Инфекционный перитонит со стерильным высевом
  
• 
  Химический перитонит
  
• 
  Эозинофильный диализат
  
• 
  Гемоперитонеум
  
• 
  Злокачественная опухоль (редко)
  
• 
  Хилезный диализат (редко)
  
• 
  Образец взят из «сухой» брюшной полости
  

• 
  Число негативных посевов при перитонитах не должно превышать 20%. Стандартная техника посева – использование бутылок для посева крови, идеальным считается посев осадка после центрифугирования 50 мл диализата (Доказательство).
  
• 
  Цетрифугирование при 3000g в течение 15 мин, затем ресуспендирование осадка в 3-5 мл стерильного физ.раствора и посев в плотную культуру и в стандартную среду для крови. В таком варианте отрицательными будут менее 5% посевов. Плотная среда должна быть инкубирована в аэробное, микроаэробное и анаэробное окружение.
  
• 
  В бутылки со средой для крови впрыскивают 5-10 мл диализата при отсутствии возможности центрифугирования больших объемов жидкости. При этом методе число негативных результатов достигает 20%.
  

• 
  Рефрактерный перитонит
  
• 
  Рецидивирующий перитонит
  
• 
  Рефраттерные инфекция места выхода катетера и туннельная инфекция
  
• 
  Грибковый перитонит
  
• 
  Решение вопроса об удалении катетера при отсутствии ответа на терапию при:
  

• 
  микобактериальном перитоните
  
• 
  высеве множественных кишечных микроорганизмов
  

• 
  Стрептококковый и энтерококковый перитониты протекают тяжело и лучше всего лечатся интраперитонеальным введением ампициллина (Мнение)
  
• 
  Ванкомицин-резистентный Enterococcus foecium (VREF) перитонит известен, но остается нечастым у больных на ПД, данных для обоснования лечения недостаточно.
  
• 
  Для лечения стрептококкового и энтерококкового перитонитов применяют введение 125 мг/л в каждом обмене. Может быть добавлен аминогликозид 1 раз в день и/п 20 мг/л.
  
• 
  VREF лечат ампициллином, если к нему есть чувствительность. Могут применяться линезолид или квинупристин/дальфопристин. Если эффекта нет, следует удалить катетер.
  

• 
  S.aureus вызывает тяжелый перитонит. Он может возникнуть от контактной контаминации, но часто вследствие катетерной инфекции. Катетерный перитонит не всегда реагирует на антибиотикотерапию без удаления катетера.
  
• 
  Если штамм метициллин-резистентный, больного лечат ванкомицином и/п по 1 г каждые 3-5 дней. Может быть добавлен рифампицин по 600 мг/день внутрь, но его применение ограничивают 1 неделей, иначе разовьется резистентность. Если регион эндемичен по туберкулезу, рифампицин не следует применять, резервируя его для возможной терапии туберкулеза.
  

• 
  Уточняется, не получал ли больной антибиотики перед посевом.
  
• 
  Если нет роста в течение 3 дней, следует повторить микроскопию мазка. Если она показывает, что инфекция не разрешилась, следует применить специальную технику посева на необычные возбудители: липид-зависимые грибы, микобактерии, легионеллу, медленно-растущие бактерии, кампилобактер, грибы, уреаплазму, микоплазму и энтеровирусы. Если больной клинически улучшается, следует продолжить исходную терапию, прекратив введение аминогликозидов. Продолжительность терапии – 2 недели, если диализат быстро очистился. Если нет улучшения в течение 5 дней, решается вопрос об удалении катетера.
  

• 
  P.aeruginjsa перитонит как и S.aureus, часто связан с катетерной инфекцией и, в этих случаях, бывае нужно удаление катетера. В лечении всегда должны применяться два антибиотика.
  
• 
  Даже после удаления катетера (на гемодиализе) антибиотикотерапия продолжается 2 недели.
  
• 
  В случае отсутствия связи с катетером назначаются: хинолон внутрь, альтернатива – цефтазидим, цефепим, тобрамицин или пиперациллин (4 г в/в каждые 12 час)
  

• 
  Грам-негативные перитониты возникают при контактной контаминации, инфекции места выхода катетера или при трансмуральной миграции при запорах и колитах (Доказательство).
  
• 
  При перитонитах, вызванных E.coli, Klebsiella или Proteus, антибиотик выбирают исходя из чувствительности, безопасности и опыта (цефтазидим, цефепим). При наличии биопленки микроорганизмы м.б.гораздо менее чувствительны, чем in vitro.
  
• 
  Исходы хуже, чем при грам + перитонитах, чаще связаны с удалением катетера и сиертью.
  
• 
  Выделение Stenotrophomonas требует особого внимания, ввиду его чувствительности только к некоторым антибиотикам. Рекомендуется терапия одновременно двумя антибиотиками, исходя из чувствительности.
  

• 
  При росте нескольких кишечных микроорганизмов, особенно в сочетании с анаэробными бактериями, риск смерти высок, необходимо хирургическое обследование (Доказательство).
  
• 
  Перитониты, вызванные множественными грам-положительными микроорганизмами, обычно хорошо отвечают на антибиотикотерапию (Доказательство).
  
• 
  В случае множественной кишечной флоры перитонит м.б. следствием гангренозного холецистита, ишемии кишки, аппендицита или дивертикулита. После операции терапия выбора – метронидазол в комбинации с ампициллином и цефтазидимом или аминогликозидом. Может потребоваться удаление катетера и тогда терапию продолжают в/в.
  
• 
  КТ может помочь в диагностике интраабдоминальной патологии, но отрицательный результат ее не исключает.
  

• 
  При идентификации грибкового перитонита микроскопически или в посеве требуется немедленное удаление катетера (Доказательство).
  
• 
  Грибковые перитониты в 25% эпизодов ведут к летальным исходам. Быстрое удаление катетера снижает риск смерти.
  
• 
  Исходная терапия может включать амфотерицин В и флуцитозин. Амфотерицин В можно заменить каспофунгином, флуконазолом или вориконазолом в случае чувствительности. В случае нитевидных грибов вориконазол может применяться как монотерапия. При применении флуцитозина требуется регулярный контроль его концентрации в крови (токсичен к косному мозгу).
  
• 
  После удаления катетера терапия продолжается внутрь флуцитозином (1000 мг/день) и флуконазолом (100-200 мг/день) в течение еще 10 дней.
  

• 
  Микобактерии – нечастая причина перитонитов, но сложны в диагностике. При подозрении, специального внимания требует техника посева. Лечение требует комплекса препаратов (Доказательство).
  
• 
  Подозревается при пролонгированном течении, рецидивировании перитонита с отрицательными посевами. Мазки красят по Циль-Нильсен, используя осадок после центрифугирования 100-150 мл диализата.
  
• 
  Лечение туберкулезного перитонита начинают с 4 препаратов: рифампин (иногда и/п), изониазид, пиразинамид, офлоксацин. Лечение пиразинамидом и офлоксацином останавливают через 3 мес, рифампин и изониазид продолжают до 12 мес. Пиридоксин (50-100 мг/день) дают для профилактики нейротоксичности изониазида. Удаление катетера необязательно.
  
• 
  Лечение нетуберкулезных микобактериальных перитонитов пока не отработано и индивидуально в зависимости от чувствительности.
  

• 
  Минимальная длительность лечения перитонита – 2 нед., в более тяжелых случаях – 3 нед. (Мнение).
  
• 
  Рекомендуется удаление катетера при рецидивирующем, рефрактерном, грибковом перитоните и рефрактерной катетерной инфекции. Всегда соблюдается принцип: сохранение брюшины важнее сохранения катетера (Мнение).
  
• 
  Временное удаление катетера при рефрактерной инфекции места выхода катетера гораздо лучше ожидания более серьезной инфекции, возможна одновременная реимплантация. Для рефрактерного и грибкового перитонита одновременная реимплантация катетера невозможна, реимплантация возможна минимум через 2-3 нед (Мнение).
  

1. 
   С какой стадии ХБП больные должны наблюдаться у нефролога?
   
2. 
   На каком этапе лечения проводится имплантация перитонеального катетера?
   
3. 
   Какие системы для CAPD наиболее безопасны в плане развития диализного перитонита?
   
4. 
   Какие существуют растворы для ПД, показания к их применению?
   
5. 
   каковы параметры адекватной дозы ПД?
   
6. 
   Каковы целевые значения поступления белка и энергии у больных на ПД?
   
7. 
   Каковы протоколы антибактериальной терапии для профилактики катетерных осложнений и перитонита?
   
8. 
   Протоколы антибактериальной терапии инфекции места выхода катетера и туннельной инфекции?
   
9. 
   Классификация диализных перитонитов?
   
10. 
    Протоколы антибактериальной терапии диализных перитонитов?
    
11. 
    Показания для удаления перитонеального катетера?
    

1. 
   Handbook of Dialysis. Ed. Daugirdas JT, Ing TS. 2^nd edition. 1994.
   
2. 
   The Textbook of Peritoneal Dialysis. Ed Gokal R, Nolph KD. 1994
   
3. 
   Гуревич К.Я. с соавт. Перитонеальный диализ (пособие для врачей). Издание второе, переработанное и дополненное. СПб, 2003
   
4. 
   Гуревич А.К. с соавт. Перитонеальный диализ в схемах и таблицах (пособие для врачей). СПб, 2003
   
5. 
   Dombros N et al. European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005;20 [Suppl 9]:1-36.
   
6. 
   Piraino B et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Peritoneal Dialysis International 2005;25:107-131
   
7. 
   Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования. Под ред. Шилова Е.М. М, 2007.
   
8. 
   Пилотович В.С., Калачик О.В. Хроническая болезнь почек. Методы заместительной почечной терапии. М, 2009.