Методические рекомендации ставрополь 2005 удк 617. 576: 616-001: 616-082(07. 07) Квалифицированная медицинская помощь пострадавшим с отчленениями сегментов кисти
|
|
Скачать 420.6 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ «УТВЕРЖДАЮ» Министр здравоохранения Ставропольского края С.Л. Вардосанидзе __________________________ КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШИМ С ОТЧЛЕНЕНИЯМИ СЕГМЕНТОВ КИСТИ Методические рекомендации СТАВРОПОЛЬ 2005 УДК 617.576:616-001:616-082(07.07) Квалифицированная медицинская помощь пострадавшим с отчленениями сегментов кисти. Методические рекомендации / Сост.: А.А. Воротников, Д.А. Бугаев – Ставрополь. Изд.: МЗ СК, 2005. С.38. Рис.8. Составители: Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА. Бугаев Дмитрий Александрович, врач травматолог-ортопед. Рисунки: Бугаева И.Г. Методические рекомендации посвящены актуальной проблеме: оказанию медицинской помощи больным с отчленениями сегментов кисти в условиях хирургических и травматологических отделений районных больниц. Методические рекомендации предназначены для студентов старших курсов медицинских вузов, врачей – интернов, клинических ординаторов, слушателей ФПО по специальности травматология и ортопедия, врачей травматологов-ортопедов, хирургов. Рецензенты: проректор по лечебной работе СГМА, доктор медицинских наук, профессор ^ главный внештатный детский травматолог-ортопед МЗ СК, заведующий отделением детской ортопедии CKKБ, доктор медицинских наук, профессор Пожарский В.П. © Министерство здравоохранения Ставропольского края, 2005. © А.А. Воротников, Д.А. Бугаев, 2005. С О Д Е Р Ж А Н И Е
^ ЛФК – лечебная физическая культура ЭКГ – электрокардиография ПХО – первичная хирургическая обработка ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения ^ – ультрафиолетовое облучение УВЧ – ультравысокие частоты В В Е Д Е Н И Е Отчленения сегментов кисти являются наиболее тяжелым видом бытового и производственного травматизма, составляя от 2,6 до 5,4% всех повреждений кисти (Пирожкова Т.А., Андреева Л.А., 2000). У взрослых отчленения сегментов кисти преобладают при работе с ручными электроинструментами и станками – до 70,6% (Новиков А.В., Щедрина М.А., 2001). У детей основная причина подобных травм – ущемление пальцев дверьми и падение на кисть тяжестей (Исаков Ю.Ф., Немсадзе В.П., Кузнечихин Е.П., Гинодоман Г.А., 1990). С рассматриваемыми травмами связано до 7% случаев временной нетрудоспособности (Сягаев С.А., Роговой М.А., Журавлев С.М., 1975). По критерию стойкой утраты трудоспособности отчленения сегментов кисти приводят к инвалидности в 52,8 % случаев (приложение 1). При этом в сельской местности, по сравнению с городом, регистрируется большее число случаев инвалидности, обусловленных отчленениями пальцев кисти (Лопатина М.А., 1976; Сидорова Г.В., Гаркуша Л.Г., Гришин М.П., 1995). Большие трудности представляет социально-трудовая реабилитация больных с посттравматическими дефектами кисти. При травматических ампутациях пальцев кисти депрессивные симптомы и снижение качества жизни обычно более выражены у пациентов молодого возраста, особенно у женщин, что связано не только с нарушением функции, но и с косметическим дефектом кисти (Коршунов В.Ф., Магдиев Д.А., Барсук В.И., 2004). Совершенствование техники реконструктивных микрохирургических операций при открытых травмах кисти открыло новые возможности реабилитации пострадавших. Однако для жителей Ставропольского края такие оперативные вмешательства остаются недоступными. Ближайшие специализированные центры, где возможно выполнить микрохирургические операции в экстренном порядке, расположены в Краснодарском крае и Ростовской области. Современное экономическое положение в отрасли исключает массовое направление пострадавших в указанные центры, в особенности из отдаленных сельскохозяйственных районов Ставропольского края. Данное обстоятельство подчеркивает медико-социальную значимость повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи больным с отчленениями сегментов кисти, особенно в условиях неспециализированных хирургических стационаров. ^ Основываясь на степени нарушения анатомических связей между травмированным сегментом и более проксимальными отделами кисти, целесообразно разделить отчленения фрагментов кисти на полные, субтотальные и неполные.
По механизму травмы отчленения сегментов кисти делятся на три основных типа:
Р и с у н о к 1
Уровень отчленения сегментов кисти рационально определять по костным ориентирам. Для оценки степени функциональных нарушений при отчленениях сегментов кисти рекомендуем использовать общую клиническую классификацию открытых травм кисти, имеющую в своей основе положения, разработанные Е.В. Усольцевой (1952). Несомненное преимущество данного методологического подхода - возможность объединения в ограниченное число классификационных групп разнородных по этиологическим, анатомическим и морфологическим характеристикам повреждений. Существуют следующие основные варианты отчленений сегментов кисти, являющиеся ориентиром для включения травмы в ту или иную группу принятой клинической классификации.
^ – травмы с обратимыми нарушениями функции кисти. Кисть в целом как орган от нанесенного повреждения не утрачивает своего значения. Они включают:
^ – травмы со стойким нарушением функции, когда вся кисть становится неполноценной, но как орган существует; больной в состоянии осуществлять один - два наиболее простых захвата (приложение 2). Повреждение захватывает целый отдел или часть двух - трёх отделов кисти и включает:
^ – объединяют группу тяжелых повреждений, при которых от кисти остаются только отдельные части, не обеспечивающие захватов, кисть как орган утрачивает свое значение. К разрушениям кисти относятся:
Отрывы и отчленения кисти представляют полную утрату анатомических структур всех пальцевых лучей проксимальнее уровня оснований пястных костей. ^ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Оказание догоспитальной помощи пострадавшим с отчленениями сегментов кисти имеет ряд особенностей, которые, к сожалению, довольно часто упускаются. Нередко до приезда бригады скорой медицинской помощи пострадавший оказывает первую помощь себе сам, или в этом принимают участие окружающие лица. Фельдшер бригады скорой помощи должен критически оценить качество повязки, при необходимости разбинтовать рану, снять неправильно наложенный жгут. В случае отсутствия повязки кожа вокруг раны обрабатывается 3% спиртовым раствором йода, или другими имеющимися антисептиками, накладывается асептическая повязка. Кровеостанавливающий жгут необходимо накладывать только при повреждении магистральных сосудов (лучевой, локтевой артерии, артерий ладонных дуг) и невозможности временной остановки кровотечения давящей повязкой. Недопустимо наложение венозного жгута, усиливающего кровотечение. При отчленениях пальцев кисти для остановки кровотечения в большинстве случаев достаточно наложения давящей асептической повязки и придания конечности возвышенного положения. Кисть фиксируется транспортной шиной (стандартными алюминиевыми шинами, шиной Крамера, фанерной шиной), вводятся анальгетики (1-2 мл 2% раствора промедола подкожно или 2 мл трамала внутримышечно). При наличии шока, что возможно при отчленении крупных фрагментов кисти, немедленно начинается инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами. Действия бригады скорой помощи регистрируются в сопроводительном листе. Все больные с отчленениями сегментов кисти должны быть доставлены в экстренном порядке в районную больницу сразу же после оказания первой помощи. Возможность реимплантации пальцев и кисти в значительной степени зависит от своевременной доставки пострадавших, а также соблюдения условий консервации и транспортировки отчлененных сегментов в центры хирургии кисти. Основополагающим звеном организации медицинской помощи больным, нуждающимся в реимплантации кисти и пальцев, является информированность сотрудников центра хирургии кисти о происшедшем несчастном случае. Это позволяет определить показания к проведению реконструктивной операции и заблаговременно подготовиться к ней. Телефонограмма должна содержать следующие сведения:
После проведенного телефонного консилиума решение о целесообразности транспортировки больного и выполнения реимплантации (реваскуляризации) пальцев и кисти принимается специалистами центра микрохирургии. Ближайший центр расположен в городе Краснодаре, контактные телефоны: 8-8612-33-82-31, 8-8612-33-32-88. Правильная консервация тканей при транспортировке отчлененных сегментов – важнейший элемент оказания медицинской помощи данной категории пострадавших. Общепринятым является метод консервации наружным охлаждением. Оптимальные условия холодовой консервации обеспечиваются при температуре 2 – 5°С. Для консервации раневая поверхность отчлененного сегмента закрывается смоченной в физиологическом растворе салфеткой и помещается в чистый полиэтиленовый пакет, который герметично завязывается. Во второй пакет наливается 200 – 300 мл воды, охлажденной до 5 – 6°С, в третий – насыпаются кусочки льда (300 – 400 грамм). Все пакеты вставляются один в один: первый во второй, первый и второй - в третий. При этом достигается равномерное охлаждение отчлененных сегментов и не допускается их прямой контакт со льдом или нахождение в жидкости. Промерзание тканей исключает возможность реимплантации. Также возможно смешивание воды и льда в одном пакете. Герметично завязанные пакеты, в свою очередь, укладываются в изотермический контейнер. Последующая транспортировка пострадавшего должна осуществляться в кратчайшие сроки. При этом предельно допустимые сроки сохранения жизнеспособности тканей отчлененных сегментов кисти не превышают 12 – 16 часов. В случаях превышения указанных сроков смешанной (тепловой и гипотермической) аноксии попытки реимплантации являются малоперспективными. Еще при расчете времени ишемии необходимо учитывать время, требуемое для восстановления кровотока в отчлененном сегменте: в среднем три часа от начала операции. ^ При обращении пострадавших с отчленениями сегментов кисти рентгенография кисти в двух стандартных проекциях выполняется во всех случаях, несмотря на «очевидность» диагноза. Результаты рентгенографии в совокупности с данными осмотра кисти и собранного анамнеза позволяют определить тип отчленения (отсечение, раздавливание, отрыв), тяжесть травмы и дальнейшую хирургическую тактику. Подавляющее число больных с рассматриваемыми травмами кисти подлежат госпитализации. Амбулаторное лечение и проведение первичной хирургической обработки ран общими хирургами в условиях поликлиники и стационара возможно только при ограниченных травмах, когда для формирования культи пальца требуется банальное наложение швов. Обязательным условием предоперационной подготовки экстренно оперируемых больных является тщательная предварительная обработка операционного поля. После обезболивания выполняется механическая очистка кожи кисти и мытье в проточной воде с мылом. Удаляются лежащие на поверхности ран инородные тела, очищаются подногтевые пространства и подстригаются ногти, сбриваются волосы. Кожа кисти осушается чистыми, а при возможности - стерильными полотенцами или салфетками. До отграничения операционного поля стерильным бельем рана обильно промывается растворами антисептиков (перекись водорода 3%, фурацилин 1:3000, хлоргексидин 1%) или любыми стерильными растворами в объеме до полутора - двух литров. Первичная хирургическая обработка обширных открытых травм и разрушений кисти, кожно-пластические операции должны выполняться травматологом в условиях операционной. При невозможности привлечения травматолога, поступлении больных позднее 12 часов с момента травмы, наличии признаков воспаления следует придерживаться тактики двухэтапной хирургической обработки ран. Алкогольное опьянение пострадавшего является относительным противопоказанием к проведению первично-реконструктивных операций на кисти, что решается индивидуально в каждом конкретном случае. При агрессивном поведении больного, неадекватной оценке тяжести травмы и сложности предстоящей операции, асоциальном образе жизни пострадавшего так же целесообразно придерживаться тактики двухэтапной хирургической обработки ран. Первый этап выполняется дежурным хирургом или травматологом стационара при поступлении больного и включает: туалет раны, иссечение явно нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, чрескостный лаваж раны растворами антибиотиков, формирование культей тех пальцев, где возможно наложить швы без натяжения тканей и резекции фаланг. Швы на остальные раны не накладываются, раны дренируются и закрываются асептическими повязками. Кисть фиксируется лонгетной гипсовой повязкой. Второй, реконструктивный этап, проводится травматологом в течение последующих двух – пяти суток при условии отсутствия воспаления. До проведения реконструктивного этапа больные в обязательном порядке получают комплексную медикаментозную терапию, включающую антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, линкомицин, цефазолин); спазмолитики (но-шпа, папаверин), витамины (группы В, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, витамин Е), низкомолекулярные декстраны (реополиоглюкин) и кристаллоидные растворы, физиолечение (УВЧ, УФО, магнитотерапия), ежедневно выполняются перевязки ран. Лечение больных все время пребывания в стационаре проводится методом клинических путей (приложение 3). ^ При экстренных операциях на кисти в выборе анестезиологического пособия должна учитывается тяжесть, локализация повреждения, возраст больных, наличие сопутствующей соматической патологии, психоэмоциональное состояние пациента. Для выбора анестезиологического пособия при отчленениях сегментов кисти рекомендуем следующую таблицу. Т а б л и ц а ^
В клинической практике при открытых травмах кисти ведущая роль принадлежит различным способам регионарной анестезии: собственных пальцевых нервов по А.И. Лукашевичу – Оберсту, общих пальцевых нервов по Брауну – Усольцевой, срединного, локтевого и лучевого нервов на уровне карпального канала, плечевого сплетения. Можно выделить следующие технические особенности проводниковой анестезии:
Учитывая, что подавляющее число отчленений сегментов кисти происходит на уровне фаланг пальцев, при оказании экстренной медицинской помощи наиболее эффективна и технически проста «пальцевая блокада», представляющая собой модификацию проводниковой анестезии пальцевых нервов по А.И. Лукашевичу – Оберсту. Для анестезии кисть больного укладывается на операционный стол ладонью вниз с слегка разведенными пальцами. Инъекция осуществляется в межпальцевой складке на уровне перехода кожного рисунка тыла кисти в папиллярный рисунок ладонной поверхности (рисунок 2). Иглу проводят по направлению к головке пястной кости поврежденного пальца. Для полноценного обезболивания создаются инфильтраты анестетика по ладонной и тыльной поверхности, что обеспечивает блокаду одноименных пальцевых нервов. При анестезии первого пальца, лучевой поверхности второго и локтевой поверхности пятого пальцев делаются инъекции в проекции головок соответствующих пястных костей. Р и с у н о к 2 ^
^ При проведении ПХО у пострадавших с отчленениями сегментов кисти основополагающими являются принципы сберегательного лечения, позволяющие сохранить наибольшую длину и, следовательно, функциональную пригодность культей пальцев. Объем реконструктивной операции во многом определяется уровнем отчленения и характером повреждения. Операции при рассматриваемых травмах чаще всего атипичны и индивидуальны у каждого пострадавшего. Однако можно выделить общие принципы хирургической техники формирования культей пальцев кисти:
При отчленениях ногтевых фаланг степень повреждения мякиша пальца, ногтевого ложа и самой фаланги может быть различной, но во всех случаях хирургическая обработка должна быть самой щадящей, так как богатое кровоснабжение тканей кончика пальца обеспечивает их необычайную жизнеспособность. По отношению к костной основе при отчленениях ногтевых фаланг выделяются три зоны (рисунок 3):
Р и с у н о к 3 Уровни отчленения ногтевой фаланги
У детей младшего возраста при отчленениях ногтевой фаланги в первой зоне показана консервативная тактика – повязки с мазями на гидрофильной основе, у взрослых метод выбора - свободная кожная пластика полнослойными трансплантатами по Парину или кожная пластика местными тканями (по Клаппу и Транквили – Леали). В случаях отчленений во второй и третьей зонах выполняется кожная пластика межпальцевыми и ладонно-пальцевыми лоскутами на ножке, при благоприятных условиях – пластика треугольными скользящими лоскутами (метод Транквили – Леали). Сохраняя постоянное кровоснабжение, лоскуты на тканевой питающей ножке более устойчивы к инфекции и создают дополнительный источник кровоснабжения дна и стенок раны. Эффективность операции повышается при закрытии донорской раны и ножки лоскута свободным полнослойным кожным трансплантатом – комбинированная кожная пластика. При отчленениях в третьей зоне у лиц физического труда и мужчин целесообразно иссечение матрикса ногтя. У детей и женщин матрикс ногтя сохраняется, что дает возможность выполнения реконструктивных операций в отдаленном периоде. При отчленениях основных и средних фаланг используются эти же способы кожной пластики. В случаях выстояния в рану кости для формирования культи пальца применяется кожная пластика лоскутами на тканевой питающей ножке с передней поверхности брюшной стенки по методике Блохина - Конверса. Такие лоскуты содержат подкожно-жировую клетчатку, а при необходимости и фасцию, что значительно повышает функциональные возможности кисти и устойчивость к физическим нагрузкам. Кожная пластика треугольными скользящими лоскутами (метод Транквили-Леали). Для закрытия раны формируется один лоскут по ладонной поверхности или два по боковой поверхности пальца с основаниями, обращенными к торцу культи (рисунок 4 А). Разрез выполняется в пределах подкожно-жировой клетчатки и не достигает надкостницы. Лоскут перемещается за счет наложения швов на его периферический край, после чего ушиваются проксимальные отделы донорской раны. Расстояние, на которое можно переместить лоскут, зависит от толщины подкожно-жирового слоя, что ограничивает применение метода при большой поверхности раны и выстоянии из нее кости. Если во время наложения швов на донорскую рану возникает натяжение ее краев и побледнение лоскута, то швы, вызывающие натяжение, снимаются, а оставшаяся часть раны закрывается свободным полнослойным трансплантатом, что предотвращает нарушения кровообращения в перемещенном треугольном лоскуте. Р и с у н о к 4 ^
Пластика мостовидным лоскутом на двойной питающей ножке (кожная пластика Клаппа) Разрез выполняется поперечно оси сегмента по ладонной поверхности пальца так, чтобы ширина лоскута была равна диаметру раны. В результате образуется мостовидный лоскут с двумя боковыми питающими ножками. Периферический край лоскута прошивается шелковыми нитями, с помощью которых он перемещается на раневой дефект. Донорская рана остается открытой или закрывается свободным полнослойным трансплантатом (рисунок 4 Б). Метод Клаппа имеет те же недостатки, что и метод Транквили – Леали. Свободная кожная пластика полнослойным кожным лоскутом по методике Б.В. Парина. Несомненным достоинством свободной кожной пластики при открытых травмах кисти является техническая простота и возможность получения достаточного количества пластического материала. Забор трансплантата производится по передневнутренней поверхности предплечья или плеча, боковой поверхности грудной клетки. При выборе донорской зоны учитывается желание пациента. Разрез кожи выполняется до подкожно-жирового слоя. Край лоскута прошивается шелковыми нитями. За швы-держалки лоскут приподнимается и скальпелем отделяется от подкожно-жирового слоя. Для удобства работы с тканями для формируемого лоскута создается упор за счет марлевого валика или пальцев руки хирурга, обернутых марлевой салфеткой. После отделения лоскут укладывается на марлевый валик и натягивается на нем. С трансплантата самым тщательным образом удаляются все оставшиеся фрагменты клетчатки и в шахматном порядке наносятся перфорационные отверстия из расчета одно на один – два квадратных сантиметра. Размер перфораций 2 – 3 мм. Перфорирование лоскута несколько ухудшает косметические результаты, но при сложном рельефе дна раны предотвращает скопление экссудата и уменьшает риск инфицирования. Трансплантат помещается на заранее подготовленное раневое ложе и подшивается к краям раны. Хорошее кровоснабжение дна и стенок раны является одним из основных условий приживления свободных трансплантатов. Лоскут должен плотно прилегать к дну раны и быть умеренно натянут, что достигается прижатием трансплантата к раневой поверхности на 5 – 10 минут. Это же способствует удалению остатков крови из-под лоскута и гемостазу. При необходимости лоскут можно фиксировать к дну раны единичными узловыми швами. Донорская рана ушивается после клиновидного иссечения клетчатки и гемостаза. Основное значение полнослойные кожные трансплантаты при отчленениях сегментов кисти имеют для закрытия донорских ран и, тем самым, предотвращения грубых рубцов в зоне забора лоскутов. Пластика межпальцевыми и ладонно-пальцевыми лоскутами на тканевой питающей ножке Для выбора донорской зоны следует попросить больного согнуть пальцы и привести их кончики к коже ладони. При отчленениях ногтевых фаланг донорская зона для второго-третьего-четвертого пальцев расположена в области возвышения мышц первого пальца (рисунок 5 А), для первого и пятого пальцев – в области возвышения мышц мизинца. При формировании лоскута в области тенар фасция не вскрывается, чтобы исключить повреждение мышечной ветви срединного нерва. Для первого пальца донорской зоной может являться основная и средняя фаланги третьего пальца (рисунок 5 Б). При невозможности придать пальцам положение, необходимое для формирования лоскутов с ладони, применяется кожная пластика межпальцевыми лоскутами - cross-пластика (рисунок 5 В). Р и с у н о к 5 ^
Основные положения кожной пластики лоскутами на тканевой питающей ножке с кисти
Р и с у н о к 6 Формирование кожных лоскутов на фалангах пальцев
Кожная пластика по Блохину – Конверсу. В случаях отчленений фрагментов кисти по типу отрыва (тракционные отчленения) фаланги пальцев остаются лишенными кожного покрова на значительном протяжении, что требует применения кожной пластики лоскутом на ножке с отдаленных участков тела. Лоскуты формируются так, чтобы сохранить питающие их сосуды и создать наиболее удобное положение для кисти. Как правило, лоскут выкраивается по переднебоковой поверхности грудной клетки или передней брюшной стенки противоположено травмированной конечности (рисунок 7) с соблюдением следующих условий:
Р и с у н о к 7 ^ дефектов кисти лоскутами с передней брюшной стенки
Для практики особое значение имеют способы кожной пластики встречными лоскутами на питающих ножках, позволяющих одномоментно закрыть донорскую рану и ножку лоскута. Таковым является кожная пластика по Блохину - Конверсу. Для пластики, как показано на рисунке 8 А, формируются два встречных лоскута. После мобилизации лоскутов их края сближаются и сшиваются. Р и с у н о к 8 А ^
После наложения швов на донорскую рану и края лоскутов формируется кожно-жировая трубка (рисунок 8Б), куда погружается скелетированная часть пальца. При пластике по Блохину-Конверсу длина формируемой трубки должна быть на 1,5 – 2 см длиннее скальпированной части пальца, что необходимо для формирования торцовой поверхности культи после пересечения основания лоскутов. Р и с у н о к 8 Б ^
^ ОСЛОЖНЕНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Ампутация пальцев – сравнительно небольшая операция, которая таит в себе многочисленные осложнения (Фишман Л.Г., 1963). Во многом развивающиеся осложнения связаны с ошибками первичной хирургической обработки раны.
Краевые некрозы и расхождения краев ран встречаются как со стороны первичной раны, так и дополнительных доступов, свободных кожных трансплантатов. Этим осложнениям были более подвержены пациенты с отчленениями по типу размозжения (раздавливания) и отрыва. Участки вторичного некроза, как правило, отграничиваются в течение первых двух – пяти суток. Некрозы на торцовой поверхности культи, над сухожилиями и суставами иссекаются. Образовавшиеся раны закрываются доступными способами кожной пластики. Так же некрэктомия показана при некрозе любой локализации, с площадью, превышающей квадратный сантиметр. В остальных случаях возможна консервативная терапия с помощью повязок с мазями на гидрофильной основе. Свободные трансплантаты довольно часто испытывают дегенеративные изменения, включающие слущивание эпидермиса, субэпидермальные пузыри, мумификацию поверхностных слоев кожи. Данные осложнения успешно поддаются консервативному лечению, в том числе с помощью атравматических мазевых повязок «Воскопран». Повязка состоит из текстильной основы (полиамидная сетка), пропитанной воском, на которую нанесена мазь. Сетчатая основа «Воскопрана» обеспечивает условия для оттока раневого экссудата в сорбционный слой повязки, а также безболезненное проведение перевязок. Мазевой компонент повязки создает условия для нормального течения регенераторных процессов. Появление признаков воспаления раны является показанием к частичному снятию швов, взятию посевов раневого отделяемого и смене антибактериальных препаратов. Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до смены антибактериальной терапии. Причины неэффективности антибактериальной терапии:
Одним из эффективных методов воздействия на потенциальный или существующий очаг нагноения является региональное введение антибиотиков. Методика регионарной внутривенной антибиотикотерапии под жгутом со стимуляцией терминального кровотока следующая:
Попеременная смена давления в манжете тонометра способствует максимальному расширению капилляров и сбросу насыщенной антибиотиком венозной крови через анастомозы в артериальные капилляры и концентрации препарата в очаге поражения. Как правило, для профилактики и купирования местных инфекционных процессов достаточно трех - четырех ежедневных процедур. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Значение кисти в жизни человека общепризнанно, что заставляет с особым вниманием относиться к лечению травм и заболеваний кисти. Потери сегментов кисти приводят к значительным нарушениям ее функциональных возможностей, порой непоправимых даже при использовании современных технологий реконструктивной хирургии. К сожалению, в настоящее время в Ставропольском крае специализированных центров, где было бы возможно выполнение микрохирургических операций на кисти, нет. В связи с этим использование в работе ЛПУ края единой клинической классификации и терминологии травм кисти, соблюдение этапности оказания медицинской помощи, неукоснительное следование предлагаемой хирургической тактике и применение классических методик первичной кожной пластики способны свести к минимуму число лечебно-диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и избежать калечащих операций – ампутаций пальцев кисти. П р и л о ж е н и е 1 ^
* - утрата трудоспособности при отсутствии части одного из пальцев: третьего, четвертого или пятого. П р и л о ж е н и е 2 ^
П р и л о ж е н и е 3 ^ открытые травмы кисти (класс XIX - S61, S62, S63, S64, S65, S66, S67, S68) А - экстренно поступившие больные, выполнение ПХО в первые сутки; Б - экстренно поступившие больные, выполнение двухэтапной хирургической обработки; В – осложненное течение открытых травм кисти. ^ Условные обозначения и сокращения: ОАК – общий анализ крови; ОАМ – общий анализ мочи; ЭДС – экспресс диагностика сифилиса; ЭКГ - электрокардиография; МОС – металлоостеосинтез; ПХО – первичная хирургическая обработка; ЛФК – лечебная физкультура; НПВС – нестероидные противовоспалительные средства; ФТЛ – физиотерапевтическое лечение; УФО – ультрафиолетовое облучение; УВЧ – ультравысокие частоты. Возможные осложнения: гнойно-воспалительные осложнения, нейроциркуляторные нарушения, миграция металлоконструкций, вторичное смещение отломков и вывихи в суставах, некрозы кожных лоскутов и трансплантатов, расхождение краев раны, контрактуры и тугоподвижность суставов, посттравматические нейродистрофические синдромы. Критерии развития гнойно-воспалительных осложнений: страдает общее состояние (слабость, недомогание, нарушение сна из-за болей); боли в ране интенсивные, часто пульсирующие или умеренные, но без тенденции к уменьшению; температура 38 - 39°С или стойкая субфебрильная; нарастающая воспалительная реакция крови с лейкоцитарным сдвигом влево и СОЭ более 15 мм/ч; развитие лимфангоита, лимфаденита; умеренные или выраженные гиперемия и отек без положительной динамики; определяются инфильтраты в мягких тканях; серозный или геморрагический экссудат, быстро переходящий в гнойное отделяемое. Критерии выписки: заживление ран; единичные гранулирующие раны размером до 1 см2, не требующие кожной пластики; отсутствие гнойно-воспалительных осложнений, некрозов и нейроциркуляторных нарушений, качественная репозиция переломов и вправление вывихов, отсутствие вторичного смещения, стабильный МОС, полноценная иммобилизация гипсовыми повязками, нормотермия. Постстационарное лечение и реабилитация: ФТЛ (УВЧ, УФО, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез йодида калия, аппликации парафина, фонофорез мази «Контрактубекс»); медикаментозная терапия (НПВС, спазмолитики, витамины); ЛФК; иммобилизация при повреждениях сухожилий - три недели; иммобилизация при переломах – четыре - шесть недель, при вывихах - до трех недель с последующим рентгенологическим контролем и удалением металлоконструкций (спиц); локальная инъекционная терапия.
Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения) Первые сутки: проведение ПХО, иммобилизация. Вторые сутки: кожные покровы кисти бледно-розовые, отрицательный симптом бледного пятна, температура тела 37,5 - 38°С, нормализующаяся на вторые – третьи сутки, лейкоцитарный сдвиг влево, СОЭ до 15 – 20 мм/ч., гиперемия незначительная. Пятые сутки: отсутствие вторичного смещения отломков и признаков гнойно-воспалительных осложнений (см. критерии); жизнеспособность кожных лоскутов и трансплантатов, болевой синдром, контролируемый оральным приемом НПВС или отсутствие болей; скудное серозное отделяемое из ран; нормализация показателей ОАК. ^ : выписка (см. критерии). Б - экстренно поступившие больные, выполнение двухэтапной хирургической обработки
Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения) Первые сутки: взятие посева из раны, туалет раны, иссечение нежизнеспособных тканей, чрескостный лаваж раны раствором антибиотика или ретроградное внутривенное введение антибиотика, вправление вывихов, репозиция переломов, дренирование ран, гипсовая иммобилизация. Вторые сутки: осмотр травматолога, кожные покровы кисти бледно-розовые, отрицательный симптом бледного пятна, температура тела 37,5 - 38°С, нормализующаяся на вторые – третьи сутки, лейкоцитарный сдвиг влево, СОЭ до 15 – 20 мм/ч., гиперемия незначительная. Пятые сутки: отсутствие гиперемии, отделяемое серозного характера скудное, нормализация показателей ОАК, выполнение второго этапа хирургической обработки. Шестые сутки: кожные покровы кисти бледно-розовые, отрицательный симптом бледного пятна, температура тела субфебрильная, отсутствие признаков гнойно-воспалительных осложнений (см. критерии). Девятые сутки: отсутствие вторичного смещения отломков, температура тела не выше субфебрильных цифр, жизнеспособность кожных лоскутов и трансплантатов, болевой синдром, контролируемый оральным приемом НПВС или отсутствие болей, скудное серозное отделяемое из ран, отсутствие признаков гнойно-воспалительных осложнений (см. критерии). Двенадцатые сутки: выписка (см. критерии). В – осложненное течение открытых травм кисти
^ Первые сутки: взятие посева из раны, снятие швов, туалет раны, иссечение нежизнеспособных тканей, чрескостный лаваж раны раствором антибиотика или ретроградное внутривенное введение антибиотика, дренирование ран, гипсовая иммобилизация; при вторичных смещениях - вправление вывихов, репозиция переломов, гипсовая иммобилизация. Седьмые сутки: нормализация общего состояния и ночного сна, боли умеренные с тенденцией к уменьшению, болевой синдром, контролируемый приемом НПВС; температура субфебрильная; умеренное серозное отделяемое из ран, отсутствие гнойного отделяемого; отсутствие лимфангоита и лимфаденита; гиперемия, ограниченная краями раны; положительная динамика показателей ОАК; при вторичных смещениях – отсутствие смещения отломков, стабильный МОС и качественная иммобилизация; выписка (см. критерии). Пятнадцатые сутки: нормализация температуры тела; вторичный шов ран и кожная пластика, жизнеспособность кожных лоскутов и трансплантатов; болевой синдром, контролируемый приемом НПВС; нормализация показателей ОАК; отсутствие или скудное серозное отделяемое из ран; выписка (см. критерии). Двадцать первые сутки: выписка (см. критерии). ^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
А.
Б.
В.
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям