Ооо «Ваш стоматолог» Информированное согласие на проведение имплантации

Скачать 39.74 Kb.

Название	Ооо «Ваш стоматолог» Информированное согласие на проведение имплантации
Дата	26.02.2013
Размер	39.74 Kb.
Тип	Документы

ООО «Ваш стоматолог»

Информированное согласие на проведение имплантации

1. Я,____________________________________________________________________________

был проинформирован и Я понимаю цель и суть хирургической процедуры для установки имплантата понимаю, что необходимо выполнить установку имплантата под десну или в кость.

Мой доктор тщательно обследовал мой рот. Мне объяснили альтернативные методы лечения. Я пробовал или рассматривал эти методы, но я предпочитаю имплантаты для восстановления отсутствующих зубов.
Я был предупрежден о возможном риске и возможных осложнениях в ходе и после операции анестезии, а также в результате приема лекарственных препаратов. Эти осложнения: боль, отек, инфекция и изменение цвета слизистой оболочки полости рта и десны. Могут появиться онемение губ, языка, подбородка, щеки или зубов. Точная продолжительность лечения не может быть определена. Также возможно воспаление вен, повреждение имеющихся зубов, перелом костей, пенетрация пазухи, отсроченное повреждение, аллергические реакции на используемые лекарствами т. д.
Я понимаю, что если ничего не предпринимать, может случиться следующее: заболевание кости, атрофия костной ткани, воспаление десны, подвижность зубов, что может привести к необходимости их удаления. Также возможно возникновение патологии височно-нижнечелюстного сустава, головной боли, иррадиирущей боли в шею сзади и в мышцы лица, утомляемостью жевательных мышц.

5. Мой доктор объяснил мне, что не существует способа предсказать заживающих способностей десны и костной ткани после проведения операции.

Доктор объяснил мне, что в определенных случаях имплантаты не приживаются и требуют удаления. Я знаю и понимаю, что практическая стоматология не является точной наукой, и не может быть дано никаких гарантий на результат лечения и исход операции.
Я понимаю, что курение, прием алкоголя, употребление сахара могут повлиять на заживление десны и снижают успех лечения. Я согласен следовать инструкциям моего врача по уходу за полостью рта в послеоперационном периоде и на протяжении всего времени, пока,имплантаты будут находиться у меня в полости рта.
Я согласен являться на профилактические осмотры с периодичностью
для

онтроля состояния имплантатов и десны. Я знаю, что в случае неявки на профилактические осмотры, для меня могут возникнуть следующие негативные последствия

9. Я согласен на тип анестезии по выбору моего доктора. Я согласен не управлять автомобилем и не работать с другими опасными аппаратами, по меньшей мере, в ближайшие 24 часа послеоперации, до полного восстановления моего состояния после использования лекарственных средств.

Я сообщил точные данные о своем физическом и душевном здоровье. Кроме того, я сообщил о всех имевших место аллергических реакциях или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль, болезнях крови, реакциях десны и кожи, кровотечениях и другие сведения, запрашиваемые доктором.
Я согласен на использование моих фотографий и киносъемки, рентгеновских снимков на мероприятиях по усовершенствованию имплантологов, без указания моего имени и фамилии.
Я знаю о том, что после проведения хирургического этапа имплантации, заживление десны и вживление имплантата, последует протезирование дефекта зубного ряда и мне будут установлены протезы на имплантаты из материала.

13. Я знаю, что в случае неудачи имплантации на каждом из этапов (хирургическом или ортопедическом)

- клиника берет на себя обязательство по удалению имплантатов;
- финансовые затраты на протезирование с использованием имплантатов не возвращается, но план протезирования оплачивается мной полностью.

14. Я прошу предоставить мне медицинские стоматологические услуги, включая установку имплантата и другие операции. Я полностью понимаю, что во время и после процедуры, операции и лечения, состояние может измениться, тогда, по устранению врача, для достижения благоприятного результата может быть назначена дополнительная или альтернативная терапия. Я разрешаю любые изменения дизайна, материалов или ухода, если они будут сделаны для моего собственного блага.

15. Явнимательно ознакомился с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
Подпись пациента Подпись врача Дата
Я, ____________________________________________________________, уполномочиваю врача-стоматолога провести операцию по имплантации. Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Доктор поставил мне следующий диагноз и обосновал необходимость проведения хирургического и ортопедического лечения. Я ознакомлен (ознакомлена) с альтернативным планом лечения.

Хотя имплантация имеет высокий процент успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь 100%- ой гарантии на успех. Доктор понятно объяснил мне всевозможные осложнения, которые могут произойти во время операции и в послеоперационном периоде.

В случае не наступления остеоинтеграции (неприживления) фирма берет на себя обязательство по удалению имплантата. Затраченные деньги не возвращаются.

Последующее протезирование оплачивает пациент.

Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению.

Я также имел(а) возможность задавать вес интересующие меня вопросы.

Я внимательно прочитал(а) этот договор и понимаю, что он является юридическим и финансовым документом.

Подпись пациента

Подпись врача

Дата

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Информированное согласие на проведение хирургического вмешательства		Информированное согласие на проведение хирургического лечения
	Информированное согласие на проведение терапевтического и эндодонтического		Информированное согласие на проведение ортодонтического лечения
	Информированное согласие на проведение эндодонтического лечения		Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства
	Информированное согласие на проведение лечения с использованием брекет-системы		Информированное согласие на проведение терапевтического лечения в отделении платных медицинских услуг
	Информированное согласие в профессиональной деятельности медицинского работника В судебной практике США «информированное согласие» в настоящее время является правовым критерием...		Информированное согласие на проведение массовой акции с экспресс – тестированием учащихся на наркотики

Ооо «Ваш стоматолог» Информированное согласие на проведение имплантации

Похожие: