Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава IV ^ 155  184. Слуховой проход и барабанная перепонка. Точками указаны места для инъекции анестетика. ходимо лишь дополнительно проводить интенсивное и раннее продувание полости. Четвертый вариант заключается в удалении из ниш обоих окон лабиринта патологически измененных тканей и хорошей мобилизации окон. Целесообразно удалить либо весь зпидермально-рубцовый покров с окон и мыса, либо только с окон (с отдельными окаймляющими разрезами). Первое более надежно; при большой раневой поверхности следует пересадить вену или слизистую оболочку. Учитывая, что после операции будет проводиться искусственное протезирование для усиления звуковой защиты окна улитки, целесообразно также сформировать маленький навес (козырек) над окном улитки из хряща или, лучше, кортикальной кости. Козырек будет способствовать удержанию протеза. ^ Хирургическое лечение больных отосклерозом заключается в восстановлении свободного доступа звуковых колебаний через среднее ухо во внутреннее. Оно может быть осуществлено с помощью операции на стремени, более физиологичной в сравнении с редко применяемой в настоящее время фенестрацией горизонтального полукружного канала. ^ Показания. Каждому больному с тимпанальной или смешанной формой отосклероза может быть произведена операция на стремени. Врач обязан предвидеть функциональный исход операции, сложность ее выполнения и наметить срок операции, руководствуясь следующими критериями: величиной костно-воздушного интервала; состоянием рецепторного аппарата улитки; активностью отосклеротического процесса и его распространенностью; общими и местными противопоказаниями. Операции противопоказаны при острых и тяжелых хронических заболеваниях, при наружном или среднем отите и при одттостороп- ней глухоте. Относительным противопоказанием служит молодой возраст больных — до 20 лет, когда может наблюдаться особо тяжелая юношеская форма отосклероза, при которой повреждение очагов приводит к еще более бурному их росту, а внутреннее ухо высокочувствительно к вмешательству. Эффект операции у таких больных кратковременный, а повторные вмешательства нередко приводят к улитковой глухоте. Вопрос о костно-воздушном интервале при определении показаний возникает только у больных с низким уровнем слуха по костной проводимости. Улучшение слуха даже на 10 дБ может улучшить контакт больного с окружающими. Для больных с нормальным кост-но-ткапевым звукопроведением повышение порогов слуха по воздушной проводимости до 30 дБ незаметно, и они редко обращаются за помощью. Многие отоларингологи считают операцию показанной при костно-воздушном интервале от 20 до 30 дБ и более, но при смешанной форме тугоухости операцию следует производить и при интервале, равном 15 дБ (в зоне 500—2000 Гц). Вестибулярные расстройства не являются противопоказанием, однако больного необходимо предупреждать о возможности сохранения их в послеоперационном периоде. Цри подозрении на активный отосклеротический процесс при умеренной тугоухости у больного молодого возраста операцию целесообразно отложить. Однако при выраженной тугоухости операция возможна лишь на одном ухе с однократной попыткой улучшения слуха. При обнаружении во время операции мягких очагов лучше использовать обходную тактику (атравматично по отношению к очагу) без широкого вскрытия преддверия. В послеоперационном периоде рекомендуют те меры и средства, которые могут способствовать инактивации очага. Распространенность отосклеротических очагов в области окон лабиринта не служит противопоказанием, но имеет значение при выборе метода операции. Более того, даже при кажущейся облитерации окна улитки целесообразно выполнение стапедопластики, так как иногда в таких случаях она оказывается эффективной, в связи с тем что ход к вторичной мембране остался незамеченным. Таким образом, противопоказания к проведению операций на стремени весьма ограничены. Эти операции могут быть выполнены практически у всех больных. Лишь некоторых из них следует предупреждать о возможности появления вестибулярных расстройств и недостаточного улучшения слуха, о необходимости сменить профессию и т. п. Однако при общем плохом состоянии больного, особенно при активной форме отосклероза у лиц молодого возраста и односторонней глухоте, следует предпочесть слуховой аппарат. Операция на другом ухе возможна при получении хорошего результата при вмешательстве на одном, но не ранее чем через 2 года у больных старше 50 лет и 3 года у больных в возрасте 30—50 лет, если при первой операции выявлена неактивная стадия отосклероза. 156 Глава IV Операции при заболеваниях уха 15Г     186. Барабанная полость до (а) и после (б) удаления костного навеса. 1 — тимпанальный лоскут; 2 — хорда; 3 — наковальня.   Через 5 лет рекомендуется производить операцию больным моложе-30 лет. Однако при смешанной тугоухости и неактивном отосклерозе, когда даже при отличном результате невозможно свободное общение с окружающими, операция возможна и через год.    Предоперационная подготовка. В день операции очищают ухо от серы (тщательную очистку кожи слухового прохода производят на операционном столе после анестезии), длинные волосы закалывают или забинтовывают, вокруг уха накладывают полосы лейкопластыря,. а на голову надевают медицинскую шапочку. Обязательно измеряют  185. Инструменты, необходимые для операций на стремени. 1 — иструменты с движущейся рабочей частью; 2 — долота; 3 — скаль--пель; 4 — измеритель с выступами; 5 — элеватор; 6 — распатор-отсос; 7-» крючки; 8 — шаберы; 9 — хирургические иглы; 10 — микролощка; И — пуговчатый зонд; 12 — мобилизатор; 13 — воронка; 14 — боры, фреза, пила. 187. Варианты (а, б, в) мобилизации стремени. 1 — штифт; 2 — вена. «58 Глава IV ^ артериальное давление; при его повышении вводят 3—6 мл 0,5% раствора дибазола и/или 7—10 мл 25% раствора сульфата магния либо операцию откладывают. Анестезия. Операцию выполняют под местной анестезией новокаином (3 мл 2% раствора) с добавлением адреналина (1мл 0,1% раствора на 10—15 мл новокаина). При повышенной кровоточивости в проведении операции должен участвовать анестезиолог, который проводит умеренную управляемую гипотонию. Головной конец операционного стола приподнимают на 15 °. Голову больного укладывают на мягкий подголовник (например, круг из поролона). Кожу слухового прохода, ушной раковины и на 7 — 10 см вокруг нее протирают спиртом, затем спиртовым раствором йода и снова спиртом. Хирургический подход, как правило, внутри-ушной. При узком слуховом проходе и резко выступающей передней •стенке слухового прохода, при наличии больших экзостозов рекомендуется позадиушной подход, при котором расширяют слуховой проход путем снятия экзостозов или частичного удаления кости с задней и нижней стенок, но все основные этапы операции удобнее выполнять эндаурально с помощью дополнительного внутриушного разреза. При внутриушном подходе анестетик вводят внутрикожно или под-•надкостнично в три точки: заднюю — на границе перепончато-хрящевого и костного отделов слухового прохода, верхнезаднюю — в костном отделе и нижепереднюн? — на расстоянии 1—0,5 см от •фиброзного кольца (рис. 184). Всю операцию, включая проведение анестезии, выполняют без лобного рефлектора. Для проведения анестезии достаточно пучка света, идущего от микроскопа. Разрез кожи и все последующие этапы операции проводят под микроскопом. Хирург сидит на протяжении всей операции; его правая рука должна иметь упор для локтя. Целесообразно использовать воронкодержа-тель для высвобождения обеих рук хирурга. При отсутствии ворон-кодержателя можно использовать воронку с более широкой, чем у обычных воронок, входной и удлиненной суженной частью. Инструментарий. В идеально оснащенной операционной должны •быть, помимо операционного микроскопа и отсоса, также бормашина и электрокоагулятор. Набор инструментов (рис. 185), который необходим для выполнения любых операций на стремени, включает: тонкую черную воронку длиной 5 см, шириной в области раструба 4 см, с наружным диаметром сечения 0,5—0,7—0,9 см (всего 3—4 размера) ; полукруглый скальпель; элеватор плоский, изогнутый под углом, и элеватор-отсос; острые кюретки или ложки трех размеров; отсосные иглы; хирургические иглы — прямые, изогнутые под углом 15°, 30° и 45°; крючки разные под углом 90° не менее трех; изогнутую иглу с утолщением на конце; прямой и изогнутый шаберы (желателен и чечевицеобразный); микроножницы прямые и изогнутые под углом; микрощипцы; измеритель расстояния; инструмент для закрепления протеза; кусачки (или пилка) для передней ножки;     15»   188. Варианты и этапы перемещения задней ножки. а, б — перфорация основания стремени и удаление передней ножки; в — удаление срединной части основания; г — передней части; д — мобилизация заднего сектор» стремени и его перемещение; е — прокладка позади задней ножки из вены и хряща (тефлона). линейку; микроранорасширитель для забора хряща ушной раковины; узкий общехирургический скальпель; небольшие ножницы; иглодержатель с иглой для наложения кожного шва. ^ Разрез кожи слухового прохода проводят по его задней стенке на расстоянии 0,5—0,7 см от фиброзного кольца — от 11 до 6 часов для правого уха и от 1 до 6 часов для левого. В нижний и верхний углы раны вводят небольшие шарики ваты, по-возляющие атравматично отсасывать кровь и удерживать лоскут, Для отсепаровки меатального лоскута удобно пользоваться распатором-отсосом. Меатальный лоскут отделяют от кости постепенно по. всей длине разреза вплоть до фиброзного кольца, которое выслаива- 460 Глава IV Операции при заболеваниях уха 161 ют из костной бороздки с помощью того же элеватора или иглы. «Откинутый кпереди меатотимпанальный лоскут удерживают с помощью ватных шариков, смоченных адреналином. В барабанную полость также следует ввести ватный шарик для отсасывания крови ,и защиты слизистой оболочки. Затем находят барабанную струну, которая иногда проходит в костном канале. Пересечение ее нежелательно. Для обеспечения лучшего обзора всего стремени и канала лицево-со нерва снимают костный навес над ними с помощью кюреток, ложек, бора или долота (рис. 186). По нашему мнению, в данном случае наиболее удобны ложки и кюретки. Барабанную струну удерживают с помощью куска ваты или поролона. После этого устанавливают подвижность стремени и других слуховых косточек легкой инструментальной пальпацией, детально осматривают очаги отосклероза, определяют кровенаполнение слизистой оболочки, состояние лицевого нерва и ниши окна улитки, размеры ниши окна преддверия и т. д. •^ Мобилизация стремени тесно связана с именем Rosen [Rosen, 1952], -хотя ее пытались применить и до него, еще в конце прошлого века. В настоящее время мобилизацию выполняют редко ввиду кратковременности эффекта у большинства больных. В плановом порядке •она показана при небольшой фиксации стремени (о чем можно судить по костно-воздушному интервалу до 20 дБ), когда в другом ухе выявлена высокая степень нейросенсорной тугоухости (но не глухота). При плановой мобилизации используют мобилизатор или хирургические иглы, которыми надавливают либо на наковальню, либо на ножки стремени, либо непосредственно на его основание .(рис. 187). О хорошей подвижности всей цепи косточек можно судить по передаче движений с молоточка на вторичную мембрану. Смещение светового рефлекса в окне улитки при движении стремени указывает на его мобильность. Для предупреждения раннего реан-килоза стремени допустимо пересечение сухожилия стременной мышцы (рис. 187, а), а также введение костного штифта между суставными поверхностями наковальни и стремени (рис. 187, б). В случае полного разрыва суставной сумки накладывают полоску вены яа область сустава (рис. 187,в). Затем меатотимпанальный лоскут возвращают в исходное положение. На разрез кожи укладывают полоски перчаточной резины, л слуховой проход рыхло тампонируют ватными шариками с сухим антибиотиком. Назначают постельный режим на сутки, антибиотики вводят в течение 5 дней. При повышенной кровоточивости анемизи-руют глоточное устье слуховой трубы в течение 5 дней 3% раствором эфедрина. ^ Начало применению передней крурэктомии положил Fowler [Fowler, 1956]. Развитие такой обходной (по отношению к очагам отосклероза) операции шло по пути мобилизации заднего сектора стремени и смещения его кпереди. Эта операция имеет большие преимущества перед полной стапедэктомией ввиду большей физиологичное™ и меньшей травматичности. Она показана при локализации очагов отосклероза только в переднем отделе окна преддверия, при неактивном процессе, при достаточно широкой для проведения манипуляций нише окна преддверия. Одна передняя крурэктомия менее эффективна, чем перемещение задней ножки. Патологические изменения и топо-графоанатомические варианты позволяют выполнить эту операцию примерно у 25% больных. Технически она более сложна, чем стапед-эктомия. Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации. Оценив операционные находки и наметив ход выполнения этой операции, хирург с помощью крючка или пилки пытается сломать переднюю ножку. Если она фиксирована недостаточно плотно и есть подозрение на преждевременную мобилизацию, то целесообразно сначала сделать иглой отверстие в основании стремени и поперечный перелом, далее мобилизовать заднюю ножку вместе с основанием (рис. 188, 189), а затем уже переломить переднюю ножку в двух участках — сначала ближе к головке стремени, а затем к его основанию (см. рис. 188, 189). Удаляют ножку и среднюю или всю переднюю часть основания; надавливанием на задний полюс основания полностью разрывают аннулярную связку, а заднюю ножку смещают кпереди. Открытую часть преддверия прикрывают узкой полоской вены или клетчатки. Для предупреждения смещения задней ножки в исходное положение иногда целесообразно пересечь сухожилие стременной мышцы (например, если выражено сокращение ее в ответ на звуки — шум отсоса и т. д.), либо уложить сзади тефлоновую или хрящевую пластинку, либо ввести костный штифт в наковальне-стременное сочленение. ^ Принцип стапедэктомии и стапедопластики заключается в полном или почти полном удалении стремени (по частям, реже целиком), закрытии преддверия каким-либо материалом и замещении стремени протезом. Наиболее подходящим материалом для закрытия преддверия служит вена, взятая со стопы или кисти, но можно использовать также фасцию, клетчатку, перихондрий и др. Венозный трансплантат укладывают на открытое преддверие внутренней поверхностью, менее «загрязненной» в процессе ручной обработки. Для протезирования стремени наиболее рационально использовать ауто- 11 Атлас оперативной оториноларингологии 162 Глава IV Операции при заболеваниях уха 163     189. Варианты операции с использованием задней ножки. а — установка задней ножки на вену с сохранением сухожилия; б, в — перемещение задней ножки с прикрытием преддверия полосками вены или с хрящевой подпоркой: 1 — венозный трансплантат; 2 — тефлоновая или хрящевая пластинка.
     190. Удаление ножек стремени и подготовка ложа для венозного трансплантата. а — г — этапы операции. 1Г 193. Этапы удаления основания стремени. а — перфорация и перелом основания; б — Удаление заднего отдела основания; в — преддверие открыто (оставлен передний полюс); г — преддверие закрывают веной. ^ 165   тканевые материалы — ножки стремени, хрящ ушной раковины или козелка, аллогенные ножки стремени или хрящ. Из эксплантатов получили распространение тефлоновые, проволочные или комбинированные протезы. Начальные этапы операции те же, что и при мобилизации стремени. При стапедопластике хрящевым протезом или протезом из тефлона (проволоки) тонким ножом, крючком либо кусачками отделяют сухожилие стременной мышцы от ножки стремени (рис. 190, а), затем рассекают суставную сумку. Изогнутой иглой или крючком надламывают заднюю ножку, при этом, как правило, ломгется и передняя; ножки извлекают щипцами или отсосом (рис. 190,6). После этого рассекают слизистую оболочку на основании стремени (рис. 190, в) и отсепаровывают по его окружности, отступя на 1 — 2 мм (рис. 190, г). Затем измеряют расстояние между основанием и лентикулярным отростком или длинной ножкой наковальни (рис. 191). На основание укладывают комочек ваты, пропитанный раствором адреналина, слуховой проход слегка тампонируют ватой, и хирург приступает к подготовке протеза. Хрящ берут из ушной раковины через задний разрез (рис. 192) или из козелка. Изготовленный протез опускают в изотонический раствор хлорида натрия, и хирург продолжает манипуляции внутри уха. Тонкой иглой путем нежного царапания по кости делают отверстие в основании стремени (рис. 193,а), расширение которого осуществляют иглами и крючками. Осколки и все части стремени извлекают наружу (рис. 193, б). При открытом преддверии отсос не используют. Кровь удаляют с помощью зонда с навернутой на него ватой. Желательно оставить Vs всего основания стремени у переднего полюса, который, как правило, поражен отосклерозом в неактивной стадии (рис. 195, в). Это полезно потому, что для обеспечения надежной передачи движений лет необходимости в полном удалении основания; оставление части основания уменьшает хирургическую травму (меньше продуктов метаболизма трансплантата попадает в перилимфу). Кроме того, слизистая оболочка вокруг переднего полюса богата кровеносными сосудами и травмирование ее при отсепаровке сопровождается интенсивным кровотечением. После удаления основания стремени преддверие быстро закрывают венозным трансплантатом (рис. 193, г), края его расправляют иглой, после чего на него устанавливают приготовленный хрящевой протез в одном из трех вариантов (рис. 194) или тефлоновый протез. Проволочный протез применяют реже ввиду частого развития некроза наковальни при плотном обжатии ее протезом. Хрящевой протез, как и тефлоновый, помещают сначала на середину окна преддверия (поверх вены) и слегка углубляют; длинную ножку наковальни осторожно приподнимают крючком, взятым в левую руку, а правой рукой хрящевой протез подталкивают под лентикулярный отросток. Дугу тефлонового протеза надевают на длинную ножку, которую   194. Стапедопластика аутохрящом с прикрытием окна венозным лоскутом, а, б, в — варианты соединения хряща с наковальней.      195. Стапедопластика тефлоновым протезом по поршневой методике (1) с использованием вены (2).  196. Варианты тефлоновых и металлических протезов. а — тефлоновые протезы отечественного производства; б — проволочно-тефлоно-вый протез; в — проволочный протез о клетчаткой; г — проволочный протез о губкой (Шукнехта).  167 166 ^ Глава IV предварительно обкладывают полоской вены (рис. 195, 196). Затем дугу протеза сдавливают инструментом. Легким надавливанием на наковальню проверяют правильность позиции протеза. Сухожилие стременной мышцы в конце операции подтягивают к кончику наковальни кусочком соединительной ткани, которой обкладывают сверху протез во избежание контакта его с барабанной перепонкой. В результате улучшается кровоснабжение дистальной части наковальни. Стапедопластика с помощью ножек стремени получила название «метод интерпозиции стремени по Портманну» [Portmann, 1958]. Как правило, в данном случае пригодна задняя ножка, которая должна быть плотной и длинной. Учитывая возможность развития в ножке очагов отосклероза, иногда рациональнее установить ее па вену в положении инверсии. Сухожилие часто пересекают для профилактики смещения головки стремени, если суставная сумка разорвана. Иногда для удлинения ножки дополнительно укладывают фрагмент кости (например, часть передней ножки или основания стремени). Пересечение сухожилия и суставной сумки у лиц пожилого возраста является фактором, способствующим быстрому рассасыванию ножки. Оригинальную методику стапедопластики полиэтиленовым протезом [Shea, 1958] в настоящее время применяют крайне редко из-за опасности возникновения фистулы лабиринта и ампутации конца наковальни. За рубежом широко применяют протезы из стальной проволоки, одновременно производят закрытие преддверия губкой, веной или клетчаткой в виде стержня, вводимого в открытое преддверие. Эта операция получила название поршневой стапедопластики. Хотя под таким протезом затем образуется мембрана и он не функционирует как поршень, название за этим методом утвердилось в литературе. Поршневую методику можно рекомендовать при определенных неблагоприятных ситуациях: резком нависании лицевого нерва, лишенного костного канала, узкой нише окна преддверия за счет массивных и активных очагов отосклероза на мысе, массивной облитерации окна преддверия (рис. 197), при которой операция технически наиболее трудно выполнима. После постепенного соскабливания кости шаберами (за рубежом для этого чаще применяют боры) , если затем не удается обнажить преддверие в пределах '/2 основания и более, можно ограничиться установлением протеза в открытое преддверие, прикрыв затем открытую часть преддверия полоской вены для более надежной и ускоренной герметизации, а длинную ножку наковальни предварительно окутав также веной. Заслуживает внимания операция под названием «физиологическая стапедэктомия», при которой сохраняется неповрежденным сухожилие стременной мышцы и целость наковальне-стременного сочленения с их кровеносной сетью, столь необходимой для кровоснабжения наковальни, а возможно, и акустической защиты внутреннего уха. Эта операция возможна при установке тонких стержневых протезов. 197. Поэтапное выполнение стапедопластики при облитерирующей форме отосклероза. 1 — общий вид облитерации окна преддверия; 2 — удаление кости шабером и бором; 3 — широкое открытие преддверия; 4 — небольшое открытие преддверия. Варианты ее представлены на рис. 198 и 199. При всякой операции, когда ясно, что ножки стремени непригодны для протезирования, можно с самого начала сохранить сухожилие и частично суставную сумку (рис. 200). ^ Первоначальный хороший эффект операции иногда снижается в дальнейшем, но не столько под влиянием воспалительного процесса, сколько вследствие погрешностей выполнения операции и несостоятельности избранного варианта. Если исходить из необходимости снижения числа осложнений в ближайший и отдаленный послеоперационный период, а не только получения эффекта па операционном столе, то хирург должен подойти индивидуально к выбору наиболее выгодного варианта операции и соблюдать все меры, необходимые для предупреждения осложнений. 168 Глава IV Операции при заболеваниях уха 169  Реоперации показаны при регрессе слуха по кондуктивному типу '(тимпанальные осложнения и неудачи операции) и при лабиринтных осложнениях. Регресс кондуктивной тугоухости может быть обусловлен некрозом наковальни, смещением или анкилозом протеза (рис. 201, 202), реоссификацией окна преддверия и т. д. Он может наблюдаться в различные сроки после операции, но чаще отмечается в 1-й год. Повторные операции обычно приводят к улучшению слуха. Следует помнить, что число улитковых осложнений при повторных операциях увеличивается примерно в 3 раза по сравнению с первичными, поэтому число реопераций должно быть ограничено, а при активной стадии болезни у молодых больных оправдана лишь однократная реоперация. При реопераций выясняют причину нарушения звукопроведепия и восстанавливают цепь косточек. После удаления протеза по возможности наименее травматично вскрывают преддверие, затем закрывают его веной и на нее устанавливают протез. В данной ситуации лучше применить протез из костной или хрящевой ткани. Хрящ целесообразнее использовать при дефекте наковальни, когда протез, изготовленный из него, подводят к рукоятке молоточка или к остатку длинной ножки наковальни (см. рис. 202). Если обнаружена повторная облитерация окна преддверия, то необходимо максимально удалить кость и расширить окно преддверия, тщательно удалить всю костную пыль из его ниши и насколько возможно широко открыть преддверие, закрыв затем его веной. При достаточно широкой нише окна и широком вскрытии преддверия лучшим будет протез из хряща, но при узкой нише можно установить тефлоновый протез или, лучше, протез из аллогенного реберного хряща, достаточно жесткого, чтобы обеспечить надежную трансмиссию звуков при истончении его до размеров тефлонового стержня. При повторных операциях необходимо особенно бережно относиться к слизистой оболочке во избежание повторного рубцевания. Иссекать рубцы следует ножницами, а не щипцами. Регресс кондуктивной тугоухости после неудачной фенестрацип лабиринта можно устранить также операцией па стремени. Из лабиринтных осложнений наиболее часто встречается фистула лабиринта. Подозревать ее можно при «флюктуации» слуха, сопровождающейся усилением шума в ушах и головокружением, а также при однократном (или повторяющихся) приступе головокружения. Чаще она возникает при использовании протезов из эксплантатов, желатиновой губки, а также установке длинного протеза. В этих случаях фистулы располагаются центрально, под протезом (рис. 203). Краевые фистулы образуются при недостаточной отсепаровке мукопери-оста перед укладкой тканевого трансплантата (вены) на преддверие независимо от того, какой протез используют — тканевый или синтетический. При подозрении на фистулу лабиринта требуется срочная операция с ревизией окна преддверия. Хирургическая тактика при фисту-  198. Варианты стапедопластики (а, б) с применением тефлонового протеза по поршневой методике.  лах двоякая. Можно ограничиться освежением ее краев и прикрытием новой тканью или осторожно отсепаровать рубцово-измененныи трансплантат и уложить вену, а на нее — хрящевой протез. Первый вариант целесообразнее применять при небольшой тугоухости (особенно сопровождающейся рекрутированием), а также при «погибшей» улитковой функции, когда нет вестибулярных расстройств и нет подозрения на провалившиеся костные осколки. Второй вариант применяют с целью улучшения слуха, если определяется кондуктив-ный тип тугоухости (чтобы создать надежное закрытие преддверия), или для избавления от головокружений при провалившихся оскол-  199. Варианты стапедопластшш (а, б) с применением тефлонового протеза при его установке на вену. ^ 170 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям