Бвк 56. 8 А 92 icon

Бвк 56. 8 А 92





НазваниеБвк 56. 8 А 92
страница5/22
В. Ф. АНТОНИВ
Дата01.03.2013
Размер5.08 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22
Глава IV

^ Оперении при заболеваниях уха

85



















105. Формирование кожного лоскута для пластики послеоперационной полости
по Красину.

а — кожный лоскут, выкроенный из кояш задней поверхности ушной раковины; б — раневая поверхность на задней поверхности ушной раковины после отсепа-ровки кожного лоскута; в — разрез мягких тканей по заушной складке до кости.

106. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом
(предварительный этап).

а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода над отслоенным периос­том; б — верхний разрез лоскута, проходящий через наружный листок фасции височной мышцы; в — надкостница сосцевидного отростка; г — разрез периоста, ограничивающий ширину лоскута; д — разрез периоста, ограничивающий длину лоскута; е — височная мышца.

107- Вид раны при отслоенном кожно-надкостничном лоскуте.

а — задняя поверхность надкостничного лоскута; б — гребень; в — задневерхняя стенка наружного слухового прохода.

108. Формирование костно-надкостничного лоскута для пластики послеопера­ционной полости.

а — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода на границе

его передневерхней стенки; б — поперечное рассечение кожи наружного слухово­го прохода над отслоенным периостом; в — лицевая поверхность надкостничного лоскута.


После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слухо­вых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике. После удаления патологически измененных тканей и функционально непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозри­мым выступ горизонтального полукружного канала (рис. 98, б).

Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продол­жая определять с помощью щупа направление и размеры подлежа­щего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосце­видного отростка для удаления костной ткани можно использовать долота больших размеров. Часть операции на костных тканях закан­чивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тка­ней. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под мик­роскопом. В конце операции осуществляют пластику послеопераци­онной полости и закрытие заушной раны.

^ Пластика послеоперационной полости

при общеполостной операции на среднем ухе

Все существующие виды пластики в зависимости от используемого материала можно разделить на три группы: пластика меатальным лоскутом (используют только ткани наружного слухового прохода) и меатоаурикулярным лоскутом (ткани наружного слухового прохода и ушной раковины), пластика послеоперационной полости с исполь­зованием прилежащих тканей (периост, кожа) и свободная пересад­ка кожи по Тиршу, Янович — Чайнскому и др. Некоторые хирурги используют костную мастоидопластику.

^ Пластика меатальным лоскутом

Пластика меатальным лоскутом состоит в том, что производят про­дольное рассечение задней кожной стенки наружного слухового про­хода по всей его длине (рис. 99, а). Однако получаемые при этом два

86

Главд IV

Операции при заболеваниях уха

87



















109. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (за­ключительный этап).

а — раневая поверхность верхней стенки наружного слухового прохода; б — про­екция шпоры; в — кожно-надкостничный лоскут, уложенный в послеоперацион­ную полость; г — часть вскрытого просвета наружного слухового прохода; д — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.

НО. Эндауральная операция по Геерманну.

а — разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей перед­ней поверхности височной области; в — козелок; г — завиток ушной раковины; д — верхняя стенка наружного слухового прохода; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

111. Разрезы кожи при эндауральной операции по Бокштейну.

а — разрез кожи наружного слухового прохода по границе передней и верхней стенок; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — разрез кожи наружного слухового прохода на границе задней и нижней стенок; г — верхняя стенка наружного слухового прохода; д — козелок; е — задняя стенка наружного слухового прохода.

112. Эндауральная операция по Бокштейну.

а — кожный лоскут, отсепарованный и перевернутый в сторону cavum conchae; б — верхняя стенка наружного слухового прохода; в — задняя стенка наружного слухового прохода; г — гребень; д — барабанная полость.


лоскута очень ригидны, поэтому эту пластику используют в прак­тике только в модификации Panse. Предложение Panse состоит в том, что перпендикулярно первому разрезу (по Штаке) у его осно­вания делают второй, вскрывающий наружный слуховой проход в поперечном направлении (рис. 99, б). В законченном виде разрез при пластике по Пансе имеет форму буквы Т, поэтому нередко в клинической практике этот вид пластики именуют как пластика Т-об­разным лоскутом.

Пластику выполняют следующим образом. Глазным скальпелем со стороны наружного слухового прохода или послеоперационной раны производят поперечное рассечение кожи наружного слухового про­хода на уровне задневерхней его стенки, на всю ширину слухового прохода (разрез по Пансе). Затем ножницами рассекают кожу слу­хового прохода продольно по середине его задней стенки от первого разреза в сторону барабанной полости до конца (разрез по Штаке) В результате получаются два кожных лоскута — верхний и нижний. которые подшивают в верхний и нижний углы раны кетгутом, после их истончения со стороны периоста. Тампонаду полости производят единой или отдельными марлевыми турундами, пропитанными вазе-

липовым маслом и раствором антибиотика, к которому чувствитель­на микрофлора, вегетирующая в полостях среднего уха. Рану заши­вают наглухо.

Пластика по Штаке заключается в том, что производят, так же как и при использовании способа Пансе, поперечное рассечение ко­жи наружного слухового прохода на уровне его задневерхней стен­ки по всей ширине (рис. 100, а). Затем осуществляют продольное рассечение кожи наружного слухового прохода на границе его пе-редневерхней стенки (рис. 100,6). Поперечное рассечение кожи слу­хового прохода выполняют скальпелем со стороны слухового прохо­да. Продольное рассечение кожи слухового прохода лучше произво­дить ножницами, как показано на рис. 100.

Получаемый при использовании этого способа пластический лос­кут также требует истончения и фиксации к мягким тканям раны. Этот способ пластики в практике нередко именуют как пластика нижним Г-образным лоскутом. Верхний Г-образный лоскут может быть получен, если продольное рассечение кожи наружного слухо­вого прохода вести по задненижней стенке.

После окончательного формирования нижнего Г-образного лоскута его укладывают в послеоперационную полость таким образом, чтобы

^ 88

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

89



















113. Эндауральная операция по Французову.

а — полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в — верхняя стенка на­ружного слухового прохода; г — задняя стенка наружного слухового прохода; д — завиток ушной раковины; е — козелок; ж — барабанная полость.

114. Схема вскрытия антрума при эндауральных операциях.

а — барабанная полость; б, в — линии, указывающие последовательные этапы удаления костной ткани.

116. Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по
Французову.

а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в полость; б — часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; в — барабанная по­лость.

117. Формирование кожно-надкостничного лоскута для пластики послеопераци­
онной полости при эндауральной операции.

а — разрез лоскута через наружный листок фасции височной мышцы; б — раз­рез периоста, ограничивающий ширину лоскута; в — кожная часть лоскута (квадратная штриховка); г — надкостничная часть лоскута (продольная штри­ховка); д — височная мышца.








115.

Пластика послеоперационной полос­ти при эндауральной операции по Геерманну.

а — поперечное рассечение наружного слухового прохода; б — продольный раз­рез наружного слухового прохода, сде­ланный до производства костной части операции; в — шпора; г — послеопера­ционная полость.

118.

Пластика послеоперационной полос­ти кожно-надкостничным лоскутом при эндауральной операции.

  • — часть послеоперационной полости,
    непокрытая лоскутом; б —• периосталь-
    ная часть лоскута, уложенная в запгао-
    Ровую область полости; в — кожная
    часть лоскута, уложенная на шпору;

  • — граница кожной и надкостничной
    частей лоскута.

^ 90

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

91





лоскут прикрывал шпору и часть мастоидальной раны (рис. 101, а). Однако этот пластический лоскут не покрывает большую часть тре­панационной раны (рис. 101,6). Послеоперационную полость тампо­нируют одной длинной или несколькими короткими марлевыми ту-рундами, пропитанными вазелиновым маслом и антибиотиком, к ко­торому чувствительна микрофлора полостей среднего уха. Рану зашивают наглухо и накладывают асептическую повязку.

Пластика меатоаурикулярным лоскутом

Типичным способом меатоаурикулярной пластики является метод Корнера, который состоит в следующем. Продольные разрезы кожи наружного слухового прохода ведут по верхнепередней и заднениж-ней стенкам параллельно друг другу, а заканчивают в cavum соп-chae (рис. 102 и 103). Длина лоскута зависит от размеров послеопе­рационной полости. Таким образом формируется значительной дли­ны лентообразный лоскут с основанием в cavum conchae, состоящий из задней кожной стенки наружного слухового прохода и тканей ушной раковины. Лоскут истончают с тыльной поверхности и укла­дывают в послеоперационную полость. Тампонаду и зашивание раны производят так же, как при использовании меатальных способов пластики.

Л. М. Красин предложил для увеличения размеров лоскута исполь­зовать кожу задней поверхности ушной раковины. Для этих целей лоскут выкраивают одномоментно с разрезом мягких тканей в зауш­ной области. Ширина свободного конца кожного лоскута около 0,5 см, к основанию размер его увеличивается (рис. 104). После отсе-паровки кожного лоскута (рис. 105) и мягких тканей производят операцию на костных тканях. Затем кожный лоскут надрезают у основания и отсепаровывают, в результате чего он становится мо­бильным и хорошо укладывается на заднюю поверхность зашпорной области трепанациопной раны. Кроме того, производят выкраивание меатального нижнего Г-образного лоскута, который укладывают на шпору. Применение этих двух лоскутов позволяет максимально по­крыть костные стенки трепанационной полости, в результате чего ускоряется заживление.

Пластика кожно-надкостничным лоскутом

С целью максимального покрытия костных стенок трепанационной полости пластическим лоскутом Н. С. Дмитриев (1970) предложил способ пластики кожно-надкостничным лоскутом. Методика форми­рования лоскута состоит в следующем. Разрез мягких тканей в за­ушной области ведут параллельно заушной складке, отступя от нее на 0,5 см, послойно до надкостницы. Нижний край разреза должен отстоять от заушной складки не менее чем на 1 см и приближаться, таким образом, к середине верхушки сосцевидного отростка. Это не-



119. Формирование кожного барабанного кольца при аттикоантротомии.

а — разрез параллельный annulus tympanicus; б — разрез кожи наружного слу­хового прохода; в — перфорация барабанной перепонки в pars rlaccida; г — pars tensa барабанной перепонки; д — задневерхняя стенка наружного слухового про­хода.

120. Вид полости при аттикоантротомии после окончания костной части опе­
рации.

а — pars tensa барабанной перепонки; б — шпора; в — тыльная поверхность надкостничного лоскута; г — послеоперационная полость.



121.

Вид операционной раны при аттико­антротомии после пластики кожно-надкостничным лоскутом.

а — кожное барабанное кольцо; б — pars tensa барабанной перепонки; в — надкостничная часть лоскута, уложен­ная в зашпоровую область послеопера­ционной полости; г — кожная часть лоскута; д — граница кожной и надкост­ничной частей лоскута; в — часть пос­леоперационной полости, непокрытая лоскутом.

^ 92

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

93












122. Топографическая анатомия барабанной перепонки.

а — барабанная перепонка; б — высокое стояние яремной луковицы: 1 — обвив-лая часть барабанной перепонки, 2 — молоточек, 3 — наковальня, 4 — стремя, 5 — фиброзное кольцо, 6 — окно улитки, 7 — яремная луковица, 8 — световой конус, 9 — устье слуховой трубы, 10 — натянутая часть барабанной перепонки, 11 — мыс.

124. Шунтирование и дренирование барабанной полости.

а, б — введение шунта; в — введение дренажной трубки; г — варианты шунто».

обходимо в целях предотвращения травмы или пересечения a. auri-cularis posterior, которая осуществляет основное кровоснабжение пе­риоста заушной области.

Мягкие ткани, лежащие выше надкостницы, отслаивают распа­тором кзади и кпереди до задней стенки наружного слухового про­хода, где сразу же распатором производят его поперечное вскрытие на уровне задневерхней стенки (рис. 106, а) над периостом. Вскры­тие наружного слухового прохода в этом месте наиболее оптимально, так как здесь никогда не происходит обнажение хряща. После этого по заднему краю заушной раны рассекают надкостницу до кости и



123. Миринготомия.

а — анестезия; б — удаление серозного выпота.

производят отсепаровку периоста сосцевидного отростка и мягких тканей наружного слухового прохода от задней и верхней стенок.

Обнажив таким образом planum mastoideum, гребень, заднюю и верхнюю стенки наружного слухового прохода, как показано на рис. 107, лоскут отодвигают ранорасширителем в сторону ушной ра­ковины (рис. 107, а). В некоторых случаях, при определенных ана­томических взаимоотношениях, периостальный лоскут прикрывает верхнюю стенку наружного слухового прохода. Для того чтобы улуч­шить обозрение операционного поля, производят разрез периоста вверху, как показано на рис. 106, д. В нижнем отделе раны попереч­ное рассечение периоста недопустимо, так как именно за счет сосудов нижнего отдела периоста и нервов, проходящих в наружном слухо­вом проходе, осуществляется трофическая функция кожно-надкост-ничного лоскута. На этом предварительное формирование кожно-над-костничного лоскута заканчивают, осуществляют гемостаз и накла­дывают ранорасширитель. Операцию на костных тканях выполняют по одному из описанных выше способов.

Затем переходят к заключительному этапу пластики. Для этого рассекают периост вверху (см. рис. 106, д). Следует отметить, что этот разрез периоста лучше выполнять на заключительном этапе пластики, так как он уменьшает вертикальный размер лоскута. При больших размерах послеоперационной полости целесообразно вклю­чать в состав лоскута и наружный листок фасции височной мышцы. Для этих целей опекают от периоста внутренний листок фасции ви-

94

Глава IV

Операции при заболеваниях уха



















  1. Общий вид слизистой оболочки при тимпанотомии.

  2. Тимпанотомия, дополненная антротомией.

1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — окно улитки; 3 — стремя; 4 — ход в антрум; 5 — наковальня.

127. Общий вид барабанной полости при адгезивных средних отитах, а — небольшие рубцовые изменения, б — выраженный фиброз.


сочной мышцы, наружный листок фасции отслаивают от мышцы и пересекают (см. рис. 106,6).

Верхний разрез периоста или наружного листка фасции височной мышцы ведут до входа в наружный слуховой проход. Продольное рас­сечение наружного слухового прохода производят по передневерхней стенке от места пересечения поперечного разреза кожи слухового про­хода и разреза периоста или фасции (рис. 108, а). Сформированный таким образом лоскут включает в себя периост сосцевидного отрост­ка (рис. 108,в), периост и кожу наружного слухового прохода (рис. 108,г), а иногда и наружный листок фасции височной мышцы. Основанием лоскута являются нижняя часть периоста сосцевидного отростка и периост наружного слухового прохода. Приблизительно 45—50% периметра кожно-надкостничного лоскута приходится на питающую ножку.

Полученный лоскут укладывают в послеоперационную полость •без дополнительного истончения и фиксации швами (рис. 109). Там­понаду полости производят отдельными сухими марлевыми турун-дами. Для предотвращения смещения лоскута в барабанную полость и слуховой проход вначале вкладывают тампоны в наружный слухо­вой проход, затем тампонируют зашпорную область от основания лоскута в сторону барабанной полости.

Кожно-надкостничный лоскут покрывает все костные стенки тре-панационной полости в зашпорной области (рис. 109, в). Перевязку делают через 5 сут. Турунды предварительно размачивают 3% рас­твором перекиси водорода, после чего их без усилий и практически безболезненно удаляют из полости. Первая перевязка заканчивается введением в послеоперационную полость двух — трех турунд, про­питанных кортикостероидной мазью. Через 2 сут эти турунды уда-

ляют и дальнейшую обработку послеоперационной полости произ­водят без тампонов. Выписывают больного из стационара на 15— 17-й день после операции, полная эпидермизация полости наступает через 5—6 нед.

^ Эндауральные операции на среднем ухе

Показания: хронический гнойный средний отит с небольшим распро­странением кариозного процесса в аттикоантральную область.





Противопоказания: обширный кариозный процесс в сосцевидном отростке, отогенные внутричерепные осложнения (или подозрение-



128. Варианты реконструкции цепи слуховых- косточек.

а — станедомаляеолопекеия фрагментом наковальни; б — платиномаллеолопексияр проволочным протезом; в — платиномаллеолопексия пластинкой хряща.

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

97




еа наличие таких осложнений), узкий наружный слуховой проход.

Впервые производить разрез при эндауральной операции с выхо­дом из наружного слухового прохода, не травмируя хрящ, предло­жил Н. Heermann (1930). Кольцо хряща наружного слухового про­хода прерывается соединительной тканью между завитком ушной раковины и козелком. Разрез в этом месте не травмирует хрящ ц позволяет значительно увеличить операционное поле.

Разрез по Геерманну длиной до 1,5 см производят на границе верхнепередней стенки наружного слухового прохода узким скальпе­лем от annulus tympanicus в сторону oriiicium external (рис. 110, а), затем выводят между helix auris anterior и tragus на переднюю по­верхность височной области (рис. 110,6). Мягкие ткани отсепаровы-вают в основном кзади, обнажают заднюю и верхнюю стенки на­ружного слухового прохода, spina supra meatum и часть planum mastoideum.

Ф. С. Бокштейн (1937) модифицировал подход к операционному полю, предложенный Н. Heermann. Разрез кожи наружного слухо­вого прохода по верхнепередней стенке с выходом его через sulcus preauricularis производят так же, как и по Геерманну (рис. 111, а. б); второй разрез кожи наружного слухового прохода делают на границе задненижней стенки от annulus tympanicus до orificium ex­ternal наружного слухового прохода (рис. 111,в). Затем отеепаровы-вают сформированный кожный лоскут и мягкие ткани. Пластический лоскут отсепаровывают от барабанной полости в сторону ушной ра­ковины и выводят в рану (рис. 112, а). При этом обнажаются гре­бень, верхняя и задняя костные стенки наружного слухового прохо­да и частично planum mastoideum.

Более широкий доступ к операционному полю дает разрез, пред­ложенный Б. К. Французовым (1947). Полуциркулярный разрез мяг­ких тканей наружного слухового прохода производят на границе cavum conchae и выводят через sulcus preauricularis на переднюю поверхность височной области (рис. 113). Затем отсепаровывают мяг-ке ткани и обнажают гребень, костную часть задней и верхней стенок наружного слухового прохода, и значительную часть planum mas­toideum.

Если наружный слуховой проход относительно узкий, то его рас­ширяют путем удаления костной ткани желобоватым долотом или бором. Операцию на костных тканях при эндауральном подходе не­зависимо от вида разреза мягких тканей производят по Штаке. Ход трепанации показан на рис. 93 и 114. Учитывая, что кариозный процесс, как правило, выражен нерезко, кортикальный слой сосце­видного отростка практически не снимают, поэтому размер после­операционной полости значительно меньше.

Пластику послеоперационной полости при эндауральном подходе производят одним из способов, применяемых при экстрауральных операциях, с учетом особенностей того или иного разреза, за ис­ключением метода Бокштейна. Основные моменты пластики по ме-





129. Операция при фиброзной облитерации барабанной полости.

а — пересадка слизистой оболочки; б. в — укладка силастика и установка фраг­мента хряща; г — меатотимпанальный лоскут уложен на исходное место: 1 — фрагмент слизистой оболочки, 2 — хрящевая пластинка, 3 — пленка силастика, 4 — дренажная трубка.

тоду Геерманна представлены на рис. 115. В законченном виде пла-Стика послеоперационной полости по методу Французова изображе-на на рис. 116. Тампонаду полости производят по тем же принципам, что и при экстрауральных методах. Швы накладывают только на кожу передней поверхности височной области.

Н. С. Дмитриев и В. Ф. Антонив (1974) предложили при эн­дауральном подходе выкраивать кожно-надкостничный лоскут для пластики послеоперационной полости. Разрез кожи производят по Французову, но рассекают кожу и мягкие ткани только до периоста. Накладывают ранорасширитель и по заднему краю раны рассекаю» периост после предварительной отсепаровки мягких тканей от пе­риоста (рис. 117). Периост отслаивают в области planum mastoide­um и в области наружного слухового прохода вместе с кожей. Что­бы обеспечить лучший обзор, лоскут в верхней его части рассекаю» До входа в наружный слуховой проход через наружный листок фас* пди височной мышцы.

7 Атлас оперативной оториноларингологии

98

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

99



После окончания операции на костных тканях выполняют заклю­чительный этап пластики послеоперационной полости. Рассекают ко­жу наружного слухового прохода по верхнепередней стенке, после чего лоскут укладывают в полость (рис. 118), которую тампониру­ют отдельными марлевыми сухими турундами. Рану ушивают по­слойно.

^ Аттикоантротомия (слухсохраняющая операция)

Показания: ограниченный кариозный процесс в аттикоантральной области при наличии полезного для больного слуха; как один иа этапов операции при тимпанопластике.

Сущность аттикоантротомии состоит в объединении в одну по­лость аттика, адитуса и антрума без вскрытия барабанной полости, Целью аттикоантротомии являются санация полостей среднего ухэ и сохранение трансформационного аппарата барабанной полости.

Типичной аттикоантротомией можно считать вариант операции, предложенный В. Т. Пальчуном и Н. С. Дмитриевым (1973). Инт-рамеатально (под микроскопом) производят два разреза кожи на­ружного слухового прохода, которые предотвращают смещение в нарушение цепи слуховых косточек в момент отслойки мягких тка­ней. Первый разрез кожи ведут параллельно annulus tympanicus, отступя от его края на 1—1,5 мм в зависимости от размеров перфо­рации в pars flaccida (рис. 119). Этим разрезом формируют кожное барабанное кольцо, которое в послеоперационном периоде служит хорошей опорой для барабанной перепонки. Второй разрез кожи про­водят от верхнего конца первого разреза по верхнепередней стенке наружного слухового прохода от барабанной перепонки до наруж­ного отверстия слухового прохода (рис. 119,6).

Затем заушным подходом выкраивают кожно-надкостничный лос­кут (рис. 120) и выполняют операцию на костных тканях. Вскры­тие антрума может быть выполнено по Штаке и Цауфалю — Леви­ну. Непременным условием операции является сохранение звук-проводящей системы среднего уха. Увеличение в 12'/2 раз позволяет тщательно удалить патологически измененные ткани и правильно оценить жизнеспособность структур среднего уха. При этом допус­кается, что в трансформационной системе среднего уха могут быть те или иные элементы хронического воспаления, такие, как поверх­ностное поражение кариесом наковальни или молоточка, рубцовые образования.

После окончательной ревизии всех отделов среднего уха применя­ют один из видов пластики послеоперационной полости, в частности производят пластику кожно-надкостничным лоскутом. Для этого до­полнительно делают только один разрез, идущий или через периост, или через наружный листок фасции височной мышцы (см. рис. 120).

Сформированный кожно-надкостничный лоскут укладывают в пос­леоперационную полость, как показано на рис. 121. Тампонаду про­водят отдельными марлевыми турундами, которые вначале вводятся в наружный слуховой проход для предотвращения травмы звукопро­водящей системы среднего уха. Рану за ухом ушивают послойно*

^ Операции при экссудативных

средних отитах ^

Под экссудативным средним отитом в настоящее время подразуме­вают секреторную форму воспаления среднего уха без образования перфорации барабанной перепонки. Эта форма воспаления среднего уха известна давно под названием «хроническое катаральное воспа­ление среднего уха» или «серозный (катаральный) тубоотит». Забо­левание более характерно для детского возраста.

Такой отит с самого начала может принимать рецидивирующее или хроническое течение, он чаще развивается на основе острого или подострого воспаления среднего уха бактериальной или вирус­ной природы.

Хирургическое лечение больных хроническим секреторным сред­ним отитом складывается из парацентеза, тимпанотомии, шунтиро­вания и антромастоидотомии. Необходима санация носоглотки, око-лоносовых пазух, носа и миндалин. Иногда одна аденотомия дает положительный результат.

Миринготомия (парацентез) может быть диагностической и лечеб­ной. Она, несомненно, эффективна при наличии серозного выпота, но при мукозном всегда требуется длительное шунтирование с отса­сыванием слизи, введением лекарственных препаратов и продувани­ем (рис. 122). При инцизии следует помнить о возможности высоко­го стояния яремной луковицы, поэтому инцизию лучше всего про­водить в задненижнем отделе перепонки. Шунтирование оправдано как при мукозных, так и вялотекущих серозных отитах.

После парацентеза под местной анестезией (рис. 123) из уха от­сосом удаляют патологическое содержимое и через разрез вводят Дренажную трубку из полиэтилена с оплавленными над огнем края­ми или специально изготовленный шунт (рис. 124). Просвет трубки может закупориваться, особенно при мукозных отитах, поэтому не­обходимо производить повторные промывания. После удаления труб­ки перфорация перепонки обычно самопроизвольно закрывается (иногда требуется мирингопластика). При наличии мукозного сек­рета назначают (и используют при промывании) протеолитические ферменты и препараты, разжижающие слизь (трипсин, лидаза, муко-сольвин, мочевина и др.), гидрокортизон, 10% раствор сульфамо-«ометоксина, 1% раствор диоксидина, растворы антибиотиков (в те­чение не более 10—14 дней). При обострении процесса можно уси­лить противовоспалительную терапию назначением антибиотиков 7*

100

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

101



внутрь, но нецелесообразно более длительное употребление антибио­тиков ни внутрь, ни местно, если процесс не поддается лечению. В таком случае необходимо еще раз проанализировать все индией-дуальные особенности течения отита и всего организма и изменить направление лечения.

Длительность ношения шунта индивидуальна: иногда 1—2 мес, а в некоторых случаях целесообразно продлить его до 6—12 мес. В запущенных случаях шунтирование малоэффективно. Наблюде­ния за такими больными показывают большую эффективность тим-панотомии с удалением слизи, промыванием, рассечением участка резко утолщенной слизистой оболочки, частичным ее иссечением (рис. 125), иногда антротомией (для ретроградного промывания и дополнительной аэрации) (рис. 126), удалением кариозной кости, а при атрофии длинной ножки наковальни удалением ее. В послед­нем случае в антротомии нет необходимости. Тимпанопластика при такой форме среднего отита (с дефектом барабанной перепонки или без него) малоэффективна. В связи с этим при обнаружении резко утолщенной слизистой оболочки (вялотекущий мукозит) иногда мож­но установить лишь тонкий стержневой протез с шляпкой наверху. В послеоперационном периоде необходимо применение дренажной трубки для аэрации и введения лекарственных препаратов, инсуф-фляции кислорода и т. д. Трубку укрепляют в костном желобке (см. рис. 124,6). Однако при таком же процессе и наличии перфо­рации барабанной перепонки более рациональна антротомия с вве­дением дренажа, но без миринго- и оссикулопластики.

Экссудативный средний отит у маленьких детей нередко протека­ет с явлениями общего токсикоза, симптомы которого преобладают над местными проявлениями. После установления диагноза такого отита (вплоть до антропункции) необходима антротомия и интенсив­ная общая терапия. В некоторых случаях, когда шунтирование или повторные антротомии не дают эффекта, и взрослым показана антро-мастоидотомия с длительным дренированием барабанной полости че­рез антрум.

^ Операции при адгезивных (неперфоративных) средних отитах

Адгезивный (спаечный) средний отит представляет собой конечную стадию острого или хронического воспаления среднего уха. Основ­ным патологоанатомическим субстратом, приводящим к кондуктив-ной тугоухости, являются фиброзные и деструктивные изменения в системе звукопроведения. В клинике удобно деление всех форм ад­гезивного отита на перфоративные и неперфоративные для ориента­ции врача в выборе метода лечения. Среди неперфоративных средних отитов правомочно выделение особо тяжелой формы — фиброзной об­литерации барабанной полости (или тимпанофиброза), к которой ча-



130. Расположение тимпанального и фациального карманов.

а — вид сверху; б — вид на разрезе: 1 — барабанная струна 2 — лицевой 3-стременная мышца. 4 - тимпанальный карман, 5 - фациальный кадман.

ще всего приводит хронический вялотекущий секреторный средний отит, сопровождающийся частыми обострениями.



При фиброзной облитерации барабанной полости вся барабанная полость, а иногда аттик и антрум заполнены фиброзной тканью (рис. 127). Небольшой участок эпителия можно увидеть лишь у устья слуховой трубы. В области окон лабиринта нередко обнаружи­вают мелкие «кисты»; дефекты наковальни и стремени, тугоподвиж-ность или полная неподвижность молоточка — частые спутники этого процесса. Функции слуховой трубы, как правило, нарушены. Изме­нение слуховой функции характеризуется смешанным характером



и

131. Вариант операции при фиброзной облитерации барабанной полости.

а — введение свернутой пленки силастика; б — введение кусочков губки в ба-раоанную полость и колюмеллы из хряща; 1 — пленка силастика, 2 — дренажная труока, 3 — хрящ. 4 — фрагменты слизистой оболочки.

102

Глава IV

^ Операции при заболеваниях уха

WS



тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть небольшие фиброзные разращения вокруг косточек, между барабан-поп перепонкой и мысом, небольшой дефект наковальни и др.

При небольших изменениях в барабанной полости хирургическое восстановление звукопроводящей системы не представляет трудно­стей. Фиброзную ткань рассекают ножницами или острым ножом; при дефекте наковальни проводят хрящевую или костную пластику: помещают фрагмент между наковальней и головкой стремени или между головкой стремени и рукояткой молоточка и т. п. (рис. 128). Если наковальню удаляют, например, в связи с костным анкилозом или высоким дефектом длинной ножки, то ее можно использовать для пластики (рис. 128, а). При костном анкилозе головки молоточ­ка можно ограничиться его мобилизацией и укладкой силиконовой пленки между медиальной стенкой и головкой. Однако можно голов­ку молоточка резецировать и далее восстановить цепь слуховых кос­точек, используя в создании звукопроводящей системы рукоятку мо­лоточка (подвести колюмеллу под нее). Таким образом, операция заключается в тимпанотомии, рассечении рубцов, удалении патоло­гических тканей, нарушающих звукопроведение, и оссикулопластике. При фиброзной облитерации барабанной полости основная задача заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной полости. После тимпанотомии необходимо максимально иссечь фиб­розную ткань до кости (но плотно сращенную со вторичной мемб­раной не удалять во избежание ее разрыва), нередко следует уда­лить наковальню (для лучшей аэрации задних отделов барабанной полости), кариозные ножки стремени осторожно отсечь, не вскры­вая преддверие, и, проверив проходимость слуховой трубы путем промывания, пересадить мелкие фрагменты тонкой слизистой обо­лочки щеки на обнаженную кость (от устья трубы через мыс до окон лабиринта, а при отсутствии ножек стремени и на его основа­ние). На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также це­лесообразно уложить фрагмент слизистой оболочки (рис. 129). Пос­ле этого барабанную полость заполняют кусочками рассасывающей­ся губки, которая способствует удержанию кусочков слизистой и волюмеллы. Можно с этой же целью вводить пленки из ареакгоген-ного материала (тефлон, силастик). Эти пленки облегчают форми­рование воздухоносной полости, если после операции проводить ин­тенсивное продувание. При этом пленка должна подводиться одним концом в устье слуховой трубы, где имеются остатки слизистого эпителия. Однако следует помнить, что пленки необходимо извлекать через 5—6 мес, так как вокруг пленки образуется мощная фиброз­ная капсула. При нарушении функционального состояния слуховой трубы с учетом большой раневой поверхности перед укладкой меа-тотимпанального лоскута необходимо ввести дренажную трубку в барабанную полость. В некоторых случаях рационально ввести труб­ку небольшого диаметра и в слуховую трубку с выведением одного конца в носоглотку и далее через нос наружу. Через расширенный наружный конец можно вводить лекарственные препараты и, глав­ное, воздух (или кислород).

Если имеется анатомическая узость карманов (рис. 130) и сохра­нено стремя, т. е. если колюмелла будет затруднять аэрацию области окна преддверия и этих карманов, то реконструкцию слуховой ценит можно отложить на второй этап. Если обнаруживается костный ан­килоз стремени, должна быть сделана попытка мобилизовать его н» первом этапе, отложив более эффективную стапедопластику на вто­рой этап.

Наконец, в тех случаях, когда аттик и адитус выполнены мощной рубцовой тканью (помимо фиброза барабанной полости), целесооб­разно ограничиться формированием малой барабанной полости на уровне рукоятки молоточка (рис. 131). Поскольку при этом нередко отсутствуют рукоятка молоточка и ножки стремени, то допустима колюмеллизация в виде узкого стержня с пластинкой на наружном конце или в виде шляпки гвоздя.

В послеоперационном периоде для предотвращения интенсивного рубцевания проводят продувание через слуховую трубу и дренаж­ную трубку, отсосом удаляют отделяемое из уха, вводят лекарствен­ные препараты (химотрипсин, гидрокортизон, антибиотики, эласто-литин и др.), парентерально назначают антибиотики (7—10 дней), лидазу, алоэ и др. Со 2-й недели проводят курс электрофореза ли-дазы.

Тимпанопластика

Реконструктивные операции при хронических гнойных средних оти­тах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли широкое применение при самых различных видах деструкции зву­копроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с сани­рующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, по­этому для обозначения одномоментного выполнения хирургической санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «сани­рующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной, повторной)».

Наиболее часто тимпанопластические операции применяют при хронических средних отитах и их последствиях, после санирующих операций, реже — при травматических отитах, врожденной аномалии. По своему назначению эти операции, как правило, функциональные, а по характеру — реконструктивные. Объединяя в себе два слова — «tympanum» и «plastic», термин «тимпанопластика» означает фор­мирование функционально-способной барабанной полости, поэтому операция включает два вида реконструкции — барабанной перепонки и слуховых косточек.

Существует множество классификаций тимпанопластики, но наи­более удачно систематизированы все виды тимпанопластик в клас-

104

Глава IV

Операции при заболеваниях уха



сификации X. Вулыптейна (рис. 132), в основу которой положен метод реконструкции звукопроводящей системы. Однако клиническая практика и в нее внесла свои коррективы. Остаются приемлемыми типы I, IV, V; типы II и III в том виде, в котором они описаны автором, применяют редко. Наковальню часто удаляют или во вся­ком случае «выключают» из системы звукопроведения (II тип); при осуществлении операции III типа хирурги стремятся увеличить «вы­соту» барабанной полости, для чего помещают на стремя тканевый фрагмент.

Показания и противопоказания

Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гной­ным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е, либо после проведенного санирующего (консервативного или хирур­гического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалитель­ного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности слухулучшающей хирургии и не всегда оправдана. Другие хирурги выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с са­нирующей операцией. Клиническая практика показала не только возможность применения такой тактики, но и при определенных по­казаниях высокую эффективность одноэтапной тимпанопластики при хроническом гнойном среднем отите.

В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике еще нет определенной четкости. В ряде случаев его решают инди­видуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую активность.

Различают клинико-морфологические и функциональные показания к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может по­пытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хро­нического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную сис­тему звукопроведения.

Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безус-лбвным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию» барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей, аллергические заболевания и др.

Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе реша­ют очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален '{например, только мирингопластика или инкудопластика), то опыт­ный хирург может выполнить операцию. Однако если при реконст-



132. Типы (I—V) тимпанопластики [Вулыптейн X., 1963].

рукции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла уста­навливается между основанием стремени и трансплантатом, когда трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то oti операции следует отказаться.

Для планирования зтапности тимпанопластики удобно разделить
все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудатив-
ные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы мож-
но расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли­
нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо­
лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой
оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными)-
В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формЫ'
с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляци­
онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные)
и с образованием холестеатомы. <

Такая рабочая классификация удобна для определения этапности тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановле­нием носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возмож­ность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет

106

1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Бвк 56. 8 А 92 iconБвк 56. 8 А 92
Ц, канд мед наук Н. С. Дмитриев, проф С. Н. Лапченко, проф. В. Т. Пальчун, проф. О. К. Патякина,...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы